Vaccin mot tuberkulos (BCG)

I barndomen är den huvudsakliga metoden för att förebygga tuberkulos vaccination med vaccinet BCG och BCG-M. Den primära vaccinationen med BCG-vaccinet administreras till alla friska nyfödda på den tredje 7: e dagen i livet. Barn i åldern 7 och 14 år med persistent negativ PM med 2 TE är föremål för revaccination och barn som smittas med MBT utsätts inte för revaccination. Vid en ålder av 15 år utförs vaccination mot tuberkulos, oavsett resultatet av tuberkulindiagnos. Alla åtgärder för vaccination utförs enligt kalendern för vaccin förebyggande av infektioner i barndomen.

Se även: Vaccination mot tuberkulos

Vaccination, som syftar till bildandet av artificiell immunitet mot olika infektionssjukdomar, har blivit den mest massiva förebyggande åtgärden av medicin i XX-talet. Beroende på virulensen hos mikroorganismen, rollen av immunsystemet i patogenesen av infektionssjukdomar orsakade av dem och specificitet i vissa fall, förhindrar vaccination sjukdom (smittkoppor, stelkramp, polio), andra påverkar i första hand dess ström. Huvudkriteriet vid bestämning av metoden för massimmunisering mot en sjukdom är dess biologiska lämplighet vid specifika epidemiologiska betingelser. Ju mindre vaccins specifika effektivitet desto större vikt läggs vid de negativa konsekvenserna av dess användning (komplikationer). Som ett resultat leder förbättringen av den epidemiologiska situationen naturligtvis till en revidering av vaccinationstaktiken.

Den största debatten i litteraturen är problemet med BCGs skyddande roll i tuberkulos sjukdom. I den främmande litteraturen har spektrumet av åsikter om BCG-vaccinationer stora gränser - från tvivel om dess individuella egenskaper till det totala förnekandet av effektiviteten av ytterligare användning av TB-kontroll.

Enligt undersökningar är effekten av närvarande används vaccin 60-90% i förhållande till skydd mot generaliserade former av tuberkulos i upp till 15-20 år. Publicerat material, trots de olika metoder för att utvärdera effektiviteten av BCG, till stor del speglar utvecklingen i utvecklade länder med låg förekomst av tuberkulos till nedläggning av massvaccination och övergången till selektiv vaccination av barn med hög risk för tuberkulos, dvs invandrare, utländska arbetare, personer anlände från länder med en hög förekomst av tuberkulosinfektion. Men de flesta författare argumenterar mest skyddande roll BCG från generaliserade former av tuberkulos och brist på immuniserings inverkan på förekomsten av infektioner, dvs infektion med Mycobacterium tuberculosis. Därför är vaccination mest indicerad för unga barn i länder som är endemiska för tuberkulos. I dessa fall rekommenderar WHO att vaccinera nyfödda.

Bland de studier som utförs i vårt land, till skillnad från utländska författare, finns det nästan inga fakta som ifrågasätter effektiviteten av anti-tuberkulosvaccinationer. Alla författare visar en hög effektivitet av BCG, vilket minskar förekomsten bland vaccinerade jämfört med de ovaccinerade. Och nu fortsätter BCG-vaccinationen att ha en positiv inverkan på tuberkulosepidemiologi. Förbättringen av vaccinationernas kvalitet och befolkningens större täckning är fortfarande relevant. Sedan början av införandet av BCG-vaccinet ger skydd mot de farligaste kliniska former av tuberkulos (särskilt från miliär tuberkulos och tuberkulös hjärnhinneinflammation), anser att insatserna bör inriktas på en bred täckning för immunisering av barn i tidig ålder.

Metod för vaccination mot tuberkulos

På ryska massvaccinering av nyfödda mot tuberkulos utförs med två läkemedel - Tuberkulos vaccin (BCG) vaccin tuberkulos och sparsam för primär immunisering (BCG-M) - lyofilisat för beredning av suspensioner för intradermal administrering. De beredningar av BCG-vaccin och BCG-M är levande vaccinstam Mycobacterium BCG-1, lyofiliserades i 1,5% natriumglutamat lösning: porösa pulveriserade hygroskopiska tabletter eller massa av vit eller krämfärg. BCG-M - formulering med minskad halt vikten hälften Mycobacterium BCG-vaccination dos, främst på grund av de döda cellerna. Vaccinationer mot tuberkulos bör utföras av utbildad medicinsk personal BB, omvårdnad för tidig separation, kliniker barns hälsa och FAP. Primärvaccination utförs av hälsosamma barn på den tredje och sjunde dagen av livet. Barn i åldern 7 och 14 år som har en negativ reaktion på Mantoux-testet med 2 TE PPD-L är föremål för revaccination.

