Kirurgisk behandling av sepsis

Med tanke på svårighetsgraden och poliorgannost skador hos patienter med sepsis, speciellt septisk chock, inklusive dekompensation av kardiovaskulära och respiratoriska system, bör utföras för behandling av dessa patienter i specialiserade enheter, har alla metoder för att diagnostisera, övervaka och behandling, inklusive metoder för extrakorporeal avgiftning . Om patienter inte kan överföras till sådana enheter, ska behandlingen genomföras i en avdelning för vård eller intensivvård. En förutsättning är driftsenhetens tillgänglighet.

Behandling för sepsis bör vara konservativ kirurgisk, nödvändigtvis inkluderande båda komponenterna. Till och med den här dagen fortsätter läkare att misstänka lämpligheten och omfattningen av kirurgisk ingrepp för sepsis och särskilt septisk chock. Detta beror främst på att operationen vägrar eller begränsas av omfattningen av kirurgisk ingrepp på grund av patienternas allvarliga tillstånd och rädslan att patienterna inte kommer att genomgå operation. I bästa fall innefattar detta tillvägagångssätt palliativa ingrepp, hos andra - behandlingen reduceras till kraftfull konservativ terapi, och först och främst - antibakteriell.

Men frågan om avlägsnande eller radikal omorganisation av den primära purulent fokus hos patienter med sepsis (liksom piemicheskih fokus, i förekommande fall) inte diskuteras över hela världen. Sålunda, grundlighet och radikal utföra kirurgisk komponent behandling gynekologisk sepsis (hysterektomi vid gisterogennoy form av sepsis, avlägsnande tubo-äggstocks abscess, tömning extragenital abscesser, avlägsnande nekrotisk vävnad bäcken vävnad i parametrar adekvat excision kanter purulent såret öppna alla fickor och ränder när sårinfektion), samt adekvat dränering beror ofta resultatet, d.v.s. Livet på patienten.

Kirurgisk taktik

Det är nu allmänt accepterat att kirurgisk taktik för sepsis och även septisk chock bör vara aktiv, och en adekvat sanitiserande kirurgisk komponent av behandling tjänar som en garanti för överlevnaden hos sådana patienter. Man måste komma ihåg att palliativa ingrepp hos patienter med generaliserad infektion inte bara räddar situationen utan också försvårar det ofta.

Försök att skrapa livmoderhålan hos patienter med sepsis gisterogennym absolut kontraindicerat, som i stort sett tas hos patienter som redan smala chanser på livet. Avlägsnande av placentavävnad, ägget och pyo-nekrotisk endometrium hos patienter med generaliserad infektion (sepsis) har ingen betydelse och kan drastiskt förvärra tillståndet för patienten på grund av utvecklingen av septisk chock, i synnerhet om inträde i livmodern utförs vid ett lågt blodtryck eller vid skrapning "förebyggande" av septisk chock utförs genom intravenös administrering av antibakteriella medel som främjar massiv lys av mikroorganismer.

Snabb leverans av hysterektomi - borttagning av en aktiv primära fokus, gifter och infekterade emboli som in i blodet i stora mängder - vital visas med ännu ett allvarligt tillstånd hos patienten (förutom atonal) är inte ett hinder, eftersom det är det enda, men inte garanterade en chans att undvika dödlig resultatet.

Med blixtsnabba och akuta former av hysterogen sepsis (direkt samband med förlossning, abort) visas alla patienter hysterektomi efter preoperativ förberedelse och avlägsnande från chock.

Med operation bör man inte dra, bättre resultat (överlevnad) uppnås hos patienter som körs under de första 12 timmarna efter intag. En adekvat volym av kirurgisk ingrepp är uterusning av livmodern med rören, sanering och dränering av bukhålan. Prognostiskt fördelaktig är avlägsnandet av den primära fokus "block" för infektion, när livmodern avlägsnas tillsammans med en infekterad fostret, placenta eller placentavävnad rester (i det fall att leverans eller missfall har inträffat tidigare).

