Protokoll för behandling av sepsis

Behandling av sepsis har varit relevant under hela studieperioden av detta patologiska tillstånd. Antalet metoder som används för dess behandling är enormt. Detta kan delvis förklaras av den septiska processens heterogena natur.

Avgörande förändringar i behandlingsmetoder skedde efter antagandet av överenskomna definitioner av sepsis, svår sepsis och septisk chock. Detta gjorde det möjligt för olika forskare att tala samma språk och använda samma begrepp och termer. Den näst viktigaste faktorn var införandet av evidensbaserade medicinska principer i klinisk praxis. Dessa två omständigheter gjorde det möjligt att utveckla evidensbaserade rekommendationer för behandling av sepsis, publicerade 2003 och kallade Barcelonadeklarationen. Den tillkännagav skapandet av ett internationellt program som kallas Surviving Sepsis Campaign.

De föreslagna metodologiska rekommendationerna baseras på en analys av resultaten från kliniska studier utförda av experter från 11 ledande globala specialistföreningar och fördelade efter deras evidensnivå.

I enlighet med de metodologiska rekommendationerna föreslås följande aktiviteter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiologisk forskning

Alla prover för mikrobiologisk analys tas omedelbart efter patientens inskrivning, innan antibakteriell behandling påbörjas. Minst två blodprover måste tas för analys. Ett blodprov tas genom punktion av en perifer ven, och det andra - från en central venkateter (om en sådan installerades tidigare). Prover av fysiologiska vätskor (urin, om en urinkateter är installerad eller om det finns goda skäl att utesluta möjligheten till urinvägsinfektion), bronkialsekret, sårsekret och andra prover i enlighet med den kliniska bilden av den underliggande patologin skickas också för mikrobiologisk analys.

Primär intensivvård

Syftar till att uppnå följande parametervärden under de första 6 timmarna av intensivbehandling (aktiviteter påbörjas omedelbart efter diagnos):

• CVP 8–12 mm Hg;
• genomsnittligt blodtryck >65 mmHg;
• mängden utsöndrad urin är >0,5 ml/(kg h);
• blandad venös blodmättnad >70 %.

Om transfusion av olika infusionsmedier inte uppnår en ökning av det centrala ventrycket och nivån av blandad venös blodmättnad till de angivna värdena, rekommenderas följande:

• transfusion av röda blodkroppar tills hematokritnivån når 30%;
• dobutamininfusion i en dos av 20 mcg/kg per minut.

Genomförandet av de angivna åtgärderna gör det möjligt att minska dödligheten från 49,2 till 33,3 %.

Antibakteriell behandling

Behandling med bredspektrumantibiotika påbörjas inom den första timmen efter diagnos. Valet av antibakteriellt läkemedel baseras på patientens undersökningsdata med en bedömning av den sannolika patogenen och med hänsyn till data från lokal övervakning av sjukhusets (avdelningens) mikroflora.

Beroende på resultaten från mikrobiologiska studier revideras dosen av antibakteriella läkemedel efter 48–72 timmar för att välja en smalare och mer riktad behandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kontroll av smittkällan

Varje patient med tecken på svår sepsis bör noggrant undersökas för att identifiera källan till den infektiösa processen och genomföra lämpliga åtgärder för att kontrollera källan, vilka inkluderar tre grupper av kirurgiska ingrepp:

