Särskilda egenskaper hos EKG hos barn

EKG hos barn är viktigt för att diagnostisera hjärtsjukdomar. Tekniken för att ta ett EKG, avledningssystemet och den teoretiska grunden för metoden är gemensam för alla åldersgrupper. Tolkningen av EKG-resultat hos barn är dock mer komplex på grund av åldersskillnader i individuella EKG-indikatorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG-vågor och intervall hos barn

P-vågen återspeglar excitationens spridning i förmaksmyokardiet. Den första halvan av vågen till dess topp motsvarar excitation av höger förmak, den andra till vänster. P-vågens varaktighet hos friska barn överstiger inte 0,1 s. Vid III-standardavledning kan vågen vara negativ, bifasisk eller utjämnad.

PQ- eller PR-intervallet inkluderar P-vågen och den isoelektriska linjen från P till Q- eller R-vågen. Intervallet ändras med pulsfrekvensen, och dess normalvärden uppskattas från tabeller.

PQ-intervall och QRS-komplex hos barn (varaktighet i sekunder i avledning II), enligt Yu. M. Belozerov

Ålder, år	RQ			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

Hos nyfödda är intervallet 0,08-0,14 s, hos spädbarn - 0,08-0,16 s, hos äldre barn - från 0,10 till 0,18 s. Q-vågen är det mest inkonstanta elementet i barns EKG. Ofta har friska barn en djup Q-våg i avledning III. R-vågen är alltid riktad uppåt. Nyfödda kännetecknas av fluktuationer i våghöjden inom samma avledning - elektriska alternerande signaler. S-vågen är inkonstant negativ. I tidig ålder är den ofta djupt i standardavledning I. Det ventrikulära QRS-komplexet och T-vågen, som återspeglar spridningen av excitation i det ventrikulära myokardiet (depolarisering) och avtagandet av denna excitation (repolarisering), har en total varaktighet hos barn som inte överstiger 0,35-0,40 s och är nära relaterad till hjärtfrekvensen.

Hela denna period anses vara hjärtats elektriska systole, eller mer exakt, dess ventriklar. MK Oskolkova identifierar och rekommenderar att man separat beräknar excitationsfasen - intervallet från början av Q-vågen till början av T-vågen - och fasen för excitationens upphörande - från början av T-vågen till dess slut.

I bröstavledningarna förändras förhållandena mellan R- och S-vågorna avsevärt med åldern. De, liksom förändringar i hjärtats elektriska axel, beror på den anatomiska och följaktligen elektrofysiologiska dominansen av höger kammare hos en nyfödd och ett litet barn, vilken minskar med åldern. Men om den anatomiska dominansen försvinner redan under de första veckorna i livet, försvinner den elektriska dominansen i förhållandena i huvudavledningarna och förskjutningarna i hjärtats elektriska axel under de första 6 månaderna, då kan, enligt bröstavledningarna, omstruktureringen av förhållandena mellan kamrarnas aktivitet vara upp till 5-6 år. Kanske beror detta på hjärtats rotation och förändringar i graden av vidhäftning av höger kammare till bröstväggen som sker under de första levnadsåren. Zonen med lika amplitud för R- och S-vågorna i bröstavledningarna kallas övergångszonen. Hos nyfödda faller den på avledning V5, vilket kännetecknar den dominerande dominansen av höger kammare. Vid 1 månads ålder förskjuts övergångszonen till avledningarna V3-4. Vid 1 års ålder ligger övergångszonen i regionen V2-V3. Detta är redan den period då dominansen av höger kammare har upphört, men det finns inte heller någon dominans av vänster kammare. Ibland kan sådana samband kvarstå hos barn upp till 5-6 år. Men oftare vid 6 års ålder förskjuts övergångszonen till avledning V2 och i alla bröstavledningar, med undantag för V1, dominerar R-vågorna. Samtidigt fördjupas R-vågorna, vilket bekräftar dominansen av vänsterkammarpotentialerna.

Förändringar i EKG-vågor och intervall

En förändring i P-vågens riktning kan vara patologisk, dvs. dess övergång till negativ i avledning I, II, V eller dess övergång till positiv i avledning aVR.

En ökning av P-vågens höjd med en spetsig apex indikerar hypertrofi av höger förmak, och dess expansion i kombination med delning indikerar hypertrofi av vänster förmak. En ökning av PQ-intervallet indikerar en kränkning av atrioventrikulär ledning, dvs. ett block, och dess förkortning är ett viktigt tecken på Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW) eller dess varianter. Dessa syndrom karakteriserar medfödda anomalier i ledningssystemet, vilket ligger till grund för förekomsten av rytmstörningar hos barn.

Förlängning av det ventrikulära QRS-komplexet uppstår vid atrioventrikulärt grenblock, ventrikulära extrasystoler, ventrikulär paroxysmal takykardi och ventrikulär hypertrofi.

Hypertrofi kan också åtföljas av en ökning av spänningen i komplexets tänder.

