Tuberkulos i svalget

Tuberkulös infektion i svalget är ett relativt sällsynt fenomen som i de flesta fall förekommer vid svåra, avancerade processer i lungor och struphuvud mot bakgrund av en kraftig försvagning av kroppens allmänna och lokala motståndskraft. Det finns isolerade rapporter om primär tuberkulos i svalget, vars primära effekt som regel är lokaliserad i gandhalsmandlarna. Dessutom finns det information om att latenta former av tuberkulos kan utvecklas i mandlarna utan några externa kliniska manifestationer. Således rapporterade T. Gorbea et al. (1964) att en latent form av tuberkulos finns i 3-5% av de mandlar som avlägsnats av olika skäl.

Epidemiologi för faryngeal tuberkulos

MBT kommer oftast in i kroppen via de övre luftvägarna, mer sällan via mag-tarmkanalen och skadad hud. Den huvudsakliga smittkällan är sjuka människor som utsöndrar MBT, såväl som sjuka djur, främst nötkreatur, kameler, getter, får, grisar, hundar, katter och kycklingar. MBT kan hittas i mjölk, mejeriprodukter och mer sällan i kött från sjuka djur och fåglar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsak till tuberkulos i svalget

MBT - syrafasta mykobakterier av flera arter - människa, nötkreatur, fågel, etc. Det vanligaste orsakande medlet för tuberkulos hos människor är MBT av den mänskliga arten. Dessa är tunna, raka eller lätt böjda stavar 1-10 µm långa, 0,2-0,6 µm breda, homogena eller granulära med lätt rundade ändar, mycket resistenta mot miljöfaktorer.

Patogenesen är komplex och beror på de olika förhållanden under vilka interaktionen mellan det infektiösa agenset och organismen sker. Penetrationen av MBT orsakar inte alltid utvecklingen av tuberkulosprocessen. Den ledande rollen i uppkomsten av tuberkulos spelas av ogynnsamma levnadsförhållanden, liksom en minskning av kroppens motståndskraft. Det finns bevis för en ärftlig predisposition för sjukdomen. Vid utveckling av tuberkulos särskiljs primära och sekundära perioder, vilka inträffar under förhållanden med varierande reaktivitet hos organismen. Primär tuberkulos kännetecknas av hög vävnadskänslighet för MBT och deras toxiner, samt bildandet av ett primärt tuberkuloskomplex (oftast i de intratorakala, hilära lymfkörtlarna), vilket kan fungera som en källa till hematogen spridning av MBT med början av den sekundära perioden av tuberkulos, där lungorna påverkas först, och sedan andra organ och vävnader, inklusive lymfadenoidapparaten i farynx och larynx och omgivande vävnader.

Patologisk anatomi

Patologiskt manifesteras tuberkulos i svalget genom bildandet av infiltrat och sår. I palatintonsillerna finns tuberkulom både i folliklarna och i perifollikulära vävnader och under slemhinnan.

Symtom på tuberkulos i svalget

Tuberkulos i svalget beror på processens utvecklingsstadium och dess lokalisering. Vid akuta former uppstår svår smärta, både spontan och vid sväljning. Subakut ulcerös process och kroniska former åtföljs också av smärtsyndrom, vilket dock kan variera i intensitet beroende på involvering av de sensoriska nerverna som innerverar svalget. Om processen är lokaliserad i området kring svalgets laterala vägg, strålar smärtan vanligtvis ut i örat. Ett annat karakteristiskt symptom på tuberkulos i svalget är riklig salivavsöndring.

Den kliniska bilden av tuberkulos i svalget manifesteras kliniskt i två former - akut (miliär) och kronisk (infiltrativ-ulcerös), vilket kan inkludera tuberkulös lupus i svalget.

Akut (miliär) form av faryngeal tuberkulos, eller Isambrists sjukdom, är extremt sällsynt och förekommer oftast hos personer i åldern 20-40. Den uppstår när MBT sprids lymfogent eller hematogent.

