Septikemi

Sepsis, svår sepsis och septisk chock är inflammatoriska tillstånd som utvecklas vid generaliserad bakteriell infektion. Vid svår sepsis och septisk chock är vävnadsperfusionen kritiskt reducerad. De främsta orsakerna till sepsis är gramnegativa mikroorganismer, stafylokocker och meningokocker. Sjukdomen börjar ofta med frossa, feber, hypotoni och oliguri. Akut multiorgansvikt kan utvecklas. Behandling av sepsis innefattar aggressiv infusionsbehandling, antibiotika, stödjande vård, övervakning av glykemi, glukokortikoider och aktiverat protein C.

Sepsis har sedan antiken varit känt som "blodets förruttnelse" (Avicenna).

För närvarande avser sepsis komplikationer av den purulenta processen, inflammatoriska komplikationer av kirurgiska ingrepp och traumatiska skador, där svårighetsgraden av systemiska manifestationer är direkt proportionell mot förekomsten av den inflammatoriska processen eller lesionsområdet, dvs. det finns ett direkt beroende av makroorganismens reaktion på infektionskällan.

Sepsis kännetecknas av kontinuerlig eller periodisk intrång av mikroorganismer från ett purulent fokus i blodet, mikrobiell eller vävnadsförgiftning med utveckling av allvarliga multiorgansjukdomar och ofta bildandet av nya fokus för purulent inflammation i olika organ och vävnader.

Ett karakteristiskt drag för sepsis är förlusten av kroppens förmåga att bekämpa patogener utanför det infektiösa fokuset.

Antalet patienter med sepsis har ökat 4–6 gånger under de senaste åren.

Dödligheten vid sepsis är fortsatt hög och uppgår till 20–69 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar sepsis?

De flesta fall av septisk chock orsakas av sjukhusförvärvade gramnegativa baciller eller grampositiva kocker, ofta hos patienter med nedsatt immunförsvar och kroniska sjukdomar. I sällsynta fall är Candida eller andra svampar orsaken. En unik form av chock orsakad av stafylokock- och streptokocktoxiner kallas toxisk chock.

Septisk chock är vanligare inom neonatologi, hos patienter över 35 år och hos gravida kvinnor. Predisponerande faktorer inkluderar diabetes mellitus, cirros, leukopeni, särskilt onkologiska sjukdomar eller behandling med cytotoxiska läkemedel; förekomst av artificiella material som används för invasiva diagnostiska eller terapeutiska procedurer, inklusive endotrakeala rör, kärl- och urinkatetrar, dränagerör etc.; tidigare behandling med antibiotika eller glukokortikoider. Infektionskällor kan vara lungorna och urinvägarna, gallvägarna och mag-tarmkanalen.

Patofysiologi för sepsis

Patogenesen för sepsis är inte helt klarlagd. Bakterier eller deras komponenter (t.ex. toxin) orsakar aktivering av vävnadsmakrofager med produktion av proinflammatoriska mediatorer, inklusive tumörnekrosfaktor (TNF) och interleukin 1 (IL-1). Dessa cytokiner främjar aktivering av endotelet, ökning av kärlväggens porositet och extravasation av neutrofiler och makrofager, samtidigt som de aktiverar koagulations- och antikoagulationssystemet, bildandet av mikrotromber bestående av blodplättar och fibrin på ytan av skadat endotel. Dessutom främjar cytokiner frisättning av ett stort antal andra mediatorer, inklusive leukotriener, lipoxygenas, histamin, bradykinin, serotonin och IL-2. De motverkas av antiinflammatoriska mediatorer, såsom IL-4 och IL-10, som ett resultat av aktivering av återkopplingsmekanismen.

I den initiala fasen vidgas artärer och arterioler, det perifera arteriella motståndet minskar; hjärtminutvolymen ökar vanligtvis. Detta tillstånd beskrivs som "varmchock". Senare kan hjärtminutvolymen minska, blodtrycket sjunker (mot bakgrund av samma eller ökat perifert motstånd) och karakteristiska tecken på chock uppträder.

