Tromboembolism

Tromboemboliskt syndrom är ett symtomkomplex som utvecklas vid akut trombbildning i blod- och lymfkärl eller införande av en embolus (blodpropp, lymfa, luft) i dem, vilket leder till utveckling av infarkter (stroke, om det gäller hjärnan eller ryggmärgen) och gangrän.

Tromboembolism påverkar kärlen i hjärnan, lungorna, tarmarna, hjärtat och extremiteterna. Denna artikel diskuterar endast arteriell tromboembolism.

Cerebral tromboembolism

Arteriell tromboembolism i hjärnkärlen observeras oftast, främst hos äldre mot bakgrund av ateroskleros, hypertoni, men kan också förekomma hos unga personer mot bakgrund av hjärtfel, vaskulit, utplånande endarterit, etc.

Trombos kan uppstå när som helst på dygnet, men observeras oftast under sömn eller omedelbart efter sömn. Allmänna cerebrala symtom är inte uttalade eller saknas; medvetandet bibehålls i de flesta fall, viss förvirring, ökad dåsighet och desorientering observeras. Fokala neurologiska symtom utvecklas långsamt under flera timmar eller till och med dagar. Deras manifestationer beror på det drabbade kärlets bassäng, strokeomfattningen och kollateralcirkulationens tillstånd. Men i samtliga fall bildas meningealt syndrom eller pontocerebellärt syndrom. Hjärntumörer ger samma bild, så patienter bör läggas in på neurokirurgiska avdelningar. Trombos i dura mater-bihålorna kan utvecklas, oftare med purulent otit, mastoidit, ögonsjukdomar, ansiktsvävnadssjukdomar och sepsis. I detta fall, mot bakgrund av en uttalad lokal purulent process, utvecklas berusningssyndrom, och kliniken för meningealt syndrom utvecklas.

Taktik: Patienter med cerebral tromboembolism läggs in på sjukhus på avdelningar enligt den primära patologin för behandling av den bakomliggande orsaken, men de behandlas på intensivvårdsavdelningen, med inblandning av en neurolog i behandlingen under den postoperativa perioden.

Lungemboli

Lungemboli är en akut ocklusion av lungstammen eller grenarna i det pulmonella artärsystemet av en tromb som bildas i venerna i den systemiska eller pulmonella cirkulationen.

Primär trombbildning i lungartärerna är extremt sällsynt, i 75-95% av fallen är källan till tromber det nedre hålvensystemet (främst ileokavala segmentet), i 5-25% av fallen kommer tromber från hjärtats hålrum och i 0,5-2% av fallen från det övre hålvensystemet. Strömlinjeformade flytande tromber, löst anslutna i ena änden till venväggen, utgör ett särskilt hot. De bryts av vid ansträngning, hosta, fysisk ansträngning etc. Den kliniska bilden utvecklas plötsligt och snabbt. Om fulminant död inte inträffar, vilket sker vid tromboembolism i stora grenar eller bilateral tromboembolism i lungartären, är den kliniska bilden varierande; beror på förekomsten av emboli och patientens tillstånd före tromboembolismen, men i samtliga fall, i olika variationer och enligt dominerande manifestationer, inträffar följande: andningssviktssyndrom, hypoxi, hypertoni i lungcirkulationen, nedsatt medvetandegrad såsom hypoxisk koma.

Tromboembolism i små grenar av lungartären fortskrider mer eller mindre dynamiskt, när processen utvecklas under flera timmar eller till och med dagar. Sjukdomen börjar med uppkomsten av smärta bakom bröstbenet som angina, men de har ingen karakteristisk bestrålning och är associerade med andning (ökar vid inandning). Samtidigt utvecklas dyspné upp till 30-60 andetag per minut, men till skillnad från pulmonellt hjärta kräver det inte att man intar en vertikal eller halvsittande position. Hemoptys förekommer ofta. Takypné leder till hyperventilation av lungorna med utveckling av hypoxemi (syretryck i arteriellt blod på nivån 70 mm Hg, men samtidigt bildas respiratorisk alkalos på grund av utspädning av koldioxid, först därefter utvecklas acidos. Arteriellt tryck minskar ihållande; takykardi, hjärtrytmrubbningar. Vid svår hypotoni kan oliguri, proteinuri, mikrohematuri förekomma. Med utvecklingen av lunginfarkt utvecklas ofta hemopleurisi.

