Tuberkulös lungsäcksinflammation

Tuberkulös pleurit är en akut, subakut, kronisk eller återkommande tuberkulös inflammation i pleura som kan uppstå som en komplikation av alla former av tuberkulos.

Oftast observeras pleurit vid lungtuberkulos. Ibland kan det förekomma som en oberoende klinisk form, det vill säga utan tydligt definierade tuberkulösa lesioner i andra organ, och vara den första kliniska manifestationen av tuberkulös infektion i kroppen.

Epidemiologi av tuberkulös pleurit

I Ukraina och Ryssland observeras tuberkulosens etiologi hos nästan hälften av alla patienter med exsudativ pleurit. Hos nydiagnostiserade patienter med tuberkulos i andningsorganen diagnostiseras tuberkulös pleurit i 3–6 % av fallen, oftare hos barn, ungdomar och unga. I strukturen av dödsorsaker från tuberkulos utgör pleurit cirka 1–2 %, och det är huvudsakligen kronisk varig pleurit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenes och patologisk anatomi av tuberkulös pleurit

Pleurit komplicerar ofta förloppet av tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna, primärkomplex, disseminerad tuberkulos. I patogenesen av pleurit läggs stor vikt vid preliminär specifik sensibilisering av pleura, som ett viktigt villkor för utveckling av inflammation under inverkan av mykobakterier. Ett nära anatomiskt och funktionellt samband mellan lungornas lymfsystem och pleura spelar en betydande roll i patogenesen av tuberkulös pleurit.

Tuberkulös pleurit kan vara allergisk (paraspecifik), perifokal och förekomma i form av pleuratuberkulos. Beroende på pleurainnehållets natur kan tuberkulös pleurit vara torr (fibrinös) och exsudativ. Purulent exsudativ pleurit kallas tuberkulös pleuraempyem.

Allergisk pleurit uppstår som ett resultat av en hyperergisk exsudativ reaktion i pleuraskikten på tuberkulös infektion. En sådan reaktion observeras huvudsakligen vid primär tuberkulos, som kännetecknas av hög sensibilisering av många vävnader, inklusive serösa membran. Rikligt med seröst eller seröst-fibrinöst exsudat bildas i pleurahålan, fibrinavlagringar uppträder på pleura. Exsudatets cellulära sammansättning är lymfocytisk eller eosinofil. Specifika tuberkulösa förändringar detekteras inte, eller isolerade tuberkulösa tuberkler finns på pleuraskikten.

Perifokal pleurit utvecklas vid kontaktskador på pleuraskikten från subpleuralt belägna källor till tuberkulös inflammation i lungan. Det observeras hos patienter med primär komplex, disseminerad, fokal, infiltrativ, kavernös tuberkulos. Först är pleuraskadan lokal, med fibrinförlust, men sedan uppstår seröst eller seröst-fibrinöst exsudat.

Pleuratuberkulos uppstår på olika sätt: lymfogent, hematogent och kontakt. Det kan vara den enda manifestationen av tuberkulos eller kombineras med andra former av sjukdomen.

Vid lymfogen eller hematogen infektion uppträder flera tuberkulösa utslag på pleuraskikten, och seröst-fibrinöst exsudat uppträder i pleurahålan. Vid progression av processen och sönderfall av tuberkulösa granulom blir effusionen hemorragisk. Under processens involution absorberas effusionen, pleuraskikten tjocknar och pleurahålan utplånas delvis eller helt.

Kontaktvägen för utveckling av pleuratuberkulos observeras vid subpleural lokalisering av tuberkulös inflammation i lungan, som i regel sprider sig till pleuraskikten. Hos de flesta patienter är pleuraskadan begränsad till en lokal inflammatorisk reaktion. Tuberkulösa utslag, fibrinösa avlagringar, granulationsvävnad uppträder på den viscerala pleura, och effusion kan uppstå i pleurahålan. Med organisationen av fibrin och granulation bildas vidhäftningar mellan skikten i den viscerala och parietala pleura. Mer sällan åtföljs kontakt tuberkulös pleuraskada av bildandet av en stor mängd seröst eller seröst-fibrinöst exsudat med en övervägande lymfocytisk sammansättning. Resorptionen av exsudatet slutar med bildandet av fibrösa avlagringar på pleura, särskilt uttalade i pleurabihålorna.

En annan variant av kontaktvägen för utveckling av pleuratuberkulos är direkt inträde av infektion i pleurahålan från den drabbade lungan. Det inträffar vid sönderfall av subpleurala kaseösa massor eller perforering av lunghålan in i pleurahålan. Kaseösa massor, innehållet i håligheten och ofta luft tränger in i pleurahålan genom den resulterande öppningen. Pleurahålan infekteras med mykobakterier, lungan kollapsar delvis eller helt och akut tuberkulös empyem utvecklas. Tillståndet där var och luft samtidigt finns i pleurahålan kallas pyopneumothorax.

