Tuberkulossmärta

Vid infektion med Mycobacterium tuberculosis utvecklas primär tuberkulos - det initiala, vanligtvis asymptomatiska stadiet av sjukdomen. Med ett svagt immunförsvar kan sjukdomen bli aktiv, och sedan med tiden uppstår smärta vid tuberkulos av olika lokaliseringar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker tuberkulossmärta

De främsta orsakerna till smärta vid tuberkulos är inflammation och förstörelse av vävnadsområden i vissa organ med bildandet av nekroszoner. Enligt ftisiologer kan primär lungtuberkulos hos en nyligen infekterad person manifestera sig med influensaliknande symtom. M. tuberculosis-baciller förökar sig långsamt i lungornas alveolära makrofager och migrerar till de intratorakala lymfkörtlarna, där patologiska formationer uppstår - tuberkulösa granulom. De innehåller produkter av kaseös nekros av mykobakterieproteiner, såväl som epitelioida och jätteceller, lymfocyter och livskraftiga mykobakterier.

Infektionen kan spridas genom vävnaden och bilda ännu fler granulom; bakterierna kan infektera inte bara lungorna via lymfatisk eller hematogen väg: extrapulmonell tuberkulos drabbar lymfsystemet, urinvägarna, centrala nervsystemet, viscerala organ, benvävnad och leder. Till exempel sprids mykobakterier genom blodomloppet och bosätter sig i benet, vanligtvis nära epifysbrosket - i omedelbar närhet av synovialmembranet. Och bildandet av granulom skadar benvävnadens struktur, vilket orsakar inflammation och smärta.

Periodisk paroxysmal eller konstant värkande smärta i buken - av varierande intensitet och med ett brett spektrum av matsmältnings- och tarmsjukdomar - uppstår på grund av skador på intraperitoneala (mesenteriska) och retroperitoneala lymfkörtlar, såväl som med multipla tuberkulösa granulom i bukhinnan och intestinal tuberkulos.

Som ett resultat av utvecklingen av tuberkulosinfektion i de kvinnliga reproduktionsorganen (äggstockar, äggledare, livmoder) och i prostatakörteln kan män uppleva smärta i bäckenområdet.

[ 6 ], [ 7 ]

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av aktiv tuberkulos är: kontakt med personer med tuberkulos; hiv/aids; tidig barndom (särskilt med dåliga levnadsförhållanden och undernäring); alkohol- och drogberoende; njursjukdom; onkologi; strålbehandling; kemoterapi med immunsuppressiva läkemedel; graviditet; långvarig användning av steroider.

Hos cirka 5 % av befolkningen kan immunförsvaret inte bekämpa infektionen, och sjukdomen fortskrider: enskilda granulom smälter samman och bildar hålrum (grottor) fyllda med bakterier och döda celler; närliggande vävnader svullnar och blir inflammerade, lokal blodcirkulation och organfunktion försämras och smärta uppstår.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenes

Vid tuberkulos förklaras patogenesen för smärtsyndrom på olika sätt. Vid diffus granulomatös inflammation i vävnader och deras fibrinösa utsöndring kan smärta uppstå på vanligt sätt: på grund av den inflammatoriska reaktionen aktiveras ändarna på nociceptiva afferenta nerver av sensoriska neuropeptider, kininer, leukotriener och prostaglandiner som frisätts av cellerna i den inflammerade vävnaden.

Och perifer neuralgisk smärta, i synnerhet smärta under skulderbladet med tuberkulos (vid tuberkulösa lesioner i lungans topp strålar smärtan ut här), såväl som neuralgisk smärta i ryggen med ryggradens tuberkulos - en följd av skador på sensoriska neuroner, axoner eller ganglier i vagus, thorakoabdominal, phrenic eller spinal nerver.

[ 13 ]

Epidemiologi

Extrapulmonell tuberkulos har blivit vanligare med tillkomsten av humant immunbristvirus och ökningen av organtransplantationer, vilket också leder till immunsuppression hos tusentals människor. I Afrika, där HIV-prevalensen är högre än i andra delar av världen, är upp till en tredjedel av vuxna med osteoartikulär tuberkulos HIV-positiva.

Enligt International Journal of Tuberculosis and Lung Disease infekteras cirka 10 % av världens befolkning med M. tuberculosis varje år. I ungefär ett av fyra fall drabbar tuberkulos lymfkörtlarna; urogenital tuberkulos står för cirka 27 % av fallen, njurtuberkulos - 15–20 % och tuberkulos i ben och leder - nästan 8 %, med de mest sannolika infektionsfokusen i ryggraden, höfterna och knäna.

Muskuloskeletal tuberkulos är vanligare hos barn, ungdomar och unga vuxna. Enligt brittiska experter står ben- och ledtuberkulos för 2,4 % av alla tuberkulosfall hos barn i Storbritannien.

