Sepsis - Diagnos

Det föreslås att diagnosen "sepsis" ställs vid förekomst av två eller flera symtom på en systemisk inflammatorisk reaktion med en bevisad infektiös process (detta inkluderar även verifierad bakteriemi).

Diagnosen "svår sepsis" föreslås fastställas vid organsvikt hos en patient med sepsis.

Sepsis diagnostiseras baserat på överenskomna kriterier som utgör grunden för SOFA-skalan (Sepsis oriented failure assessment) - tabell 23-3.

Septisk chock avses generellt som en sänkning av blodtrycket till under 90 mm Hg hos en patient med kliniska tecken på sepsis, trots tillräcklig påfyllning av volymen cirkulerande blod och plasma. I besluten från konsensuskonferensen rekommenderades att man inte använder termer som inte har en specifik semantisk belastning, såsom "sepsis", "sepsissyndrom", "refraktär septisk chock".

I vissa fall, när det inte råder någon säkerhet om förekomsten av ett infektiöst fokus (pankreasnekros, intraabdominal abscess, nekrotiserande mjukdelsinfektioner etc.), kan procalcitonintestet vara till betydande hjälp vid diagnostisering av sepsis. Enligt ett antal studier kännetecknas det idag av högsta känslighet och specificitet, vilket i den senare parametern avsevärt överstiger en så utbredd indikator som C-reaktivt protein. Användningen av en semi-kvantitativ metod för att bestämma nivån av procalcitonin bör, enligt ett antal specialister, bli en rutinstudie i klinisk praxis i fall där det råder tvivel om förekomsten av ett infektiöst fokus.

Undersökningens kvalitet spelar en avgörande roll för att välja lämplig omfattning av kirurgiskt ingrepp och sjukdomens utgång.

De viktigaste kliniska symtomen på sepsis hos gynekologiska patienter är förekomsten av ett purulent fokus i kombination med följande symtom: hypertermi, frossa, förändringar i hudfärg, utslag och trofiska förändringar, svår svaghet, förändringar i nervsystemets funktioner, dysfunktion i mag-tarmkanalen, förekomsten av multipel organsvikt (andningsvägar, hjärt-kärl, njurar och lever).

Det finns inga specifika laboratoriekriterier för sepsis. Laboratoriediagnostik av sepsis baseras på data som återspeglar det faktum att det finns svår inflammation och graden av multiorgansvikt.

Produktionen av röda blodkroppar minskar vid sepsis. Anemi vid sepsis observeras i samtliga fall, där 45 % av patienterna har hemoglobinnivåer under 80 g/l.

Sepsis kännetecknas av neutrofil leukocytos med vänsterförskjutning, i vissa fall kan en leukemoidreaktion med ett leukocytantal på upp till 50-100 tusen och högre observeras. Morfologiska förändringar i neutrofiler vid sepsis inkluderar toxisk granularitet, uppkomsten av Dohle-kroppar och vakuolisering. Trombocytopeni vid sepsis förekommer i 56 % av fallen, lymfopeni - i 81,2 %.

Graden av berusning återspeglas av leukocytförgiftningsindex (LII), som beräknas med formeln:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Där S är segmenterade neutrofiler, P är bandneutrofiler, Y är unga leukocyter, Mi är meloocyter, Pl är plasmaceller, Mo är monocyter, Li är lymfocyter och E är eosinofiler.

LII är normalt lika med ungefär 1. En ökning av indexet till 2-3 indikerar en begränsning av den inflammatoriska processen, en ökning till 4-9 indikerar en signifikant bakteriell komponent av endogen förgiftning.

Leukopeni med hög LII är ett dåligt prognostiskt tecken för patienter med septisk chock.

Bestämning av parametrar för syra-basbalansen (ABB), och särskilt laktatnivån, gör det möjligt att bestämma stadium och svårighetsgrad av septisk chock. Man tror att patienter i tidiga stadier av septisk chock kännetecknas av kompenserad eller subkompenserad metabolisk acidos mot bakgrund av hypokapni och hög laktatnivå (1,5-2 mmol/l och högre). I sena stadier av chock blir metabolisk acidos okompenserad och kan överstiga 10 mmol/l i termer av basunderskott. Nivån av laktacidemi når kritiska gränser (3-4 mmol/l) och är ett kriterium för reversibiliteten av septisk chock. Svårighetsgraden av acidos korrelerar i hög grad med prognosen.

