Goodpasturesyndrom: Orsaker, symtom, diagnos, behandling

Goodpasturesyndrom är ett autoimmunt syndrom som inkluderar alveolär  lungblödning och glomerulonephritis orsakad av cirkulerande anti-GBM-antikroppar. Goodpasturesyndrom utvecklas oftast hos människor med ärftlig predisposition, som röker cigaretter, men möjliga ytterligare faktorer är inandning av kolväte och virusinfektioner i luftvägarna. Symptom på Goodpastures syndrom inkluderar andfåddhet, hosta, trötthet, hemoptys och / eller hematuri. Goodpastures syndrom misstänks hos patienter med hemoptys eller hematuri och bekräftas av förekomsten av anti-GVM antikroppar i blodet. Behandling Goodpacers syndrom innefattar plasmaferes, glukokortikoider och immunosuppressiva medel, såsom cyklofosfamid. Prognosen är gynnsam om behandlingen påbörjas före utveckling av andnings- eller njursvikt.

Goodpasturesyndromet beskrivs först av Goodpasther 1919. Goodpasturesyndrom är en kombination av glomerulonefrit och alveolär blödning i närvaro av anti-GVM-antikroppar. Goodpastures syndrom oftast manifesteras genom en kombination av diffus alveolär hemorragi och glomerulonefrit, men ibland orsakar isolerade glomerulonefrit (10-20%) eller lungsjukdom (10%). Män är sjuka oftare än kvinnor.

[1], [2]

Vad orsakar Goodpastures syndrom?

Orsaken till sjukdomen är inte exakt fastställd. Den genetiska predispositionen till Goodpastures syndrom antas, dess markör anses vara närvaro av HLA-DRW2. Det finns en synvinkel om den möjliga rollen som den överförda virusinfektionen (hepatit A-virus och andra virussjukdomar), produktionsrisker, droger (speciellt D-penicillamin).

Grunden för patogenesen av Goodpastures syndrom är bildandet av autoantikroppar mot de basala membranerna i kapillärerna i glomeruli hos njurarna och alveolerna. Dessa antikroppar hör till IgG-klassen, de binder till antikropparna hos de basala membranerna i närvaro av komplement C3-komponenten, följt av utvecklingen av immuninflammation i njurarna och lungalveolerna.

Anti-GVM-antikroppar riktade mot de icke-kollagena (NC-1) domän os kedjor av kollagen typ IV, som är den högsta koncentrationen är i basalmembranet av renala och pulmonära kapillärer. Exponering för miljöfaktorer - rökning, virala ARI och inandning bikarbonat uppslamningar (mer ofta) - och, mindre ofta, aktiverar pneumoni antigenpresentations alveolära kapillärer cirkulerande antikroppar i individer med en ärftlig predisposition (oftast bärare HLA-DRwl5, - DR4 och - DRB1 alleler ). Cirkulerande anti-GVM-antikroppar binder till basalmembranet, fixera komplement och inducera cellulära inflammatoriska responsen resulterande i utveckling av glomerulonefrit, och / eller lung kapillyarita.

Förmodligen finns det en bestämd generalitet av autoantigener i det basala membranet av kapillärer i glomeruli hos njurarna och alveolerna. Autoantigenet bildas under inverkan av den skadliga effekten av den etiologiska faktorn. En okänd etiologisk faktor skadar och modifierar strukturen hos njurarna och lungornas basala membraner. Utsöndringen av nedbrytningsprodukter bildade basalmembran i njure glomeruli i deras nederlag saktar och minskar, vilket, naturligtvis, är en förutsättning för utvecklingen av en autoimmun destruktion av njurarna och lungorna fortfarande helt okänt vilken komponent av det basala membranet blir autoantigen. Närvarande, antas det att detta är en inre strukturell komponent av det basala membranet av njuren glomerulär kollagen a3 kedja av typ 4.

De bildade immunkomplexen avsätts längs den glomerulära basalmembranet av kapillärerna, vilket leder till utvecklingsprocessen i immunoinflammatoriska renal glomeruli (glomerulonefrit), och alveoler (alveolit). De viktigaste celler som är involverade i utvecklingen av immun inflammation, är T-lymfocyter, monocyter, endotelceller, polymorfonukleära leukocyter, alveolära makrofager. Samverkan mellan dem tillhandahålls av molekylär mediatorer, cytokiner (tillväxtfaktorer - trombocyt, insulinliknande, b-transformerande, interleukin-1, tumörnekrosfaktor etc.). En viktig roll i utvecklingen av immuninflammation spelas av metaboliterna av arakidonsyra, fria syreradikaler, proteolytiska enzymer, vidhäftningsmolekyler.

