Hemorragisk vaskulit hos barn

Sjukdomen är Henoch-Schönleins purpura (hemorragisk vaskulit, anafylaktoid purpura, hemorragisk vaskulit, allergisk purpura, hemorragisk Henoch, kapillyarotoksikoz) - utbredd systemisk sjukdom framförallt i huden mikrocirkulatoriska kanaler, leder, mag-tarmkanalen och njurarna. Den mest sårbara delen av terminalen är vaskulära postkapillära venoler; den näst högsta graden av skada är kapillärerna - tredje arterioler. Påverkade mikrocirkulation av olika organ, och med huden.

[1], [2]

Epidemiologi

Frekvensen av hemorragisk vaskulit är 23-25 per 10 000 population; Barn från 4 till 7 år är oftare sjuk, oftare pojkar.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Orsaker hemorragisk vaskulit hos barn

Orsakerna till hemorragisk vaskulärhet är fortfarande oklara. Vissa författare hemorragisk vaskulit förknippade med olika infektioner, andra ger större betydelse allergisk disposition av kroppen, att i närvaro av foci av kronisk infektion (kronisk tonsillit, karies, och andra tubinfitsirovannost) leder till minskad immunitet. Hemorragisk vaskulit - hyperergic vaskulära svar på en mängd olika faktorer, mest smitt (streptokocker och andra bakterier, virus, mykoplasma). I vissa fall förekommer sjukdomsutvecklingen av vaccination, mat och medicinallergens, en insektsbit, trauma, kylning etc. Omedelbar förekomsten av sjukdomen föregås ofta av en virus- eller bakterieinfektion. Allergiska reaktioner i anamnesen, huvudsakligen i form av matallergi eller läkemedelsintolerans, är mycket mindre vanliga. Arvetfaktorns roll är inte utesluten, så är förbindelsen med HLA B35 noterad.

[10], [11], [12], [13]

Patogenes

I patogenesen av hemorragisk vaskulit är viktiga: den hyperproduktion av immunkomplex, komplementsystemaktivering, ökad vaskulär permeabilitet, vaskulär endotelskada, hyperkoagulation. Underliggande vaskulär skada i denna sjukdom är generaliserad vaskulit i små blodkärl (arterioler, venoler, kapillärer), som kännetecknas av perivaskulär infiltration av granulocyter, och endotel mikrotrombozov förändringar. I huden är dessa skador begränsade till dermis kärl, men extravasanter når epidermis. I mag-tarmkanalen kan vara submukosal ödem och hemorragi, och möjlig skada på erosiv och såriga slemhinna. I njurarna noteras segmentell glomerulit och ocklusion av kapillärer med fibrinoidmassor; äldre lesioner kännetecknas av deponering av hyalinmaterial och fibros. Som ett resultat, i mikrovaskulaturen utvecklar aseptisk inflammation med förstörelse av väggen, vilket ökar dess permeabilitet är mekanismen utlöses hypercoagulable förvärra blod reologi, möjligen utmattning antikoagulerande enhet blod koaguleringssystemet, det finns en fri radikal-stress, vilket leder till vävnadsischemi.

Patholography av hemorragisk vaskulit (Shenlen-Henoch sjukdom)

I huden är förändringar lokaliserade huvudsakligen i de små kärlen i dermis i form av leukoklastisk vaskulit med extravasater av erytrocyter i den omgivande vävnaden. I kapillärerna och andra kärl utvecklas ofta destruktiva förändringar i väggarna av typen av fibrinoidnekros. Fibrinoidförändringar observeras också i kollagenfibrer som omger kärlen. Ibland inträffar nekros av kärlväggarna och omgivande kollagen, vilket leder till tillslutningen av kärlens lumen. Det finns en perivaskulär infiltration, men ofta finns infiltrering av kärlens väggar, som huvudsakligen består av neutrofila granulocyter och lymfocyter. Karakteristisk är karyorexi, eller leukoklasi, med bildandet av "kärnstoft". I vissa fall bestäms diffus infiltrering av de övre delarna av dermis mot bakgrund av uttalad ödem och fibrinoid svullnad med extravasater av erytrocyter. Epidermis i sådana fall genomgår också nekros med bildandet av ulcerativa defekter.

