Behandling av svår sepsis och septisk chock

Effektiv behandling av sepsis är endast möjlig om den fullständiga kirurgiska saniteten av infektionsfokus och adekvat antimikrobiell terapi. Otillräcklig antimikrobiell behandling är en riskfaktor för död hos patienter med sepsis. Underhåll av patientens liv, förebyggande och eliminering av organdysfunktioner är endast möjlig med den ändamålsenliga intensiva behandlingen.

Dess främsta mål är att optimera O _2- transporten under förutsättningar för ökad konsumtion, vilket är typiskt för svår sepsis och septisk chock. Denna behandlingsriktning uppnås genom hemodynamiskt och andningsstöd.

Hemodynamiskt stöd

Infusionsterapi

Infusionsterapi är en av de första åtgärderna för att upprätthålla hemodynamik och framför allt CB. Dess huvudsakliga uppgifter hos patienter med sepsis:

• återställande av adekvat vävnadsp perfusion,
• korrigering av hemostasstörningar,
• normalisering av cellulär metabolism,
• minskning i koncentrationen av mediatorer av septisk kaskad och toxiska metaboliter.

Vid sepsis med PON och septisk chock försöker de snabbt nå följande värden av viktiga indikatorer (inom de första 6 timmarna):

• hematokrit> 30%
• diuresi 0,5 ml / (kghh),
• blodmättnad i överlägsen vena cava eller right atrial> 70%
• betyder BP> 65 mm. Hg. Art.,
• CVP 8-12 mm. Hg. Art.

Att behålla de angivna värdena på den angivna nivån ökar patienternas överlevnad (kategori av bevis B). Hemodynamisk övervakning via lungartärkateter (Swan-Ganz) och Risso teknik (transpulmonell termodilution och pulsformanalys vågor) sträcker kapaciteterna för övervakning och bedömning av effektiviteten hos hemodynamisk terapi, men ökande bevis på överlevnad när man använder dem erhålls inte.

Värdet optimal förbelastning plockas individuellt, som nebhodimo överväga omfattningen av endotelskada och tillståndet för lymfdränage i lungorna, den ventrikulära diastolisk funktion, liksom förändringar i inre brösttryck. Volymen av infusionsbehandling är vald så att DZLK inte överskrider plasmakoden (förebyggande av AL) och det finns en ökning i CB. Dessutom beaktas parametrar som karakteriserar lungens gasbytesfunktion (paO ₂ och paO ₂ / FiO ₂ ) och förändringar i det radiografiska mönstret.

För infusionsbehandling i samband med målinriktad behandling av sepsis och septisk chock används kristalloid och kolloidala lösningar med nästan identiska resultat.

Alla infusionsmedier har både fördelar och nackdelar. Hittills, med tanke på resultaten från experimentella och kliniska studier, finns det ingen anledning att föredra någon speciell typ.

• Till exempel, för adekvat korrigering av det venösa återflödet och förspänning nivå måste ange mängden kristalloida 2-4 gånger större än kolloider, på grund av egenheterna i fördelningen i kroppsvätskor Dessutom uppbär kristalloid infusion en hög risk för vävnadsödem och deras hemodynamiska effekter kortare än i kolloider. Samtidigt kristalloid billigare, inte påverkar koagulering potential, och inte provocera anafylaktoida reaktioner. Baserat på det föregående, är den kvalitativa sammansättningen av infusionsprogrammet bestäms beroende på egenskaperna hos patienten hänsyn till graden av hypovolemi, fas ICE-syndrom, perifert ödem närvaron och koncentrationen av albumin i blodserum, svårighetsgraden av akut lungskada.
• Plasmasubstitut (dextrans, gelatinpreparat, hydroxietylstärkelse) visas med en uttalad brist på bcc. Hydroxietyl stärkelser som har en substitutionsgrad av 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0,42 har den potentiella fördelen över dextraner i mindre undvika risker kraft genom membranet och inga kliniskt signifikanta effekter på hemostas.
• Införandet av albumin under kritiska förhållanden kan öka risken för dödsfall. Tillväxten av RCD under infusionen är övergående i naturen, och därefter fortsätter extubation av albumin under betingelser med ökad permeabilitet hos kapillärbädden (syndrom av "kapillärläckage"). Kanske är transfusion av albumin endast användbar vid koncentrationen i serum mindre än 20 g / l och frånvaron av tecken på "läckage" i interstitium.
• Användningen av kryoplasma indikeras med koagulopati av konsumtion och en minskning av blodets koagulationspotential.
• Bred användning av donor erythrocytmassa bör begränsas på grund av den höga risken för olika komplikationer (APL, anafylaktiska reaktioner etc.). Enligt de flesta experter är den minsta koncentrationen av hemoglobin hos patienter med svår sepsis 90-100 g / l.

