Tuberkulosvaccin (BCG)

Under barndomen är den huvudsakliga metoden för att förebygga tuberkulos vaccination med BCG- och BCG-M-vacciner. Primärvaccination med BCG-vaccin utförs på alla friska nyfödda på 3:e-7:e levnadsdagen. Revaccination omfattar barn i åldern 7 och 14 år som har en ihållande negativ RM med 2 TE, barn infekterade med MBT är inte föremål för revaccination. Vid 15 års ålder, oavsett resultat av tuberkulindiagnostik, utförs inte vaccination mot tuberkulos. Alla vaccinationsaktiviteter utförs enligt kalendern för vaccinationsförebyggande av barninfektioner.

Läs också: Tuberkulosvaccination

Vaccination som syftar till att skapa artificiell immunitet mot olika infektionssjukdomar har blivit den mest utbredda förebyggande åtgärden inom medicin under 1900-talet. Beroende på mikroorganismernas virulens, immunsystemets roll i patogenesen av infektionssjukdomar orsakade av dem och specificitet, förhindrar vaccination i vissa fall sjukdomens uppkomst (smittkoppor, stelkramp, polio), i andra fall påverkar den främst dess förlopp. Det viktigaste kriteriet för att bestämma metoden för massimmunisering mot någon sjukdom är dess biologiska genomförbarhet under specifika epidemiologiska förhållanden. Ju lägre vaccinets specifika effektivitet är, desto större vikt läggs vid de negativa konsekvenserna av dess användning (komplikationer). Som ett resultat leder förbättringen av den epidemiologiska situationen naturligtvis till en revidering av vaccinationstaktiken.

Den mest kontroversiella frågan i litteraturen är BCG:s skyddande roll vid tuberkulos. I utländsk litteratur har åsiktsspektrumet om BCG-vaccination vida gränser - från tvivel om dess individuella egenskaper till ett fullständigt förnekande av effektiviteten av fortsatt användning av antituberkulosvaccination.

Enligt forskningsdata är effektiviteten hos nuvarande vacciner 60–90 % vad gäller skydd mot generaliserade former av tuberkulos i upp till 15–20 år. Trots olika metoder för att bedöma effektiviteten av BCG, återspeglar publicerat material huvudsakligen tendensen i utvecklade länder med låg tuberkulosincidens att överge massvaccination och övergå till selektiv vaccination av barn från högriskgrupper för tuberkulos, dvs. invandrare, utländska arbetare och personer som anländer från länder med hög prevalens av tuberkulosinfektion. Samtidigt bevisar de flesta författare BCG:s stora skyddande roll mot generaliserade former av tuberkulos och immuniseringens brist på inflytande på infektionsprevalensen, dvs. infektion med Mycobacterium tuberculosis. Därför är vaccination mest indicerad för små barn i länder där tuberkulos är endemisk. I dessa fall rekommenderar WHO vaccination av nyfödda.

Bland de studier som genomförts i vårt land finns det, till skillnad från utländska författare, nästan inga fakta som ifrågasätter effektiviteten av tuberkulosvaccinationer. Alla författare visar på BCG:s höga effektivitet, vilket minskar förekomsten av sjukdom bland vaccinerade personer jämfört med ovaccinerade. Och för närvarande fortsätter BCG-vaccination att ha en positiv effekt på tuberkulosens epidemiologi. Att förbättra vaccinationernas kvalitet och öka befolkningstäckningen är fortfarande relevant. Eftersom tidig administrering av BCG-vaccinet ger skydd mot de farligaste kliniska formerna av tuberkulos (i synnerhet miliär tuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation), anses det att insatserna bör inriktas på bred vaccination av barn i tidig ålder.