I början liknar den endoskopiska bilden den som observeras vid akut katarralfaryngit: slemhinnan i området kring den mjuka gommen, gombågarna och tonsillerna är hyperemisk och ödematös. Snart, mot bakgrund av den hyperemiska slemhinnan, uppträder utslag i form av miliära tuberkler (granulom) med en grågulaktig färg, stor som ett knappnålshuvud. Utslagen åtföljs vanligtvis av en betydande ökning av kroppstemperaturen. Förekomsten av dessa utslag på den mjuka gommen indikerar inte alltid generell miliär tuberkulos, även om det kan fungera som ett tidigt tecken på den. Processen fortsätter med sårbildning av utslagen och deras sammansmältning med bildandet av mer eller mindre omfattande ulcerösa ytor av oregelbunden form med lätt upphöjda kanter och en grå botten. Snart täcks såren med granulationsvävnad, initialt ljusrosa, sedan antar en blek nyans. Processen kan sprida sig uppåt och nedåt och påverka nasofarynx, hörselgångare, näshåla, struphuvud. Djupa sår kan uppstå på tungan, såväl som på bakväggen i svalget och nå periosteum i halskotorna. Skarpa sväljningsproblem på grund av svår smärta i svalget, skador på den mjuka gommen, förstörelse av gombågarna, svår svullnad i larynxdelen av svalget och förlust av motorisk funktion i de nedre strypningarna i svalget orsakar omöjligheten av naturlig näring, vilket leder till en extrem grad av kakexi hos patienten, och endast akuta åtgärder för att etablera olika näringsmetoder, som påbörjats från sjukdomens början, förhindrar en dödlig utgång, som i andra fall kan inträffa inom 2 månader eller mindre från sjukdomens debut.

Kronisk infiltrativ-ulcerös tuberkulos i svalget är den vanligaste formen av tuberkulos i svalget, som uppstår som en komplikation av kliniskt uttryckt lungtuberkulos av den "öppna" formen. Vanligtvis sker infektion i svalgvävnaderna vid traumat på dess slemhinna. Infektion kan också ske hematogent eller lymfogent, eller per continuum från ett tuberkulöst sår i munhålan eller nasofarynx. Sjukdomen utvecklas gradvis och börjar med patientens klagomål om progressiv smärta och obehag vid sväljning, uppkomsten av nässmärta, en känsla av blockering i nasofarynx orsakad av en slags "olydig" mjuk gom. Eftersom sjukdomen utvecklas mot bakgrund av en allmän tuberkulosinfektion, tillskrivs ökad sjukdomskänsla, svaghet, svettningar och en ökning av kroppstemperaturen över subfebrila värden en förvärring av lungprocessen. Vanligtvis, med ovanstående klagomål, konsulterar patienten en ÖNH-specialist, vars erfarenhet avgör en snabb diagnos.

Den faryngoskopiska bilden beror på processens svårighetsgrad. Vid en tidig undersökning kan små (0,5-0,7 mm) rundade upphöjningar (infiltrat) upptäckas mot bakgrund av en blekrosa slemhinna, utspridd längs svalgets bakvägg, på den mjuka gommen, linguala tonsiller, gombågar och tonsiller, tunga och tandkött. De är täta vid beröring och verkar vara inbyggda i slemhinnan, smärtsamma vid tryck. Vid en senare undersökning (efter 3-5 dagar) upptäcks granulerande sår med ojämna, lätt upphöjda och underminerade, vågiga kanter vid platsen för många av ovanstående infiltrat (tuberkulom). Botten av såren, som inte överstiger 1 cm i diameter, är täckt med en grågulaktig beläggning. Slemhinnan runt såren är blek, på dess yta finns många små infiltrat, som befinner sig i olika utvecklingsstadier från små gulaktiga formationer till stora sår. Adenopati är ett konstant tecken på alla former av faryngeal tuberkulos.