Korrigering av hypotension

Lågt perfusionstryck kräver omedelbar inklusion av läkemedel som ökar vaskulär ton och / eller inotrop hjärtfunktion. Dopamin eller norepinefrin är det första valet för korrigering av hypotoni hos patienter med septisk chock.

Dopamin (dopmin) i en dos <10 pg / (kghmin) ökar blodtryck, i synnerhet genom att öka SV och den minsta effekten på den systemiska vaskulära motståndet. I höga doser det dominerar dess en-adrenerga effekter, vilket leder till arteriell vasokonstriktion och i en dos <5 pg / (kghmin) dopamin stimulerar dopaminerga receptorer renala, mesenterisk och kranskärlen, vilket leder till kärlvidgning, ökad glomerulär filtreringshastighet och utsöndring av Na *.

Norepinefrin ökar genomsnittligt blodtryck och ökar glomerulär filtrering. Optimering av systemisk hemodynamik under dess verkan leder till förbättrad njurfunktion utan användning av låg dos dopamin Nya studier har visat att användningen av dess isolerade jämfört med kombinationen med höga doser av dopamin leder till en statistiskt signifikant minskning av dödlighet.

Adrenalin är ett adrenergt läkemedel med de mest uttalade negativa hemodynamiska effekterna. Den har en dosberoende effekt på hjärtfrekvens, medelartärtryck, HR, vänsterkammar arbete, leverans och konsumtion av O ₂. Samtidigt finns det takyarytmier, försämring av organs blodflöde, hyperlactatemia. Därför är användningen av epinefrin begränsad till fall av fullständig refraktäritet mot andra katekolaminer.

Dobutamin - droger för större och CB leverans och konsumtion av O ₂ under normalt eller förhöjd nivå av förspänning. På grund av den dominerande effekten på beta 1-adrenerge receptorer bidrar den mer till ovanstående index än dopamin.

 

I experimentella studier har det visat sig att katekolaminer, förutom cirkulationsstöd, kan reglera förloppet av systemisk inflammation, vilket påverkar syntesen av nyckelmediatorer med en avlägsen effekt. Under påverkan av adrnalin reducerar dopamin, norepinefrin och dobutamin, aktiverade makrofager syntesen och utsöndringen av TNF-a.

Valet av adrenerga läkemedel utförs enligt följande algoritm:

• hjärtindex 3,5-4 1 / (min ² ), SvO ₂ > 70% - dopamin eller norepinefrin,
• hjärtindex <3,5 l / (min ² ), SvO ₂ <70% - dobutamin (om systoliskt blodtryck <70 mm Hg - tillsammans med norepinefrin eller dopamin).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Andningsskydd

Lungor är ett av de första målorganen som är involverade i den patologiska processen i sepsis. Akut andningsfel är en av de ledande komponenterna i multi-organs dysfunktion. Dess kliniska och laboratorie manifestationer i sepsis motsvarar APL, och i utvecklingen av den patologiska processen - ARDS. Indikationer för mekanisk ventilation för svår sepsis bestäms beroende på svårighetsgraden av parenkymala respiratoriska misslyckanden (APL eller ARDS). Kriteriet är andningsindex:

• <200 - visar intubation av luftröret och luftvägarna,
• > 200 - Indikationer bestäms individuellt.

Om spontan andning med syre stöd för patienten är vid medvetande, det är den höga kostnaden för andningsarbetet och svår takykardi (hjärtfrekvens <120 ppm), normalvärdet för det venösa retur S O ₂ > 90%, är det möjligt att avstå från dess översättning i respirator. Det är emellertid nödvändigt att noggrant övervaka patientens tillstånd. Det optimala värdet S O _två - i 90%. Det kan stödja olika gastillförselorganen (ansiktsmasker, nasala katetrar) en icke-toxisk koncentration (FiO ₂ <0,6). Icke-invasiv konstgjord ventilation är kontraindicerad i sepsis (kategori av bevis B).

