Tuberkulos hos barn och ungdomar

Sovjetunionens kollaps ledde till en kraftig förändring av den socioekonomiska situationen, en snabb försämring av befolkningens levnadsstandard i nästan alla tidigare republiker. Dessa förändringar ledde till en lika snabb försämring av den epidemiologiska situationen för tuberkulos. Förekomsten av tuberkulos bland migranter har ökat katastrofalt, den har praktiskt taget inte kontrollerats. Förebyggande åtgärder för att bekämpa tuberkulos i ett antal "heta områden", inte bara bland vuxna utan även bland barn, har praktiskt taget inte genomförts. När man talar om tuberkulos kan man inte ignorera det faktum att manifestationerna av tuberkulos i den vuxna befolkningen har förändrats avsevärt under det senaste decenniet. Enligt ett antal författare har således mer än hälften av patienterna ett akut förlopp med hög kroppstemperatur och uttalade förändringar i perifert blod. Fall av komplikationer av lungtuberkulos hos barn har blivit vanligare. Massiviteten av bakteriell utsöndring och läkemedelsresistens hos Mycobacterium tuberculosis mot de viktigaste antituberkulosläkemedlen har ökat kraftigt. Allt detta leder till en minskning av behandlingens effektivitet och patienters funktionsnedsättning.

På grund av för tidig upptäckt av tuberkulos hos vuxna har risken för infektion hos barn ökat. Infektionsfrekvensen för barn som lever tillsammans med sjuka personer är flera gånger högre än för barn från en hälsosam miljö. Sedan 1990 har en ökning av incidensen hos barn noterats. Incidensen av barn i fokus har ökat i Ryssland mer än 3 gånger (från 0,16 till 0,6%), vilket överstiger den totala incidensen hos barn med 50 gånger. I strukturen av barn som nyligen smittats i Ryssland dominerar tuberkulos i andningsorganen (78%). Den huvudsakliga formen är tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna. Hos barn är frekvensen av bakteriell utsöndring i andningssjukdomar 3,0%. Mot denna bakgrund är tendensen för spridning av tuberkulosprocessen hos ungdomar nära den hos vuxna, med övervägande skador på lungvävnaden i form av dess infiltrativa former med bakteriell utsöndring i 80% av fallen. Förebyggande och tidig upptäckt av sjukdomen är av största vikt i kampen mot tuberkulos hos barn. Omedelbart efter diagnosen är det nödvändigt att påbörja behandlingen i tid, dess grund är antibakteriell behandling.

Hittills har fitisiologer i landet samlat betydande erfarenhet av att förebygga, snabbt upptäcka och behandla tuberkulos. Monografier och vetenskapliga artiklar återspeglar framgångarna i kampen mot tuberkulos bland den vuxna befolkningen med tillräcklig fullständighet. Samtidigt är det känt att det första mötet med tuberkulosinfektion, som slutar i infektion, och i vissa fall sjukdom, sker i barndomen och tonåren. Därför måste de viktigaste åtgärderna för att förebygga tuberkulos vidtas i dessa åldersgrupper. Mer än 50 år av specifik tuberkulosprevention har orsakat betydande förändringar i det kliniska förloppet av tuberkulos hos barn och ungdomar, vilket påverkar sjukdomens patomorfos. Skador på lymfsystemet, svår bronkoadenit utvecklades både under den pre-antibakteriella perioden och under de första åren av antibakteriell behandling. Av olika skäl kunde dock lymfsystemet inte fungera som en barriär och fördröja smittspridningen, och lungorna och andra organ påverkades. Spridningen av processen i lungorna och utvecklande komplikationer blev de ledande i sjukdomsbilden. Nu, under systematisk tuberkulosvaccination, vilket ökar barnets allmänna motståndskraft, framträder lymfsystemets skyddande roll tydligare, och infektionen kvarstår länge. I vissa fall utvecklas inte lokala former av sjukdomen, i andra fall upptäcks lymfkörtelskador i varierande grad, medan mindre former av bronkoadenit har uppstått allt oftare under senare år. Trots stora framgångar finns det fortfarande ett antal olösta problem med barntuberkulos. I synnerhet är andelen irreversibla kvarvarande förändringar fortfarande betydande, vilket komplicerar patientens fullständiga bot. Mot denna bakgrund ledde en minskning av förekomsten av tuberkulos bland befolkningen under 70-80-talet av förra seklet, särskilt bland barn och ungdomar, till en minskad uppmärksamhet på denna infektion bland läkare, särskilt unga.