Den infiltrativt-ulcerativa formen av faryngeal tuberkulos kännetecknas av ett långsamt förlopp och beror helt på tillståndet i lungprocessen. Vid ett gynnsamt förlopp av den senare kan fenomenet i svalget upphöra inom 1-3 år och lämna efter sig mer eller mindre uttalade ärrbildningar. Det bör noteras att en sällsynt form av faryngeal tuberkulos, kallad "skleroserande faryngeal tuberkulos", har beskrivits i inhemsk litteratur, vilken kännetecknas av diffus kompakt infiltration av hela svalget utan närvaro av ovan beskrivna individuella infiltrat. Detta infiltrat kännetecknas av betydande densitet, som på vissa ställen når densiteten av broskvävnad. Slemhinnan ovanför är lätt hyperemisk. Denna form orsakar inte uttalad dysfagi och förekommer vid måttliga kliniska former av lungtuberkulos, ofta utan MBT-sekret och i deras frånvaro i sputum.

Differentialdiagnos av tuberkulos i svalget

Diagnosen av faryngeal tuberkulos i närvaro av den huvudsakliga infektionskällan i lungorna orsakar inga svårigheter och baseras inte bara på faryngoskopidata, utan också på resultaten av speciella forskningsmetoder som används i relation till ftisiologiska patienter. Och vid en slutgiltig diagnos är det nödvändigt att differentiera faryngeal tuberkulos från sjukdomar som Plaut-Vincent angina, tertiär syfilisgumma, trögt slem i svalget, malign tumör.

[ 9 ], [ 10 ]

Lupus i svalget

Lupus i svalget är en speciell form av tuberkulos, som presenteras som en sekundär manifestation av lupus i näsan eller munhålan.

Symtom på lupus i svalget

Till skillnad från alla andra former av tuberkulos, som kännetecknas av en stigande infektionsrörelse (lungor - bronker - luftstrupe - larynx - svalg - nasofarynx), tar lupus, liksom syfilis, hela denna bana i omvänd ordning, med början i näsöppningarna och sprider sig genom nasofarynx och svalg till larynx. För närvarande är en sådan bana för lupus en exceptionell sällsynthet, eftersom den stoppas i de tidigaste stadierna av förekomsten med hjälp av hydrazid-serier av läkemedel och vitamin D2.

Under den inledande perioden verkar svalgets slemhinna förtjockad i form av mörkröda papillära utväxter. Under mognadsperiod eroderas lyupom (lyupomatösa noduler), agglomererade till separata "kolonier" av grågul färg, och smälter samman och bildar sår med oklara konturer som sprider sig som ett krypande sår. Sårets botten är torr (till skillnad från kaseösa tuberkulösa sår), slemhinnan som omger såret är blåaktig. Vanligtvis är lupus lokaliserad på den mjuka gommen, uvulan, mycket sällan på gombågarna och tonsillerna. När de når nasofarynx påverkas den bakre ytan av vomern, den bakre ytan av uvulan och området för ingången till nasofaryngeala öppningen av hörselgången. Såret, som sprider sig in i hörselgångens lumen och sedan ärrbildning, deformerar det, upp till utplåning av lumen. I laryngofarynx påverkas endast epiglottis.

Trots de ganska uttalade patomorfologiska lesionerna i svalget vid lupus detekteras inte regional lymfadenit, patientens allmänna tillstånd förblir gott och han är likgiltig inför sin sjukdom.

Sjukdomen utvecklas långsamt och under en lång tidsperiod, över 10–20 år. Under denna tid inträffar upprepade återfall, gamla sår blir ärrade och nya uppstår. Ärrbildningsprocessen orsakar syenos och deformationer av svalget, liknande de som utvecklas vid tuberkulosinfektion.

I sällsynta fall inträffar allvarlig bakteriespridning, manifesterad som ett septiskt tillstånd.

Differentialdiagnostik av lupus med syfilis och faryngealt sklerom är extremt svårt. För att fastställa en slutgiltig diagnos tillgriper man ofta en undersökning av ett cellprov, biopsi eller inokulering av patologiskt material i ett marsvin för att få en klinisk bild av den diagnostiserade sjukdomen.