1. Dränering av abscess. En abscess bildas som ett resultat av den inflammatoriska kaskaden och bildandet av en fibrinkapsel som omger ett flytande substrat bestående av nekrotisk vävnad, polymorfonukleära leukocyter och mikroorganismer, välkänt för kliniker som pus. Abcessdränering är en obligatorisk procedur vid behandling, men tekniken för dess implementering genomgår en viss utveckling. Den viktigaste trenden de senaste åren har varit dränering av en abscess med hjälp av ultraljudsutrustning eller datortomografi, samt endovideokirurgiska ingrepp. Användningen av modern navigationsteknik minskar risken för kirurgi avsevärt på grund av minskat vävnadstrauma.
2. Sekundär kirurgisk behandling (nekrektomi). Avlägsnande av nekrotisk vävnad involverad i den infektiösa processen är en av huvuduppgifterna för att uppnå källkontroll. Endast genom att utföra fullständig kirurgisk behandling kan man uppnå kontroll över den lokala infektiösa processen och följaktligen minska svårighetsgraden av den systemiska reaktionen. Trots att manifestationerna av konsekvenserna av "cytokinstormen" kan uttryckas i betydande grad och ibland leda till ett ogynnsamt resultat, bör kirurgi för att avlägsna nekrotiskt infekterad vävnad betraktas som en prioriterad uppgift. Frågan om omfattningen av nekrectomi i avsaknad av en infektiös process i devitaliserade vävnader är fortfarande oklar. Att utöka omfattningen av kirurgiskt ingrepp är kontraindicerat i avsaknad av avgränsning.
3. Avlägsnande av främmande kroppar som stödjer (initierar) den infektiösa processen. Inom modern rekonstruktiv och ersättningskirurgi används olika implantat i stor utsträckning: konstgjorda hjärtklaffar, pacemakers, endoproteser, metallkonstruktioner, tandimplantat etc. Det har bevisats att närvaron av en främmande kropp avsevärt minskar det kritiska antalet mikrober som krävs för utvecklingen av den infektiösa processen. På ytan av främmande kroppar bildar ett antal mikroorganismer biofilmer (kolonier av vissa typer av stafylokocker), vilket kraftigt minskar antibiotikas effektivitet. Indikationer för avlägsnande av sådana främmande kroppar som är involverade i den pågående infektiösa processen måste formuleras med hänsyn till både den positiva sidan av det kirurgiska ingreppet (eliminering av infektionskällan) och den negativa - traumat från upprepad kirurgi (till exempel krävs öppen hjärtkirurgi för att ta bort vissa typer av pacemakers) och bristen på protesfunktion (ibland, till exempel vid endokardit i konstgjorda klaffar, är sådana manipulationer livshotande).

De genomförda studierna, baserade på principerna för evidensbaserad medicin, indikerar att algoritmen för behandling av två former av kirurgiska infektioner kan anses vara beprövad.

Det har bevisats att kirurgi för nekrotiserande fasciit 24 timmar eller mer efter diagnos minskar dödligheten till 70 %, och kirurgi inom 24 timmar minskar dödligheten till 13 %. En fundamentalt viktig punkt är behovet av att stabilisera hemodynamiska parametrar (inte normalisera!). Det bör noteras att kirurgiskt ingrepp för att eliminera nekroszonen avser återupplivningsåtgärder, och ju tidigare operationen utförs, desto större är patientens chanser. Kirurgiska ingrepp som utfördes i den sena perioden i närvaro av en heltäckande bild av DIC och multipel organsvikt ledde inte till en minskning av dödligheten.

Det har också bevisats att tidig kirurgi för svår pankreasnekros inte förbättrar behandlingsresultaten. Indikationer för kirurgi formuleras i slutet av den andra veckan från sjukdomsdebut (förutom obstruktiv pankreasnekros, obstruktion av den gemensamma gallgången av någon genes i området kring Vaters papilla) i avsaknad av tecken på körtelinfektion. Två metoder har blivit standarder för att diagnostisera den infektiösa processen i nekrotiska vävnader i bukspottkörteln. Den första är en finnålsbiopsi under ultraljud eller datortomografi med efterföljande Gram-färgning. Den andra metoden, som blir alltmer utbredd och har en evidensbas, är en dynamisk bedömning av procalcitoninnivån. Denna semikvantitativa metod är ganska enkel och kommer sannolikt att ta en värdig plats i det praktiska arbetet på kirurgiska sjukhus inom en snar framtid. För närvarande hävdar den att den är "guldstandarden" på grund av dess höga specificitet och känslighet, låga trauma (1 ml serum eller plasma är tillräckligt) och höga representativitet.

