Hemorragisk stroke

Hemorragisk stroke - någon spontan (icke traumatisk) blödning i hjärnskålen. Men termen "hemorragisk stroke" i klinisk praktik i allmänhet används för att hänvisa till hjärnblödning orsakad av de vanligaste cerebrovaskulära sjukdomar: högt blodtryck, åderförkalkning och amyloid angiopati.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Epidemiologi av hemorragisk stroke

Hemoragisk stroke är 8-15% av alla stroke.

Poly etiologi av hemorragisk stroke gör möjligheten att dess utveckling i alla åldrar, inklusive barn, men om vi betraktar de vanligaste etiologiska faktorer, den vanligaste hjärnblödning överförs i åldern 50-70 år.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Orsaker hemorragisk stroke

Orsaker till hemorragisk stroke

Orsaken till hemorragisk stroke är frisättningen av blod bortom kärlbädden i hjärnämnet, ventriklerna eller under hjärnans membran. Hemorragiska stroke står för upp till 15% av antalet alla störningar i hjärncirkulationen.

Orsak hemorragisk stroke kan vara olika sjukdomar och patologiska tillstånd: hypertoni av olika genes, amyloid angiopati, kärlmissbildningar och aneurysmer CNS, blodsjukdomar (erythremia, trombofili), vaskulit, systemiska bindvävssjukdomar. Blödningar kan uppträda under behandling med antikoagulantia och fibrinolytiska medel, samt missbruk av andra droger (t ex amfetamin, kokain).

De vanligaste orsakerna till hemorragisk stroke är hypertoni och amyloid angiopati. Patogenesen av blödning i dessa sjukdomar associerade med patologiska förändringar i artärerna och arteriolerna i hjärnparenkymet, så den mest typiska av dem, med bildandet av intracerebral blödning intracerebrala hematom.

Orsakerna till hemorragisk stroke är följande:

• Hos 60-70% av patienterna är orsaken arteriell hypertension.
• I 20% av fallen - arteriell aneurysm eller arteriovenös missbildning.
• Cirka 8-10% - olika vaskulära lesioner mot bakgrund av ateroskleros.
• Spontan blödning i subaraknoidrummet i 70-80% av fallen orsakas av rupturer av arteriella aneurysmer (AA), hos 5-10% - arteriovenösa missbildningar (LVM).
• Att bryta blodkoagulationssystemet och ta antikoagulantia är mycket sällan orsaken till subaraknoid blödning (SAH).
• I 15% av fallen kvarstår blödningskällan.

[15], [16], [17]

Symtom hemorragisk stroke

Symtom på hemorragisk stroke

Den kliniska bilden av en intracerebral blödning är ganska typisk. Hemorragisk stroke har en skarp plötslig start, ofta mot bakgrund av högt blodtryck. Karaktäristisk för allvarlig huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar, snabb utveckling av brännmärgssymtom, följt av en progressiv minskning i våningsnivån - från måttlig svamp till koma. Förtryck av medvetande kan föregås av en kort period av psykomotorisk agitation. Subkortiska blödningar kan börja med epileptiform anfall.

Fokala neurologiska symptom på hemorragisk stroke beror på lokalisering av hematom. Typiska fokalsymptom, med hänsyn till den vanligaste lokaliseringen av intracerebrala hematom är hemiparas, tal och känslighetsstörningar, frontal symtom i form av minnesstörningar, kritik, beteende.

Svårighetsgraden av patientens tillstånd omedelbart efter blödning, och under de följande dagarna beror främst på graden av hjärnan och luxation symptom i sin tur beror på volymen av intracerebral hematom och dess lokalisering. Med omfattande blödningar och blödningar av djup lokalisering framträder ett sekundärt kliniskt symptom ganska snabbt i den kliniska bilden på grund av hjärnans dislokation. För blödningar i hjärnstammen och omfattande hematom i cerebellum är en snabb förvrängning av medvetandet och vitala funktioner karakteristiska. Den allvarligaste blödningen sker med ett genombrott i ventrikulärsystemet. De kännetecknas av utseende av hormonella krampar, hypertermi, meningealsymptom, snabb undertryckande av medvetenhet, utveckling av stammen symtom.

Svårighetsgraden av fokal symptom vid parenkymala blödningar beror huvudsakligen på lokalisering av hematom. Små hematom i området med den inre kapseln kan leda till ett mycket mer grovt fokalsyndrom än större hematomer som ligger i funktionellt mindre signifikanta delar av hjärnan.