Dessutom, som studier av spanska ftisiologer visar, diagnostiseras samtidig lungskada hos patienter med skelett tuberkulos i genomsnitt 18,6% av fallen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom

Tidiga symtom eller första tecken på aktiv lungtuberkulos kan vara feber, nattlig hyperhidros, viktminskning, men smärta vid lungtuberkulos uppträder senare - vid hosta, djupt andetag, vid plötsliga rörelser - om inflammationen sprider sig till lungmembranet (pleura). Beroende på lesionens placering kan dov smärta i bröstet kännas i axeln och nacken (på sidan av lesionen), samt under revbenen och i hjärtområdet.

Smärta vid lungtuberkulos

Akut bröstsmärta är karakteristisk för lungtuberkulos komplicerad av exsudativ inflammation i pleura, såväl som när luft kommer in i pleurahålan (pneumothorax).

Emellertid kan periodisk dov smärta i denna lokalisering förekomma inte bara i lungformen av tuberkulos, utan även i tuberkulos i de intrathorakala lymfkörtlarna, såväl som i fallet med tuberkulös perikardit.

Halsont med tuberkulos

Cirka 2 % av patienter med aktiv lungtuberkulos har tuberkulös infiltration i struphuvudet eller tuberkulos i övre luftvägar, luftstrupe och bronker.

Heshet och halsont vid tuberkulos kan förekomma hos patienter med tonsillskada utan aktiv lungtuberkulos, även om sådana kliniska fall är sällsynta. Emellertid kan alla orofaryngeala strukturer påverkas: tunga, slemhinnor i kinderna, gommen, tonsiller, svalg.

Vid aktiv lungtuberkulos och dess progression är halsont och halsont oftast förknippade med tuberkulos i svalget, som kännetecknas av miliära, dvs. hirsliknande granulomatösa utslag på slemhinnorna, feber, ptyalism (ökad salivsekretion) och dysfagi (svårigheter att svälja).

Huvudvärk vid tuberkulos

Ftisiatrer klassificerar ihållande huvudvärk i samband med tuberkulos som symtom på hematogen spridning av M. tuberculosis i hjärnhinnorna, vilket leder till utveckling av ett livshotande tillstånd som kallas meningeal tuberkulos eller tuberkulös meningit.

De första tecknen på denna typ av tuberkulos är försämrad hälsa, feber, huvudvärk; efter några veckor uppstår illamående och kräkningar, huvudvärken intensifieras, ljuskänslighet kan uppstå, liksom spänningar i nackmusklerna.

På grund av ökningen av cerebrospinalvätskans tryck och ansamlingen av exsudat mellan hjärnmembranen observeras förändringar i mentalt tillstånd: förvirring, irritabilitet, dåsighet, svimning med medvetslöshet upp till koma.

Vissa patienter med tuberkulös hjärnhinneinflammation utvecklar en tumörliknande tillväxt som kallas tuberkulom, vilket kan orsaka strokeliknande symtom.

Ledvärk vid tuberkulos

Artikulär tuberkulos – perifer osteoartikulär tuberkulos – är en långsamt fortskridande kronisk sjukdom som står för cirka 1–3 % av alla fall av tuberkulos och upp till 10 % av fallen med extrapulmonell lokalisering. Ledvärk vid denna typ av tuberkulos är den tidigaste manifestationen av sjukdomen, och feber och systemiska symtom saknas vanligtvis. Men utveckling av en kall abscess noteras nästan alltid – lokaliserad kaseös nekros utan typiska tecken på inflammation. Som ett resultat av dess genombrott genom mjukvävnaden bildas en fistel.

Tuberkulös artrit tros vara resultatet av spridning av en primär beninfektion till en led, och nio av tio fall involverar höft- eller knäleden. En tidigare traumatisk skada kan vara en utlösande faktor för ihållande tuberkulös infektion.

Revbenen, sternoklavikulära, korsbeins- och fotledarna kan vara drabbade. Ibland är flera ben och leder drabbade hos en patient, och då talar vi om multifokal skeletttuberkulos.

Ryggsmärta vid tuberkulos

Ryggsmärta vid tuberkulos är det vanligaste symptomet på ryggmärgsskada – spinal tuberkulos eller tuberkulös spondylit. Ryggmärgspåverkan är vanligtvis ett resultat av hematogen spridning av M. tuberculosis i det täta kärlnätet i kotornas svampiga kropp. Först och främst uppträder smärtan i ländryggen och i bröstryggen (med eller utan typiska symtom).

Ryggsmärtans intensitet vid spinal tuberkulos varierar och kan bli starkare med rörelser och förändringar i kroppsställning på grund av kotornas instabilitet (orsakad av deras patologiska subluxation) och mekanisk kompression av nervrötterna. Cirka 50 % av patienter med spinal tuberkulos upplever neurologiska manifestationer.