De huvudsakliga behandlingsområdena för sepsis och septisk chock, som har fått en evidensbas och återspeglas i dokumenten från "Rörelsen för effektiv sepsisbehandling", inkluderar:

• infusionsbehandling;
• användning av vasopressorer;
• inotrop behandling;
• användning av låga doser steroider;
• användning av rekombinant aktiverat protein C;
• transfusionsbehandling;
• algoritm för mekanisk ventilation vid akut lungskadesyndrom/andnödsyndrom hos vuxna (ALIS/ARDS);
• protokoll för sedering och smärtlindring hos patienter med svår sepsis;
• protokoll för glykemisk kontroll;
• protokoll för behandling av akut njursvikt;
• protokoll för användning av bikarbonat;
• förebyggande av djup ventrombos;
• förebyggande av stresssår;
• slutsats.

I slutet av 1900-talet presenterades tre problem som i århundraden varit en olöslig uppgift för kliniker, och särskilt kirurger, och som lett till att många briljanta operationer för olika sjukdomar, sår och skador omintetgjorts – inflammation, infektion och sepsis – som ett helhetssystem. Moderna idéer om inflammationens patogenes gör det möjligt att hävda att denna reaktion är densamma för alla typer av skador och dessutom är nödvändig för kroppens återställande efter operation eller skada. Detta demonstrerades tydligt av ett flertal experiment där det inflammatoriska svaret på ett mindre mjukvävnadssår hos ett försöksdjur stängdes av på ett eller annat sätt. Om alla försökspersoner i kontrollgruppen kunde övervinna konsekvenserna av såret på egen hand, dog alla djur i försöksgruppen.

Det finns fortfarande ingen slutgiltig klarhet i moderna koncept om den infektiösa processen. Mikroorganismers penetration i sårkanalen leder till mikrobiell kontaminering, men många studier under det stora fosterländska kriget, olika lokala konflikter och erfarenheterna från fredstidskirurger visar att mikrofloran som kontaminerar såret, koloniserar det (vegeterar i såret) och orsakar den infektiösa processen är tre olika koncept. Endast ultrahöga doser av mikroorganismer, när deras antal överstiger 106 ^per 1 g vävnad, som kommer in i såret under experimentell infektion eller till exempel i klinisk praxis med sår i vänster halva av tjocktarmen, kan omedelbart övervinna makroorganismens skyddande barriärer. Lyckligtvis är sådana fall extremt sällsynta i praktiken. Behovet av att skilja på mikrobiell kontaminering, sårmikroflora och mikroflora som orsakar den infektiösa processen bör särskilt tydligt förstås vid analys av data från en mikrobiologisk studie av sårsekret, samt vid analys av orsakerna till utvecklingen av infektiösa komplikationer.

I den moderna metoden för att förstå patogenesen av sepsis definieras den som ett systemiskt inflammatoriskt svar på en infektiös process. Denna tolkning orsakar en tvetydig reaktion i ett antal fall. Faktum är att varje skada åtföljs av inflammation på lokal och systemisk nivå (tecken på systemisk inflammation).

Inflammation är en nödvändig komponent i reparativ regenerering, utan vilken läkningsprocessen är omöjlig. Enligt alla kanoner i den moderna tolkningen av sepsis måste den dock betraktas som en patologisk process som måste bekämpas. Denna kollision är väl förstådd av alla ledande sepsisspecialister, så år 2001 gjordes ett försök att utveckla en ny metod för behandling av sepsis, i huvudsak genom att fortsätta och utveckla R. Bons teorier. Denna metod kallades "PIRO-konceptet" (PIRO - predisposition infection response outcome). Bokstaven P betecknar predisposition (genetiska faktorer, tidigare kroniska sjukdomar etc.), I - infektion (typ av mikroorganismer, lokalisering av processen etc.), R - resultat (processens utfall) och O - respons (arten av responsen hos olika kroppssystem på infektionen). En sådan tolkning verkar mycket lovande, men processens komplexitet, heterogenitet och den extrema bredden av kliniska manifestationer har inte gjort det möjligt att förena och formalisera dessa tecken hittills. Med förståelse för begränsningarna i den tolkning som föreslagits av R. Bon används den i stor utsträckning baserat på två idéer.

För det första är svår sepsis utan tvekan resultatet av interaktionen mellan mikroorganismer och makroorganismer, vilket har lett till en störning av funktionerna hos ett eller flera ledande livsuppehållande system, vilket är erkänt av alla forskare som studerar detta problem.