Metod för vaccination mot tuberkulos

I Ryssland utförs massvaccination av nyfödda mot tuberkulos med två preparat - tuberkulosvaccin (BCG) och tuberkulosvaccin för mild primärimmunisering (BCG-M) - frystorkade vacciner för beredning av suspensioner för intradermal administrering. BCG- och BCG-M-vaccinerna är levande mykobakterier av BCG-1-vaccinstammen, frystorkade i en 1,5% natriumglutamatlösning: en porös pulverformig hygroskopisk massa eller tabletter av vit eller krämfärg. BCG-M-vaccinet är ett preparat med en halverad vikthalt av BCG-mykobakterier i vaccinationsdosen, huvudsakligen på grund av dödade celler. Vaccinationer mot tuberkulos bör utföras av specialutbildad medicinsk personal på mödravårdssjukhuset, avdelningen för omvårdnad av för tidigt födda barn, barnkliniken och Feldsher-förlossningsstationen. Primärvaccination utförs på friska fullgångna nyfödda på 3:e-7:e levnadsdagen. Revaccination är föremål för barn i åldern 7 och 14 år som har en negativ reaktion på Mantoux-testet med 2 TE PPD-L.

• Den första revaccinationen av barn (vaccinerade vid födseln) utförs vid 6-7 års ålder (elever i årskurs 1).
• Den andra revaccinationen av barn utförs vid 14-15 års ålder (elever i 9:e klass och tonåringar vid gymnasiespecialiserade utbildningsinstitutioner under första studieåret).

Vaccinationer hemma är förbjudna. På polikliniker görs urvalet av barn som ska vaccineras i förväg av en läkare (sjukvårdare) med obligatorisk termometri på vaccinationsdagen, med hänsyn till medicinska kontraindikationer och anamnesdata med obligatoriska kliniska blod- och urintester. För att undvika kontaminering är det oacceptabelt att kombinera tuberkulosvaccination med andra parenterala manipulationer samma dag, inklusive blodprov för fenylketonuri och medfödd hypotyreos. Underlåtenhet att följa kraven för vaccination ökar risken för komplikationer efter vaccination. Barn som inte har vaccinerats under de första dagarna i livet vaccineras under de första 2 månaderna på en barnpoliklinik eller annan förebyggande institution utan preliminär tuberkulindiagnostik. Barn över 2 månader måste först genomgå ett Mantoux-test med 2 TE renat tuberkulin i standardutspädning före immunisering. Barn med en negativ reaktion på tuberkulin vaccineras.

Reaktion på införandet av vaccinet

Vid intradermal administrering av BCG- eller BCG-M-vaccinet utvecklas en specifik reaktion i form av ett infiltrat med en diameter på 5–10 mm med en liten knöl i mitten och bildandet av en smittkoppsliknande skorpa; i vissa fall observeras en pustule. Ibland uppträder en liten nekros med en lätt serös flytning i mitten av infiltratet. Hos nyfödda uppträder en normal vaccinationsreaktion efter 4–6 veckor. Hos revaccinerade patienter utvecklas en lokal vaccinationsreaktion efter 1–2 veckor. Reaktionsstället bör skyddas från mekanisk irritation, särskilt under vattenbehandlingar. Applicera inte bandage eller behandla reaktionsstället, och föräldrar bör varnas om detta. Reaktionen kan utvecklas omvänt inom 2–3 månader, ibland under en längre period. Hos 90–95 % av de vaccinerade personerna bör ett ytligt ärr upp till 10 mm i diameter bildas vid vaccinationsstället. Övervakning av vaccinerade barn utförs av läkare och sjuksköterskor inom det allmänna hälsovårdsnätverket; De måste kontrollera vaccinationsreaktionen 1, 3 och 12 månader efter immunisering och registrera storleken och arten av den lokala reaktionen:

• papul;
• pustule med skorpbildning (med eller utan flytningar);
• ärr;
• pigmentering etc.

Kontraindikationer för BCG- och BCG-M-vaccination

Det finns vissa kontraindikationer för BCG- och BCG-M-vaccination.

