Kirurgisk behandling av sepsis

Med tanke på svårighetsgraden och skadorna på flera organ hos patienter med sepsis och särskilt septisk chock, inklusive dekompensation av hjärt-kärl- och andningssystemet, bör behandling av sådana patienter utföras på specialiserade avdelningar som har alla metoder för diagnos, övervakning och behandling, inklusive metoder för extrakorporeal avgiftning. Om det är omöjligt att överföra patienter till sådana avdelningar bör behandlingen utföras på en avdelning eller intensivvårdsavdelning. Ett obligatoriskt villkor är tillgången till en operationsavdelning.

Behandling av sepsis bör vara konservativ och kirurgisk, och nödvändigtvis inkludera båda komponenterna. Än idag har läkare fortfarande fel om lämpligheten och omfattningen av kirurgiska ingrepp vid sepsis och särskilt septisk chock. Detta består huvudsakligen i att vägra kirurgi eller begränsa omfattningen av kirurgiska ingrepp på grund av patienternas allvarliga tillstånd och rädslan för att patienterna "inte kommer att överleva operationen". I bästa fall utförs med denna metod palliativa ingrepp, i övrigt reduceras behandlingen till kraftig konservativ behandling, främst antibakteriell.

Frågan om radikalt avlägsnande eller sanering av det primära variga fokuset hos patienter med sepsis (liksom eventuella pyemiska fokus) diskuteras dock inte längre globalt. Således beror sjukdomens utgång, dvs. patientens liv, ofta på grundligheten och radikaliteten i den kirurgiska komponenten i behandlingen av gynekologisk sepsis (extirpation av livmodern vid hysterogen form av sepsis, avlägsnande av tubo-ovariella abscesser, tömning av extragenitala abscesser, avlägsnande av purulent-nekrotisk vävnad i bäckenvävnaden vid parametrit, adekvat excision av kanterna på det purulenta såret med öppning av alla fickor och läckor vid sårinfektion), samt på adekvat dränering.

Kirurgisk taktik

Det är numera allmänt accepterat att kirurgisk taktik vid sepsis och även septisk chock bör vara aktiv, och en adekvat sanerande kirurgisk komponent i behandlingen är nyckeln till överlevnad för sådana patienter. Det är nödvändigt att komma ihåg att palliativa ingrepp hos patienter med generaliserad infektion inte bara inte räddar situationen, utan ofta förvärrar den.

Försök att skrapa livmoderhålan hos patienter med hysterogen sepsis är strikt kontraindicerade, eftersom de praktiskt taget tar bort patienternas redan obetydliga livschanser. Avlägsnande av placentavävnad, äggcell och purulent-nekrotiskt endometrium hos patienter med generaliserad infektion (sepsis) är meningslöst och kan katastrofalt förvärra patientens tillstånd på grund av utveckling av septisk chock, särskilt om inträde i livmodern utförs vid lågt arteriellt tryck eller vid tidpunkten för skrapning utförs "förebyggande" av septisk chock genom intravenös administrering av antibakteriella medel som främjar massiv lys av mikroorganismer.

Snabb hysterektomi - avlägsnande av den aktiva primära lesionen, toxiner och infekterade embolier från vilka kommer in i blodomloppet i stora mängder - är absolut nödvändigt, och även patientens allvarliga tillstånd (förutom atonalt) är inte ett hinder, eftersom detta är den enda, men inte garanterade, chansen att undvika ett dödligt utfall.

Vid fulminanta och akuta former av hysterogen sepsis (direkt relaterad till förlossning, aborter) är alla patienter indicerade för hysterektomi efter preoperativ förberedelse och återhämtning från chock.

Operationen bör inte försenas, bäst resultat (överlevnad) uppnås hos patienter som opererats inom de första 12 timmarna efter inläggning. En adekvat mängd kirurgiskt ingrepp är extirpation av livmodern med sond, sanering och dränering av bukhålan. Borttagning av den primära smittkällan "en bloc" är prognostiskt gynnsamt, när livmodern avlägsnas tillsammans med det infekterade fostret, placentan eller rester av placentavävnad (i händelse av att ett missfall eller en förlossning redan har inträffat).