Med ökad hjärtminutvolym orsakar vasoaktiva mediatorer en omfördelning av blodflödet runt kapillärerna (omfördelningseffekt). Försämrad mikrocirkulation till följd av omfördelning och bildandet av mikrotromber leder till minskad tillförsel av syre och näringsämnen, försämrad bortförsel av koldioxid och metaboliska produkter. Minskad perfusion orsakar dysfunktion och ibland skador på ett eller flera organ, inklusive njurar, lungor, lever, hjärna och hjärta.

Koagulopati utvecklas som ett resultat av intravaskulär koagulation med konsumtion av de flesta koagulationsfaktorer, dessutom kan akut fibrinolys utvecklas.

Sepsis - Orsaker och patogenes

Symtom på sepsis

Sepsis uppträder vanligtvis med feber, takykardi och takypné; blodtrycket förblir normalt. Det finns tecken på en generaliserad infektionsprocess. Vid utveckling av svår sepsis eller septisk chock kan det första symptomet vara en störning i mental status. Blodtrycket sjunker vanligtvis, huden blir paradoxalt nog varm och oliguri (mindre än 0,5 ml/kg/h) uppträder. Senare blir extremiteterna kalla och bleka med perifer cyanos och fläckar, sedan uppträder tecken på organskada.

Sepsis - Symtom

Klassificering av sepsis

Det finns en klassificering av sepsis baserat på svårighetsgraden av dess förlopp.

Sepsis är en generaliserad infektion som åtföljs av en respons från kroppen, som kallas systemiskt inflammatoriskt responssyndrom (SIRS). SIRS är en akut inflammatorisk reaktion med systemiska manifestationer orsakade av frisättning av ett flertal endogena inflammatoriska mediatorer i blodomloppet. SIRS kan också utvecklas vid pankreatit och trauma, inklusive brännskador. Diagnosen SIRS baseras på närvaron av två eller flera av följande kriterier:

• Temperatur > 38 °C eller < 36 °C
• Hjärtfrekvens > 90 slag/min
• Andningsfrekvens > 20 gånger/min eller Pa-CO2 32 mmHg.
• Leukocytantal > 12 000 celler/µl eller < 4000 celler/µl, eller > 10 % omogna former.

Sepsis i USA

Kategori	Antal fall	Dödlighet (%)	Antal dödsfall årligen
Sepsis	400 000	15	60 000
Svår sepsis	300 000	20	60 000
Septisk chock	200 000	45	90 000

För närvarande anses dessa kriterier vara ytterligare, men inte tillräckligt exakta för att vara diagnostiska.

Svår sepsis är sepsis som åtföljs av tecken på skada på minst ett organ. Hjärt- och kärlsvikt manifesteras av hypotoni, andningssvikt - av hypoxemi, njursvikt - av oliguri och hematologiska störningar - av koagulopati.

Septisk chock är svår sepsis med organhypoperfusion och hypotoni som inte korrigeras som svar på initialt volymstöd.

Följande klassificeringar har utvecklats historiskt och används i praktiken.

1. Beroende på den bakomliggande orsaken finns det:
   • primär eller kryptogen sepsis (extremt sällsynt), när orsaken till sepsis förblir okänd (ingångsport och purulent fokus hittas inte);
   • sekundär sepsis, vars orsak är närvaron av eventuellt purulent fokus; beroende på infektionens ingångspunkt utmärks gynekologisk, kirurgisk, urologisk, traumatologisk, odontogen sepsis etc.; kirurgisk sepsis är en allvarlig allmän sjukdom som uppstår mot bakgrund av ett befintligt lokalt infektionsfokus och kräver kirurgiskt ingrepp och allmän intensivbehandling.
2. Beroende på flödestyp skiljer man sig åt i följande:
   • fulminant - utvecklas inom 1-3 dagar efter infektionens inträde (det är nödvändigt att skilja fulminant sepsis från septisk chock - en komplikation som kan uppstå med vilken form och varaktighet som helst av den purulenta processen);
   • akut - utvecklas inom 4 dagar till 2 månader från infektionens introduktion;
   • subakut - från 2 till 6 månader;
   • kronisk sepsis.