• Akuta sjukdomar:
  • intrauterin infektion;
  • purulent-septiska sjukdomar;
  • måttlig till svår hemolytisk sjukdom hos det nyfödda barnet;
  • allvarlig skada på nervsystemet med uttalade neurologiska symtom;
  • generaliserade hudskador.
• Primärt immunbristtillstånd, maligna neoplasmer.
• Generaliserad BCG-infektion upptäckt hos andra barn i familjen.
• HIV-infektion:
  • hos ett barn med kliniska manifestationer av sekundära sjukdomar;
  • hos den nyföddes mor, om hon inte fick antiretroviral behandling under graviditeten.

Nyfödda barn vaccineras med mild BCG-M. När immunsuppressiva läkemedel och strålbehandling ordineras ges vaccinationen 12 månader efter avslutad behandling.

Personer som tillfälligt är undantagna från vaccination bör observeras och registreras och vaccineras efter fullständig återhämtning eller borttagande av kontraindikationer. Vid behov utförs lämpliga kliniska och laboratorieundersökningar. I varje enskilt fall som inte ingår i denna lista utförs vaccination mot tuberkulos med tillstånd av relevant specialistläkare. Vid kontakt med smittsamma patienter i familjen, daghem och andra institutioner utförs vaccinationer efter karantänperioden.

Komplikationer efter vaccination och revaccination mot tuberkulos

Antituberkulosvaccinet är ett preparat av levande försvagade BCG-bakterier, så det är inte möjligt att undvika komplikationer efter vaccination.

Komplikationer i samband med BCG-vaccination har varit kända länge och har följt den sedan dess utbredda användning började.

Enligt den klassificering som föreslogs av Internationella tuberkulosunionen (WHO) 1984 delas komplikationer till följd av BCG-vaccination in i fyra kategorier:

• lokala lesioner (subkutana infiltrat, kalla abscesser, sår) och regional lymfadenit;
• ihållande och spridd BCG-infektion utan dödlig utgång (lupus, ostitis);
• disseminerad BCG-infektion, en generaliserad lesion med dödlig utgång som utvecklas vid medfödd immunbrist;
• post-BCG-syndrom (erythema nodosum, granulom annulare, utslag).

Läkarens handlingsalgoritm inkluderar följande steg för att undersöka barnet

Efter att han fått vaccinet mot tuberkulos.

• Vid undersökning av ett barn på en barnklinik måste en barnläkare komma ihåg att varje barn som vaccinerats intradermalt med ett tuberkulosvaccin måste undersökas vid 1, 3 och 6 månaders ålder tills den lokala vaccinationsreaktionen har läkt.
• Under undersökningen uppmärksammar barnläkaren injektionsstället och tillståndet hos de regionala (cervikala, axillära, supra- och subklavia) lymfkörtlarna.
• Signifikant (mer än 10 mm) sårbildning vid vaccinationsstället, en ökning på mer än 10 mm i en av de specificerade perifera lymfkörtlarna och långvarig (mer än 6 månader) utebliven läkning av den lokala vaccinationsreaktionen är indikationer för att remittera barnet till konsultation med en barnläkare.

Kliniska manifestationer

En analys av de viktigaste kliniska tecknen och arten av förloppet av alla komplikationer som identifierats hos barn visade att de mestadels utvecklades i form av inflammatoriska förändringar vid vaccinationsreaktionens plats eller i regionala lymfkörtlar. Komplikationer i form av keloidärr uppstod som ett resultat av patologisk läkning av den lokala vaccinationsreaktionen. Allvarliga komplikationer orsakade av BCG är extremt sällsynta, deras risk är mycket lägre.

Inflammatoriska komplikationer uppträder vanligtvis under utvecklingen av en lokal vaccinationsreaktion. Mycket mer sällan uppstår de senare - 1-2 år senare, extremt sällan - 3-4 år efter vaccinationen. För att snabbt kunna identifiera komplikationer informerar barnläkaren modern om den normala reaktionen på vaccinationen och undersöker även barnet regelbundet.