Vid ihållande kontakt mellan håligheten och pleurahålan bildas kroniskt tuberkulöst empyem med en bronkopleural fistel. Skivorna i parietal- och visceralpleura vid kroniskt tuberkulöst empyem är kraftigt förtjockade, hyaliniserade och förkalkade. Deras yta är täckt med kaseösa-nekrotiska och fibrinösa-purulenta massor. Ospecifik purulent flora ansluter sig vanligtvis till den tuberkulösa infektionen. Amyloidos i de inre organen upptäcks ofta hos patienter med kroniskt tuberkulöst empyem.

Behandling av tuberkulös empyem i pleura slutar med bildandet av omfattande pleurala vidhäftningar (adhesioner), utplåning av pleurahålan och fibrösa förändringar i lunga och bröstvägg.

Symtom på tuberkulös pleurit

Den kliniska bilden av tuberkulös pleurit är varierande och nära relaterad till egenskaperna hos tuberkulös inflammation i pleurahålan och lungorna. Hos vissa patienter observeras andra manifestationer av tuberkulos, särskilt primära (paraspecifika reaktioner, specifika bronkialskador), samtidigt med pleurit.

Allergisk pleurit börjar akut. Patienter klagar över bröstsmärtor, andnöd och feber. Blodprover visar vanligtvis eosinofili och ökad ESR. Exsudatet är seröst, med ett stort antal lymfocyter; mykobakterier kan inte detekteras. Videothorakoskopi kan avslöja hyperemi i pleuraskikten. Antituberkuloskemoterapi i kombination med antiinflammatoriska och desensibiliserande medel leder vanligtvis till en förbättring av tillståndet och återhämtning utan grova kvarvarande förändringar i pleurahålan.

Perifokal pleurit börjar gradvis eller subakut med uppkomsten av bröstsmärtor, torrhosta, instabil subfebril kroppstemperatur och lätt svaghet. Patienter pekar ofta på tidigare hypotermi och influensa som faktorer som provocerar sjukdomsutvecklingen. Smärtan i sidan ökar vid hosta och böjning åt motsatt sida. Karakteristiska tecken är begränsad rörlighet i bröstet vid andning på den drabbade sidan och pleural friktionsljud. Ljudet kvarstår i flera dagar och försvinner sedan under påverkan av behandling eller till och med utan den. Känsligheten för tuberkulin vid torr tuberkulös pleurit är hög, särskilt hos barn. Perkussion, om det inte finns någon signifikant lungskada, avslöjar inga förändringar. Röntgenbilder avslöjar lokala tuberkulösa lesioner i lungorna, pleuralkompaktering och pleuraladhesioner i form av lågintensiva mörknande områden. Endast datortomografi kan tydligare identifiera inflammatorisk och fibrös kompaktering av pleuraskikten.

Allt eftersom exsudat ackumuleras i pleurahålan försvagas smärtan gradvis, pleural friktion och gnidning försvinner och typiska fysiska, ekografiska och radiografiska tecken på exsudativ pleurit uppträder. Exsudatet är seröst med en övervikt av lymfocyter och en hög halt av lysozym. Mykobakterier saknas i exsudatet. Videotorakoskopi avslöjar förändringar i den viscerala pleura över det drabbade lungområdet: hyperemi, förtjockning och fibrinfilmer. Förloppet av perifokal pleurit är vanligtvis långvarigt och ofta återkommande.

Pleuratuberkulos med exsudativ pleurit kan manifestera sig med en klinisk bild av varierande svårighetsgrad. De flesta patienter upplever berusningssymtom i 2-3 veckor. Därefter stiger kroppstemperaturen till febernivåer, dyspné uppstår och ökar gradvis, och konstant tryckande smärta i sidan uppstår. I den tidiga perioden av den inflammatoriska processen, innan pleuraskikten skiktas av exsudat, hörs pleuralt friktionsljud. Det kan åtföljas av finbubblande våt och torr väsande andning. När vätska ansamlas vid exsudativ pleurit och pleuraempyem utvecklas en klassisk klinisk bild, malmväggen på sidan av pleurit släpar efter under andning. Vid stor pleurautgjutning jämnas de interkostala utrymmena ut. Karakteristiska fysiska symtom inkluderar ett förkortat eller dovt slagverksljud, försvagning eller frånvaro av vokal fremitus och andningsljud över det drabbade området. Under perioden med exsudatresorption, när pleuraskikten börjar vidröra varandra, hörs ofta pleuralt friktionsljud igen.