Larvoid tuberkulos i svalget

I utländsk litteratur används detta namn för att beteckna tuberkulos i gula tonsillerna in situ, dvs. fall där endast gula tonsillerna och, mer sällan, andra lymfadenoida formationer i svalget, i synnerhet den linguala och faryngeala, är utsatta för tuberkulos. Orsaken till denna form av tuberkulos i svalget är det faktum att det finns "saprofytisk" vegetation i parenkymet hos nämnda tonsiller av MBT, vilken under vissa gynnsamma omständigheter aktiveras och orsakar skador på vävnaderna i vilka den lever. Denna typ av tuberkulos i struphuvudet kan vara sekundär hos individer med en öppen form av tuberkulos och primär hos barn. Kliniskt manifesterar larvtuberkulos i svalget sig som en slags banal hypertrofi av tonsillerna utan några subjektiva och objektiva tecken på vulgär infektion, och endast resultaten av bakteriologiska och histologiska studier gör det möjligt att fastställa den verkliga orsaken till den hypertrofiska processen. Emellertid förblir latenta och praktiskt taget utan uppenbara tecken på kronisk inflammation obemärkta av både patienten och läkaren under lång tid. Det finns dock vissa tecken genom vilka man kan misstänka förekomsten av larvtuberkulos i svalget hos patienten. Dessa är upprepad tonsillit med regional adenopati, blekhet i slemhinnan i den mjuka gommen och förekomsten av en etablerad tuberkulosinfektion på avstånd, oftast - lungtuberkulos i skedet av lungvävnadsförfall.

Vid hypertrofi av palatintonsillerna, kännetecknad av blekhet, ogrundad av vulgär infektion, förekomst av utbredd adenopati, som påverkar inte bara regionala utan även axillära lymfkörtlar, dålig hälsa, svaghet, subfebril temperatur, ökad svettning etc., är det nödvändigt att anta förekomsten av tuberkulosinfektion och genomföra en lämplig djupgående ftisiatrisk undersökning av patienten.

Öron-näs-hals-läkaren bör komma ihåg att bacillär hypertrofi av tonsillerna ofta simulerar kronisk tonsillit, och dess periodiskt förekommande "exacerbationer" leder ofta till att läkaren utför tonsillektomi. Sådan praxis leder ofta till allvarliga konsekvenser i form av tuberkulös hjärnhinneinflammation, icke-läkande tuberkulösa sår i gandhalsnischerna. Därför, alltid vid hypertrofi av gandhalsnillorna och tecken som misstänker latent larvtuberkulos i svalget, bör patienten genomgå en grundlig fitosomatisk undersökning innan den slutgiltiga diagnosen kronisk (dekompenserad) tonsillit ställs. Upptäckten av larvtuberkulos i svalget utesluter inte, utan tvärtom, antyder avlägsnande av ett specifikt infektionsfokus (tonsillektomi), vilket dock bör utföras efter preliminär förberedelse och i frånvaro av variga inneslutningar i gandhalsnillorna. Det är lämpligt att rengöra krypterna från kaseösa massor (sköljning, vakuumsugning) före operationen, genomföra immunkorrigerande och allmän stärkande behandling, en kurs med streptomycinbehandling och vitaminisering av kroppen.

Själva operationen bör utföras av en erfaren kirurg, på ett varsamt sätt. Efter operationen är det lämpligt att förskriva bredspektrumantibiotika, samt desensibiliserande läkemedel, kalciumglukonat, vitamin C i ökad dosering.

Retrofaryngeal tuberkulös abscess

I publikationer som ägnas åt komplikationer av tuberkulosinfektion beskrivs många fall av förekomst av "kalla" retrofaryngeala abscesser av tuberkulös etiologi, vars källor kan vara:

1. tuberkulosinfekterad nasofaryngeal tonsill;
2. Potts sjukdom, som manifesterar sig som suboccipital eller cervikal tuberkulos i ryggraden.

Oftast uppstår en retrofaryngeal tuberkulös abscess vid Potts sjukdom. Denna abscess i det retrofaryngeala utrymmet utvecklas mycket långsamt, utan några inflammatoriska manifestationer (därav namnet - "kall" abscess). Från det retrofaryngeala utrymmet diffunderar pus in i mediastinum, vilket påverkar pleura och perikardiet, ibland - kärlen genom erosion av deras väggar.

