Alkoholrelaterad levercirros

Kronisk alkoholförgiftning är orsaken till 50 % av all levercirros.

Sjukdomen utvecklas hos 10–30 % av patienter med levercirros 10–20 år efter att alkoholmissbruket påbörjats.

[ 1 ], [ 2 ]

Symtom alkoholisk cirros

Alkoholisk levercirros kännetecknas av följande särdrag:

• I tidiga stadier är alkoholisk levercirros vanligtvis mikronodulär; histologisk undersökning av leverbiopsier avslöjar ofta fetthepatos och tecken på akut alkoholisk hepatit (hepatocytnekros, alkoholisk hyalin, neutrofil infiltration);
• i senare stadier utvecklas makronodulära och blandade varianter av levercirros, och symtomen på fetthepatos minskar;
• symtom på portalhypertension dominerar i den kliniska bilden jämfört med symtom på hepatocellulär insufficiens;
• Grunden för förvärringen av levercirros är som regel episoder av akut alkoholhepatit, som förnyas med fortsatt alkoholmissbruk;
• en förbättring av det allmänna tillståndet och klinisk och laboratoriemässig remission efter att alkoholkonsumtionen upphört är extremt karakteristisk;
• betydligt tidigare än vid viral levercirros uppträder uttalade tecken på protein- och vitaminbrist;
• det finns systemiska manifestationer av kronisk alkoholförgiftning (perifer polyneuropati; muskelatrofi; skador på hjärt-kärlsystemet med hyperdynamiskt syndrom - takykardi, andnöd; kronisk pankreatit; ansiktshyperemi med utvidgning av hudkapillärer, särskilt i näsområdet, etc.).

Klassisk "alkoholisk cirros" är mikronodulär. Normal zonal arkitektur kan inte detekteras i levern och venoler är svåra att detektera i zon 3. Nodbildningen är ofta långsam, tydligen på grund av alkoholens hämmande effekt på leverregenerering. Levern kan ackumulera varierande mängder fett; akut alkoholhepatit kan observeras vid cirros. Med pågående nekros och fibros som ersätter den kan cirros utvecklas från mikronodulär till makronodulär, men detta åtföljs vanligtvis av en minskning av steatos. I det terminala stadiet blir det svårt att bekräfta den alkoholiska etiologin för cirros baserat på den histologiska bilden.

Cirros kan utvecklas mot bakgrund av pericellulär fibros utan uppenbar cellnekros och inflammation. I den händelsekedja som leder till bildandet av alkoholisk levercirros kan de första synliga förändringarna vara myofibroblastproliferation och kollagenavsättning i zon 3.

Ökade järnnivåer i levern kan bero på ökat järnabsorption, järn i drycker (särskilt vin), hemolys och portokaval shuntning; järnnivåerna i kroppens depåer ökar dock endast måttligt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling alkoholisk cirros

Levercirros är ett irreversibelt tillstånd, så behandlingen bör inriktas på att korrigera komplikationer. Dessa inkluderar portalhypertension, encefalopati och ascites. Det finns en störning i metabolismen av läkemedel, särskilt lugnande medel, vilket kräver ökad försiktighet. Diazepam verkar vara det säkraste läkemedlet.

Oralt tillskott med renade sojabönor, fleromättade fettsyror och lecitinextrakt innehållande 94–98 % fosfatidylkolin (den huvudsakliga aktiva ingrediensen i Essentiale) förhindrade utvecklingen av septal fibros och cirros hos babianer som hade exponerats för alkohol under lång tid. Mekanismen bakom denna effekt är okänd, men den kan vara relaterad till stimulering av lipocytkollagenas.

Hos patienter med alkoholism är portokaval shuntning, inklusive transjugulär intrahepatisk shuntning med stentar, associerad med en minskning av variceblödning, men hepatisk encefalopati förekommer i 30 % av fallen och överlevnaden ökar endast marginellt. Resultaten som erhålls med selektiv splenorenal shuntning är sämre hos patienter med alkoholism än hos patienter som inte dricker alkohol. Generellt sett tolererar patienter med alkoholism, särskilt om de fortsätter att dricka alkohol, inte kirurgiska ingrepp väl.

Levertransplantation för alkoholrelaterad levercirros

I USA dör 20 000 patienter varje år av leversvikt som ett slutstadium av alkoholrelaterad leversjukdom. Tidig dödlighet vid levertransplantation bland patienter med alkoholrelaterad leversjukdom är densamma som bland patienter med andra leversjukdomar. Det är svårt att välja ut patienter för transplantation.

Alkoholister själva är skulden för utvecklingen av levercirros. Efter transplantation kan patienten börja dricka igen, vilket komplicerar immunsuppressiv behandling. Bör alkoholister konkurrera med andra patienter om antalet donatororgan är begränsat? Patienter som väljs ut för levertransplantation bör ha en stabil mental status och nödvändiga socioekonomiska förutsättningar, ett arbete som de kan återgå till efter operationen, och de bör inte ha extrahepatiska, såsom cerebrala, alkoholrelaterade lesioner. De bör avstå från alkohol i minst 6 månader, vilket är den viktigaste prognostiska faktorn för återfall efter transplantation. Patienten bör konsulteras av en psykiater, underteckna ett "anti-alkoholkontrakt" där hen förbinder sig att avstå från alkohol och genomgå en rehabiliteringskur före och efter operationen. Ju längre uppföljning, desto allvarligare blir återfallen. Alkoholhepatit kan snabbt utvecklas i den "nya" levern. Av 23 levertransplantationspatienter som återupptog alkoholmissbruket hade 22 leverbiopsifynd av alkoholhepatit inom 177-711 dagar, och 4 hade cirros.