Således åtföljs neuralgisk ryggsmärta vid tuberkulos i bröstryggen och halsryggen av svaghet och domningar i övre och nedre extremiteter; den kan utvecklas till fullständig paraplegi (förlamning av båda extremiteterna) eller tetraplegi (förlamning av nedre och övre extremiteter). Paraplegi kan bero på kompression av ryggmärgen av en retrofaryngeal (retrofaryngeal) abscess, vilket orsakar dysfagi, andnöd eller ihållande heshet.

Förlamning kan också bero på förstörelse av mellankotsskivorna; ödem i ryggmärgen och nekros i delar av dess vävnad (myelomalaci); tuberkulös infiltration av hjärnhinnorna (tuberkulös spinal leptomeningit); infektiös trombos eller endarterit i ryggmärgskärlen.

Svaghet, domningar och muskelsmärta vid spinal tuberkulos upplevs av patienter med kompression av hästsvansen (rötterna till ländryggs- och korsbenets nerver) på grund av bildandet av en kall abscess runt kotorna i ländryggs- och korsbenets regioner.

Urinvägstuberkulos, i synnerhet skador på urinledaren, orsakar konstant dov smärta i ländryggen. Smärtlokaliseringen är likartad hos patienter med njurtuberkulos. Om en njure är drabbad är smärtan ensidig. Framskriden sjukdom med förstörelse och nekros av vävnader som omger tuberkulösa granulom leder till attacker av akut smärta.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik tuberkulossmärta

Smärta som symptom kräver inte diagnostik, och tuberkulosdiagnostik utförs genom att förskriva blodprover (allmänna, biokemiska, för antikroppar mot M. tuberculosis) och urinanalys, läs - Laboratoriediagnostik av tuberkulos

Mantouxtestet med tuberkulin utförs, se – Tuberkulos: detektion av Mycobacterium tuberculosis

Instrumentell diagnostik inkluderar lungröntgen och undersökning av alla drabbade organ. Dator- och magnetisk resonanstomografi hjälper också till att identifiera sjukdomen: datortomografi är mer informativ vid tuberkulös hjärnhinneinflammation, och för att diagnostisera spinal tuberkulos är magnetresonanstomografi en känsligare avbildningsteknik än röntgen och mer specifik än datortomografi. Ultraljud används vid skador på njurar och urinvägar, mediastinumorgan, bukhåla och bäcken. Mer information finns i publikationen - Diagnos av tuberkulos av extrapulmonell lokalisering.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik bör skilja mellan: tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar från cystor, maligna tumörer i lungorna och metastaser från karcinom; njurtuberkulos från xantogranulomatös pyelonefrit och skivepitelcancer i njuren. Osteoartikulär tuberkulos bör differentieras från reumatiska sjukdomar och tuberkulos i kotorna från onkologi eller metastaser. I sådana fall utförs finnålsaspirationsbiopsi, inklusive synovial, och histopatologisk undersökning av det erhållna provet.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling tuberkulossmärta

Oavsett lokalisering behandlas tuberkulos i flera månader med en kombination av antibiotika: Isoniazid (andra handelsnamn är Isoniazid, Tubazid, Tubetol, Ditubin, Eutizon), Rifampicin (Rifadin, Rifaldin, Rifampin, Benemetsin, Tubotsin), Etambutol (Ebutol, Etambin, Diambutol, Afimocil, Batacox), Pyrazinamid och Streptomycin, vilka är erkända som förstahandsläkemedel mot tuberkulos. Amikacin, etionamid, moxifloxacin och para-aminosalicylsyra (natriumpara-aminosalicylat) används också. Fullständig information finns i materialet - Tuberkulosbehandling

Alla ovanstående läkemedel är utformade för att bekämpa patogenen Mycobacterium tuberculosis, men de hjälper inte till att lindra smärta. Vid spinal tuberkulos med neurologiska symtom rekommenderas patienten att stanna i sängen i 12–16 veckor. Vid ledvärk är immobilisering nödvändig med hjälp av fixeringsbandage och gipsskenor.

Antibiotika mot tuberkulos minskar den terapeutiska effekten av kortikosteroider och många smärtstillande medel, så behandlingen av smärta vid tuberkulos har sina egna egenskaper, och läkare bör förskriva läkemedel för att minska smärta, med hänsyn till sjukdomens individuella manifestationer, tillståndet hos varje patients kropp och eventuella risker.

Paracetamol kan användas (325–500 mg tre gånger dagligen), men kombinationen med isoniazid och rifampicin ökar risken för leverskador. Och barn får absolut inte ta paracetamol när de behandlas med dessa antibiotika.