Den kliniska bilden kännetecknas av smärtsamma förnimmelser i halsryggen, begränsad rörlighet i den, och faryngoskopi avslöjar en slags svullnad av svalgets bakvägg täckt med normal slemhinna. Vid noggrann palpering med pekfingret syns inget varaktigt säcksäcksmönster, och fluktuationssymptomet är inte fastställt. Tecken på retrofaryngeal tuberkulös abscess i frånvaro av akuta inflammatoriska fenomen är ganska få. Ibland upplever patienter en känsla av en främmande kropp i svalget och visst obehag vid sväljning. En våldsam reaktion uppstår när pus tränger in i mediastinum med utveckling av mediastinit, pleurit eller perikardit, vilket tillsammans med eventuell erosiv blödning från mediastinums huvudkärl leder till snabb död.

När en tuberkulös retrofaryngeal abscess tydligt diagnostiseras, antingen av tonsillogen natur eller vid Potts sjukdom, måste den tömmas genom punktion under täckmantel av streptomycin i kombination med bredspektrumantibiotika.

En preliminär diagnos ställs baserat på förekomsten av en "kall" abscess på svalgets bakvägg, och en slutgiltig diagnos ställs baserat på resultaten av en röntgenundersökning, som avslöjar tydliga benskador i halskotorna.

Differentialdiagnostik utförs vid godartade retrofaryngeala tumörer, banala retrofaryngeala abscesser, vid aortaaneurysm, som manifesterar sig som en pulserande svullnad på svalgets bakvägg något åt sidan. Vid pulserande tumör är dess punktering strikt kontraindicerad.

Prognosen bestäms av eventuella komplikationer, aktiviteten av bentuberkulos i ryggraden, kroppens allmänna motståndskraft och behandlingens kvalitet. För livet, med snabb öppning av abscessen och dess läkning, är prognosen gynnsam.

Behandling av lupus utförs med antibiotika, ultraviolett bestrålning, kauterisering av fokus med hjälp av fysikaliska och kemiska metoder. Användning av vitamin D2 ger ett mycket positivt resultat, men kräver övervakning av lungornas och njurarnas tillstånd.

Vid behandling av en "kall" retrofaryngeal abscess efter att den öppnats är det först nödvändigt att immobilisera halsryggraden i upp till 3 månader. Av antibiotika förskrivs streptomycin (3 g/vecka) och isoniazid (10 mcg/kg kroppsvikt) i 3 månader. Därefter minskas dosen med hälften och administreras kontinuerligt i 1 år, vilket är brukligt vid behandling av bentuberkulos. Om streptomycin inte uppnår en viss effekt ersätts det med PAS.

Behandling av tuberkulos i svalget

Behandling av faryngeal tuberkulos utförs på speciella ftisiologiska institutioner och sanatorier och kombineras som regel med allmän anti-tuberkulosbehandling av dess olika former (lung-, visceral-, ben-). De huvudsakliga behandlingsmetoderna för patienter med någon form av tuberkulos är anti-tuberkulosantibiotika - aminoglykosider (kanamycin, streptomycin) och ansamyciner (rifabutin, rifamycin, rifampicin). Under senare år har biologiskt aktiva kosttillskott från Vetoron-serien rekommenderats, liksom vitaminer och vitaminliknande medel (retinoider, glykopentider). Stor vikt läggs vid komplett, lättsmält kost, klimatbehandling etc.

Behandling av faryngeal tuberkulos utförs mot bakgrund av allmän specifik behandling och inkluderar följande åtgärder: lindring av smärtsyndrom (lokal sprayning med bedövningslösningar - 2% lösning av kokainhydroklorid eller dikain; alkohollösning av tannin och anestesin); bestrålning med små doser (20-25 g) - smärtstillande och antidysfagisk effekt; vid svår smärta - alkoholisering av den övre larynxnerven. Användning av streptomycin lindrar som regel smärtsyndromet vid slutet av den första veckan och stoppar utvecklingen av granulomatös-ulcerös process i svalget.

Sår behandlas med en 5-10% lösning av mjölksyra; tubulär UFO förskrivs. Vid fibrösa hypertrofiska former av faryngeal tuberkulos används galvanokauteri och diatermokoagulation. Enligt Gorbea (1984) ger lokal röntgenbehandling (50 till 100 g per session, totalt 10 sessioner per kur, upprepad efter 1 vecka) goda resultat i kampen mot utbredda ulcerösa processer.