Vissa författare skiljer också mellan återkommande sepsis, som kännetecknas av alternerande perioder av exacerbationer (när alla symtom tydligt uttrycks) och perioder av remission (när det inte är möjligt att identifiera några märkbara symtom).

3. Beroende på den kliniska bildens egenskaper utmärks följande former av sepsis:
   • sepsis (sepsis utan metastaser);
   • septikopyemi (sepsis med metastaser).

Enligt klassificeringen från den internationella konsensuskonferensen (1991) görs en åtskillnad mellan purulent-resorptiv feber (sepsis) och akut stafylokockseptikopyemi.

I vårt land har den klassificering av sepsis som föreslogs av den internationella konsensuskonferensen 1991 inte fått vederbörligt erkännande, tydligen på grund av terminologiska problem. För närvarande används följande termer oftare.

"Det första, ofta förekommande alternativet är sepsis som en komplikation av en kirurgisk infektion, då 'ju värre det är lokalt (i det variga området), desto sämre är patientens allmäntillstånd."

I denna situation återspeglar sepsis i huvudsak en viss grad av patientens tillstånds svårighetsgrad. I sådana fall, vid formulering av en diagnos, bör sepsis intas på lämplig plats: till exempel pankreasnekros, retroperitoneal flegmon, sepsis. Denna ordning avgör diagnos- och behandlingstaktiken - prioriteten är inte försök till immunmodulering och extrakorporeal avgiftning, utan adekvat dränering av det variga fokuset.

Det andra alternativet är sepsis som en sällsynt sjukdom - septikopyemi, när det avgörande kriteriet är förekomsten av metastatiska pyemiska (purulenta) foci. Sedan, i formuleringen av diagnosen, efter ordet "sepsis", bör det finnas en beteckning av det primära infektionsfokuset, följt av en lista över lokaliseringar av pyemiska (sekundära) purulenta foci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnos av sepsis

Sepsis diagnostiseras hos patienter med SIRS eller organdysfunktion i samband med en generaliserad infektiös process. Hos patienter med tecken på ett systemiskt inflammatoriskt svar är det nödvändigt att fokusera på att hitta källan till den infektiösa processen baserat på anamnes, fysisk och laboratorieundersökning, inklusive urin (särskilt om en urinkateter finns), blod och andra fysiologiska vätskor. Vid svår sepsis är nivån av procalcitonin och C-reaktivt protein i blodet förhöjd.

Dessutom är det nödvändigt att utesluta andra orsaker till chock (hypovolemi, hjärtinfarkt). Även utan hjärtinfarkt kan hypoperfusion leda till EKG-förändringar liknande ischemi.

Det är nödvändigt att utföra fullständig blodstatus (CBC), arteriella blodgaser, lungröntgen, bestämning av blodelektrolyter, laktat eller sublingual PCO2, leverfunktion. Vid septisk chock kan antalet vita blodkroppar minska till mindre än 4000/μl, och antalet omogna neutrofiler kan öka till 20%. Efter 1-4 timmar förändras situationen, och som regel sker en signifikant ökning av det totala antalet vita blodkroppar till mer än 15 000/μl och omogna neutrofiler till mer än 80% (med dominans av unga former). Tidigt observeras en minskning av trombocytantalet till under 50 000/μl.

Andningssvikt utvecklas tidigt i form av hyperventilation med respiratorisk alkalos (lågt PaCO2 och förhöjt arteriellt pH) som syftar till partiell kompensation av laktacidos. När chocken ökar ökar metabolisk acidos. Tidig andningssvikt leder till hypoxemi med PaO2 mindre än 70 mm Hg. Lungröntgen kan visa diffusa infiltrativa skuggor. Blodurea och kreatinin ökar vanligtvis som ett resultat av njursvikt. Bilirubin och transaminaser kan vara förhöjda även utan tecken på leversvikt.