Förloppet av den postoperativa perioden, och ofta överlevnaden, beror på operationens tekniska utförande, i synnerhet blodförlustens art, hemostasens tillförlitlighet och dräneringens tillräcklighet. Tidsvinst kan endast säkerställas genom närvaron av ett välkoordinerat och högkvalificerat operationsteam, och inte genom brådska, som åtföljs av slarvig hemostas och andra kirurgiska defekter.

Funktioner vid kirurgiskt ingrepp hos sådana patienter:

• Det är lämpligt att endast använda laparotomi i nedre mittlinjen.
• Under operationen är en grundlig undersökning av inte bara bäckenorganen och bukhålan, utan även det retroperitoneala utrymmet nödvändig, särskilt om de intraoperativa fynden är ojämförliga i volym och svårighetsgrad med den kliniska bilden och inte överensstämmer med den preliminära preoperativa slutsatsen. I sådana fall är det logiskt att uppmärksamma sökandet efter den verkliga källan, som till exempel kan vara destruktiv pankreatit.
• Misstag som utan tvekan förvärrar patientens tillstånd är: snitt i livmodern och avlägsnande av foster och moderkaka under operationen, samt fixering av livmodern med vassa instrument som penetrerar håligheten (korkskruv, Muso-liknande klämmor). Dessa manipulationer underlättar operationens tekniska utförande genom att minska livmoderns storlek, men i detta fall, särskilt i det första fallet, kommer dessutom ett stort antal tromboplastiner och variga embolier in i blodomloppet, vilket kan orsaka en kraftig försämring av tillståndet upp till septisk chock och patientens död.
• Det är lämpligt att använda tekniken för att ta bort livmoderns "block", för vilket, om livmodern är stor, är det nödvändigt att förlänga snittet på den främre bukväggen.
• Livmodern fixeras före alla manipulationer med två långa Kocher-klämmor som placeras på livmoderrevbenen. Klämmorna förhindrar att gifter kommer in i blodomloppet, utför en hemostatisk funktion och kan dessutom knytas ihop och användas som en "hållare".
• Det är lämpligt att applicera klämmor på ligamenten på ett sådant sätt att deras ändar befinner sig i avaskulära zoner, detta är särskilt viktigt i närvaro av stora venösa, ibland åderbråck; blodförlusten är i detta fall minimal.
• Stor uppmärksamhet bör ägnas åt noggrann hemostas. Operationer som utförs i hypokoagulationsfasen av DIC-syndrom åtföljs av ökad blödning och hematombildning, och de är ofta förlängda på grund av behovet av ytterligare hemostas. Om blödning uppstår i parametriet, om det blödande kärlet inte är synligt, bör tillfällig hemostas uppnås genom att trycka eller applicera mjuka klämmor. Efter palpation, och i vissa fall visuell revision av urinledaren, ligeras kärlet. Ligering av livmoderkärlen och enskilda kärl i parametriet är vanligtvis tillräckligt.
• I vissa fall, vid pågående blödning, är det mer lämpligt och säkrare att ligera den inre iliacartären på motsvarande sida. För att göra detta är det nödvändigt att öppna parametriet helt för att orientera sig i det retroperitoneala utrymmets topografi. Man bör komma ihåg att ligering av den inre iliacartären är en ansvarsfull åtgärd och endast bör tillgripas vid extrem nödvändighet, eftersom detta område innehåller vitala strukturer, såsom bäckenets huvudkärl - de gemensamma, yttre och inre iliacartärerna och motsvarande vener, av vilka den inre iliacvenen utgör den största faran för manipulation, med sin laterala vägg intill de bakre och laterala väggarna i den inre iliacartären, och den bakre är intimt förbunden med bäckenperiostet längs hela sin längd (därför, när venen är skadad, misslyckas försök att ligera den alltid). För att bevara vävnadstrofismen (främst urinblåsan och glutealregionen) är det mer fördelaktigt att ligera arteria iliaca interna så lågt som möjligt från den punkt där den förgrenar sig från huvudstammen, dvs. nedanför den punkt där arteria vesicale superior förgrenar sig från den. Om detta är omöjligt av någon anledning utförs ligering omedelbart efter att arteria iliaca interna förgrenar sig från arteria communis. Det är nödvändigt att palpera och visuellt verifiera återigen att det är arteria iliaca interna som ligeras, och inte arteria externa eller arteria communis (sådana fall har beskrivits i praktiken). I tvivelaktiga situationer, liksom i avsaknad av erfarenhet av att utföra en sådan manipulation, bör en specialist i kärlkirurgi bjudas in till operationen. Det är lämpligt att använda dissektionssax för att dissekera fascian (höljet) som täcker kärlet, tangentiellt föra lämplig Deschamps-nål under kärlet och ligera den två gånger med en stark icke-absorberbar ligatur, utan att korsa den. Det är viktigt att komma ihåg att urinledaren också ligger i operationsområdet, vanligtvis fixerad vid den bakre klaffen på det breda ligamentet, men ibland (hematom, manipulationer i parametriet) liggandes fritt i parametriet. För att förhindra skador på urinledaren bör en oumbärlig regel vid ligering av arteria iliaca interna inte bara vara palpation, utan även visuell kontroll, eftersom stora vener vid kläm kan ge ett "klick"-symtom liknande det som urinledaren ger vid palpation.
• Det är extremt sällsynt att endast bilateral ligering av de inre iliacartärerna är effektiv, vilket utan tvekan försämrar reparationsförhållandena, men är det enda sättet att rädda patienten.
• Avsaknad av kapillärblödning under operationen är ett ogynnsamt tecken (spasm och trombos i perifera kärl). Efter en praktiskt taget blodfri operation kan blödning uppstå i detta fall, vilket ofta kräver relaparotomi, ytterligare hemostas och dränering. Kirurgen bör komma ihåg att även med den mest tekniskt sunda operationen hos septiska patienter kan intraabdominell blödning och blödning från såret i samband med progressionen av DIC-syndrom och utveckling av hypokoagulation därefter uppstå. För att kontrollera eventuell intraabdominell blödning hos sådana patienter är det alltid nödvändigt, även med minimal blodförlust, att lämna vaginalkupolen öppen och undvika att applicera frekventa blindsuturer på huden och aponeuros, vilket möjliggör snabb upptäckt av omfattande subaponeurotiska hematom. Operationen avslutas med sanering och dränering av bukhålan. Under den postoperativa perioden utförs APD i 1-3 dagar, vilket gör det möjligt att minska berusningen och avlägsna exsudat från bukhålan. Vid sena patienters inläggningar (subakut förlopp av hysterogen sepsis, kronisk sepsis), när primärfokusets roll minskar, är kirurgisk behandling indicerad i följande fall:
  • närvaron av en purulent process i bihangen eller vävnaden i det lilla bäckenet;
  • detektion av pus eller blod i en punktering från bukhålan;
  • misstanke om gammal livmoderperforation;
  • förekomst av progressiv akut njursvikt som inte lindras med behandling;
  • aktiv purulent process i primärfokus;
  • uppkomsten av tecken på peritoneal irritation.