Undvik högvolymventilation (DO = 12 ml / kg), eftersom utsöndring av cytokiner med ljus ökar i sådana fall, vilket leder till viktökning av PON. Det är nödvändigt att följa konceptet säker ventilation, vilket är möjligt under följande förhållanden (kategori av bevis A):

• Till <10 ml / kg,
• icke-inverterat förhållande av inspiration och utgång,
• topptryck i andningsorganen <35 cm vatten. Art.,
• Fi ^ ₂ <0,6.

Val av parametrar respirationscykeln utförs för att uppnå adekvat ventilation dess kriterier RAO ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SVO ₂ > 55%.

En av de effektiva metoderna för att optimera gasutbytet är ventilationsventilation i bukpositionen (Prone Positionering) (kategori av bevis B). Denna position är effektiv hos patienter i det allvarligaste tillståndet, men dess effekt på minskningen av dödligheten på lång sikt är statistiskt opålitlig.

Näringstöd

Genomförande av artificiellt näringsstöd är ett viktigt element i behandlingen, en av de obligatoriska åtgärderna, eftersom utvecklingen av PON-syndromet i sepsis i allmänhet åtföljs av manifestationer av hypermetabolism. I en liknande situation uppstår täckningen av energibehov på grund av förstörelsen av sina egna cellulära strukturer (autokannibalism), vilket försvårar organdysfunktion och ökar endotoxikos.

Näringsstöd anses vara ett sätt att förebygga allvarlig utmattning (protein-energibrist) mot bakgrund av uttalad ökning av kata- och metabolism. Inklusionskomplex i enteral matning av intensivvård förhindrar rörelse av tarmmikrofloran, struma, ökar den funktionella aktiviteten hos enterocyter och skyddande egenskaperna hos tarmslemhinnan. Dessa faktorer minskar graden av endotoxicos och risken för sekundära infektiösa komplikationer.

Beräkning av näringsstöd:

• energivärde - 25-35 kcal / (kg kroppsvikt x dag),
• mängden protein är 1,3-2,0 g / (kg kroppsvikt x dag),
• mängden kolhydrater (glukos) är mindre än 6 g / kg / dag,
• mängden fetter är -0,5-1 g / kg / dag,
• dipeptider av glutamin 0,3-0,4 g / kg / dag,
• vitaminer - standard dagligt kit + vitamin K (10 mg / dag) + vitaminer B ₁ och B ₆ (100 mg / dag) + vitaminer A, C, E,
• mikrodelar - ett standard dagligt kit + Zn (15-20 mg / dag + 10 mg / dag i närvaro av en flytande avföring),
• Elektrolyter - Na +, K +, Ca2 +, balansberäkningar och koncentrationer i plasma.

Den tidiga starten på näringsstöd (24-36 timmar) är effektivare än på 3-4: e dagen för intensivvård (kategori av bevis B). Speciellt - med enteral tubmatning.

Vid allvarlig sepsis är fördelarna med enteral eller parenteral näring inte lika långa för organsjukdomar och tidpunkten för andning och inotrop stöd, lika stora mortalitetsnivåer. Mot denna bakgrund, tidig enteral matning - ett billigare alternativ för parenteral användning enterala näringsblandningar rika på kostfiber (prebiotika) minskar signifikant incidensen av diarré hos patienter med allvarlig sepsis.

För effektiv proteinsyntes i kroppen är det viktigt att observera det metaboliska förhållandet "total kväve, g - icke-proteinkalorier, kcal" = 1- (110-130). Den maximala dosen av kolhydrater är 6 g / (kg kroppsvikt), eftersom administrering av stora doser hotar hyperglykemi och aktivering av katabolism i skelettmuskler. Fettemulsioner rekommenderas att administreras dygnet runt.