Av den tekniska funktionen av operationen, i synnerhet typen av blodförlust, hemostasens tillförlitlighet och dräneringens tillräcklighet, den postoperativa perioden och ofta överlevnadsfrekvensen beror också på. Förstärkningen i tid kan göras endast genom närvaron av ett välkoordinerat högkvalificerat arbetsgrupp, och inte med brådska, vilket åtföljs av vårdslös hemostas och andra kirurgiska defekter.

Funktioner av kirurgiskt ingrepp hos sådana patienter:

• Det är lämpligt att endast använda median laparotomi.
• Operationen kräver en grundlig översyn av inte bara bäckenet och bukhålan, men retroperitoneala utrymme, särskilt om intraoperativa resultaten i omfattning och svårighetsgrad är inte jämförbara med den kliniska bilden och är inte förenligt med preoperativ trevande slutsats. I sådana fall är det logiskt att uppmärksamma sökandet efter en sann källa, vilket kan vara till exempel destruktiv pankreatit.
• Misstag försämras säkert tillstånd hos patienten, är: livmoder incision och borttagning av fostret och moderkakan under operation, samt fixerings livmodern vassa verktyg som tränger in i hålrummet (korkskruvs typ klämmor Museo). Data manipulation enklare underhåll operationen genom att minska storleken av livmodern, men i detta fall, i synnerhet i det första fallet, kommer in i blod ett stort antal ytterligare tromboplastiner och septisk emboli, som kan orsaka en skarp nedbrytning av upp till septisk chock och patientens död.
• Det är lämpligt att använda tekniken för avlägsnande av livmoderblocket, för vilken i stora livmoderstorlekar är det nödvändigt att förlänga snittet i den främre bukväggen.
• Fixering av livmodern före början av alla manipuleringar utförs av två långa klämmor av Kocher, överlagd på livmoderns revben. Klämmor förhindrar inträde av toxiner i blodet, utför hemostatisk funktion, de kan dessutom kopplas ihop och användas som en "hållare".
• Klämmor på ledbanden bör appliceras på ett sådant sätt att deras ändar är i avasculära zoner, detta är särskilt viktigt i närvaro av stora venösa, ibland varicosförlängda plexuser; blodförlust i detta fall är minimal.
• Mycket uppmärksamhet bör ägnas åt grunden av hemostas. Operationer utförda i fas av hypokoagulations-DIC-syndrom, åtföljd av ökad blödning och hematombildning, är ofta tidskrävande på grund av behovet av ytterligare hemostas. Om blödning uppstår i parametern, om blödningsbehållaren inte är synlig, bör tillfällig hemostas utföras genom att pressa eller applicera mjuka klämmor. Efter palpation och i vissa fall av visuell revision av urinledaren ligeras ett kärl. Ligering av livmoderkärlen och individuella kärl i parametern är vanligtvis tillräcklig.
• I vissa fall med fortsatt blödning är det mer lämpligt och säkrare att göra en ligering av den inre iliacartären från lämplig sida. För att göra detta, för att öppna breda alternativet navigera i Ososbenno topografi retroperitoneal utrymme. Man bör komma ihåg att ligation av den inre höftartären - ansvarsfullt agerande och tillgripa det är endast vid extrema nödvändighet, eftersom detta område är vitala strukturer, såsom de stora kärlen i bäckenet - de allmänna, externa och interna höftartärerna och motsvarande vener, av vilka den största faran för manipulering är intern iliaca Wien, den laterala väggen intill de bakre och sidoväggar av den inre höftartären, och tillbaka - hela intimt Stickad med bäcken benhinna (så sårförband hennes ådror försök är alltid misslyckade). Att bevara vävnads trofism (primärt blåsa och bakdel) ligering av den inre höftartären fördelaktigt att producera så lågt som möjligt en urladdnings utrymme den från huvud brunnshål, d.v.s. Under platsen för den övre vestibulära artären från den. Om detta är omöjligt av någon anledning, utförs dressingen omedelbart efter att den inre iliacartären är skild från den vanliga. Det är nödvändigt att visuellt och genom palpation en gång för att se till att det är ligeras interna höftartär, och inte utanför och inte allmän (som det fall som beskrivs i praktiken). I tveksamma fall, och utan erfarenhet av liknande manipulation operatsiyu bör bjuda in en specialist i kärlkirurgi. Fördel preparovochnymi fascian sax för att klippa arket (omslaget) som täcker kärlet, kärlet tangentiellt bringas under den motsvarande dubbel nål Deschamps och knyta den hållbara icke-absorberbara ligatur utan korsning. Det är viktigt att komma ihåg att när det gäller driften är också urinledaren fast i regel till den bakre blad av den breda ligament, men ibland (hematom, manipulation av parametrar) som ligger fritt i parametrarna. För att förhindra skador bör uretär strikt regel vara inte bara hans palpatory med ligation av den inre höftartären, men också en visuell inspektion, eftersom en stor ven på klämma kan ge symptom "klick", som liknar den som ger palpation urinledaren.
• Mycket sällan är endast bilateral ligering av de inre iliacartärerna effektiv, vilket utan tvekan förvärrar reparationsförhållandena, men är det enda sättet att rädda patienten.
• Frånvaron av kapillärblödning under operationen är ett ogynnsamt tecken (spasm och trombos av perifera kärl). Efter en praktiskt taget blodlös operation i detta fall kan blödning uppträda, vilket ofta kräver relaparotomi, ytterligare hemostas och dränering. Kirurgen måste komma ihåg att även med teknisk kontroll av operation utförs i septiska patienter i framtiden kan verka vnugribryushnogo blödning och blödning från ett sår i samband med utvecklingen av DIC och utvecklingen av antikoagulation. För att kontrollera för eventuell intraabdominell blödning hos dessa patienter bör alltid vara, även med minimal blodförlust, lämnar vaginala kupolen öppna och undvika att ofta blinda stygn på huden och fascia som gör det möjligt tid att identifiera subgaleal omfattande blåmärken. Operationen är avslutad genom sanering och dränering av bukhålan. I den postoperativa perioden inom 1-3 dagar utförs en ADP som möjliggör minskning av förgiftning och avlägsnande av exsudatet från bukhålan. Med sen inmatning av patienter (subakut ström av hysterogen sepsis, kronosepsi), när huvudrollens roll minskas, indikeras kirurgisk behandling i följande fall:
  • närvaro av en purulent process i appendagesna eller cellulosen i det lilla bäckenet;
  • detektering av pus eller blod från bukhålan;
  • misstänkt gammal uterusperforation;
  • Förekomsten av progressiv artrit som inte stannar under behandlingen.
  • aktiv purulent process i det primära fokuset;
  • Utseendet på tecken på irritation av bukhinnan.