Patienternas tillstånd är allvarligast vid pleuraempyem. Karakteristiskt är hög kroppstemperatur, andnöd, nattliga svettningar, svår svaghet och viktminskning. Om exsudatet inte avlägsnas från pleurahålan kan det fylla hela hemithorax och orsaka förskjutning och kompression av mediastinumorganen med utveckling av pulmonell hjärtsvikt. Denna situation fungerar som en indikation för akut avlägsnande av vätska från pleurahålan.

Typiska komplikationer vid tuberkulös pleuraempyem inkluderar genombrott av varigt exsudat in i bronkerna eller genom interkostalrummet. När pleurainnehåll tränger in i bronkerna hostar patienten upp var, ibland i stora mängder. Det finns alltid risk för aspirationspneumoni. En pleurobronkiell fistel kan bildas senare.

Diagnos av tuberkulös pleurit

Förändringar i hemogramparametrar vid pleurit motsvarar svårighetsgraden av pleurainflammation. Innan exsudatet absorberas uppvisar patienter med tuberkulös pleurit konstant en ökning av ESR (från 50-60 mm/h under den akuta perioden till 10-20 mm/h under absorptionen). I det tidiga stadiet av serös eller serös-fibrinös pleurit observeras måttlig leukocytos, en ökning av antalet bandneutrofiler, eosinopeni och lymfopeni; vid hemorragisk pleurit och pleuraempyem observeras uttalad leukocytos.

Vid snabb ackumulering och upprepad avlägsnande av exsudat utvecklar patienter hypoproteinemi. Andra typer av metabolism kan störas.

Röntgen- och ultraljudsundersökning är mycket informativa vid exsudativ pleurit. När exsudatet ackumuleras försvinner transparensen i området kring sinus costophrenicus, och vätskeskuggan syns ovanför diafragman. När vätskevolymen ökar i patientens vertikala position, upptäcks en bild av mörkfärgning av de nedre delarna av lungfältet med en parabolisk övre kant, som går uppifrån, utifrån och ner och inåt, typiskt för fritt exsudat. Exsudatets skugga är intensiv och homogen. Med en betydande vätskevolym förskjuts mediastinumorganen till motsatt sida. Fri pleurautgjutning kan detekteras med ultraljud och datortomografi: vätskan är belägen i den bakre delen av brösthålan och har ett typiskt halvovalt utseende. Om det finns luft i pleurahålan, som kan tränga in i den genom en bronkopleural fistel eller av misstag under pleurapunktion, förblir vätskans övre kant horisontell oavsett patientens kroppsposition (pneumopleurit, pyopneumothorax). Fluorescens kan ses under fluoroskopi när patienten rör sig. Graden av lungkollaps och adhesion mellan visceral och parietal pleura bestäms tydligt med hjälp av datortomografi.

När en eller flera vätskeansamlingar avgränsas av pleurasammanväxningar bildas inkapslad pleurit (apikal, parakostal, paramediastinal, supradiafragmatisk, interlobär). I sådana fall förändras inte skuggans form när kroppsställningen förändras. Patienter med inkapslad pleurit har som regel redan behandlats för tuberkulos, och de har kvarvarande posttuberkulösa förändringar i lungorna och pleurahålan.

Ett färgämnestest är mycket informativt för att bekräfta förekomsten av en peribronkiell fistel: efter att 3-5 ml metylenblåttlösning har införts i pleurahålan under en punktion färgas sputumet. Om fisteln har en betydande diameter kan amforisk andning höras under auskultation, och bronkoskopi visar flödet av pleurainnehåll in i en av bronkerna (med luftbubblor vid pneumopleuris). En röntgenundersökning i patientens vertikala position gör det möjligt att upptäcka en kollapsad lunga och en horisontell vätskenivå i pleurahålan. Fistelöppningen från sidan av pleurahålan kan detekteras under videothorakoskopi.

När pus bryter igenom interkostalrummet kan det samlas under det ytliga lagret av bröstväggsmusklerna eller i den subkutana vävnaden (Empyema necessitasis) eller bryta igenom huden utåt och bilda en pleurothorakal (pleurokutan) fistel. Ibland uppstår två fistlar i följd: pleurobronkial och pleurothorakal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling av tuberkulös pleurit

• Tuberkulos - Behandling
• Kemoterapi för tuberkulos
• Läkemedel mot tuberkulos
• Kirurgiska metoder för behandling av tuberkulos
• Patogenetisk behandling av tuberkulos
• Immunterapi vid behandling av tuberkulos
• Fysiska metoder för behandling av tuberkulos
• Metoder för extrakorporeal hemokorrigering vid tuberkulos