I kroniska fall är nekrobiotiska förändringar och extravasation av erytrocyter mindre uttalade. Kapillärväggarna förtjockade, ibland hyalinized, infiltrera sammansatt övervägande av lymfocyter med inblandning av en liten mängd av neutrofila och eosinofila granulocyter. Som regel detekteras karyorexi, vilket är ett uttryck för anafylaktoid status. Som ett resultat av ytterligare förändringar av erytrocyter och deras fagocytos av makrofager detekteras hemosideringranuler i dem.

[14], [15], [16]

Histogenes av hemorragisk vaskulit (Shenlaine-Henoch-sjukdom)

I hjärtat av sjukdomen - deponering av IgA i väggarna i kärlens hud- och njureglomeruli. Dessutom finns också fibrinogen och C3-komplementkomponenten. I serum hos patienter detekterades en ökning av nivåerna av IgA och IgE. Elektron mikroskopiska och immunologiska studier har visat att tidigt i endotelcellerna i de drabbade kapillärerna adaptiva förändringar inträffar: hypertrofi av mitokondrier, intensiva pinocytosys ökning av antalet lysosomer och aktiv cytoplasmisk transport, även fagocytos. Närvaron av immunkomplex i vaskulär lumina orsakar aggregation av trombocyter i den endoteliala ytan och deras migrering genom väggen. Samtidigt är blodplättar skadade och vasoaktiva ämnen släpps. Därefter neutrofila granulocyter och vävnads basofiler som frisätter vasoaktiva substanser, ökning av vaskulär väggskada infiltrera cellerna.

Symtom hemorragisk vaskulit hos barn

Hemoragisk vaskulit börjar vanligen akut, med en subfebril, sällan feberökning i kroppstemperatur, och ibland utan temperaturreaktion. Den kliniska bilden kan representeras av ett eller flera av de karakteristiska syndromen (kutan, ledämnen, buken, njurarna), beroende på vilka enkla och blandade former av sjukdomen isoleras.

Hudsyndrom (purpura) förekommer hos alla patienter. Oftare i början av sjukdomen, ibland efter buk eller annan egenskap hos huden syndrom extensor ytor, mestadels lägre, på skinkorna, runt de stora lederna verkar symmetrisk melkopyatnistaya eller ojämn-utslag purpura. Utslagets intensitet varierar - från enkla element till rikligt, dränering, ibland i kombination med angioneurotiskt ödem. Utsvämningar är vågiga, återkommande. De flesta hemorragisk vaskulit börjar med den typiska hudutslag - melkopyatnistye symmetriskt arrangerade element som blåmärken, inte försvinner när man trycker. Utsvämningar på ansikte, stam, palmer och fötter är mindre frekventa. Med utrotning av utslaget finns pigmentering, i stället där, med frekventa återfall, uppstår peeling.

Articular syndrom är det näst vanligaste symptomet på hemorragisk vaskulit. Graden av ledskada varierar från artralgi till reversibel artrit. För det mesta påverkas stora leder, särskilt knä och fotled. Utsätt ömhet, ödem och förändringar i form av lederna, som varar från flera timmar till flera dagar. Stansdeformation av lederna med en överträdelse av deras funktion sker inte.

Buken syndrom på grund av ödem och blödningar i tarmväggen, krös eller bukhinnan, förekommer i cirka 70% av barnen. Patienter kan klaga på mild buksmärtor, som inte åtföljs av dyspeptiska störningar inte orsakar mycket lidande och är ensam eller under de första 2-3 dagarna efter påbörjad behandling. Men ofta starka buksmärtor är paroxysmal natur, verkar plötsligt på vilken typ av kolik, inte har exakt lokalisering och pågå upp till flera dagar. Det kan finnas illamående, kräkningar, instabil avföring, episoder av tarm och magblödning. Närvaron av buken syndrom med starten av sjukdomen, relapsing naturen av smärta kräver den gemensamma övervakningen av patientens barnläkare och kirurg, som smärtan i hemorragisk vaskulit syndrom kan orsakas som en manifestation av sjukdomen och dess komplikationer (intussusception, tarm perforerings).