Vid utvecklingen av alveolitis i Goodpastures syndrom är aktiveringen av alveolära makrofager av stor betydelse. I det aktiverade tillståndet släpper de cirka 40 cytokiner. Cytokiner i grupp I (kemotaxiner, leukotriener, interleukin-8) ökar flödet av polymorfonukleära leukocyter i lungorna. Cytokiner i grupp II (tillväxtfaktorer - blodplättar, makrofager) främjar rörelsen av fibroblaster i lungorna. Alveolära makrofager producerar också aktiva former av syre, proteaser som skadar lungvävnaden.

Patomorfologi av Goodpastures syndrom

De viktigaste patomorfologiska manifestationerna av Goodpastures syndrom är:

• den primära lesionen av mikrocirkulationsbädden i njurarna och lungorna. I lungorna finns en bild av venoler, arterioliter, kapillarit med markerad förstöring och proliferation; kapillärernas nederlag observeras huvudsakligen i interalveolär septa, alveoliterna med hemorragisk exudat utvecklas i alveolerna. Njurskador präglas av utvecklingen av extrakapillär proliferativ glomerulonephritis följt av bildandet av hyalinos och fibros, vilket leder till utveckling av njursvikt.
• allvarlig intra-alveolär blödning
• utveckling av hemosideros i lungorna och pneumoskleros av varierande svårighetsgrad, som ett resultat av alveolitis utveckling.

Symtom på Goodpastures syndrom

Sjukdomen börjar oftast med kliniska manifestationer av pulmonell patologi. Hemoptys är det mest framträdande symptomet; hemoptys men kan vara frånvarande i närvaro av blödningar, och patienten kan detekteras endast infiltrativa förändringar i bröströntgen eller infiltrera och andnödssyndrom och / eller misslyckande. Ofta utvecklas dyspné (huvudsakligen med fysisk aktivitet), hosta, illamående, funktionsnedsättning, bröstsmärta, feber och viktminskning. Upp till 40% av patienterna har makrohematuri, även om lungblödningar kan föregå renal manifestationer i veckor och år.

Dyspné kan öka under hemoptys. Bekymmer är också svaghet, funktionshinder.

Symptom på Goodpastures syndrom varierar över en lång tidsperiod, från rena lungor till auskultation till sprickbildning och torrväsande. Vissa patienter upplever perifer ödem och pallor på grund av anemi.

Undersökningen uppmärksammar hudens blek, slemhinnans cyanos, pastos eller uttalat ödem i ansiktet, minskning av muskelstyrkan, förlust av kroppsvikt. Kroppstemperaturen ökar vanligtvis till febrila siffror.

Med slagverk av lungorna kan förkortning av slagljudet över den stora delen av lungblödningen bestämmas, men detta är sällsynt, det är vanligtvis ingen förändring i slagljudet.

Ett karakteristiskt auskultivt tecken på Goodpastures syndrom är torr och våt väsande ökning, antalet ökar signifikant under eller efter hemoptys.

I studien av det kardiovaskulära systemet upptäcktes hypertension kan öka gränserna för den relativa slöhet av hjärtat till vänster, dova hjärtljud, en mjuk systoliskt blåsljud, med utveckling av svår njurinsufficiens verkar perikardiell friktion. Med progressiv njursjukdom på bakgrunden av betydande hypertoni kan utvecklas akut vänsterkammarsvikt med en bild av hjärt astma och lungödem. Vanligtvis utvecklas denna situation i sjukdomens slutstadium.

I regel uppträder njurskador senare, efter en viss tid efter utvecklingen av lungsymtom. Karakteristiska kliniska tecken på njurpatologi är hematuri (ibland makrohematuri), snabbt framkallande njursvikt, oligoururi, arteriell hypertension.

I 10-15% av fallen, börjar Goodpastures syndrom med kliniska tecken på njurpatologi - det klinik glomerulonefrit (oliguri, ödem, hypertoni, markerad blekhet) och sedan sammanfogade lung lesion symptom. Många patienter kan ha myalgi, artralgi.

Oavsett alternativen är Goodpastures syndrom i de flesta fall svårt, sjukdomen fortskrider stadigt, svåra lung- och njursvikt utvecklas. Patienternas livslängd från sjukdomsuppkomsten varierar från flera månader till 1-3 år. Oftast dör patienterna av uremi eller lungblödning.