• Jag revaccination av barn (vaccinerad vid födseln) utförs i åldern 6-7 år (elever i 1: a klass).
• II revaccinering av barn utförs vid 14-15 årsåldern (elever på 9: e klasser och ungdomar i gymnasieutbildningsinstitutionerna under första träningsåret).

Inokulering hemma är förbjuden. Vid valet av kliniker för att vara före vaccinationen av barn som utförs av en läkare (sjukvårdare) med obligatorisk termometri dag vaccination med hänsyn till de medicinska kontraindikationer och datahistorik med obligatorisk klinisk studie av blod och urin. För att undvika förorening är det oacceptabelt att kombinera en dag med vaccination mot tuberkulos med andra parenterala manipulationer, inklusive blodprovtagning för fenylketonuri och medfödd hypotyreoidism. Om kraven på vaccination inte uppfylls ökar risken för komplikationer efter vaccinationen. Barn som inte har vaccinerats under de första dagarna av livet vaccineras under de första 2 månaderna i ett barns poliklinik eller annan förebyggande institution utan föregående tuberkulosdiagnos. Barn som är äldre än 2 månader före immunisering behöver en preliminär inställning av Mantouxprovet med 2 TE renat tuberkulin i standardutspädning. Vaccinera barn med negativ reaktion på tuberkulin.

Svar på administrering av vaccinet

Vid stället för intradermal administrering av BCG eller BCG M-specifik respons utvecklas i form av infiltrering av 5-10 mm i diameter med en liten bunt vid centrum och bildar en skorpa på typen smittkoppor, i vissa fall noteras Pustule. Ibland uppträder i mitten av infiltratet en liten nekros med en liten serös urladdning. Hos nyfödda uppträder en normal vaccinationsreaktion efter 4-6 veckor. I revaccinerad lokal vaccinationsreaktion utvecklas efter 1-2 veckor. Reaktionsstället bör skyddas mot mekanisk irritation, särskilt vid vattenprocedurer. Applicera inte bandage eller hantera reaktionsstället, vilka föräldrar måste varnas om. Reaktionen reverseras inom 2-3 månader, ibland ännu längre. 90-95% av de vaccinerade på inokulationsstället bör ha ett ytligt ärr till 10 mm i diameter. Övervakning av vaccinerade barn utförs av läkare och sjuksköterskor, allmän hälsa, de är över 1,3 och 12 månader efter immunisering bör kontrollera transplantat reaktion med registrering av storlek och typ av lokal reaktion:

• papule;
• pustler med korstbildning (med eller utan separation);
• ruʙcik;
• pigmentering och liknande.

Kontraindikationer för vaccination BCG och BCG-M

Det finns vissa kontraindikationer för vaccinationen av BCG och BCG-M.

• Akuta sjukdomar:
  • intrauterin infektion;
  • purulenta septiska sjukdomar;
  • hemolytisk sjukdom hos den nyfödda med måttlig och svår form;
  • allvarliga nervsjukskador med allvarliga neurologiska symptom
  • generaliserade hudskador.
• Primär immunbrist tillstånd, maligna neoplasmer.
• Allmänt BCG-infektion, som finns hos andra barn i familjen.
• HIV-infektion:
  • ett barn med kliniska manifestationer av sekundära sjukdomar;
  • Moderen till den nyfödda, om hon inte fick antiretroviral behandling under graviditeten.

De nyfödda sparar vaccination med BCG-M. Vid utnämning av immunosuppressiva medel och strålterapi ges vaccinet 12 månader efter behandlingens slut.

Personer som tillfälligt frigörs från vaccinationer bör övervakas och registreras och vaccineras efter fullständig återhämtning eller återtagande av kontraindikationer. Vid behov genomföra lämpliga kliniska och laboratorietester. I varje enskilt fall som inte finns med i denna lista utförs immunisering mot tuberkulos med hjälp av lämplig specialistläkare. Vid kontakt med infektiösa patienter i familjen, barns institution och andra institutioner utförs vaccinationer i slutet av karantänperioden.

Komplikationer efter vaccination och revaccination mot tuberkulos

Antituberkulosvaccin är ett preparat från levande dämpade BCG-bakterier, så det är omöjligt att undvika komplikationer efter vaccinationen.

Komplikationer av vaccination BCG är kända under lång tid och åtföljer den sedan starten av dess massiva användning.