En minskning av komplexets spänning kan vara av myokardiellt ursprung och orsakas av myokarddystrofi eller inflammatoriska förändringar i myokardiet, samt en kränkning av ledningsförmågan hos elektriska potentialer på grund av den stora tjockleken på barnets subkutana fettlager, förekomsten av inflammatoriskt ödem i perikardiet eller hydroperikardiet.

Förtjockningar, serrationer och delning av tänderna i ventrikulärkomplexet förekommer ofta hos barn och kan endast ha diagnostiskt värde om de observeras inte i en, utan i två eller tre avledningar och är belägna nära tändernas topp med tillräckligt hög amplitud. I sådana fall kan man tala om störningar i excitationsspridningen genom ventrikulärmyokardiet.

Närvaron av en Q-våg i höger bröstkorg, ofta i kombination med en hög R-våg, indikerar högerkammarhypertrofi.

Förändringar i Q-vågen är av stor betydelse vid elektrokardiografisk diagnostik. Kombinationen av en djup, ofta vidgad Q-våg med en reducerad R-våg och successiva förändringar i ST-intervallet och T-vågen är ett symtomkomplex av fokal myokardskada. ST-intervallet stiger först över den isoelektriska linjen, sjunker senare och T-vågen blir negativ. Baserat på lokaliseringen av detta symtomkomplex i olika avledningar kan man grovt bedöma lesionens lokalisering.

• Vänster kammares bakre vägg - avledning II, III och aVF, samtidigt som R-vågen breddas i avledning V1-2.
• Framvägg - avledningar V3-4.
• Hjärtseptum - avledningar V1-2.
• Anteroseptal region - avledningar V1-4.
• Lateral vägg - avledningar I, aVR, V5-6.
• Anterolateral vägg - avledningar I, aVR, V3-6.
• Underväggen - avledningar II, III, aVF.

R-vågens amplitud i olika avledningar bestäms huvudsakligen av hjärtats elektriska axels position, men den är oftast maximal i avledning II. Om R-vågens amplitud i avledning V5 är större än i avledning V6, kan man anta att det finns förändringar i hjärtats position. Förändringar i R-vågens magnitud i standardavledningar, där de kan vara lika med R-vågorna eller till och med högre, finns hos vissa friska barn med en uttalad astenisk konstitution, med det så kallade hängande hjärtat med en kraftigt avvikande elektrisk axel åt höger. En liknande bild observeras hos patienter med ökat tryck i lungcirkulationen, vilket kan vara en följd av kroniska lungsjukdomar eller medfödda hjärtfel med överflöde av lungcirkulationen. Förändringar i ST-segmentets position (över eller under den isoelektriska linjen), såväl som T-vågens (dess expansion, inversion eller bifasicitet, minskning eller ökning) betraktas vanligtvis tillsammans och indikerar störningar i repolarisationsfasen. Det finns många orsaker till uppkomsten av dessa störningar. I barndomen är de vanligaste orsakerna extrakardiell, särskilt elektrolytobalans. Bilden av den terminala delen av ventrikulärkomplexet används ofta för att diagnostisera och övervaka hypo- och hyperkalemi, hypo- och hyperkalcemi hos barn. Förändringar i denna del kan känneteckna myokardiell hypoxi, inflammation i hjärtmuskeln och inflammation i perikardiet. Sekundära störningar i denna del av EKG åtföljs av ventrikulär hypertrofi, atrioventrikulärt grenblock, ventrikulära extrasystoler och paroxysmal takykardi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Förändringar i elektrokardiogram upptäckta vid massscreening av barn och ungdomar

Elektrokardiografiska studier som används i ett komplex av masspreventiva undersökningar gör det möjligt att med hög frekvens upptäcka olika särdrag och EKG-syndrom som inte har något uppenbart samband med sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, dvs. hos helt eller praktiskt taget friska barn och ungdomar. Å ena sidan karakteriserar detta elektrokardiografi som en metod med mycket hög känslighet, som upptäcker ett brett spektrum av funktionella och metaboliska förändringar i barnets kroppstillstånd. Å andra sidan finns det säkerhet om att bland de elektrofysiologiska fynd som avslöjas under sådana undersökningar kan det finnas fenomen av olika klinisk betydelse. Med tanke på komplexiteten i processerna för rent åldersrelaterad utveckling och differentiering av hjärtstrukturer, deltagandet i dessa processer av både rena tillväxt- och ackumuleringsprocesser och resorptivt-destruktiva, kan man anta att vissa EKG-förändringar hos praktiskt taget friska barn kan återspegla just motsägelserna och omstruktureringen av hjärtats normala tillväxt och utveckling. Det kan inte uteslutas att vissa av de upptäckta tecknen eller symtomen är en återspegling av tidiga och subkliniskt pågående patologiska processer i hjärtmuskeln - dystrofa, dysplastiska, inflammatoriska eller immunologiska. Kvarvarande förändringar i hjärtat efter tidigare sjukdomar i hjärtmembran och blodkärl kan också upptäckas. Läkarens inställning till sådana minimala tecken eller tecken på förstadium till sjukdomar bör vara mycket uppmärksam.