Kontraindikationer till näringsstöd:

• dekompenserad metabolisk acidos,
• individuell intolerans av näringsstöd,
• skarp ohygglig hypovolemi,
• eldfast shock - en dos dopamin> 15 μg / (kghmin) och systoliskt blodtryck <90 mm Hg,
• allvarlig icke-ocklusiv arteriell hypoxemi.

Kontroll av glykemi

En viktig aspekt av komplex behandling av svår sepsis är en konstant kontroll av glukoskoncentrationen i blodplasma och insulinbehandling. En hög nivå av glykemi och behovet av dess korrigering är faktorer av ett ogynnsamt resultat i sepsis. Med hänsyn till ovanstående omständigheter upprätthåller patienter normoglykemi (4,5-6,1 mmol / l), för vilken en insulininfusion (0,5-1 U / h) utförs med en ökning av glukoskoncentrationen över tillåtna värden. Beroende på den kliniska situationen övervakas glukoskoncentrationen efter 1-4 timmar. Vid utförandet av denna algoritm noterades en statistiskt signifikant ökning av patienternas överlevnad.

[9], [10], [11], [12], [13],

Glyukokortikoidы

Resultaten av moderna studier om effektiviteten av glukokortikoider hos patienter med septisk chock sammanfattas i följande uttalanden:

• olämplig användning av hormoner i höga doser [30-120 mg metylprednisolon / (kghsut) enstaka eller 9 dagar, dexametason 2mg / (kghsut) 2 dagar 1 mg Betametason / (kghsut) 3 dagar] - ökad risk för sjukhusinfektioner, avsaknaden av effekt på överlevnad,
• användningen av hydrokortison i en dos av 240-300 mg per dag under 5-7 dagar accelererar stabilisering av hemodynamiska parametrar, så att du kan avbryta den vaskulära stöd och förbättrar överlevnaden hos patienter med samtidig relativ binjureinsufficiens (kategori B bevis).

Det är nödvändigt att överge den kaotiska empiriska tidpunkten för prednisolon och dexametason - det finns inga skäl att extrapolera ny information om dem. I avsaknad av laboratoriebevis om relativ binjurinsufficiens administreras hydrokortison i en dos av 300 mg per dag (för 3-6 injektioner)

• med eldfast shock,
• om höga doser av vasopressorer är nödvändiga för att upprätthålla effektiv hemodynamik.

Förmodligen, under betingelserna för systemisk inflammation i septisk chock hydrokortison effektivitet associerad med aktivering av hämmare av nukleär faktor kB (1 kV-a) och justerade relativa binjureinsufficiens. I sin tur, inhibering av den transkriptionella aktiviteten av nukleär faktor (NF-kB) leder till en minskning i bildandet av inducerbar NO-syntas (NO - den mest potenta endogena vasodilator), proinflammatoriska cytokiner, adhesionsmolekyler och COX.

Aktiverat protein C

En av de karakteristiska tecknen på sepsis - kränkning systemisk koagulering (aktivering av koagulering och inhibering av fibrinolys kaskad), vilket i slutändan leder till hypoperfusion och organdysfunktion. Effekten av aktiverat protein C på inflammationssystemet realiseras på flera sätt:

• minskning av selektins anslutning till leukocyter, vilket skyddar endotelet från skador, vilket spelar en avgörande roll för utvecklingen av systemisk inflammation,
• reduktion av frisättningen av cytokiner från monocyter,
• blockerar frisättningen av TNF-a från leukocyter,
• förtryck av trombinproduktion (den förstärker det inflammatoriska svaret).

Antikoagulant, profibrinolytisk och antiinflammatorisk verkan

• aktiverat protein C beror på
• nedbrytning av faktorerna Va och VIIIa - undertryckande av trombogenes,
• inhibering av plasminogenaktivatorhämmaren - aktivering av fibrinolys,
• direkt antiinflammatorisk effekt på endotelceller och neutrofiler,
• skydd av endotelet från apoptos

Införandet av aktiverat protein C [Drotercogin alpha (aktiverat)] vid 24 μg / (kghh) under 96 timmar minskar risken för dödsfall med 19,4%. Indikationer för utseende av sepsis med akut PON och hög risk för dödsfall (APACHE II> 25 poäng, dysfunktion av 2 eller fler organ, beviskategori B).