Orsaker, patogenes och morfologi för primär tuberkulos

Det orsakande medlet för tuberkulos är Mycobacterium tuberculosis. Även om "tub" som sjukdom var känd i antiken, pågick en lång och ihållande meningsskiljaktighet mellan olika forskare om sjukdomens etiologi innan det orsakande medlet för tuberkulos upptäcktes. Tuberkulosens infektiösa natur bevisades experimentellt långt innan det orsakande medlet upptäcktes. År 1865 infekterade den franske vetenskapsmannen Villemin kaniner med tuberkulos genom att subkutant injicera dem med vävnader från drabbade organ och genom att inhalera sprayat slem från tuberkulospatienter.

År 1882 lyckades Robert Koch upptäcka en bacill i tuberkuloshärdar när han färgade preparatet med metylenblått och erhålla en renkultur av patogenen. Forskare har fastställt att tuberkulosmykobakterier är mycket resistenta mot effekterna av alla fysikaliska, kemiska och biologiska agenser. När de väl är i gynnsamma förhållanden för sin utveckling kan tuberkulosmykobakterier bibehålla livskraft och virulens under lång tid. De tolererar långvarig kylning och torkning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kännetecken för tuberkulos hos barn och ungdomar

På grund av den förändrade situationen med tuberkulos i Ryssland och ett antal andra länder har risken för infektion hos barn ökat. Infektionsgraden för barn som lever med sjuka personer är dubbelt så hög som för barn från en hälsosam miljö. Sedan 1990 har en ökning av sjukligheten hos barn noterats i Ryssland: den har ökat mer än 3 gånger (från 0,16 till 0,56 %), vilket överstiger den totala sjukligheten hos barn med 50 gånger. Bland barn med tuberkulos som är i kontakt med sjuka personer i familjen noteras ett betydande antal små barn med disseminerade former av tuberkulos. I strukturen hos barn som nyligen smittats med sjukdomen i Ryssland dominerar tuberkulos i andningsorganen (78 %). Den huvudsakliga formen är tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna. Hos barn är frekvensen av bakteriell utsöndring i andningssjukdomar 3,0 %. Hos ungdomar är tendensen till spridning av tuberkulosprocessen lik den hos vuxna; främst påverkas lungvävnaden i form av infiltrativa former med bakteriell utsöndring i 80 % av fallen.

Förebyggande och tidig upptäckt av sjukdomen är av största vikt i kampen mot tuberkulos hos barn. Omedelbart efter diagnos är det nödvändigt att påbörja behandling i tid, vars grund är antibakteriell terapi.

Specifikt tuberkulosförebyggande under lång tid (mer än 50 år) har orsakat betydande förändringar i det kliniska förloppet av tuberkulos hos barn och ungdomar, vilket påverkar sjukdomens patomorfos. Vid systematisk tuberkulosvaccination, vilket ökar barnets allmänna motståndskraft, manifesteras lymfsystemets skyddande roll tydligare. Infektionen är fördröjd under lång tid; i vissa fall utvecklas inte lokala former av sjukdomen, i andra fall observeras varierande grad av skador på lymfkörtlarna, medan mindre former av bronkoadenit under senare år har diagnostiserats i allt större utsträckning. Trots stora framgångar kvarstår ett antal olösta problem med barntuberkulos. I synnerhet är andelen irreversibla kvarvarande förändringar fortfarande betydande, vilket komplicerar patientens fullständiga bot. Mot denna bakgrund ledde minskningen av tuberkulosprevalensen bland befolkningen, särskilt bland barn och ungdomar, på 70- och 80-talen av förra seklet till en minskad uppmärksamhet på denna infektion bland läkare, särskilt bland unga.

I tidig barndom upptäcks primära former av tuberkulos huvudsakligen. Hos äldre barn och ungdomar upptäcks sekundär tuberkulos i mer än 50 % av fallen.

Tuberkulos i olika åldersgrupper har vissa egenskaper, vilket bidrar till bildandet av kvarvarande förändringar efter sjukdomen av varierande svårighetsgrad.

Hos nyfödda och små barn förlöper tuberkulos mindre gynnsamt än hos äldre barn och kännetecknas av en tendens till generalisering av infektionen, dess spridning huvudsakligen lymfohematogent med bildandet av extrapulmonella fokus, till skador på lymfapparaten, vilket ibland avgör sjukdomens svårighetsgrad. I denna ålder dominerar sådana former som primär tuberkuloskomplex, tuberkulös hjärnhinneinflammation och miliär tuberkulos. I förskole- och skolåldern förlöper tuberkulos gynnsamt, generalisering av processen observeras sällan, och de så kallade milda formerna av tuberkulos i form av tuberkulos i intratorakala eller perifera lymfkörtlar kommer i förgrunden, särskilt för närvarande.