Nyresyndrom uppträder mindre ofta (40-60%) och förekommer i de flesta fall inte först. Den manifesterar hematuri varierande svårighetsgrad, åtminstone - utveckling av glomerulonefrit (Henoch-Schönleins nefrit), huvudsakligen hematuric, men möjligen nefrotiskt formen (hematuri). Glomerulonefrit är karakteriserad morfologiskt av fokal mesangial proliferation med deponering av immunkomplex som innehåller IgA, liksom C3-komponenten i komplement och fibrin. Ibland observeras en diffus mesangiokapillär glomerulonephritis, i allvarliga fall kombinerat med extrakapillärt semilunium. Med ålder ökar frekvensen av njurskador. Det främsta symptomet på hemorragisk vaskulit är måttlig hematuri, vanligen kombinerad med måttlig proteinuri (mindre än 1 g / dag). I den akuta kursen i sjukdomsuppkomsten kan makrohematuri, som inte har någon prognostisk betydelse, uppträda. Glomerulonefrit går ofta under det första året av sjukdomen, åtminstone - under perioden för återfall eller efter försvinnandet av extrarenala manifestationer av hemorragisk vaskulit.

Förloppet av hemorragisk vaskulit är cyklisk: en tydligt avgränsad debut 1-3 veckor efter akut akut virus- eller bakterieinfektion, vaccination och andra orsaker och återhämtning inom 4-8 veckor. Enkla observationer av hemorragisk vaskulit hos barn, som fortskrider extremt hårt i form av fulminantpurpura, beskrivs.

Ofta blir kursen vågig i naturen med upprepade utbrott (i form av en monosyndrom eller i kombination med andra syndrom), återkommande i 6 månader, sällan 1 år eller mer. Som regel åtföljs upprepade vågor av utslag i närvaro av abdominalsyndrom av utseendet av njursyndrom.

Den kroniska kursen är märklig för varianterna med Shenlaine-Genocha nefritis eller med isolerat kontinuerligt återkommande hudhemoragisk syndrom.

[17], [18], [19]

Formulär

Det finns ingen accepterad klassificering. I arbetsklassificeringen av Shenlaine-Henoch-sjukdomen finns följande:

• sjukdomsfas (initial period, återfall, eftergift)
• klinisk form (enkel, blandad, blandad med njurskada);
• grundläggande kliniska syndrom (kutan, ledgång, buk, njur);
• svårighetsgrad (lätt, måttlig, svår);
• Kursens art (akut, långvarig, kronisk återkommande).

[20], [21]

Diagnostik hemorragisk vaskulit hos barn

Diagnosen för hemorragisk vaskulit fastställts av naturen av akut kutan syndrom uppkom huvudsakligen genom närvaron av symmetriskt belägna melkopyatnistoy hemorragisk utslag på de nedre extremiteterna. Svårigheter uppstår om den första manifestationen av sjukdomen är smärta i lederna, buken eller förändringar i analysen av urin. I dessa fall är diagnosen endast möjlig med efterföljande utseende av ett typiskt utslag.

Laboratoriediagnostik av hemorragisk vaskulit

Med ett typiskt mönster av hemorragisk vaskulit vid analys av perifert blod kan det finnas mild leukocytos med neutrofili, eosinofili, trombocytos. I avsaknad av tarmblödning är hemoglobinnivån och antalet erytrocyter normala.

Den allmänna analysen av urin förändras i närvaro av nefrit, transienta förändringar i urinsedimentet är möjliga.

Blodkoagulering system i hemorragisk vaskulit kännetecknas av en tendens att hyperkoagulation, så att bestämma den hemostatiska måste följas av källan och för att övervaka terapi tillräcklighet. Hyperkoagulation är mest uttalad i allvarlig utsträckning. För bestämning av hemostatiska effektiviteten av den föreskrivna behandlings och bör kontrollera nivån av fibrinogen, lösliga fibrin monomer komplexen, ett komplex av trombin-antitrombin III, D-dimer, protrombin-fragment F _w och fibrinolytisk aktivitet av blod.