Diagnos av Goodpastures syndrom

Diagnos kräver identifiering av Goodpastures syndrom serum anti-GVM-antikroppar genom indirekt immunofluorescens eller, om möjligt, genom direkt enzymkopplad immunsorbentanalys (ELISA) med rekombinanta humana NC-1 som. Andra serologiska tester såsom testet för antinukleära antikroppar (ANA), används för att detektera SLE titer antistreptolisin-O - för att identifiera post streptokock glomerulonefrit, vilket kan vara orsaken till många fall av pulmonell-renalt syndrom. ANCA-positiva (i de perifera proverna) i 25% av fallen av Goodpastures syndrom. I närvaro av glomerulonefrit (hematuri, proteinuri, slam erytrocyter i analysen av urin och / eller njursvikt) kan tilldelas njurbiopsi. Snabbt progressiv fokal segmental nekrotiserande glomerulonefrit med progressiv påvisas genom biopsi i Goodpastures syndrom och alla andra orsaker till lung-renal syndrom. Immunofluorescensfärgning njur- eller lungvävnad klassiskt avslöjar linjär avsättning längs den glomerulära IgG eller alveolära kapillärer. Det förekommer också vid diabetisk njure och fibrillär glomerulonefrit - en sällsynt sjukdom orsakad pulmonär-renalt syndrom, men GBM-fastställande antikroppar i dessa sjukdomar är icke-specifik.

Lungfunktionstester och lungsköljning inte diagnostik av Goodpastures syndrom, men kan användas för att bekräfta förekomsten av diffusa alveolär blödning hos patienter med glomerulonefrit och lunginfiltrat men utan hemoptys. Sköljvätska som kvarstår efter upprepade tvätt hemorragisk tillåter bekräfta diffus hemorragisk syndrom, speciellt med den åtföljande minskningen i hematokrit.

[3],

Laboratoriediagnos av Goodpasturesyndrom

1. Allmänt blodprov. Karakteristisk järnbristhypokromisk anemi, hypokromi, anisocytos, poikilocytos av erytrocyter. Det finns också leukocytos, ett skifte av leukocytformeln till vänster, en signifikant ökning av ESR.
2. Allmän analys av urin. Protein i urinen (proteinuri grad kan vara betydande), cylindrarna (granulär, hyalina, erytrocytiska), erytrocyter (kan vara grov hematuri). Eftersom progressionen av kroniskt njursvikt minskar, utvecklar den relativa densiteten av urin i provet Zimnitsky isohypostenuri.
3. Biokemiskt blodprov. Det finns en ökning av urea, kreatinin, haptoglobin, seromucoid, a2 och gamma globulin i blodet , en minskning av järnhalten.
4. Immunologisk forskning. Det kan finnas en minskning av antalet T-lymfocyter-suppressorer, cirkulerande immunkomplex uppenbaras . Antikroppar mot det basala membranet i glomerulernas och alveolernas kapillärer detekteras genom indirekt immunofluorescens eller genom radioimmunoanalys.
5. Sputumanalys. Det finns många röda blodkroppar i sputum, hemosiderin, sidofagor finns.

Instrumentell diagnos av Goodpastures syndrom

1. Röntgenundersökning av lungorna. Typiska radiologiska tecken på lunginfiltrat är i rotområdet av spridningen på de nedre och mellersta delarna av lungorna, såväl som progressiva, symmetriska moln bilaterala infiltrat.
2. Undersökning av funktionen av yttre andning. Spirography avslöjar restriktiv typ andningssvikt (reducerad VC), fortskridandet av sjukdom associerad obstruktiv typ andningssvikt (nedgång i FEV1, Tiffno index).
3. EKG. Det finns tecken på uttalad myokarddystrofi av anemisk och hypoxisk genesis (en minskning i amplituden av T-våg och ST-intervallet i många ledningar, oftare i vänstra bröstet). Med svår arteriell hypertension finns det tecken på hjärt-hypertrofi i vänster ventrikel.
4. Undersökning av gasens sammansättning av blod. Arteriell hypoxemi avslöjas.
5. Undersökning av lung- och njurebiopsiprover. En biopsi av lungvävnad (öppen biopsi) och njurar görs för den slutliga kontrollen av diagnosen, om det är omöjligt att korrekt diagnostisera sjukdomen med icke-invasiva metoder. Histologisk och immunologisk undersökning av biopsiprover utförs. Typiska för Goodpastures syndrom är följande symtom:
   • Förekomst av morfologiska tecken på glomerulonefrit (oftast extrakapillär), hemoragisk alveolit, hemosideros och interstitiell fibros
   • detektion genom immunofluorescensmetoden för linjär avsättning av IgG- och C3-komplementskomponenter på basala membran av lungalveoler och renalglomeruli.