Ungdomsåren är också kritisk, då infiltrativa förändringar i lungorna är relativt vanliga, hematogen spridning av infektion sker och serösa membran påverkas. De dominerande formerna är infiltrativ och disseminerad lungtuberkulos. Hos ungdomar sker en betydande omstrukturering av den neuroendokrina apparaten, vilket har en särskilt negativ effekt på tuberkulosförloppet vid massiv superinfektion.

Särdragen i sjukdomsutvecklingen i olika åldersperioder bestäms av kroppens anatomiska, fysiologiska och immunobiologiska egenskaper.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulos hos små barn

Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos små barn:

• omognad av cellulär och humoral immunitet;
• blodkropparnas migration till inflammationsstället saktas ner och minskas:
• ofullständig fagocytos (absorptionsfasen utvecklas, matsmältningsfasen reduceras);
• brist på essentiella komplementkomponenter;
• de övre luftvägarna och luftstrupen är korta och breda, de återstående luftvägarna är smala och långa (nedsatt ventilation av lungorna);
• relativ torrhet i bronkialslemhinnan på grund av ett otillräckligt antal slemhinnor, låg viskositet av sekret;
• acini är fattiga på elastiska fibrer;
• otillräcklig mängd ytaktivt medel leder till lätt uppkomst av atelektas;
• den intersegmentala pleura är praktiskt taget inte utvecklad, den interlobära pleura är dåligt utvecklad; inte alla lager av pleura bildas;
• dåligt utvecklad hostreflex;
• det finns lite lymfoidvävnad i lymfkörtlarna, en svag ventilapparat och lymfåterflöde är möjligt;
• många anastomoser mellan mediastinums lymfkörtlar:
• många anastomoser mellan blod- och lymfkärl;
• omognad hos det termoreglerande centrumet.

Tuberkulos hos små barn upptäcks huvudsakligen genom remiss (den vanligaste diagnosen är lunginflammation, ineffektiviteten av ospecifik antibakteriell behandling tvingar fram differentialdiagnostik vid tuberkulos). Hos barn under 1 år med tuberkulos upptäcks kontakttuberkulos i 100 % av fallen, från 1 till 3 år - i 70-80 % av fallen (det gamla talesättet är välkänt: "Små barn blir inte smittade, de blir bara sjuka"); 2/3 av små barn med tuberkulos är inte vaccinerade med BCG eller har inga tecken efter vaccination.

De vanligaste komplikationerna är: bronkopulmonala lesioner, hematogen spridning till lungorna och hjärnhinnorna samt sönderfall av lungvävnad.

Sen diagnos och progressivt förlopp leder till döden.

Kliniska former av tuberkulos hos barn och ungdomar

Kliniska former av tuberkulos hos barn och ungdomar

Tuberkulosinfektion, som penetrerar barnets kropp, kan påverka alla organ och system i kroppen, tuberkulosbacillen penetrerar inte bara hår, naglar och tänder. Därför finns det olika former av tuberkulos. I barndomen utvecklas främst primära former av tuberkulos. Hos äldre barn och ungdomar förekommer sekundär tuberkulos i mer än 50 % av fallen. Enligt den internationella klassificeringen delas tuberkulos in i tuberkulos i andningsorganen, tuberkulos i nervsystemet, tuberkulos i andra organ och system samt miliär tuberkulos.

[ 15 ], [ 16 ]

Undersökning av barn och ungdomar med tuberkulos

Tuberkulos hos barn kännetecknas av uttalad polymorfism av kliniska manifestationer, avsaknaden av strikt specifika symtom, vilket skapar betydande svårigheter vid diagnostik. Det finns inte ett enda kliniskt tecken som endast är karakteristiskt för tuberkulos. Ofta hos barn uttrycks de första manifestationerna av tuberkulosinfektion endast i beteendeförändringar, allmänna berusningssymtom. Därför är den viktigaste förutsättningen för snabb och korrekt diagnostik en omfattande undersökning.

Undersökning av patienter med tuberkulos

Semiotik av tuberkulos

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att identifiera alla faktorer som bidrar till infektion och sjukdomsutveckling. Samtidigt bör allmänläkare vara särskilt uppmärksamma på barn och ungdomar som är infekterade med MBT med faktorer som ökar risken för tuberkulos:

• ofta lider av akuta luftvägsinfektioner (influensa, parainfluensa, adenovirus, rhinovirus, RS-infektion);
• barn med kroniska, ofta återkommande sjukdomar i olika delar av luftvägarna (kronisk nasofaryngit, bihåleinflammation, kronisk tonsillit, kronisk bronkit och lunginflammation);
• barn och ungdomar med andra kroniska ospecifika sjukdomar, inklusive diabetes mellitus:
• barn och ungdomar som får glukokortikoidbehandling.