Vågig kurs av hemorragisk vaskulär, utseendet på jadesymptom - grunden för att bestämma immunstatus, detektering av uthållig virus- eller bakterieinfektion. I regel ökas koncentrationen av C-reaktivt protein, IgA i serum hos barn med hemorragisk vaskulit. Immunologiska förändringar i form av en ökning av nivåerna av IgA, CEC och cryoglobuliner följs oftare av återkommande former och nefrit.

Biokemisk blodanalys har ett applicerat värde, endast när njurarna påverkas, detekteras nivån kvävehaltig slagg och kalium i blodserum.

[22], [23]

Instrumentala metoder för hemorragisk vaskulit

Enligt indikationerna föreskriver EKG, bröströntgen, ultraljud i bukhålorganen. Tecken på njurskador - grunden för renal ultraljudsundersökning, dynamisk nefrostsintigrafii eftersom ofta dessa barn uppvisade onormal utveckling av organ i urinvägarna, njurarna dizembriogeneza skyltar, överträdelse av ackumulation och njurutsöndringsfunktionen. Dessa resultat tillåter oss att förutsäga loppet av nefrit i sjukdoms Henoch purpura, övervaka behandling, manifestationer av ihållande glomerulonefrit, trots pågående terapi - indikation för njurbiopsi.

Differentiell diagnos

Den differentiella diagnosen av hemorragisk vaskulit bör genomföras i första hand med sjukdomar som uppvisar hemorragisk purpura: infektioner (bakteriell endokardit, meningokockemi) och andra reumatiska sjukdomar, kronisk aktiv hepatit, tumörer, lymfoproliferativa sjukdomar, många av dessa sjukdomar uppkommer med lesioner av lederna och njurarna.

Närvaron av små (petekier) utslag kan orsaka misstänkt trombocytopenisk purpura, men sjukdomen-Henoch purpura kännetecknas av den typiska lokalisering av hudutslag (på skinkorna, nedre extremiteterna), medan det inte finns någon trombocytopeni.

Abdominal syndrom bör särskiljas från sjukdomar förknippade med en bild av akut buk i hemorragisk vaskulit, inklusive akut appendicit, tarmobstruktion, perforerat magsår, Yersinios, ulcerös kolit. Till förmån för sjukdoms Henoch purpura show kramper, som visas på höjden av hematemesis och melena och tillhörande förändringar i huden, artikulära syndrom. Med förekomsten av gastrointestinala symtom kan likna den kliniska bilden av akut buk bild, så när man undersöker varje patient med akut buksmärta bör vara medveten om och leta efter hemorragisk vaskulit associerad lesioner, nefrit eller artrit.

Med allvarlig njurskada kan det finnas ett antagande om akut glomerulonefrit, i differentialdiagnosen bidrar till att identifiera andra manifestationer av hemorragisk vaskulit. Om patienten lider av kronisk njursjukdom, är det nödvändigt att ta reda på om han hade haft hemorragisk vaskulit i sitt förflutna. Njurformerna av sjukdomen bör differentieras först av IgA-nefropati, som fortskrider med återkommande makroematuri eller mikrohematuri.

Differentiell diagnos med andra reumatiska sjukdomar orsakar sällan svårigheter. Ett undantag är systemisk lupus erythematosus, vilken öppning kan ha symptom av hemorragisk vaskulit, men identifiera immunologiska markörer (antikroppar till DNA, ANF), inte utmärkande hemorragisk vaskulit.

Behandling hemorragisk vaskulit hos barn

Indikationer för sjukhusvistelse är debut, återkommande hemorragisk vaskulit.

Icke-läkemedelsbehandling av hemorragisk vaskulit

I den akuta fasen av hemorragisk vaskulit krävs sjukhusvård, sängläge under en period av hudutslag, allergivänliga kost. Sängstöd är nödvändigt för att förbättra blodcirkulationen tills utslag och smärta försvinner och sedan gradvis expandera det. Överträdelse av sömnstöd leder ofta till ökade eller upprepade utslag. Allergivänliga kost med undantag av obligata allergener (choklad, kaffe, kakao, citrusfrukter - citroner, apelsiner, grapefrukt, mandariner, kyckling, chips, kolsyrade färgade drycker, nötter, kex salt, alla röda frukter och grönsaker) är indicerat för alla patienter i den akuta perioden. Med svår smärta i buken är bordet nr 1 ordinerat (antiulcerat). Nefrotiskt glomerulonefrit utföringsform med användning av en saltfri diet med protein begränsning.