Urval av patienter är oerhört viktigt. Patienter som nekas transplantation med motiveringen att deras tillstånd fortfarande är tillräckligt gott bör följas upp, eftersom de senare kan försämras. Patienter som inte transplanteras på grund av att deras tillstånd är för allvarligt eller deras mentala status är instabil har en betydligt kortare överlevnad än transplantationspatienter. Det är mycket svårare att motivera levertransplantation hos en patient med akut alkoholhepatit, där en period av nykterhet före operation är mindre sannolik, än hos en patient med terminal alkoholisk cirros som följer behandlingen. Levertransplantation bör inte utföras vid akut alkoholhepatit förrän tillförlitliga metoder för att förutsäga återfall och särskilt eventuellt återfall i alkoholism finns tillgängliga. Studier av dessa frågor kräver väl utformade kontrollerade studier.

Urvalskriterier för patienter med alkoholrelaterad leversjukdom för levertransplantation

• Avhållsamhet från alkoholkonsumtion i 6 månader
• Barngrupp C
• Stabil socioekonomisk situation
• Det arbete patienten kommer att återgå till efter operationen
• Avsaknad av alkoholinducerad skada på andra organ

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognos

Prognosen för alkoholrelaterad cirros är mycket bättre än för andra former av cirros och beror till stor del på om patienten kan övervinna alkoholberoendet. Detta beror i sin tur på familjens stöd, ekonomiska resurser och socioekonomisk status. En stor grupp arbetare med alkoholrelaterad levercirros studerades i Boston, av vilka många bodde i slumområden. Den genomsnittliga överlevnadstiden i denna grupp var 33 månader från diagnos, jämfört med 16 månader för patienter med icke-alkoholrelaterad cirros. En studie vid Yale omfattade patienter från en högre socioekonomisk grupp som led av cirros komplicerad av ascites, gulsot och kräkningar via sondmatning. Deras överlevnadstid översteg 60 månader i mer än 50 % av fallen. Om patienterna fortsatte att dricka alkohol sjönk denna siffra till 40 %, medan den steg till 60 % om de slutade dricka alkohol. Liknande data erhölls i England. Fortsatt hög alkoholkonsumtion var förknippad med dålig överlevnad.

Kvinnor med alkoholrelaterad levercirros lever kortare liv än män.

Leverbiopsifynd är den bästa prediktorn för prognos. Zon 3-fibros och perivenulär skleros är extremt ogynnsamma prognostiska drag. För närvarande kan sådana förändringar endast detekteras med leverbiopsi med lämplig bindvävsfärgning.

Vid alkoholhepatit fungerar förekomsten av histologiska tecken på kolestas som ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Hos patienter som har överlevt akut alkoholhepatit visar leverbiopsier ett större antal hepatocytproliferationsfaktorer, TGF-α och hepatocyttillväxtfaktor.

En studie fann att 50 % av patienterna med alkoholrelaterad hepatit utvecklade cirros efter 10 till 13 år. I en annan studie utvecklade 23 % av patienterna med alkoholrelaterad leversjukdom men utan cirros cirros efter i genomsnitt 8,1 år. Fettlever bidrar förmodligen inte till cirros.

Patienter som endast har fibros och knutor i levern utan tecken på hepatit har samma prognos som vanligtvis observeras hos patienter med fettlever utan cirros och hepatit.

Oberoende dåliga prognostiska tecken verkar inkludera encefalopati, lågt serumalbumin, förhöjt fysiologiskt schema och lågt hemoglobin. Patienter med ihållande gulsot och azotemi som är prekomatösa löper hög risk att utveckla hepatorenalt syndrom.

Hos patienter i dekompenserat tillstånd sker förbättringen långsamt. Tydlig gulsot och ascites i 3 månader eller mer indikerar en allvarlig prognos. I ett sent skede kan man inte förvänta sig att alkoholavhållsamhet kan påverka prognosen. Skadan är irreversibel. Den högsta dödligheten bland patienter som lider av levercirros eller alkoholhepatit, liksom en kombination av dessa, noteras under det första observationsåret.

Upptäckten av jättelika mitokondrier i leverbiopsi indikerar "mild" sjukdom och högre överlevnad.

Patienter med alkoholhepatit upplever ofta förvärrade symtom under de första veckorna av sjukhusvistelsen. Det kan ta 1–6 månader att den inflammatoriska processen läker, och 20–50 % av patienterna dör. Patienter vars PV är markant förhöjd och inte svarar på intramuskulärt vitamin K och vars serumbilirubinnivå överstiger 340 μmol (20 mg %) har en särskilt dålig prognos. Alkoholhepatit läker långsamt även hos patienter som avstår från alkohol.

En multicenterstudie utförd på ett Veterans Affairs-sjukhus visade att den sämsta prognosen observerades hos patienter med alkoholhepatit och cirros. Prognostiska faktorer för överlevnad var ålder, mängd konsumerad alkohol, ASAT/ALAT-förhållande och sjukdomens svårighetsgrad baserat på morfologiska och kliniska fynd. En hög dödlighet observerades hos undernärda patienter som hade fastat kort före inläggning. Serumbilirubin och fysioterapi användes för att bestämma en diskriminantfunktion för att bedöma prognosen vid alkoholhepatit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]