Förloppet av hemorragisk stroke

Den mest allvarliga blödningen, särskilt med omfattande hematom, är de första 2-3 veckorna av sjukdom. Svårighetsgraden av patientens tillstånd i detta skede, på grund av både hematom, och ökar i de första dagarna av svullnad i hjärnsjukdom, som yttrar sig i utvecklingen och utvecklingen av hjärnan och luxation symptom. Ödem och dislokation av hjärnan blir den främsta orsaken till död hos patienter under den akuta perioden av sjukdomen. För denna period är också tillsättning eller dekompensering av tidigare existerande somatiska komplikationer (lunginflammation, leverfunktion och njurar, diabetes mellitus etc.) också typiska. I samband med patientens immobilitet är lungemboli en stor fara vid detta stadium av sjukdomen. I slutet av 2-3 veckors sjukdom hos överlevande från hjärnan börjar regression av symptom i förgrunden effekterna av bränn hjärnskador, ytterligare definiera invaliditetsgraden hos patienten.

Formulär

Klassificering av hemorragisk stroke

Intrakraniell blödning beroende på lokalisering av extravaserade blod är uppdelad i intracerebral (parenkymal), subaraknoid, ventrikulära och blandade (parenkymatös-ventrikulär, subaraknoidal-parenkymal, subaraknoidal-parenkymal-ventrikulär et al.). Blödning syn beror till stor del på etiologisk faktor.

Intracerebrala hematom

ICD-10-koder:

I61.0-I61.9. Intracerebralblödning.

Intracerebrala hematom, förutom etiologi, är uppdelade enligt lokalisering och volym. I de allra flesta fall (upp till 90%) är hematomerna lokaliserade i hjärnans supratentoriella regioner. Det finns lobar, lateral, medial och blandad intracerebral hematom.

• Lobarblödningar är blödningar där blodet inte går utöver cortexen och den vita substansen av den motsvarande lobben eller lobben i hjärnan.
• Blödningar i den subkortiska kärnan (utanför den inre kapseln) kallas vanligtvis som en lateral stroke, och blödning i thalamus är en medialt slag (inuti den inre kapseln).
• I praktiken upplever blandade intracerebrala hematomer oftast när blod sprids inom flera anatomiska strukturer.

Hematom av den bakre kranialfossan utgör cirka 10% av alla intracerebrala hematom. Oftast ligger de i cerebellum, mindre ofta - i hjärnstammen, där deras "favorit" lokalisering är bron.

Blödningar i de mediala delarna av hjärnhalvorna, liksom blåmärken av den bakre kranialfossan, är cirka 30% av fallen åtföljda av ett genombrott av blod i ventrikulärsystemet.

Volymen av intracerebrala hematom med hemorragisk stroke kan variera inom mycket vida gränser - från några milliliter till 100 ml eller mer. Det finns olika sätt att bestämma volymen av hematom. Den enklaste av dem är metoden att beräkna volymen från CT-data med följande formel: maxhöjd x max längd x maximal bredd: 2. Fördelning av hematomer i volym är mycket villkorlig. Det accepteras att dela upp i små (upp till 20 ml), medium (20-50 ml) och stora (> 50 ml) hematomer. Små, medelstora och stora hematom förekommer ungefär vid samma frekvens.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostik hemorragisk stroke

Diagnos av hemorragisk stroke

Den huvudsakliga diagnostiska metoden för akut försämring av hjärncirkulationen är CT eller MR. Dessa metoder tillåter oss att differentiera den typ av stroke, för att bestämma läget och volymen av det intracerebrala hematom, svullnad och den åtföljande graden av dislokation av hjärnan, närvaron och förekomsten av ventrikulär hemorragi. Forskningen bör genomföras så tidigt som möjligt, eftersom resultaten i hög grad bestämmer taktiken för hantering och behandling av patienten. Upprepade CT-studier är också nödvändiga för att spåra utvecklingen av hematom och tillståndet i hjärnvävnaden i dynamiken. Det senare är särskilt viktigt för korrekt behandling av läkemedelsbehandling. Utvärdering av CT-data, som regel, uppvisar inte svårigheter oavsett vilken period som har förflutit sedan sjukdomsuppkomsten. Tolkning av MR-data verkar mer komplicerad på grund av förändringen i MP-signalen beroende på utvecklingen av hematom. Den vanligaste felaktiga diagnosen är "intracerebral svullnad med blödning".