Dessa patienter har möjlighet att genomföra instrumentella och laboratoriestudier. Ett karakteristiskt drag är förekomsten av hyperkoagulation. Röntgenbilder avslöjar expansion och deformation av lungroten, hög position av diafragmakupolen och begränsning av dess rörlighet, utarmning av lungmönstret och ökad transparens i det område som är exkluderat från blodflödet (symtom på oligemi). Allt eftersom lunginfarkten utvecklas noteras en minskning av pneumatiseringen av lungområdet, infiltrationsfokus uppstår, och intensiv mörkning av en rund, triangulär, konisk form med spetsen vänd mot lungroten är möjlig. Radionuklidforskning med jod-131-albuminat på scintigram avslöjar områden med förlust av läkemedelsansamling i kapillärerna. Angiopulmonografi har en större diagnostisk potential, men det är inte alltid möjligt.

Taktik: akutvård för patienter med lungemboli innebär sjukhusinläggning eller överföring till intensivvårdsavdelning med inblandning av en thoraxkirurg eller hjärtkirurg i behandlingen.

Tromboembolism i artärerna i extremiteterna

Tromboembolism uppstår när en blodpropp eller annat substrat (en bit av en klaff, en förlorad kateter etc.) rör sig in i en perifer artär från de proximala delarna av artärsystemet - vänster hjärthåla, aorta, arteria iliaca. Den vanligaste orsaken är hjärtfel, särskilt mitralisk stenos. Oftast bildas en tromb i bifurkationszonen mellan aorta och artärer (femoral och popliteal). Inträde av en primär emboli, ibland ganska liten, leder till distal och proximal spasm i kärlet och tillväxt av en uppåtgående och nedåtgående tromb på det, de så kallade "svansarna".

Den kliniska bilden beror på graden av kärlocklusion och blodflödet i extremiteten. Tromboembolism i aortanivå åtföljs av bilateral extremitetsskada och uppstår som Leriches syndrom. Tromboembolism i iliac-artärens nivå åtföljs av ensidig extremitetsskada, med ischemi och brist på pulsation som noteras i hela extremiteten, inklusive arteria femoralis communis på denna sida. Vid nedre tromboembolism bestäms nivån av frånvaron av pulsation i extremitetssegmenten, men... med dess närvaro på arteria femoralis communis. Beroende på blodtillförseln till extremiteten urskiljs 3 grader av nedsatt blodtillförsel och ischemi i extremiteten.

• 1:a graden - relativ kompensation av blodtillförseln - kännetecknas av en ganska snabb försvinnande av smärta, återställande av känslighet och funktion i extremiteten, normal hudfärg, kapillärpulsering (bestämd genom kapillaroskopi).
• 2:a graden - subkompensation av blodtillförseln - tillhandahålls av maximal spänning i kollateralt blodflöde, vilket upprätthåller livsuppehållandet för mjukvävnader på en kritisk nivå; åtföljs av svår smärta, svullnad i extremiteten, blek hud, en minskning av dess temperatur, känslighet, kapillärpulsering, men aktiva och passiva rörelser bevaras. Varje kränkning av kollateralt blodflöde när som helst kan leda till dekompensation av blodtillförseln.
• 3:e graden - dekompensation av blodtillförseln - resultatet beror på ischemins varaktighet. Det finns 3 faser i förloppet av absolut ischemi:
  • reversibla förändringar (inom 2-3 timmar) - manifesteras av skarpa smärtor i de distala delarna av extremiteten, som snabbt försvinner, uttalad vaxartad blekhet i huden, frånvaro av alla typer av känslighet och aktiva rörelser med bevarade passiva, frånvaro av kapillär- och bålpulsering;
  • ökande irreversibla förändringar i mjukvävnader (upp till 6 timmar från ocklusionsögonblicket) - ledstyvhet läggs till den kliniska bilden som beskrivs ovan;
  • irreversibla förändringar, dvs. biologisk död av mjukvävnader - muskelkontraktur i extremiteten läggs till, bruna fläckar uppträder på huden, vilket indikerar uppkomsten av gangren.

Taktik: det ideala alternativet är omedelbar sjukhusvistelse på ett kärlkirurgiskt center, men på grund av tidsbrist är detta sällan möjligt; sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen för antikoagulantia och trombocythämmande behandling med en kärlkirurg som tillkallas för att lösa problemet med trombektomi.

Tromboembolism i mesenterialartären

Det är sällsynt, diagnostiseras före operation, mycket sällsynt, eftersom det kliniskt åtföljs av plötsligt utvecklade skarpa smärtor i buken och förekomsten av peritoneala symtom, sådana patienter läggs vanligtvis in med diagnoser av peritonit, perforerat magsår och genomgår akut operation, tromboembolism är ett operativt fynd.