Bröstcancer (bröstcancer)

Bröstcancer, eller mjölkkörtelcancer, förekommer hos var tionde kvinna. Dödligheten bland de drabbade är cirka 50 %. Den främsta orsaken till hög dödlighet är sjukdomens avancerade stadium. Patienter i stadium I och II, när det finns en verklig chans att operationen lyckas och gynnsamma långsiktiga resultat, utgör således i genomsnitt endast 56 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom bröstcancer

Tecken på bröstcancer är ganska varierande och kan likna andra sjukdomar i mjölkkörtlarna. De viktigaste tecknen på denna sjukdom inkluderar erosiva formationer på och runt bröstvårtan, blodiga utsöndringar från bröstvårtan, kränkningar av mjölkkörtelns gränser och permanent förhårdnad i körteln. Indragning av bröstvårtan och rynkor i huden, svullnad av bröstet och dess deformation kan också vara tecken på utveckling av en tumör. Man bör komma ihåg att endast en kvalificerad specialist kan differentiera tecknen och ställa en diagnos, så om du har några symtom som stör dig bör du konsultera en mammolog.

Karakteristiska kliniska tecken:

• tumören är vanligtvis ensidig;
• tumörstorlekar från några millimeter till 10 cm eller mer;
• tumörgränserna är otydliga, ytan är ojämn, gropig, konsistensen beror på histotypen;
• karakteristisk lokalisering - övre-yttre kvadrant;
• asymmetri i bröstkörtlarna;
• förändringar i huden i form av "plattform", "citronskal";
• vid Pagets sjukdom - eksem-, psoriasisliknande förändringar i vårtgården och bröstvårtan;
• bröstvårtretré;
• blodig flytning från bröstvårtan;
• palpation av axillära, sub- och supraklavikulära lymfkörtlar.

Beroende på sjukdomens form och typ differentierar onkologen-mammologen bröstcancer och skiljer följande former:

• Vid sjukdomens nodulära form kan palpation avslöja en hård, rundad formation som saknar tydliga gränser och som regel inte orsakar smärta. Därefter kan hudretraktion och rynkor, bildning av citronskal, låg rörlighet eller fullständig immobilitet av tumören, förändringar i bröstvårtans utseende och en ökning av lymfkörtlarnas storlek i armhålan observeras.
• I den ödematösa formen uttrycks smärtsyndromet ofta inte, klumpen kännetecknas av snabb tillväxt, huden och vävnaderna i bröstkörteln svullnar, blir röda, blir tjockare och tidiga metastaser uppstår i axillära lymfkörtlar.
• Den erysipelasliknande formen kännetecknas av tydligt uttalad hyperemi i huden och uppkomsten av formationer på dess yta, som liknar flammiga tungor i utseende. Tumören är inte palperbar vid palpation, hudens rodnad kan påverka bröstområdet, kroppstemperaturen kan öka till fyrtio grader och snabb metastasering till lymfkörtlarna uppstår.
• I mastitliknande form finns det hög temperatur, en ökning av bröstets storlek eller dess individuella segment, svullnad, hyperemi, en snabb sjukdomsprogression och tidigt uppträdande av metastaser.
• Pagets sjukdom (skada på bröstvårtan och vårtgården runt den) kännetecknas av att cellerna lossnar i vävnaderna och att sår bildas på bröstvårtan. Allt eftersom sjukdomen fortskrider förstörs bröstvårtan och en sårbildning uppstår i dess ställe.
• Vid skalcancer minskar bröstet i storlek, dess rörlighet är begränsad, huden är förtjockad och ojämn, som ett skal, och båda mjölkkörtlarna kan påverkas.
• Den latenta formen kan manifestera sig som förstorade lymfkörtlar i axillärregionen, medan själva neoplasmen som regel inte kan kännas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stages