Upp till 50 % av patienter med svår sepsis har relativ binjurebarksvikt (normala eller något förhöjda kortisolnivåer som inte ökar signifikant som svar på ytterligare stress eller exogent ACTH). Binjurefunktionen kan bedömas genom att mäta serumkortisolnivån klockan 8 på morgonen; en nivå på mindre än 5 mg/dl anses vara otillräcklig. Alternativt kan kortisol mätas före och efter injektion av 250 mcg syntetiskt ACTH; en ökning på mindre än 9 mcg/dl anses vara otillräcklig. De flesta experter rekommenderar glukokortikoidbehandling utan laboratorietester. Den vanliga metoden för glukokortikoidbehandling vid svår sepsis och septisk chock är 100 mg vattenlösligt hydrokortison var 8:e timme i 2 till 4 dagar.

Hemodynamiska mätningar med pulmonell artärkateter kan vara nödvändiga när typen av chock är oklar eller stora volymer kristalloid krävs (>4–5 liter kristalloid under 6–8 timmar). Till skillnad från hypovolemisk chock kännetecknas septisk chock av normal eller ökad hjärtminutvolym med minskat perifert kärlmotstånd. Avvikelser i centralt ventryck (CVP) eller pulmonellt artärkiltryck (PAWP) är osannolika, vilket vanligtvis ses vid hypovolemisk eller kardiogen chock. Ekokardiografi kan vara till hjälp vid bedömning av hjärtfunktionen.

Sepsis - Diagnos

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av sepsis

Den totala dödligheten vid septisk chock minskar och är i genomsnitt 40 % (intervall 10–90 %). Dåligt resultat är oftast förknippat med begränsad förmåga att påbörja tidig intensivvård (inom 6 timmar) på grund av problem i samband med sepsisdiagnos. Vid svår laktatacidos och dekompenserad metabolisk acidos, särskilt i kombination med multiorgansvikt, är septisk chock sannolikt irreversibel och dödlig.

Patienter med septisk chock behandlas vanligtvis på intensivvårdsavdelningen. De behöver kontinuerlig övervakning av blodtryck, centralt ventryck, pulsoximetri, regelbundna arteriella blodgaser, glykemi, laktatemi, blodelektrolyter, njurfunktion och eventuellt sublingual PCO2 _. Urinproduktionen är den bästa indikatorn på njurperfusion och mäts vanligtvis med kvarliggande blåskateterisering.

Saltlösningsinfusion bör fortsätta tills CVP stiger till 8 mmHg (10 cm H2O) eller PAWP stiger till 12–15 mmHg. Oliguri med hypotoni är inte en kontraindikation för aktiv infusionsbehandling. Vätskevolymerna kan avsevärt överstiga den cirkulerande blodvolymen (CBV) och nå 10 L på 4–12 timmar. PAWP eller ekokardiografi kan upptäcka vänsterkammardysfunktion eller tidiga stadier av lungödem på grund av vätskeöverbelastning.

Om hypotoni kvarstår efter att CVP och PAWP har nått målvärdena, tillsätts dopamin för att höja blodtrycket till minst 60 mmHg. Om den erforderliga dosen dopamin överstiger 20 mcg/kg/min, bör ytterligare en vasopressor (vanligtvis noradrenalin) tillsättas. Det bör noteras att vasokonstriktion orsakad av höga doser dopamin och noradrenalin ökar risken för organhypoperfusion och acidos, och det finns inga bevis för att dessa läkemedel förbättrar resultatet hos patienter med septisk chock.

Syre tillförs via mask eller näskanyl. Behov av endotrakeal intubation och mekanisk ventilation kan uppstå om andningssvikt utvecklas.

Parenteral antibiotikaadministrering påbörjas efter att blod, andra biologiska vätskor och sårinnehåll har samlats in för gramfärgning och odling. Snabb insättning av empirisk behandling är avgörande och kan rädda patientens liv. Valet av antibiotika baseras på information om den sannolika infektionskällan, kliniska data, avdelningens mikroflora och dess känslighet för antibiotika, vilket erhålls genom lokal övervakning av cirkulerande flora.