Aktivt protein C minskar inte mortaliteten hos barn, patienter med monoorgan dysfunktion, APACHE II <25, hos patienter med icke-kirurgisk sepsis.

[14], [15], [16], [17]

Immunoglobuliner

Genomförbarheten av intravenösa immunglobuliner (IgG och IgG + IgM) som är förknippade med deras förmåga att begränsa alltför hög verkan av proinflammatoriska cytokiner, ökning av endotoxin clearance och stafylokock superantigen eliminera anergia, öka effekten av antibiotika ß-laktamantibiotika deras användning vid behandling av svår sepsis och septisk chock - den enda metod immunocorrection , förbättrar överlevnad. Den bästa effekten registrerades med användning av en kombination IgG och IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), bevis kategori A]. Standarddoseringsregim - 3,5 ml / (kghsut) 3 dagar i följd. Genom att använda immunglobuliner optimala resultat erhålles i en tidig fas av chock ( "varmt chock"), och hos patienter med allvarlig sepsis (tillståndet på skalan APACHE II - 20-25 poäng).

Profylax av djup venetrombos

Profylax av DVT i nedre extremiteterna påverkar signifikant resultaten av behandlingen av patienter med sepsis (kategori av bevis A). Både unfractionated och LMWH används för detta ändamål. De främsta fördelarna med hepariner med låg molekylvikt - en lägre frekvens av hemorragiska komplikationer, mindre uttalad effekt på blodplättarnas funktion, en långvarig åtgärd (möjligheten till en enda injektion per dag).

Förebyggande av bildandet av stressår i mag-tarmkanalen

Nämnda riktning är väsentligt för ett positivt resultat vid behandling av patienter med svår sepsis och septisk chock, eftersom dödligheten hos blödning från spännings sår i mag-tarmkanalen sostavlaet 64-87%. Utan att förebyggande åtgärder vidtas hos patienter i kritiskt tillstånd uppstår stressår i 52,8%. Användningen av protonpumpshämmare och histamin H2-receptorblockerare minskar risken med mer än 2 gånger (den första gruppen av läkemedel är effektivare än den andra). Huvudriktningen för förebyggande och behandling upprätthåller pH i intervallet 3,5-6,0. Det bör framhållas att enteral nutrition utöver ovanstående läkemedel spelar en viktig roll för att förebygga bildandet av stressår.

Extrakorporeal rengöring av blod

Olika biologiskt aktiva substanser och metaboliska produkter som är involverade i utvecklingen av generaliserad inflammation - mål för avgiftning metoder vilket är särskilt viktigt i frånvaro av naturliga hepatisk-renal clearance i en PON. Perspektiv är metoden för njurersättningsterapi som kan påverka inte bara brott mot uremiska patienter med nedsatt njurfunktion, men har också en positiv inverkan på andra förändringar i homeostas och organdysfunktion som resulterar i sepsis, chock och MODS.

Hittills finns det inga bevis för att stödja användningen av extrakorporeala blodreningsmetoder som en av de huvudsakliga riktningarna för patogenetisk terapi för sepsis och septisk chock. Deras användning är motiverad vid PON med dominans av njurarna.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Hemodialys

Kärnan i metoden är diffusion av ämnen med låg molekylvikt (upp till 5x10 ³ Da) genom ett semipermeabelt membran och avlägsnande av överskott av vätska från kroppen längs tryckgradienten. Hemodialys används ofta för att behandla patienter med både kronisk och artrit. Diffusionshastigheten av ämnen exponentiellt beror på deras molekylvikt. Exempelvis är utsöndringen av oligopeptider långsammare än deras syntes.

Hemofiltrering

Hemofiltrering - en effektiv metod för att avlägsna substanser med en molekylvikt av 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Och det enda sättet att utsöndring av stora grupper av biologiskt aktiva substanser och metaboliter metod är baserad på konvektion massförfarande överföring. Förutom adekvat korrigering azotemi, under hemofiltrering väl avlägsnas NWA anafylatoxin, C5a, proinflammatoriska cytokiner (TNF-a, IL-1b, 6 och 8), ß2-mikroglobulin, myoglobin, parathormon, lysozym (molekylvikt - 6000 Da) a- amylas (molekylvikt - 36 000 till 51 000 Da), kreatinfosfokinas, alkaliskt fosfatas, transaminaser, och andra substanser. I hemofiltrering aminosyra sker deletion och plasmaproteiner (inklusive immunoglobuliner och cirkulerande immunkomplex).