• Stadium noll kännetecknas av att tumören är belägen i dess uppkomstområde och inte sträcker sig bortom dess gränser.
• Det första steget kännetecknas av skador på närliggande vävnader, neoplasmens storlek överstiger vanligtvis inte två centimeter, lymfkörtlarna påverkas inte.
• I det andra steget kan neoplasmens storlek nå fem centimeter, lymfkörtlarna i axillärregionen på sidan av det skadade organet påverkas, i detta skede växer lymfkörtlarna inte tillsammans med varandra och med de omgivande vävnaderna.
• Det tredje stadiet är indelat i två typer - A och B. Vid typ A överstiger tumörstorleken fem centimeter, lymfkörtlarna är kraftigt förstorade och sammansmälta med varandra eller med närliggande vävnader. Vid typ B påverkar tumören huden på mjölkkörtlarna, bröstet eller lymfkörtlarna och kan ha varierande storlek. Hyperemi, rynkor och rodnad i huden noteras också, bröstet eller dess enskilda segment blir täta och ökar i storlek. Liknande symtom noteras också vid utveckling av mastit.
• I stadium fyra påverkar tumören lymfkörtlarna i armhålorna och inuti bröstet och sträcker sig bortom bröstkorgen. Tumören kan också sprida sig till lymfkörtlarna ovanför nyckelbenet, samt skada lever, lungor, hjärna etc.

[ 12 ], [ 13 ]

Formulär

Det finns för närvarande två accepterade kliniska klassificeringar av bröstcancer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassificering efter stadier

• 1 - en liten tumör upp till 2 cm i diameter är belägen i det drabbade organets tjocklek, sprider sig inte till omgivande vävnad och hud och utan histologiskt verifierad skada på det regionala lymfsystemet
• 2a - Tumördiameter inte > 5 cm, sträcker sig in i vävnaden, det finns vidhäftning till huden: rynksymptom, utan metastaser
• 2b - Tumördiameter inte > 5 cm, sträcker sig in i vävnaden, det finns vidhäftning till huden: rynksymptom, med skador på enskilda axillära lymfkörtlar
• 3a - Storlek > 5 cm i diameter. Fusion, inväxt och sårbildning i huden. Penetration av tumören i de underliggande fascia-muskulära skikten, men utan regionala metastaser.
• 3b - Tumörer av alla storlekar med multipla axillära eller subklaviala och subskapulära metastaser
• 3c - Tumörer av alla storlekar med metastaser till supraklavikulära lymfkörtlar eller identifierade parasternala metastaser
• 4 - Utbrett organengagemang med spridning genom huden eller omfattande sårbildning. Tumorkörteln/körtlarna har valfri storlek, körtlarna är fast fixerade vid bröstkorgen, med eller utan metastaser till regionala lymfkörtlar. Förekomst av fjärrmetastaser.

[ 18 ], [ 19 ]

Klassificering av bröstcancer enligt TNM

• T1 - Tumör mindre än 2 cm utan inblandning av hud, bröstvårta (förutom Pagets sjukdom) och fixering vid bröstväggen
• T2 - Tumör 2-5 cm med begränsad retraktion, hudrynkor, bröstvårtretraktion med subarsolär tumörlokalisering, Pagets sjukdom som sträcker sig bortom bröstvårtan
• TZ - Tumör 5-10 cm eller hudlesioner i en eller annan form eller fixering till bröstmuskeln
• T4 - Tumör större än 10 cm eller hudskador av någon form som överstiger tumörens storlek men finns inom det drabbade organet, eller fixering av bröstkörteln till bröstväggen

Regionala lymfkörtlar

• N0 - Regionala lymfkörtlar är inte palpabla
• N1 - Täta, förskjutna lymfkörtlar är palpabla
• N2 - Axillära lymfkörtlar är stora, sammansmälta och organiskt rörliga

Avlägsna metastaser

• M0 - Unilaterala supraklavikulära eller infraklavikulära lymfkörtlar eller svullnad i armen
• M1 - Inga avlägsna metastaser

Förekomst av avlägsna metastaser - hudskador utanför bröstkörteln, metastaser i motsatt armhåla, metastaser i den andra bröstkörteln, metastaser i andra organ

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klassificering av bröstcancer enligt WHO (1981)

1. Preinvasiv (intraduktal och lobulär).
2. Invasiv (duktal, lobulär, mukös, medullär, tubulär, adenoid-cystisk, sekretorisk, apokrin, metaplastisk).
3. Pagets sjukdom (bröstvårtecancer).