För det andra gör enkelheten och bekvämligheten hos den metod som används för att diagnostisera svår sepsis (kriterier för systemiskt inflammatoriskt svar, infektiös process, kriterier för att diagnostisera organsjukdomar) det möjligt att identifiera mer eller mindre homogena patientgrupper.

Användningen av denna metod har gjort det möjligt att bli av med sådana tvetydigt definierade begrepp som "septikemi", "septikopyemi", "kroniosepsis" och "refraktär septisk chock".

De viktigaste framstegen i det praktiska genomförandet av den metod för att förstå sepsis som föreslagits av R. Bon var förvärvet av objektiva data om sepsis epidemiologi, vilket för första gången visade att frekvensen av svår sepsis överstiger frekvensen av hjärtinfarkt, och att dödligheten vid svår sepsis överstiger dödligheten från hjärtinfarkt.

Inte mindre, och kanske viktigare, praktiskt resultat av implementeringen av denna metod var utvecklingen av vetenskapligt baserade metoder för behandling av svår sepsis baserade på principerna för klinisk epidemiologi och evidensbaserad medicin. Barcelonadeklarationen, som objektivt definierade algoritmer för behandling av patienter med svår sepsis, gjorde det möjligt att i stort sett neutralisera många spekulationer om användningen av olika metoder för behandling av sepsis. Således har i synnerhet många av de föreslagna metoderna för immunkorrigering, som är extremt använda inom hushållsmedicin, inte bekräftats. Den enda metoden som har fått teoretisk motivering för immunkorrigering vid sepsis är passiv immunersättningsterapi. De kliniska prövningarna visade

• motstridiga data vid användning av IgG, vilket inte tillåter att g rekommenderas
• hans förberedelser för dessa ändamål. Den enda som har fått en evidensbas
• metod - användning av berikade immunoglobuliner innehållande IgG, IgM, IgA.

Användning av metoder för extrakorporeal hemokorrigering (hemodialys eller kontinuerlig hemofiltrering) som används i stor utsträckning i Ryssland är endast indicerat vid behandling av akut njursvikt.

Barcelonadeklarationens data om minskning av dödligheten vid svår sepsis med 25 % under 5 år, till följd av implementeringen av behandlingsprinciper som har fått en evidensbaserad grund, är uppmuntrande. Specialisternas insatser bör inriktas på att förbättra effektiviteten i behandlingen av denna extremt svåra patientkategori. Idag är detta möjligt förutsatt att insatserna från forskare inom olika specialiteter kombineras på grundval av besluten från konsensuskonferensen och den teori om sepsispatogenes som utvecklats på dessa grundval. Samtidigt finns det fortfarande många olösta frågor relaterade till tidig diagnos och övervakning av sepsis, möjligheten till tidig och effektiv förutsägelse.

En av de viktiga inriktningarna för utvecklingen av positiva trender i behandlingen av svår sepsis är det immunofysiologiska tillvägagångssättet, fokuserat på interaktionen mellan genetiskt bestämda mediatorer av det individuella systemiska inflammatoriska svaret.

Vi talar inte om en matematiskt verifierad balans mellan proinflammatoriska och kompenserande antiinflammatoriska cytokiner, utan om interaktionen i en enda process av mediatorer som utför stimulerande, hämmande, ligand-, adjuvanta och ibland bestämmande effekter. Här är det kanske lämpligt att erinra sig om den bedömning som ärvts från förra seklet att livet är en "symfoni framförd av en orkester av mediatorinstrument". Varje instrument i partituret har sin egen musikaliska del, och tillsammans skapar de ett synkront polyfoniskt ljud. Då föds ett mirakel, som kombinerar kompositörens kreativitet, dirigentens kreativa tolkning och lyssnarens kreativa individuella uppfattning. Den systemiska inflammatoriska reaktionen får kulmen av "livets symfoni", dess apoteos. Kanske kommer en sådan figurativ jämförelse att underlätta förståelsen av immunofysiologin för individuell systemisk infektiös inflammation, å ena sidan, och patogenesen av sepsis, å andra sidan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]