Lymfadenit. Vid inflammatoriska komplikationer drabbas oftast lymfkörtlarna i armhålan, främst hos små barn. Axillär lymfadenit är den allvarligaste typen av komplikation. Deras utseende varierar i tid, oftast - under utvecklingen av en lokal vaccinationsreaktion, det vill säga från 1 till 4 månader efter att vaccinet administrerats. Det kan också förekomma en senare förstoring och varbildning av lymfkörtlarna. Sjukdomen börjar gradvis. När barnet badas uppmärksammar modern förstoringen av lymfkörteln i vänster armhåla, ibland i den supra- eller subclavia-regionen. Gradvis fortsätter lymfkörteln att förstoras. När man träffar en läkare når lymfkörteln storleken av en böna eller en hasselnöt. Konsistensen hos den drabbade lymfkörteln är initialt mjuk, elastisk, senare - tät. Palpation av lymfkörteln är smärtfri, huden ovanför är oförändrad eller något rosa, den lokala temperaturen är normal. Dessa tecken gör det möjligt för läkaren, särskilt vid sena komplikationer, att korrekt fastställa sjukdomens etiologi.

Ju mindre barnet är, desto snabbare utvecklas de kliniska manifestationerna: efter 1-2 månader når lymfkörtelns storlek en valnöt. I avsaknad av behandling uppstår mjukning i lymfkörtelns mitt, vilket snabbt leder till total kasebildning av lymfkörteln, genombrott av kaseösa massor, bildande av en fistel med måttlig eller riklig varig flytning. Som regel, även med fistulära former, särskilt under sjukdomens första månad, har barnet inga besvär, senare, i avsaknad av behandling, kan symtom på berusning utvecklas (subfebril kroppstemperatur, aptitlöshet, letargi, irritabilitet, dålig viktökning, anemi, leverförstoring). När behandling ordineras försvinner besvären snabbt: efter 2-2,5 veckor.

För att utesluta diagnostiska fel, trots den karakteristiska kliniska bilden av lymfadenit efter vaccination, används laboratorieforskningsmetoder. I mitten av det patologiska fokuset, det vill säga där lymfkörteln är mest uttalad mjukad, utförs en punktering och dess innehåll extraheras. De framställda utstryken är nödvändiga för cytologiska och bakterioskopiska studier. Dessutom undersöks punktatet i ett sterilt provrör bakteriologiskt (utspädning för ospecifik flora och tuberkulosmykobakterier).

• Vid cytologisk undersökning av punktionen detekteras leukocyter, förstörda neutrofiler och kaseösa klumpar i synfältet. De senare bekräftar diagnosens riktighet. Epitelioida celler förekommer sällan.
• Bakterioskopisk undersökning av ett utstryk med fluorescensmikroskopi avslöjar ofta ett fåtal syrafasta mykobakterier (BCG) i synfältet. Sådd för ospecifik flora efter 5-6 dagar ger ett negativt resultat.
• MBT-odling efter 2–3 månader åtföljs av tillväxt av mykobakterier. Typning bekräftar deras tillhörighet till BCG.

Ett infiltrat bildas vid vaccinationsstället med varbildning i mitten eller frånvaro av varbildning, formationens storlek är från 15 till 30 mm. Större infiltrat är extremt sällsynta. Uppkomsten av ett infiltrat kan kombineras med en reaktion av regionala lymfkörtlar: de ökar till 10 mm, deras konsistens är mjuk och elastisk. Vid ett gynnsamt förlopp, efter 2 veckor från behandlingsstart, avtar lymfkörtelns reaktion: de antingen upphör att definieras eller minskar i storlek. Diagnosen är inte svår, eftersom infiltrat uppstår inom 1 eller 2 månader efter vaccination.

Kall abscess (skrofuloderma) är en tumörliknande formation, huden ovanför den är oförändrad eller har en blekrosa färg, den lokala temperaturen är inte förhöjd, palpation är smärtfri, fluktuation (mjukning) bestäms i mitten. Kall abscess kombineras ofta med en reaktion i axillära lymfkörtlar till vänster: de ökar till 10 mm, får en degig konsistens. Tillsammans med kliniska manifestationer bekräftas diagnosens riktighet genom laboratoriemetoder för att studera punktatet som erhålls från platsen för abscessens största mjukning.