Enligt histologisk struktur skiljer man sig åt följande:

• Intraduktal och intralobulär icke-infiltrerande karcinom, så kallad karcinom in situ;
• Infiltrerande karcinom;
• Speciella histologiska varianter av karcinom:
  • medullär;
  • papillär;
  • gitter;
  • slem;
  • skivepitelcell;
  • Pagets sjukdom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kliniska former av bröstcancer

Kliniska former av bröstcancer är mycket varierande. Symtom på fibroadenom i bröstkörteln förväxlas ofta, vilket kan imitera en allvarligare sjukdom. Det finns nodulära (den vanligaste), diffusa former av malign tumör och Pagets cancer. I nodulär form kan tumören vara sfärisk, stjärnformad eller blandad. Tumörnoden har en tät konsistens, vanligtvis smärtfri och rör sig endast med bröstkörtelns vävnad. Ofta, redan i ett tidigt skede, bestäms ett symptom på hudrynkor, ett symptom på en plattform eller ett symptom på retraktion ovanför den. Betydande lokal spridning av processen påvisas av hudödem ("apelsinskals"-symtom), hudinväxt, sårbildning, intradermal disseminering, bröstvårtretraktion. Nodulära, begränsat växande former av cancer kännetecknas av ett långsammare förlopp och lägre metastaseringsintensitet än diffusa.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikationer och konsekvenser

Metastaser börjar utvecklas praktiskt taget från det ögonblick då en malign tumör uppstår. Dess celler kommer in i blod- eller lymfkärlens lumen och flyttar till andra områden, varefter de börjar växa och bilda metastaser, vilka kännetecknas av snabb eller gradvis progression. Metastaser vid bröstcancer uppstår i armhålorna, under nyckelbenen och ovanför nyckelbenen (lymfogen metastas). Hematogena metastaser bildas ofta i ben, lungor, lever och njurar. Bröstcancer kan orsaka dolda metastaser, vilka kan manifestera sig bara sju till tio år eller mer efter att den primära tumören har avlägsnats.

Metastasering sker främst genom lymfsystemet.

Regionala lymfkörtlar är:

Axillär (på den drabbade sidan) och interpektoral (Rotgers lymfkörtlar); belägna längs axillärvenen och dess bifloder och är indelade i följande nivåer:

• Nivå 1 (nedre axillär) - lymfkörtlar belägna lateralt om den laterala kanten av pectoralis minor-muskeln;
• Nivå 2 (mitten axillär) - lymfkörtlar belägna mellan de mediala och laterala kanterna av pectoralis minor-muskeln och interpektorala (Rotgers lymfkörtlar);
• Nivå 3 (apikal axillär) - lymfkörtlar belägna medialt om den mediala gränsen av pectoralis minor-muskeln, inklusive subclavia och apikala.

Interna bröstlymfkörtlar (ipsilaterala om det drabbade området) är belägna i den endotorakala fascian i de interkostala utrymmena längs den sternala kanten. Alla andra lymfkörtlar som är involverade av metastaser, inklusive supraklavikulära, cervikala eller kontralaterala interna bröstlymfkörtlar, kallas fjärrmetastaser - Ml.

Vid diagnostillfället detekteras regionala metastaser hos 50% av patienterna.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostik bröstcancer

Bröstcancer diagnostiseras enligt etablerade standarder världen över:

• Inspektion, palpation;
• Biopsi är en studie av körtelceller, biopsi kan vara partiell eller total (vid resektion av den patologiska sektorn). Den utförs med en tunn nål;
• Ultraljud – ultraljudsskanning av körteln och armhålorna;
• Mammografi är den viktigaste delen av diagnostiken för att fastställa fibroider, cystor, fibroadenom, tumörlokalisering. Denna röntgenundersökning är helt smärtfri och mycket informativ;
• Immunhistokemisk analys – bestämning av receptorer för östrogen, progesteron, dvs. tumörens resistens mot hormonbehandling. Materialet för studien är tumörvävnad tagen genom biopsi;
• Analys av tumörmarkörer.

Ett besök hos en mammolog eller gynekolog bör vara obligatoriskt även om självundersökning inte avslöjar alarmerande symtom som kännetecknar en malign tumör. En sådan förebyggande undersökning bör göras minst en gång om året, och en kvinna över 50 år bör göra det en gång var sjätte månad. Konsultationen bör planeras till perioden mellan den 5:e och 12:e dagen i menstruationscykeln, med början från den första dagen. Undersökningen utförs visuellt och genom palpation. Körtlarnas symmetri, förekomsten av eventuella förändringar i huden, bröstvårtorna och armhålorna, där lymfkörtlarna är belägna, är också föremål för undersökning.