När patogenen är okänd inkluderar ett alternativ för empirisk behandling gentamicin eller tobramycin 5,1 mg/kg intravenöst en gång dagligen i kombination med ett tredje generationens cefalosporin (cefotaxim 2 g var 6-8:e timme eller ceftriaxon 2 g en gång dagligen om Pseudomonas är den sannolika patogenen - ceftazidim 2 g intravenöst var 8:e timme). En kombination av ceftazidim och ciprofloxacin är möjlig. Monoterapi med maximala terapeutiska doser av ceftazidim (2 g intravenöst var 8:e timme) eller imipenem (1 g intravenöst var 6:e timme) är möjlig men rekommenderas inte.

Vankomycin bör användas om infektionsorsaken kan vara resistenta stafylokocker eller enterokocker. Vid infektion från buken förskrivs ett läkemedel som är effektivt mot anaerober (metronidazol). Efter att ha mottagit resultaten från odling och känslighet kan korrigering av antibakteriell behandling krävas. Användningen av antibiotika fortsätter i flera dagar efter att chocken är övervunnen och den infektionsmässiga processen avtar.

Abscesser bör dräneras och nekrotisk vävnad (t.ex. tarminfarkt, gangrenös gallblåsa, livmoderabscesser) bör opereras bort. Försämring av patientens tillstånd mot bakgrund av antibakteriell behandling är en anledning att söka efter ett osaniterat varigt fokus.

Normalisering av glykemi och strikt kontroll av denna förbättrar resultatet hos kritiskt sjuka patienter, även hos patienter utan diabetes mellitus. Kontinuerlig infusion av intravenöst insulin (1–4 U/timme vanligt insulin) bör ge glykemi på en nivå av 80–110 mg % (4,4–6,1 mmol/l). Denna teknik innebär frekvent bestämning (dvs. var 1–4:e timme) av plasmaglukosnivåerna.

Glukokortikoidbehandling har visat positiva resultat. Ersättningsterapi snarare än farmakologiska doser av glukokortikoider används ofta. Ett protokoll rekommenderar hydrokortison 50 mg intravenöst var 6:e timme med tillägg av fludrokortison oralt 50 mcg en gång dagligen under perioden med hemodynamisk instabilitet och i ytterligare tre dagar efter hemodynamisk stabilisering.

Aktivt protein C (drotrecogin-a) är ett rekombinant läkemedel med fibrinolytisk och antiinflammatorisk aktivitet, vilket har visat sin effektivitet vid tidig användning vid behandling av svår sepsis och septisk chock, men endast hos patienter med hög risk för dödsfall, vars svårighetsgrad bedömdes med APASHEII-skalan > 25 poäng. Dosen är 24 mcg/kg/timme, som används som kontinuerlig infusion i 96 timmar. Eftersom den huvudsakliga komplikationen vid användning av detta läkemedel är blödning, är det kontraindicerat hos patienter som tidigare (mindre än 3 månader sedan) har drabbats av hemorragisk stroke, ryggmärgs- och hjärnkirurgi (mindre än 2 månader sedan), allvarligt trauma med blödningsrisk, samt hos patienter med CNS-tumörer. En risk/nytta-bedömning krävs också hos patienter med risk för svår blödning (t.ex. trombocytopeni, nyligen genomgången gastrointestinal eller annan intestinal blödning, som får heparin, aspirin eller andra antikoagulantia).

Andra behandlingsmetoder för svår sepsis inkluderar kontroll av hypertermi och tidig behandling av njursvikt (t.ex. kontinuerlig venovenös hemofiltration).

Kliniska studier av monoklonala antikroppar mot lipidfraktionen av endotoxin från gramnegativa bakterier, antileukotriener och antikroppar mot tumörnekrosfaktor har inte visat deras effektivitet.

Sepsis - Behandling