Manifestationer av sepsis eller septisk chock hos patienter med purulenta inflammatoriska formationer av bäckenorganen av någon svårighetsgrad eller lokalisering fungerar som viktiga indikationer för kirurgisk behandling.

Som regel orsakas utvecklingen av sepsis hos patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen av extremt långvarig (över många månader, och ibland flera år) konservativ behandling, ofta med upprepade palliativa ingrepp.

Kirurgisk behandling efter sepsisdiagnos bör inte försenas, eftersom sjukdomsförloppet när som helst kan kompliceras av septisk chock, en kraftig progression av multipel organsvikt vid sepsis är möjlig, liksom uppkomsten av tromboemboliska komplikationer. Vilken som helst av dessa komplikationer av sepsis är förenad med dödlig utgång.

Patienter med sepsis genomgår en snabb undersökning, främst inriktad på att klargöra graden och formen av multipel organsvikt, identifiera extragenitala och pyemiska purulenta foci, samt komplex behandling, som också är preoperativ förberedelse. Som regel förbättras patientens tillstånd med början av intensivbehandling. Denna tid är lämplig att använda för kirurgisk behandling.

När septisk chock utvecklas påbörjas kirurgisk behandling efter en kort men intensiv preoperativ förberedelse, inklusive alla patogenetiska aspekter av att påverka chocken och få patienten ur chocken.

Konservativ behandling av patienter med sepsis består av intensiv terapi som patogenetiskt påverkar de viktigaste skadliga faktorerna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]