Medicin för hemorragisk vaskulit

Medicinsk behandling utförs med hänsyn till sjukdomsfasen, den kliniska formen, arten av de viktigaste kliniska syndromen, svårighetsgraden, karaktären av kursen.

Kriterier för svårighetsgrad av hemorragisk vaskulit:

• lättillfredsställande hälsa, ungdom, reumatoid artralgi;
• måttlig svårighetsgrad - kraftigt utslag, artralgi eller artrit, periodisk buksmärta, mikrohematuri, spårproteinuri;
• tunga utsläpp riklig, dränering, element av nekros, angioödem; ihållande buksmärta, gastrointestinal blödning; makrohematuri, nefrotiskt syndrom, akut njursvikt.

Medicin består av patogenetisk och symptomatisk.

Patogenetisk behandling av hemorragisk vaskulär beroende på arten och varaktigheten beror på lokalisering av kärlsår och dess svårighetsgrad. För behandling använd heparinnatrium i en individuellt vald dos. I nästan alla fall föreskrivs antiaggreganter, enligt indikationer - aktivatorer av fibrinolys. Dessutom, om behandlingen är lätt med endast antiaggreganter, då med måttliga och svåra former, är en kombination av antikoagulantia med antiplatelet medel nödvändig. Glukokortikosteroider ordineras för allvarlig sjukdom och med Shenlaine-Genocha nefritis. Av läkemedel med en immunosuppressiv effekt i nefrit, föreskrivs cyklofosfamid, azatioprin, 4-aminokinolinderivat. Vid akut eller förvärring av kroniska infektionsfält används antibiotika; Om infektionsprocessen stöder återfall av hemorragisk vaskulär ingår immunoglobuliner för intravenös administrering i behandlingspaketet.

Nedan finns indikationer på syftet och metoderna för användning av patogenetiska metoder för behandling av hemorragisk vaskulit.

• Antiaggreganter är alla former av sjukdomen. Dipyridamol (curantyl, persanthin) i en dos av 5-8 mg / kg per dag i 4 uppdelade doser; pentoxifyllin (trental, agapurin) 5-10 mg / kg per dag i 3 doser; tiklopidin (tiklid) 250 mg två gånger om dagen. I svår utsträckning föreskrivs två läkemedel samtidigt för att förbättra den antiaggreganta effekten. Aktivatorer fibrinoliza - nikotinsyra, xanthinal nikotinat (theonikol, komplamin) - dosen väljs med hänsyn till den individuella känsligheten, vanligtvis är det 0,3-0,6 g per dag. Varaktigheten av behandlingen beror på den kliniska formen och svårighetsgraden: 2-3 månader - med ett enkelt flöde; 4-6 månader - med ett medelvärde; upp till 12 månader - med en allvarlig återkommande kurs och Shenlaine-Genocha nefritis; i kronisk kurs, upprepa kurser i 3-6 månader.
• Antikoagulantia - en aktiv period av medelstora och tunga former. Applicera heparinnatrium eller dess lågmolekylära analog - kalcium supraparin (Fraxiparin). En dos natriumharparin selekteras individuellt beroende på sjukdomsgraden (i genomsnitt 100-300 enheter / kg, mindre ofta - högre doser), med inriktning på de positiva dynamik- och koagulogramindexen. Med en genomsnittlig behandlingskurs varar vanligen upp till 25-30 dagar; vid svår - till ihållande lindring av kliniska syndrom (45-60 dagar); med hemorragisk vaskulit nefrit, bestäms varaktigheten av heparinbehandling individuellt. Läkemedel avbryts gradvis vid 100 enheter / kg per dag var 1-3 dagar.
• Glukokortikosteroider - En allvarlig kardan, artikel-, buksyndrom, njurskada. I enkel och blandad form utan njurskada är dosen prednisolon 0,7-1,5 mg / kg per dag i en kort kurs (7-20 dagar). Med utvecklingen av jade Shenlene-Genocha utnämna 2 mg / kg per dag i 1-2 månader, följt av en minskning på 2,5-5,0 mg 1 gång i 5-7 dagar före avbokning.
• Cytostatika - svåra former av jade, hudsyndrom med nekros på grund av hög immunologisk aktivitet. Derivat av 4-aminokinolin - med utrotning av svåra symptom mot bakgrund av minskad dos av prednisolon eller efter uttag.
• Antibiotika - samtidiga infektioner i debuten eller mot bakgrund av sjukdomen, förekomst av infektionsfokus.
• IVIG är en svår och kontinuerligt återkommande kurs av sjukdomen i samband med bakteriella och / eller virusinfektioner som inte är mottagliga för sanering. IVIG administreras med låg och genomsnittlig växelkurs (400-500 mg / kg).