[23], [24]

Differentiell diagnos av hemorragisk stroke

Hemorragisk stroke bör differentieras i första hand på ischemisk, utgör 80-85% av alla stroke. Korrekt diagnos är nödvändigt att så snart som möjligt för att påbörja lämplig behandling. Differentialdiagnos av kliniska data är inte alltid möjligt, så det är bättre att in på sjukhus patienter med diagnosen "slag" på sjukhus, utrustad med CT eller MRI-utrustning. För ischemisk stroke kännetecknas av långsammare tillväxt av hjärn symptom, frånvaro av meningeala symtom, i vissa fall - närvaron av prekursorer i form av övergående ischemiska attacker, störningar av hjärtrytmen i historien. Lut tas via lumbalpunktion, i ischemisk stroke har en normal sammansättning i hemorragisk - kan innehålla en blandning av blod. Det bör understrykas att den allmänna grav patientens tillstånd lumbalpunktion är bättre att inte göra eller utföra med stor omsorg, eftersom CSF utsöndringen kan orsaka förskjutning av hjärnan. Intracerebral hematom hypertensive ursprung måste också skiljas från hematom olika etiologi, liksom från blödning i hjärtat av ischemi eller tumör. Av stor betydelse i detta fall har en historia av sjukdomen, patientens ålder, lokalisering av hematom i fråga om hjärnan. Blödning från ett aneurysm hematom har typisk lokalisering - mediobasal sektioner av frontalloben av cerebrala aneurysm anterior / anterior kommunicerande artären och basala delar av den frontala och temporala loberna, som gränsar till slitsen Sylvian, aneurysm i den inre hals eller mellersta hjärnartären. MRI kan också ses mycket aneurysm eller onormala blodkärl arteriovenös missbildning. Om du misstänker att ett brott av aneurysm eller arteriovenös missbildning, på det först och främst kan tyda på en ung ålder av patienten är nödvändig för att genomföra angiografisk undersökning.

[25], [26]

Behandling hemorragisk stroke

Behandling av hemorragisk stroke

Behandling av patienter med intracerebralt hematom kan vara konservativ och kirurgisk.

Frågan om behandlingens taktik bör beslutas på grundval av resultaten av en omfattande klinisk och instrumentell bedömning av patienten och obligatoriskt samråd med en neurokirurg.

Medicin för hemorragisk stroke

Principerna för konservativ behandling av patienter med intracerebrala hematom motsvarar de allmänna principerna för behandling av patienter med någon form av stroke. Arrangemang för behandling av en patient med misstänkt intracerebralt hematom bör påbörjas vid prehospitalet, där adekvat extern respiration och kardiovaskulär aktivitet bör bedömas först. Med tecken på andningssvikt är intubation med anslutning av ventilation nödvändigt. Vid korrigering av det kardiovaskulära tillståndet är det viktigaste att normalisera blodtrycket: i regel ökar patienten med hemorragisk stroke kraftigt.

På sjukhuset bör man fortsätta att säkerställa adekvat yttre andning och syreupptagning av blodet, normalisering av hjärt-kärlsystemets funktioner, upprätthållande av vattenelektrolytbalansen. Den viktigaste händelsen är tillhandahållande av terapi som syftar till att minska hjärnans ödem. Rekommenderad användning av hemostatiska droger och läkemedel som minskar genomträngligheten i kärlväggen. Det är nödvändigt att förebygga tromboembolism. Omhändertagande av patienten är mycket viktig.

Vid korrigering av blodtrycket bör det undvika sin vassa och signifikanta minskning, eftersom detta kan leda till en minskning av perfusionstrycket, särskilt vid intrakraniell hypertension. Det rekommenderas att upprätthålla ett genomsnittligt arteriellt tryck i en nivå av 130 mm Hg. Att minska intrakraniellt tryck osmo-användning i kombination med diuretika saluretikami tillgänglig övervaka blod elektrolyter minst 2 gånger per dag, barbiturater, intravenösa ledande kolloidala lösningar. Användningen av glukokortikoider är ineffektiv. Medicinsk terapi bör utföras under övervakning av huvudindikatorerna som karakteriserar det cerebrovaskulära systemet och vitala funktioner. Mängden övervakning beror på patientens allvarlighetsgrad.

Vid behandling av patienter med intracerebral hematom, vara medvetna om att högt blodtryck leder till besegra inte bara kärlsystemet i hjärnan, utan också i andra organ och system. Patienter med hypertoni har ofta olika komorbiditet (diabetes, ateroskleros, fetma), så för patienter med intracerebral hematom kännetecknas av en snabb anslutning av olika somatiska komplikationer.