Röntgen av körtlarna - mammografi. Perioden mellan cykelns 5:e och 12:e dag väljs också, som regel ordineras mammografi på undersökningsdagen av en läkare. Mammografi är obligatorisk för kvinnor över 40 år.

Duktografi, eller kontrastmammografi, ordineras också ofta. Det är så körtelns gångar undersöks för dolda patologier som kan vara asymptomatiska. Om bröstcancer lurar i gångarna visar röntgenbilden det som ett område som inte är fyllt med kontrastmedel.

Ultraljudsskanning hjälper till att fastställa tillståndet och strukturen hos den undersökta sälen. Cystor, adenom, godartade sälar, som i symptom liknar maligna neoplasmer, kan differentieras på detta sätt. Om diagnosen fortfarande inte är specificerad med ovanstående metoder, ordineras en biopsi.

En biopsi kan antingen bekräfta diagnosen eller utesluta den. En biopsi innebär att material tas med en tunn nål, vävnaden undersöks sedan mikroskopiskt. Det finns fall där det är omöjligt att ta material med en nål, och då tas vävnaden med hjälp av ett snitt eller som ett resultat av excision (resektion) av körtelns patologiska område.

Om en malign tumör i bröstkörtelns körtelvävnad diagnostiseras kan en uppsättning ytterligare undersökningar ordineras. Beroende på diagnosen av utvecklingsstadiet av den onkologiska processen ordineras en ultraljudsundersökning av bukorganen, bäckenorganen, MR eller CT, samt undersökning av skelettsystemet.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Behandling bröstcancer

De huvudsakliga terapeutiska ingreppen är indelade i lokal-regional (kirurgisk ingrepp, strålbehandling) och systemisk (kemoterapi, hormonbehandling).

Behandling av bröstcancer omfattar ett omfattande tillvägagångssätt och innefattar kirurgiskt ingrepp, kemoterapi och strålbehandling samt hormonbehandling. Valet av metod beror på många omständigheter, särskilt tumörens struktur, dess utvecklingshastighet, förekomsten av metastaser, patientens ålder, äggstockarnas funktion etc. Behandlingsregimen ordineras endast av en erfaren specialist efter en fullständig undersökning. I de tidiga stadierna kan en malign tumör botas helt. Följande metoder används vid behandlingen:

• Lumpektomi. Tumören avlägsnas tillsammans med intilliggande opåverkade vävnader, medan bröstkörteln delvis bevaras. Denna procedur utförs uteslutande i stadium noll av maligna tumörer och kombineras med strålbehandlingsmetoder hos unga kvinnor.
• Sektorresektion av det drabbade organet innebär delvis avlägsnande av bröstkörteln och fullständigt avlägsnande av lymfkörtlarna i armhålan, utförs vid sjukdomens noll- och första stadier och kombineras med strålbehandlingssessioner.
• Under en mastektomi avlägsnas mjölkkörteln och vissa lymfkörtlar medan bröstmuskeln bevaras. Under en utökad mastektomi avlägsnas lymfkörtlarna i subklavia- och axillärregionen tillsammans med körteln. Under en utökad radikal mastektomi där mjölkkörteln och lymfkörtlarna är sammankopplade, avlägsnas revbenen, bröstbenet och bröstmuskeln delvis. Denna procedur utförs i de fall där tumören växer in i den omgivande vävnaden.
• Kemoterapi för bröstcancer hjälper till att eliminera onormala celler som kan ha spridit sig till andra områden. Denna behandling ges vanligtvis två veckor till två månader efter operationen i tre till sex månader.
• Hormonbehandling är nödvändig för att stoppa könshormonernas (främst östrogeners) inverkan på maligna celler, vilket bidrar till deras utveckling. För dessa ändamål ordineras tamoxifen till kvinnor, och i vissa fall avlägsnas äggstockarna.
• Strålbehandling har lokal effekt och lymfdränage. Före operationen ordineras en strålbehandlingssession för att minska tumörens storlek och eliminera dess mest aggressiva celler. Under den postoperativa perioden hjälper strålbehandling till att eliminera tumörceller som kan finnas kvar både i det drabbade området och utanför det. Biverkningar av strålbehandling är förenade med brännskador på huden, lunginflammation och revbensfrakturer.