Diagnostiska kriterier för Goodpastures syndrom

Vid diagnos av Goodpastures syndrom är det lämpligt att använda följande kriterier.

1. Kombinationen av pulmonell patologi och njurspatologi, d.v.s. Hemoptys (ofta lungblödning), dyspné och symtom på glomerulonephritis.
2. En stadigt framskridande kurs av sjukdomen med utveckling av andnings- och njursvikt.
3. Utveckling av järnbristanemi.
4. Identifiering av flera bilaterala molnliknande infiltrationer i röntgenundersökningen av lungorna mot bakgrund av en nätverksdeformation av lungmönstret.
5. Detektion i blodet av höga titrar av cirkulerande antikroppar mot det basala membranet av renal glomeruli och alveoler.
6. Detektion av linjära avlagringar av IgG- och C3-komplementkomponenterna på de basala membranerna i glomerulära kapillärer och alveoler.
7. Frånvaron av andra systemiska (utom pulmonella och renala) manifestationer.

[4], [5], [6], [7]

Differentiell diagnos av Goodpastures syndrom

Goodpastures syndrom måste differentieras med ett antal sjukdomar som manifesteras av hemoptys eller lungblödning. Det är nödvändigt att utesluta cancer i bronkerna och lungorna, tuberkulos, lung abscess, bronkiektasi, hjärtsjukdomar och blodkärl (som leder till stasis och högt blodtryck i en liten cirkel), systemisk vaskulit, hemorragisk diates.

[8], [9], [10]

Inspektionsprogrammet i Goodpastures syndrom

1. Vanliga blodprov, urintester.
2. Biokemiskt blodprov: bestämning av innehållet av totala protein- och proteinfraktioner, kreatinin och urea, transaminaser, seromucoid, haptoglobin, fibrin, järn.
3. Sputumanalys: cytologisk undersökning, definition av siderofager.
4. Immunologiska studier: bestämning av B- och T-lymfocyt-subpopulationer av T-lymfocyter, immunglobuliner, cirkulerande immunkomplex, till antikroppar glomerulära basalmembranet och alveolära knoppar.
5. Röntgenundersökning av lungorna.
6. EKG.
7. Spirography.
8. Undersökning av lung- och njurebiopsiprover.

Behandling av Goodpastures syndrom

Behandling Goodpastures syndrom inkluderar dagligen eller varannan dag plasmaferes hölls under 2-3 veckor (plazmozameschenie 4 L) för avlägsnande aHTH-GBM-antikroppen i kombination med intravenös administrering av glukokortikoider (metylprednisolon vanligtvis 1 g under minst 20 minuter om dagen tre gånger med prednisolon 1 mg / kg kroppsvikt dagligen) och cyklofosfamid (2 mg / kg en gång dagligen) under 6-12 månader för att förhindra bildning av nya antikroppar. Terapi kan minskas när förbättringen av lung- och njurfunktionen upphör. Långtidsdödlighet är associerad med graden av nedsatt njurfunktion vid sjukdomsuppkomsten. Patienter som behöver dialys i början, liksom de som hade mer än 50% av nefroner med halvmånar på biopsi, har en överlevnad på mindre än 2 år och kräver ofta dialys om de lämnas njurtransplantation. Hemoptys kan vara ett bra prognostiskt tecken, eftersom det leder till en tidigare upptäckt av sjukdomen. En minoritet av patienter som är ANCA-positiva svarar bättre på behandlingen av Goodpastures syndrom. Återfall förekommer i en liten procentandel av fallen och är förknippad med fortsatt rökning och luftvägsinfektion. Hos patienter med terminalt stadium av njursvikt som genomgick njurtransplantation kan sjukdomen återkomma i transplantationen.

Vad är Goodpastures syndrom?

Goodpastures syndrom utvecklas ofta snabbt och kan vara dödligt om snabb diagnos och behandling av Goodpastures syndrom inte utförs. Prognosen är gynnsam när behandlingen börjar före utveckling av andnings- eller njursvikt.

Omedelbar överlevnad vid tidpunkten för lungblödning och andningsfel är associerad med att säkerställa luftvägshållfastheten. Endotrakealt ljud och artificiell ventilation rekommenderas för patienter med gränsvärden för arteriella blodgaser och hot mot andningsfel.