Symtom på tuberkulos

Metoder för att upptäcka tuberkulos

Masstuberkulindiagnostik utförs med hjälp av en RM med 2 tuberkulinenheter (RM med 2 TU) för barn och ungdomar som vaccinerats mot tuberkulos, en gång per år, med början vid 1 års ålder; för barn och ungdomar som inte vaccinerats mot tuberkulos, en gång var 6:e månad, med början vid 6 månaders ålder fram till vaccination.

Fluorografi utförs på tonåringar, studenter (i skolor, högre och sekundära specialiserade utbildningsinstitutioner), arbetstagare och oorganiserade personer. Undersökningen utförs på arbetsplatsen eller studieplatsen, för de som arbetar i små företag och oorganiserade personer - på kliniker och tuberkulosdispensärer.

Metoder för att upptäcka tuberkulos

Tuberkulindiagnostik

Tuberkulindiagnostik är en uppsättning diagnostiska tester för att bestämma kroppens specifika sensibilisering för MBT med hjälp av tuberkulin. Sedan tuberkulin skapades fram till idag har tuberkulindiagnostik inte förlorat sin betydelse och är fortfarande en viktig metod för att undersöka barn, ungdomar och unga. Vid kontakt med mykobakterier (infektion eller BCG-vaccination) reagerar kroppen med en viss immunologisk reaktion och blir känslig för efterföljande introduktion av antigener från mykobakterier, det vill säga sensibiliserad för dem. Denna känslighet, som är fördröjd till sin natur (det vill säga att den specifika reaktionen manifesterar sig efter en viss tid - 24-72 timmar), kallas fördröjd överkänslighet. Tuberkulin har hög specificitet och verkar även i mycket stora utspädningar. Intradermal administrering av tuberkulin till en person vars kropp tidigare har sensibiliserats antingen genom spontan infektion eller som ett resultat av BCG-vaccination orsakar ett specifikt svar som har diagnostiskt värde.

Tuberkulindiagnostik

Förebyggande (profylaktisk) behandling av tuberkulos

Förebyggande behandling för att förebygga tuberkulos ordineras av en ftisiopediatriker. Denna del av arbetet bör prioriteras i den ftisiopediatriska verksamheten. Förebyggande behandling utförs för barn och ungdomar som är infekterade med MBT för första gången (virage, tidig period av latent tuberkulosinfektion), samt från högriskgrupper för tuberkulos.

Om en vändning fastställs hänvisas barnet till en apoteksläkare som övervakar patienten i 1 år. Efter den tidiga perioden av primär tuberkulosinfektion förblir barnet infekterat med MBT (i avsaknad av riskfaktorer för tuberkulos, förutsatt att snabb kemoprofylax utförs) eller så utvecklas lokal tuberkulos vid olika tidpunkter efter primärinfektionen (beroende på MBT:s massivitet, virulens och makroorganismens tillstånd).

Förebyggande behandling av tuberkulos

Vaccination mot tuberkulos

Under barndomen är den huvudsakliga metoden för att förebygga tuberkulos vaccination med BCG- och BCG-M-vacciner. Enligt den befintliga ryska vaccinationskalendern mot barninfektioner utförs primärvaccination med BCG-vaccin på alla friska nyfödda på 3-7 levnadsdagen. Revaccination omfattar barn i åldern 7 och 14 år som har en ihållande negativ RM med 2 TE, barn infekterade med MBT är inte föremål för revaccination. Vid 15 års ålder, oavsett resultat av tuberkulindiagnostik, utförs inte vaccination mot tuberkulos. Alla vaccinationsaktiviteter utförs enligt vaccinationskalendern mot barninfektioner.

Vaccination som syftar till att skapa artificiell immunitet mot olika infektionssjukdomar har blivit den mest utbredda förebyggande åtgärden inom medicin under 1900-talet. Beroende på mikroorganismernas virulens, immunsystemets roll i patogenesen av infektionssjukdomar orsakade av dem och specificitet, förhindrar vaccination i vissa fall sjukdomens uppkomst (smittkoppor, stelkramp, polio), i andra fall påverkar den främst dess förlopp. Det viktigaste kriteriet för att bestämma metoden för massimmunisering mot någon sjukdom är dess biologiska genomförbarhet under specifika epidemiologiska förhållanden. Ju lägre vaccinets specifika effektivitet är, desto större vikt läggs vid de negativa konsekvenserna av dess användning (komplikationer). Som ett resultat leder förbättringen av den epidemiologiska situationen naturligtvis till en revidering av vaccinationstaktiken.

Tuberkulosvaccin (BCG)