Enligt den klassificering som föreslogs av den internationella unionen mot tuberkulos av WHO 1984, är de komplikationer som uppstår vid vaccinationen av BCG uppdelade i fyra kategorier:

• lokala skador (subkutan infiltration, kalla abscesser, sår) och regional lymfadenit;
• beständig och spridd BCG-infektion utan ett dödligt utfall (lupus, ostitis);
• disseminerad BCG-infektion, generaliserat dödligt utfall, utvecklande med medfödd immunbrist;
• post-BCG syndrom (erytem nodosum, ringformigt granulom, utslag).

Algoritmen för doktorns handling innefattar följande steg i ett barns undersökning

Efter införandet av ett anti-tuberkulosvaccin.

• Barnläkaren bör vid undersökningen komma ihåg att varje barn som vaccineras intradermalt med tuberkulosvaccin bör undersökas vid 1, 3,6 månader, före läkning av den lokala vaccinationsreaktionen.
• Vid undersökning uppmärksammar barnläkaren på vaccinationsplatsen och tillståndet för regionala (livmoderhals-, axillära, supra- och subklaviska) lymfkörtlar.
• En signifikant (över 10 mm) ulceration vid stället för administrering av vaccinet, ökade mer än 10 mm från en av nämnda perifera lymfknutor och långa (längre än 6 månader) nezazhivlenie lokala vaccinationsreaktioner - indikationer för att rikta barnet till barnet för konsultation phthisiatrician.

Kliniska manifestationer

Analysen av de viktigaste kliniska tecknen och arten av alla avslöjda komplikationer hos barn visade att i princip alla utvecklades i form av inflammatoriska förändringar vid vaccinationsreaktionen eller i regionala lymfkörtlar. Komplikationer i form av keloidärr uppstod som ett resultat av patologisk läkning av den lokala ympreaktionen. Svåra komplikationer orsakade av BCG är extremt sällsynta, deras risk är mycket lägre.

Komplikationer av inflammatorisk natur manifesteras som regel under utvecklingen av den lokala ympreaktionen. Mycket mindre ofta förekommer de i mer avlägsna termer - i 1-2 år, extremt sällan - 3-4 år efter vaccination. För att kunna identifiera komplikationer i rätt tid informerar barnläkaren om mamman om den normala reaktionen på vaccinens införande och undersöker även barnet regelbundet.

Lymfadenit. Med komplikationer av inflammatorisk natur tenderar lymfkörtlarna i axillärområdet, som upptäcks huvudsakligen hos unga barn, att lida. Axillär lymfadenit är den mest allvarliga typen av komplikationer. Förekomsten av dem är annorlunda i tid, oftare - under utvecklingen av den lokala vaccineringsreaktionen, det vill säga från 1 till 4 månader efter införandet av vaccinet. Det kan finnas en senare ökning och suppuration av lymfkörtlarna. Sjukdomen börjar gradvis. Mamma, badande ett barn, uppmärksammar utvidgningen av lymfkörteln i den vänstra axillära regionen, ibland i supra- eller subklavianområdet. Gradvis fortsätter lymfkörtlaren att växa. När läkaren går, når noden storleken på en böna eller hasselnöt. Konsistensen av den drabbade lymfkörden är mjuk, elastisk och senare tät. Palpation av lymfkörteln är smärtfri, huden över den är inte förändrad eller något rosa i färg, den lokala temperaturen är normal. Dessa tecken tillåter läkaren, särskilt med sen komplikation, att korrekt bestämma sjukdomsets etiologi.

Ju mindre barnet är desto snabbare utvecklas kliniska manifestationer: efter 1-2 månader når lymfkroppens storlek valnöt. Om untreated, centrum nod i mjukning, snabbt leder till total kazeizatsii lymfkörtel genombrott caseosa, fistelbildning med måttlig eller kopiösa purulent urladdning. Vanligtvis, även vid sinusform, i synnerhet i den första månaden av sjukdomen, barnet några klagomål senare i frånvaro av behandling kan utveckla symptomen på förgiftning (subfebrile kroppstemperatur, aptitstörningar, letargi, irritabilitet, dålig viktökning, anemi, förstorad lever). Vid utnämning av behandling försvinner klagomålen snabbt: efter 2-2,5 veckor.

För att utesluta fel i diagnosen, trots den karakteristiska kliniska bilden av postvaccinal lymfadenit, används laboratoriemetoder för undersökning. I mitten av det patologiska fokuset är det i stället för den mest uttalade mjukningen av lymfkörteln, punkteringen utförs, innehållet extraheras. Beredda utstrykningar är nödvändiga för cytologiska och bakterioskopiska studier. Dessutom punkteras i ett sterilt provrör undersöks bakteriologiskt (sådd på icke-specifik flora och på mycobakterium tuberkulos).