Hemodiafiltrering

Hemodiafiltrering är det mest kraftfulla sättet att rena blod, kombinerar diffusion och konvektion (de GD och GF). Ett ytterligare bidrag till avgiftningsprocessen är sorptionen av patologiska ämnen på filtermembranet.

Plasmaferes

Plasmaferes (plazmaobmen, plasmautbyte) också betraktas som en möjlig metod för att korrigera generaliserad inflammation hos patienter med sepsis och septisk chock anses optimal tillämpning plazmaobmena kontinuerligt för avlägsnande av 3-5 volymer av plasma och hennes samtidig substitution på fryst albumin kolloid och kristalloida lösningar. När siktning koefficient 1 i processen för plasmabyte sker bra avlägsnande av C-reaktivt protein, haptoglobin, SOC komplementfragment, en-antitrypsin, IL-6, tromboxan-B2, granulocyt-stimulerande faktor, TNF. Användningen av sorbenter för rening av plasma hos patienten minskar risken för kontaminering och minskar kostnaden för förfarandet, eftersom inget behov användningen av främmande proteiner.

Användningen av långvarig infusion av natrium selenit (selenas) 1000 μg / dag med svår sepsis leder till en minskning av mortaliteten.

Selen är ett oumbärligt spårelement, vars betydelse är relaterat till dess nyckelroll i antioxidantsystem av celler. Nivån av selen i blodet bibehålls i intervallet 1,9-3,17 μM / 1. Behovet av selen är 50-200 mcg per dag. Och det beror på tillgången på andra antioxidanter och spårämnen.

Selen är en kraftfull antioxidant, en komponent av glutationperoxidas, fosfolididglutationperoxidas, andra oxidoreduktaser och vissa överföringar. Glutationperoxidas är den viktigaste länken i den endogena antioxidanten.

Nyligen har effektiviteten av selen i kritiska tillstånd studerats. Dessa studier har visat att de huvudsakliga verkningsmekanismerna för selen är:

• undertryckande av hyperaktivering av NF-kB;
• minskad komplementaktivering;
• dess verkan som en immunmodulator, en antioxidant och ett antiinflammatoriskt medel
• underhåll av peroxidutnyttjande;
• undertryckande av endotelvidhäftning (minskat uttryck av ICAM-1, VCAM-2,
• E-selektin, P-selektin);
• Endotelial skydd genom kistorodnyh radikaler (med användning selenproteina P, som förhindrar bildningen av peroxinitrit från O ₂, och NO).

Sammanfattningsvis ovanstående är det möjligt att definiera specifika uppgifter om intensiv terapi av svår sepsis:

• Hemodynamisk stöd CVP 8-12 mmHg, medelartärtryck> 65 mm Hg, diures 0,5 ml / (kghch), hematokrit> 30%, blandad venös syremättnad> 70%.
• Respiratoriskt stöd topptryck i andningsorganen <35 cm H2O, syre inspirationsfraktion <60%, andningsvolym <10 ml / kg, icke-inverterat inspiratoriskt till expiratoriskt förhållande.
• Glukokortikoider - "små doser" (hydrokortison 240-300 mg per dag).
• Aktiverat protein C 24 μg / (kghh) i 4 dagar med svår sepsis (APACHE II> 25).
• Immunkorrektionssubstitutionsbehandling med pentaglobin.
• Förebyggande av djup ventrombos i nedre extremiteterna.
• Förebyggande av bildandet av stressår i mag-tarmkanalen med användning av protonpumpshämmare och histamin-H2-receptorblockerare.
• Substitutionsbehandling för akut njursvikt.
• Näringsstöd energivärdet för kraften av 25-30 kcal / kg x dag), 1,3-2,0 g protein / (kg x kroppsvikt dagligen), dipeptider av glutamin 0,3-0,4 g / (kg x dagar ), glukos - 30-70% av icke-proteinkalorier, föremål för upprätthållande av glykemi <6,1 mmol / l, fetter - 15-50% av icke-proteinkalorier.