Manifestationer av sepsis eller septisk chock hos patienter med purulenta inflammatoriska formationer av bäckenorgan av all svårighet eller lokalisering tjänar som viktiga indikationer för kirurgisk behandling.

Som en allmän regel, att utveckla sepsis hos patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen resulterar i extremt lång tid (flera månader och ibland flera år) konservativ behandling, ofta med upprepade palliativa insatser.

Med kirurgisk behandling efter iscensätta sepsis diagnos inte ska försenas, som om lagras i kroppen varig härdar av sjukdomen när som helst kan komplicera septisk chock, möjligen en kraftig progression finns i sepsis multiorgansvikt och uppkomsten av tromboemboliska komplikationer. Någon av dessa komplikationer av sepsis är fylld med ett dödligt utfall.

Patienter med snabb granskning sepsis show riktad primärt för att klargöra graden och formen av multipel organsvikt detektering och extragenital piemicheskih varbildande lesioner och komplex behandling är både preoperativ förberedelse. Som regel med att intensiv behandling börjar, förbättras patientens tillstånd. Denna tid är lämplig för användning för operativ behandling.

Med utvecklingen av septisk chock startas operativ behandling efter en kort men intensiv preoperativ förberedelse, inklusive alla de patogenetiska ögonblicken som påverkar chocken och borttagande av patienten från chock.

Konservativ behandling av patienter med sepsis består i intensiv behandling, som väsentligen skadar de huvudsakliga skadliga faktorerna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]