Enligt våra data registrerades lymfadenit i 77,1 % av fallen och förkylningsbölder i 19,1 % av fallen hos barn med komplikationer efter vaccination på kliniken. Hos barn med komplikationer efter vaccination på kliniken upptäcktes förkylningsbölder i 63 % av fallen och lymfadenit i 37 %. Således fann man att komplikationer i form av förkylningsbölder hos barn som vaccinerats på kliniken, jämfört med de som vaccinerats på BB, förekommer 3,3 gånger oftare. När det gäller förkylningsbölder menar vi en kränkning av tekniken för administrering av vaccinet, vilket indikerar en lägre utbildningsnivå för medicinsk personal på klinikerna.

Om en kall abscess inte diagnostiseras i tid, kommer den att öppnas spontant och ett sår kommer att bildas i dess ställe.

Ett sår som en typ av komplikation kännetecknas av betydande dimensioner (från 10 till 20-30 mm i diameter), dess kanter är underminerade, infiltrationen runtom är svagt uttryckt, vilket skiljer det från ett infiltrat med sårbildning i mitten, botten är täckt med riklig purulent flytning. Och i detta fall orsakar diagnostiken inga svårigheter. Studier enligt ovanstående schema bekräftar sambandet mellan uppkomsten av ett sår och administreringen av ett vaccin. Att så sårinnehållet för ospecifik flora ger ofta ett negativt resultat, vilket också bekräftar sjukdomens etiologi.

Keloidärr (från de grekiska orden keleis - tumör, eidos - typ, likhet). När det gäller morfologiska och histokemiska egenskaper skiljer sig ett keloidärr som utvecklas efter BCG inte från keloidvävnad som har utvecklats spontant eller av andra skäl (vanligtvis efter trauma). Den ledande cellformen i bindväven hos keloidärr är funktionellt aktiva fibroblaster med ett välutvecklat granulärt endoplasmatiskt retikulum och lamellärt komplex. Orsakerna till utveckling av keloidvävnad i allmänhet och i synnerhet vid platsen för ett ärr efter vaccination är fortfarande okända. Det finns dock faktorer som predisponerar för utveckling av ett keloidärr: perioden för prepubertal och pubertalt utveckling hos barnet, ärftlig predisposition (otillräcklig utveckling av bindväv), trauma, en lokal icke-läkande vaccinationsreaktion. Inverkan av själva BCG-vaccinet, som återadministreras under revaccinationer, kan inte uteslutas.

Keloidärr upptäcks som regel hos skolbarn efter revaccination, och även (extremt sällan) efter primärvaccination. Ett keloidärr är en tumörliknande formation av varierande storlek, som stiger över hudnivån, är tät, ibland med broskig konsistens. Huvudtecknet är närvaron av kapillärer i keloidens tjocklek, vilka är tydligt synliga vid undersökning. Ärrets form är rund, elliptisk, ibland stjärnformad. Ärrets yta är slät (blank). Färgen varierar: från ljusrosa, intensivt rosa med en blåaktig nyans till brunaktig. Vid diagnos av keloidärr bör de differentieras från hypertrofiska ärr. De senare stiger nästan inte över hudnivån, är vita eller svagt rosa i färgen, deras yta är ojämn och ett nätverk av kapillärer syns aldrig i tjockleken. Dessutom bidrar utvecklingsdynamiken till korrekt diagnos.

• Ett keloidärr växer vanligtvis långsamt men kontinuerligt, åtföljt av klåda i omgivningen.
• Ett hypertrofiskt ärr orsakar inte klåda och löses gradvis upp.