Symtomatisk behandling av hemorragisk vaskulit innefattar infusionsterapi, antihistaminer, enterosorbenter, NSAID. Vid behandling av återkommande former bör särskild uppmärksamhet ägnas åt sökandet efter en möjlig orsak som stöder den patologiska processen. Oftast är dessa smittsamma faktorer, så sanering av infektionsfoci leder ofta till eftergift.

Vid svår hemorragisk vaskulit under den akuta fasen av intravenöst dextran (reopoliglyukina), glukos-novokain blandning (i förhållandet 3: 1). Antihistamin läkemedel är effektiva för barn med en historia av livsmedel, läkemedel allergi eller hushåll, bluetongue manifestationer av exsudativ diates, allergiska sjukdomar (hösnuva, angioödem, obstruktiv bronkit, astma). Använd clemastin (Tavegil) Chloropyramine (Suprastinum) mebhydrolin (Diazolinum) hifenadina (Phencarolum) och andra droger i doser åldern för 7-10 dagar. Kelatorer [lignin hydrolys (Polyphepanum), dioktaedrisk smektit (Smecta), povidon (enterosorb), aktivt kol 3-4 gånger om dagen under 5-10 dagar] krävs för patienter med allergisk historia när dietary agenter var provocera faktor av sjukdomen . Kelatorer binder toxiner i lumen av tarmen och biologiskt aktiva substanser, för att därigenom förhindra deras inträngning i den systemiska cirkulationen. NSAID: er föreskrivs en kort kurs i händelse av allvarligt ledningssyndrom.

Kirurgisk behandling av hemorragisk vaskulit

Kirurgisk behandling (laparoskopi, laparotomi) indikeras vid utveckling av symtom på "akut buk" hos en patient med buksyndrom. Vidare utförs under perioden av eftergift enligt indikationerna (kronisk tonsillit) tonsillektomi.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Kirurgen är ett uttalat buksyndrom.
• ENT, tandläkare - patologi av ENT-organ, nödvändighet av tänder sanitet.
• Nephrologist - Shenlaine-Genocha nefritis.

Förebyggande

Primär profylax av hemorragisk vaskulit har inte utvecklats. Förebyggande av återfall och recidiv av sjukdomen Henoch-Schönleins purpura är att förebygga exacerbationer, justering infektionshärdar, förkastande av mottagning av antibiotika, vilket eliminerar exponering för allergener, provocera faktorer - kyla, fysisk aktivitet, stressituationer.

[24], [25],

Prognos

Resultatet av hemorragisk vaskulär är generellt gynnsam. Återhämtning efter debuten noteras hos mer än hälften av patienterna. Kanske en långvarig återkommande kurs av sjukdomen, med frekvensen av återfall, allt från singel i flera år till månatligen. Med utvecklingen av buksyndromet är kirurgiska komplikationer möjliga (intussusception, intestinalt obstruktion, perforering av tarmen med utveckling av peritonit). Shenlaine-Genocha nefritis kan vara komplicerat av njurinsufficiens under den akuta perioden. Prognosen bestämmer graden av njurskada, vilket leder till att kroniskt njursvikt kan utvecklas. En negativ prognos för hemorragisk vaskulär är associerad med förekomsten av nefrotiskt syndrom, arteriell hypertension och extrakapillär proliferation i form av halvmånar.

[26]