Behandling av bröstcancer i etapper

Valet av behandlingsmetod beror huvudsakligen på sjukdomens stadium.

I stadium I och IIa är kirurgisk behandling indicerad utan användning av ytterligare terapeutiska metoder.

Omfattning av kirurgisk behandling:

• Radikal mastektomi enligt Holstel-Mayer.
• Utökad radikal mastektomi.
• Poeti-operationen är en radikal mastektomi med bevarande av pectoralis major-muskeln.
• Mastektomi med borttagning av axillära lymfkörtlar.
• Mastektomi.
• Radikal resektion av mjölkkörteln i kombination med parasternal lymfadenektomi (endoskopisk version).

För maligna neoplasmer i stadium III, IIIa och IIIb indikeras kombinerad behandling - radikal mastektomi med preoperativ strålbehandling eller kemoterapi.

Under strålbehandling bestrålas bröstkörteln och områden med regionala metastaser.

Vid kemoterapi rekommenderas att följande behandlingar används:

• CMF (cyklofosfamid, metotrexat, 5-fluorouracil);
• AC (doxorubipin, cyklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doxorubipin, cyklofosfamid);
• ICE (ifosfamid, karboplatin, etoposid);
• Paklitaxel.

För maligna neoplasmer i stadium IIIb används komplex behandling: preoperativ strålbehandling, radikal mastektomi och hormonbehandling.

Principen för hormonell verkan är att bromsa utvecklingen av tumörceller eller orsaka deras regression genom att verka på hormonella receptorer. Hormonbehandling kan utföras med följande metoder:

• kirurgiskt avlägsnande av hormonkällan (ooforektomi, adrenalektomi, hypofysektomi) eller hämning av organfunktion genom strålningsexponering;
• administrering av hormoner för att undertrycka funktionen hos den endokrina körteln (östrogener, androgener, kortikosteroider);
• introduktion av antagonister av hormoner som konkurrerar på cellnivå (antiöstrogener - tamoxifen; bromokriptin).

I stadium IV, särskilt vid förekomst av flera avlägsna metastaser, inkluderar behandlingen hormon- och kemoterapi.

Under senare år har behandling av bröstcancer världen över alltmer fokuserats på organbevarande kirurgi.

Det anses bevisat att patienter med stadium T1-2, N0-1 sjukdom är lämpliga för organbevarande behandling.

Operationsvolymen bör motsvara de ablastiska teknikerna, dvs. tillräcklig för att avlägsna hela tumören med angränsande vävnader. Praxis gällande regionala lymfkörtlar är fortfarande kontroversiell. Adjuvant polykemoterapi som utförs under den postoperativa perioden ökar chanserna till ett återfallsfritt förlopp.

Förebyggande

I komplexet av förebyggande åtgärder som syftar till tidig upptäckt av bröstcancer spelar självundersökning en viktig roll. Det är lämpligt för en kvinna att palpera sina bröstkörtlar en gång i månaden under menstruationscykelns första fas. Under undersökningen är det nödvändigt att vara uppmärksam på förekomsten av formationer i körtelns tjocklek och att identifiera smärtsamma områden i den.

Av de instrumentella metoderna för förebyggande undersökning av mjölkkörtlarna används röntgenmammografi och sonomammografi. Mammografi bör utföras på 5:e till 12:e dagen från menstruationscykelns början. Studien är indicerad för kvinnor över 40 år - regelbundet en gång vartannat år, efter 50 år - årligen.

Sonomammografi bör utföras:

• vid undersökning av mjölkkörtlarna hos kvinnor under 30 år;
• när radiologiskt täta formationer av mjölkkörtlarna detekteras och en malign neoplasm misstänks;
• som indicerat för barn och ungdomar, gravida och ammande kvinnor.

Bröstcancer är en av de farligaste kvinnliga sjukdomarna idag, och det speciella med denna patologi är möjligheten att förebygga och stoppa sjukdomen om den diagnostiseras tidigt. Det är därför det är nödvändigt att regelbundet utföra självpalpation av körtlarna, och ännu mer lämpligt är schemalagda förebyggande undersökningar av en specialist.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]