• I den cytologiska undersökningen av punctaten bestäms leukocyter, förstörda neutrofiler och klumpar av kasein i synfältet. Den senare bekräftar att diagnosen är korrekt. Epitelioida celler är sällsynta.
• Bakteriografisk undersökning av smet genom metoden för luminescensmikroskopi avslöjar ofta några syrabeständiga mykobakterier (BCG) inom synfältet. Såning på nonspecifik flora efter 5-6 dagar ger ett negativt resultat.
• Såning på MBT om 2-3 månader åtföljs av tillväxt av mykobakterie. När de skriver, bekräftar de att de tillhör BCG.

Infiltratet bildas i injektionsstället med varbildning i mitten eller dess frånvaro, bildandet av storlek - 15 till 30 mm. Extremt sällsynta infiltrat är större. Utseendet hos ett infiltrat kan kombineras med reaktionen av regionala lymfkörtlar: de ökar till 10 mm, deras konsistens är mjukt elastisk. Med en fördelaktig kurs efter 2 veckors behandling initiering reaktion avtar lymfkörtlar: de antingen upphör att bestämmas, eller minskar i storlek. Diagnosen är inte svår, eftersom infiltrat inträffar under den första eller andra månaden efter vaccination.

Kall abscess (skrofuloderma) - tumörbildning, huden över den inte ändras eller har en ljusrosa färg, är den lokala temperaturen ökade, palpation smärtfri, fluktuation (mjukning) definieras i centrum. En kall abscess kombineras ofta med reaktionen av axillära lymfkörtlar till vänster: de ökar till 10 mm, blir ett test av konsistens. Tillsammans med kliniska manifestationer, bekräftas diagnosens korrekthet genom laboratoriemetoder med hjälp av punctatet erhållet från platsen för den största mjukningen av abscessen.

Enligt våra uppgifter, hos barn med komplikationer efter vaccination i modersjukhuset, lymfadenit registrerades i 77,1% av fallen och kalla abscesser - i 19,1%. Hos barn med komplikationer efter vaccination i kliniken hittades kalla abscesser i 63% av fallen och lymfadenit - i 37%. Således avslöjades att komplikationer i form av kalla abscesser hos barn som vaccinerats i polykliniken, jämfört med de som vaccineras i modersjukhus, är 3,3 gånger vanligare. Med tanke på kalla abscesser menar vi ett brott mot tekniken för att införa vaccinet, vilket indikerar en lägre utbildning av medicinsk personal i polykliniker.

Vid otimlig diagnos av en kall abscess öppnas sistnämnda spontant, och ett sår bildas på plats.

Som ett slags sår komplikationer kännetecknade av stora dimensioner (från 10 till 20-30 mm i diameter), varvid de kanter hennes podrytymi, runt är infiltration svag, som skiljer den från infiltration med ulceration i centrum, botten är täckt med kopiösa purulent urladdning. Och i detta fall är diagnosen inte svår. Studier av ovanstående schema bekräftar sambandet mellan förekomsten av ett sår och införandet av ett vaccin. Sår innehållet i ett sår på en icke-specifik flora ger ofta ett negativt resultat, vilket också bekräftar sjukdomsets etiologi.

Keloidärr (från de grekiska orden keleis - tumör, eidos - typ, likhet). Enligt de morfologiska och histokemiska egenskaper hos keloid ärr som utvecklades efter BCG är inte annorlunda från keloid vävnad, uppkommer spontant eller av andra skäl (ofta efter en skada). Ledande cellulär form i bindväv av keloider - funktionellt aktiva fibroblaster med en väl utvecklad kornigt endoplasmatiskt nätverk och plattan komplex. Orsakerna till utvecklingen av keloidvävnad i allmänhet och på platsen för postvaccinär är i synnerhet inte kända förrän nu. Det finns dock faktorer som predisponerar förekomsten av keloid ärr: perioden prepubertala och pubertetsutveckling hos barnet, genetisk predisposition (brist på konsekvens av bindväv), trauma, långsiktigt helande lokala vaccinationsreaktioner. Det är omöjligt att utesluta inflytandet av vaccinet självt, BCG, återintroduceras med revaccinationer.

I regel finns keloidärr hos barn i skolåldern efter revaccination och (mycket sällan) efter primärvaccination. Keloid ärr är en tumörformad bildning av olika storlekar, som stiger över hudnivån, tät, ibland broskig konsistens. Huvuddragen - närvaron av kapillärer i tjockleken på keloid, som är tydligt synliga under undersökningen. Ärens form är rundad, elliptisk, ibland stellat. Ytan är är slät (blank). Färgen varierar: från blekrosa, intensivt rosa med en blåaktig kant till brunaktig. Vid diagnos av keloidärr bör de differentieras med hypertrofiska ärr. Den senare sträcker sig nästan inte över huden, vit eller något rosa i färg, deras yta är ojämn, kapillärnätet är aldrig synligt i tjockleken. Dessutom bidrar dynamiken i utvecklingen till att korrekt diagnostisera.