Även om en kränkning av blodaggregationsegenskaperna i en eller annan grad utvecklas hos alla patienter med sepsis, är frekvensen av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom endast 11%. Hemostasparametrar hos patienter med septisk chock indikerar som regel förekomsten av en kronisk, subakut eller akut form av DIC-syndrom. Subakuta och akuta former hos patienter med septisk chock kännetecknas av svår trombocytopeni (mindre än 50-10^ ⁹ g/l), hypofibrinogenemi (mindre än 1,5 t/l), ökad konsumtion av antitrombin och plasminogen, en kraftig ökning av innehållet av fibrin och fibrinogenderivat, en ökning av den kronometriska indikatorn för tromboelastogram, blodkoagulationstid, en minskning av den strukturella indikatorn för tromboelastogram.

Vid kroniskt DIC-syndrom noteras måttlig trombocytopeni (mindre än 150–10³ ^g /l), hyperfibrinogenemi, ökad konsumtion av antitrombin III och hyperaktivitet i hemostassystemet (minskning av den kronometriska indikatorn och ökning av den strukturella indikatorn på tromboelastogrammet).

Bestämning av serumelektrolytkoncentrationer, proteinnivåer, urea, kreatinin och leverfunktionstester hjälper till att bestämma funktionen hos de viktigaste parenkymala organen - levern och njurarna.

Patienter med sepsis kännetecknas av uttalad hypoproteinemi. Således observeras hypoproteinemi mindre än 60 g/l hos 81,2–85 % av patienterna.

Även om avsaknaden av positiva blododlingsdata inte utesluter diagnosen hos patienter med en klinisk bild av sepsis, behöver patienter med sepsis genomgå mikrobiologisk testning. Blod, urin, sekret från livmoderhalskanalen, sekret från sår eller fistlar, samt material som erhållits intraoperativt direkt från det variga fokuset testas. Inte bara identifieringen av de detekterade mikroorganismerna (virulens), utan även deras kvantitativa bedömning (grad av kontaminering) är av stor betydelse, även om resultaten av sådana studier, på grund av deras genomförandetid, ofta utvärderas retrospektivt.

Bakteriologisk bekräftelse av bakteriemi är komplex och kräver att vissa villkor följs. För att upptäcka bakteriemi utförs blododling helst antingen så snart som möjligt efter feber eller frossa, eller 1 timme före den förväntade temperaturökningen, helst före antibiotikabehandlingens början. Det är lämpligt att utföra 2 till 4 blodprover med minst 20 minuters intervall, eftersom en ökning av odlingsfrekvensen ökar sannolikheten för att isolera patogenen. Blod samlas in från en perifer ven (inte från en subklaviakateter). Som regel rekommenderas att ta 10-20 ml blod i 2 ampuller för aerob och anaerob inkubation i 7 dagar vid varje provtagning, hos barn under 12 år - 1-5 ml.

Instrumentell diagnostik av sepsis (ultraljud, radiologisk, inklusive datortomografi; MR) syftar till att klargöra svårighetsgraden och spridningen av purulenta lesioner i primärfokus, samt att identifiera eventuella sekundära purulenta (metastatiska) foci.

För närvarande används APACHE II-skalan för en objektiv bedömning av svårighetsgraden av patienters tillstånd vid sepsis, behandlingens tillräcklighet och prognosen. Studier utförda på patienter med kirurgisk buksepsis har visat ett nästan direkt beroende av dödligheten på tillståndets svårighetsgrad (summan av poängen på APACHE II-skalan). Således, med en summa på mindre än 10 poäng på denna skala, fanns det inga dödliga utgångar. Med en summa poäng från 11 till 15 var dödligheten 25%, med en summa poäng från 16 till 20 var dödligheten 34%; hos patienter med en summa poäng från 21 till 25 var dödligheten 41%, med en summa poäng från 26 till 33 nådde dödligheten 58,9%; med en summa poäng över 30 var den högst - 82,25%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]