Kirurgisk behandling av hemorragisk stroke

Beslutet av frågan om indikationer på kirurgisk ingrepp avseende ett intracerebralt hematom beror på många faktorer, de viktigaste av dem - volymen, utflödet av blod och patientens tillstånd. Trots många studier om lämpligheten för kirurgisk behandling av intracerebrala hematom finns det ingen överenskommelse om denna fråga. Randomiserade försök kunde inte bevisa fördelarna med en viss metod. Icke-randomiserade studier indikerar effektiviteten av operationen under vissa förutsättningar och i vissa patientgrupper.

För att underbygga operationen är huvudmålet att rädda patientens liv, så de flesta ingrepp utförs så snart som möjligt efter blödning. I vissa fall kan hematomer avlägsnas för att effektivt eliminera fokala neurologiska störningar. Sådana operationer kan fördröjas.

Jämförande analys av konservativa och kirurgiska resultat visade att när hematom supratentoriella volym upp till 30 ml kirurgi opraktiskt oavsett lokalisering av hematom, hematom eftersom liten volym orsakar sällan viktiga sjukdomar. Med ett hematom på mer än 60 ml är resultatet generellt sämre med konservativ behandling. Hos patienter med hematom med medelvolym (30-60 ml) är det svårast att bestämma indikationerna för operation och välja metod för kirurgisk ingrepp. I dessa fall, den prognostiska signifikansen av graden av försämring av medvetandet är, svårighetsgraden av symtomen av störningen, lokalisering av hematom, svårighetsgraden av perifocal hjärnödem, närvaro av samtidig ventrikulär hemorragi. Kontraindikation för operationen betraktas som en koma, speciellt med en markant kränkning av stamfunktioner, som när man försöker betjäna dessa patienter når dödligheten 100%. Lokalisering av hematom i djupa strukturer är ogynnsam.

Med hematom av cerebellum är indikationen för operationen bredare, eftersom hematom av denna lokalisering kan leda till snabb störning av vitala funktioner.

Sålunda, kirurgiska ingrepp för avlägsnande av intracerebral hematomas, som visas i första hand för patienter med lobar eller lateral volym hematom mer än 50 ml, samt patienter med cerebellära hematom.

Valet av metoden för operation beror huvudsakligen på hematomens placering och storlek. Lobar och laterala blåmärken är bäst borttagna direkt. Under de senaste åren har en punktur-aspirationsmetod med lokal fibrinolys använts i stor utsträckning. Med mediala och blandade stroke anses det mer sparsamt att stereotaxiskt avlägsna hematom. Men med stereotaxisk avlägsnande förekommer blödningar återkommande oftare, eftersom det under operationen är omöjligt att genomföra en grundlig hemostasis.

Förutom avlägsnande av hematom med hemorragisk stroke kan det finnas behov av ventrikulär dränering. Införandet av externa ventrikulära dränering anges i den massiva kammar blödning, ocklusiv hydrocefalus hos patienter med cerebellar hematom, liksom för övervakning av intrakraniellt tryck.

Förebyggande

Hur man förhindrar hemorragisk stroke?

Biverkningar av hemorragisk stroke understryker återigen den avgörande betydelsen av sjukdomsförebyggande. Viktiga verksamheter inom detta område ligger i det faktum att så tidigt som möjligt för att identifiera och genomföra systematiska adekvat medicinsk behandling av patienter som lider av högt blodtryck, vilket minskar risken för stroke med 40-50%, samt att eliminera riskfaktorer för högt blodtryck och stroke: rökning, reception stora doser alkohol, diabetes, hyperkolesterolemi.

Prognos

Vilken prognos har hemorragisk stroke?

Prognosen för hemorragisk stroke är generellt ogynnsam. Den totala dödligheten når 60-70% efter avlägsnande av intracerebrala hematom - cirka 50%. De främsta orsakerna till döden hos både opererade och oopererade patienter är ett ökande ödem och förskjutning i hjärnan (30-40%). Den näst vanligaste orsaken är en återkommande blödning (10-20%). Cirka 2/3 av patienterna som drabbats av stroke förblir funktionshindrade. De viktigaste faktorer som avgör resultatet av sjukdomen, enligt volymen av hematom bifogade breakout blod i ventriklarna, lokaliseringen av hematom i hjärnstammen, före mottagande antikoagulantia, tidigare hjärtsjukdomar, ålderdom.