Under observationen bör läkaren ta reda på om keloidärret växer eller inte, eftersom i 2–5 % av fallen upphör keloidtillväxten av sig själv. Storleken på dessa ärr överstiger inte 10 mm i diameter. Svaret på denna fråga kan endast ges genom att observera barnet och tonåringen i 2 år efter BCG-revaccination. Om ett icke-växande keloidärr diagnostiseras tas patienten bort från apoteksregistret tidigast 2 år efter upptäckten. Keloider växer långsamt. Under ett år ökar ärret med 2–5 mm. Gradvis uppstår en klåda i dess område. Ju längre keloidärret finns kvar utan att diagnostiseras i tid, desto mer uttalad är klådan. Senare ansluter sig obehagliga smärtupplevelser som sprider sig till axeln till klådan.

BCG-ostit. Hälta och ovilja att gå är de tidigaste manifestationerna av sjukdomen. Akut debut är förknippad med ett genombrott av en asymptomatisk benlesion i ledhålan. När leden påverkas upptäcks svullnad, utjämning av konturerna, lokal ökning av hudtemperaturen utan hyperemi ("vit tumör") med stelhet och atrofi av extremiteternas muskler, ökande lokal smärta vid palpation och axiell belastning, begränsning av rörelseomfånget. Effusion i ledhålan är möjlig (bestämd av förekomsten av fluktuationer, knäskålsböld, extremitetens forcerade position), samt gångstörningar. Vid avancerad skada utvecklas ledkontraktur, septiska abscesser och fistlar. Allmäntillståndet försämras, en måttlig ökning av kroppstemperaturen noteras.

Vid misstanke om BCG-osteit utförs dessutom undersökningsröntgenbilder av det drabbade området i två projektioner eller datortomografi, vilket gör det möjligt att identifiera karakteristiska tecken på patologi: regional osteoporos, bentömning, destruktionsfokus i epimetafysära områden av långa rörformiga ben med skuggor av täta inneslutningar, sekvestrering, kontaktförstöring av ledytor, förträngning av ledutrymmet, kompaktering av skuggorna i mjukvävnaderna i lederna. Det är också nödvändigt att genomföra en röntgenundersökning av alla familjemedlemmar, inklusive inte bara patientens mor och far, utan även mor- och farföräldrar och andra släktingar som har varit i kontakt med barnet.

Generaliserad BCG-it är den allvarligaste komplikationen av BCG-vaccination och förekommer hos nyfödda med immunbristtillstånd. Utländska författare anger frekvensen av generaliserad BCG-it som 0,06–1,56 per 1 miljon vaccinerade. Dessa sällsynta komplikationer efter vaccination, förknippade med spridning och generalisering av BCG-infektion och åtföljda av skador på olika grupper av lymfkörtlar, hud och muskuloskeletala systemet, uppträder som en allvarlig allmän sjukdom med polymorfa kliniska symtom orsakade av tuberkulös skada på olika organ och system. Obduktionen avslöjar miliära tuberkler och fokus för kaseös nekros, från vilka det är möjligt att isolera mykobakterier av BCG-vaccinstammen, såväl som variga fokus i levern och andra organ. Det har bevisats att sådana komplikationer förekommer hos barn med immunbristtillstånd.

Behandling av komplikationer efter vaccination (förutom generaliserade) rekommenderas att utföras polikliniskt under överinseende av en läkare. Sjukhusinläggning av ett barn på antingen ett tuberkulossjukhus eller ett allmänt sjukhus är inte önskvärt. I avsaknad av en barnläkare (barnet kommer från en by eller ett distrikt där det inte finns någon specialist) kan barnet läggas in på sjukhus, helst i en låda på ett allmänt sjukhus. Oavsett vilken typ av komplikation som identifierats måste läkaren förskriva antibakteriella läkemedel mot tuberkulos. Antalet läkemedel, deras dos, kombination och administreringslängd kan dock vara individuellt och bero på svårighetsgraden av manifestationen av typen av komplikation, barnets ålder och med hänsyn till läkemedlets tolerans. Alla barn med komplikationer efter vaccination mot tuberkulos observeras på apoteket enligt V-registreringsgruppen.