Indometacin är ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) med en uttalad smärtstillande effekt. Det rekommenderas att ta 25-50 mg (efter måltid) två eller tre gånger om dagen; i form av rektala suppositorier - ett suppositorium två gånger om dagen; i form av en lösning - intramuskulära injektioner. Detta läkemedel, liksom alla NSAID, kan orsaka biverkningar i form av huvudvärk och magont, illamående och kräkningar, allergiska reaktioner. Och vid magsår och tolvfingertarmsår samt bronkialastma är dess användning kontraindicerad.

Naproxen (Naxen, Nalixan, Nalgesin, Anaprox, etc.) tas en tablett (0,5 g) två gånger dagligen. Biverkningar och kontraindikationer liknar dem för indometacin.

Vid ryggsmärtor kan muskelavslappnande medel med smärtstillande effekt Baclofen (Baclosan) användas epiduralt, men endast om patienterna inte har en historia av epilepsi, Parkinsons sjukdom eller kronisk njursvikt. Biverkningar av Baclofen kan inkludera sömn- och urineringsstörningar, huvudvärk, svaghet, kramper, sänkt blodtryck och andningsdepression.

Som smärtstillande medel används intramuskulär injektion av Combilipen, som innehåller vitamin B1, B6, B12 och bedövningsmedlet lidokainhydroklorid. Behandlingen varar högst två veckor - två till tre injektioner per vecka (2 ml vardera).

Fysioterapeutisk behandling för smärtlindring inkluderar sessioner med UHF, ultraljud och laserterapi; elektrofores med lidas eller UHF med isonikotinsyrapreparat och smärtstillande medel (novokain, analgin); fonofores med hydrokortison eller butadionsalva.

Kirurgisk behandling

Kirurgi kan krävas för att avlägsna skadad vävnad och minska bakteriemängden. Vid lungtuberkulos kan, beroende på lesionens omfattning, den resulterande håligheten, en separat lunglob eller en betydande del av den avlägsnas.

För njurtuberkulos inkluderar kirurgisk behandling kavernostomi, partiell nefrektomi eller ensidig avlägsnande av hela njuren.

Kirurgi kan krävas vid osteoartikulär tuberkulos - artrodes eller ledprotes. Till exempel, vid tuberkulos i höftleden, som har en uttalad tendens till återfall, utförs kirurgiskt ingrepp för att avlägsna all nekrotisk vävnad (benskrapning).

Vid spinal tuberkulos utförs abscessdränage eller spinal stabilisering (rekonstruktion). Bentransplantat och artificiella material (stål, titan, kolfiber) används för ryggradens rekonstruktion.

Komplikationer och konsekvenser

Tuberkulos oavsett lokalisering har allvarliga konsekvenser och komplikationer. Till exempel är komplikationer av tuberkulos i bukhinnan (vid progression av processen) partiell tarmobstruktion, kaseösa nekrotiska sår i bukhinnan, fistlar in i bukorganen och utåt - genom bukväggen.

Generaliserad eller fokal hydronefros, såväl som amorf dystrofisk vävnadsförkalkning, är komplikationer av njurtuberkulos, vilket leder till dess dysfunktion. Möjliga komplikationer av intestinal tuberkulos inkluderar förträngning av dess lumen, obstruktion, perforering av sårområden i slemhinnan med blödning och peritonit.

Vid tuberkulös artrit förstörs det periartikulära benet, fibrös eller benig ankylos kan utvecklas och leden förlorar rörlighet.

Ortopediska komplikationer av spinal tuberkulos inkluderar dess deformation (kyfos) och instabilitet. Och bland dess neurologiska komplikationer finns radikulärt syndrom, pyramidal insufficienssyndrom, förlamning och dysfunktion i bäckenorganen. Utan behandling fortskrider ländryggstuberkulosen, vilket i slutändan leder till förlamning av nedre extremiteterna och förlust av förmågan att röra sig självständigt.

Följder av tuberkulös hjärnhinneinflammation inkluderar stroke, permanent hjärnskada och död.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Förebyggande

Förebyggande – läs publikationen Sanitär och social förebyggande av tuberkulos

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognos

Prognosen beror på många faktorer, och tidig upptäckt och korrekt behandling anses vara avgörande. Utan korrekt behandling fortskrider sjukdomen, och mer än hälften av personer med aktiv tuberkulos dör inom fem år, enligt tuberkulosspecialister.

Om osteoartikulär tuberkulos diagnostiseras och behandlas tidigt är återhämtning möjlig för den stora majoriteten av patienterna, men med varierande grad av muskuloskeletala funktionsnedsättningar. Samtidigt kan patienter med svår missbildning utveckla paraplegi månader eller år efter behandling.

Prognosen för meningeal tuberkulos beror på hur allvarliga symtomen är hos den enskilda patienten, och de sämsta utsikterna är för patienter med uppenbar hjärnskada.

[ 45 ]