• Keloidärr, som regel, ökar långsamt men kontinuerligt. åtföljd av kliande i hans omgivning.
• Hypertrofisk ärr orsakar inte klåda och löser sig gradvis.

Under observationen bör läkaren ta reda på om keloidärret växer eller inte växer, som i 2-5% av fallen upphör keloidtillväxten i sig. Storleken på dessa ärr överstiger inte 10 mm i diameter. Svaret på denna fråga kan endast ges till barns och ungdomens observation inom 2 år efter revaccinering av BCG. Vid diagnos av ett icke-växande keloidärr, tas patienten inte bort från dispensarregistret minst 2 år efter detektionen. Tillväxten av keloider är långsam. I ett år ökas ärren med 2-5 mm. Gradvis finns det en känsla av klåda i hans område. Ju längre tid det finns en keloidärr, som inte diagnostiseras i tid, ju starkare klåda sensation. I framtiden kommer obehagliga smärtsamma förnimmelser som sträcker sig till axeln att vara förenade med kliarna.

BCG-osteitis. Lameness och ovillighet att gå är de tidigaste manifestationerna av sjukdomen. En akut början är förknippad med genombrottet av ett asymptomatiskt benfokus i foghålan. I lesioner avslöjar ledsvullnad, utjämnade konturer, den lokal ökning av hudtemperatur utan hyperemi ( "vit tumör") med styvhet och lem muskelatrofi, växande lokal ömhet och axiell lastbegränsningsrörelseomfång. Chans av utgjutning i det gemensamma hålrummet (definierad av närvaron av fluktuationer, flytande patella, tvångsläge i extremiteterna), och gångrubbning. Med långt bortfall kan kontraster av leder, abscesser, fistlar utvecklas. Det allmänna tillståndet förvärras, och en måttlig ökning av kroppstemperaturen noteras.

Om du misstänker att en-osteit BCG dessutom utföra undersökningen röntgenbilder av den drabbade avdelningen i två projektioner eller CT-undersökning, vilket gör det möjligt att identifiera egenskaperna hos patologi: regional osteoporos, ben atrofi, härdar av förstörelse i epimetafizarnyh delar av långa ben med skuggorna av fasta, kramper, kontakta förstörelsen av artikulära ytor, ledspringor, täta mjuka vävnadsskuggfogar. Det är också nödvändigt att utföra röntgenundersökning av alla familjemedlemmar, inte bara patientens mor och far, men även morföräldrar och andra släktingar, i kontakt med barnet.

Generaliserad BCG-Ita - de mest allvarliga komplikationer av BCG-vaccination, som förekommer hos spädbarn med nedsatt immunförsvar. Utländska författare bly frekvens generaliserad BCG ita 0,06-1,56 på 1 miljon transplantat. Dessa sällsynta efter vaccination komplikationer associerade med spridning och en generalisering av BCG-infektion och åtföljs av olika grupper av lymfkörtlar, hud, ben och leder, fortskrider enligt den typ av allvarlig allmän sjukdom med polymorfa kliniska symptom orsakade av tuberkulosskador i olika organ och system. Vid obduktion uppvisar kullar och miliär foci kaseös nekros, som kan isoleras från vaccinstammen Mycobacterium BCG, liksom septisk foci i levern och andra organ. Det är bevisat att sådana komplikationer inträffar hos barn med nedsatt immunförsvar.

Behandling av postvaccinala komplikationer (med undantag av generaliserade) rekommenderas att utföras på poliklinisk basis under överinseende av en phthisiatrician. Hospitalisering av ett barn både i tuberkulos och i det obscheomatiska sjukhuset är oönskade. I avsaknad av barnfetisiatiker (ett barn från en by eller ett område där det inte finns någon specialist), kan barnet vara på sjukhus, helst i boxning på ett allmänt sjukhus. Oavsett vilken typ av komplikation som helst, ska läkaren ordinera antibiotika med anti-tuberkulos. Antalet läkemedel, deras dos, kombination, upptagningsvaraktighet kan emellertid vara individuella och beror på svårighetsgraden av manifestationen av typen av komplikation, barnets ålder, med hänsyn till toleransen för drogerna. Alla barn med komplikationer efter vaccination mot tuberkulos observeras i dispensat för V-gruppen av patienter.