Den ackumulerade erfarenheten gör att vi kan dela in relativt frekventa och minimala EKG-förändringar i två grupper.

1. EKG-syndrom som kan klassificeras som åldersnormala varianter eller övergående fenomen av åldersevolutionär natur:
   • måttlig sinus takykardi och bradykardi;
   • genomsnittlig höger förmaksrytm;
   • pacemakerns migration genom förmaken mellan sinusnoden och mittförmaks- och automatikcentra (hos barn i åldern 14-15 år);
   • andningsväxlingar hos EKG-tänder;
   • "fel" på R-vågen i avledning V3;
   • ridgesyndrom - fördröjd excitation av höger supraventrikulära rygg - vidgning av S-vågen i avledningarna V1 och/eller V2.
2. EKG-syndrom som intar en mellanliggande position mellan normalt och patologiskt, eller gränssyndrom som kräver obligatorisk ytterligare djupgående undersökning av barnet, dess observation och uppföljning av utvecklingen av EKG-förändringar:
   • sinus takykardi med en hjärtfrekvens på mer än 100 slag/minut;
   • sinusbradykardi med en hjärtfrekvens på mindre än 55 slag/minut;
   • genomsnittlig höger förmaksrytm och pacemakerns migration mellan sinusnoden och mellersta förmakets automatiseringscentra hos barn i åldern 16-18 år;
   • lägre förmaksrytm;
   • supraventrikulär extrasystoli;
   • sinoatriell blockad av andra graden, atrioventrikulär blockad av första graden, ofullständiga blockader av de främre-överlägsna eller postero-underlägsna grenarna av vänster ben av atrioventrikulärknippet;
   • fenomen med förkortat PQ-intervall;
   • prematur ventrikulär repolarisationssyndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

QRS-komplex EKG hos barn i olika åldrar

Analys av ventrikulärkomplexet är viktigt för att karakterisera myokardiets elektriska aktivitet. Den beskrivs av varaktigheten av elektrisk systole, värdet på systoliskt index (förhållandet mellan tiden för elektrisk systole och den totala varaktigheten av RR-cykeln), och av förhållandet mellan excitationstiden och tiden för excitationens upphörande. En förändring i varaktigheten av elektrisk systole indikerar en kränkning av myokardiets funktionella tillstånd.

Hjärtats elektriska axel bestäms av graden av unilateral dominans av kamrarnas elektriska aktivitet och hjärtats position i brösthålan. Den mäts genom förhållandet mellan R- och S-vågorna i två standardavledningar - I och III - och avsättningen av dessa värden på motsvarande koordinater för Einthoven-triangeln. Hos nyfödda observeras en skarp avvikelse av hjärtats elektriska axel till höger, som når vinkelvärden från +135 ° till +150 ° i genomsnitt. En sådan avvikelse kvarstår inte under en relativt kort tid och minskar i intervallet från 3 månader till 1 år till 90-75 °, och hos äldre barn kan den i genomsnitt vara cirka 35 °. Den åldersspecifika positionen för den elektriska axeln kan förändras avsevärt när blockeringar eller hypertrofi av en av hjärtats kamrar uppstår.

T-vektorns elektriska axel bildar en angränsande vinkel med hjärtats elektriska axel (QRS), vilken är maximal hos nyfödda. Här når dess värde 75-85°. Senare minskar värdet på denna vinkel avsevärt.

EKG-övervakning hos barn

Under de senaste 1-2 decennierna har metoden med kontinuerlig registrering och automatisk analys av elektrokardiografidata blivit alltmer utbredd.

För detta ändamål har bärbara inspelningsenheter med möjlighet att kontinuerligt eller intermittent spela in EKG skapats. Enheten stör inte ens ett barn i 3-4-årsåldern när det utför alla nödvändiga hushålls- och lekaktiviteter. Det mest intressanta och informationsinnehållet är en elektrokardiograminspelning under nattens sömntimmar. Holterövervakning används:

• att identifiera hjärtarytmier i patientgrupper med hög risk för att de uppstår ( medfödda hjärtfel, kardiomyopati, primär pulmonell hypertension, etc.);
• för att bekräfta den arytmogena naturen hos regelbundna eller återkommande störningar i barnets välbefinnande ( hjärtsmärtor, svaghetsattacker, yrsel eller svimning );
• att bedöma frekvensen, strukturen och cykliciteten hos redan identifierade hjärtrytmrubbningar hos barn;
• för att bedöma effektiviteten av de vidtagna behandlingsåtgärderna.

Användningen av Holter-EKG-övervakning hos till synes friska barn har gett oss helt nya uppfattningar om frekvensen av hjärtrytmrubbningar, effekten av nattsömn på olika rytm- och EKG-index, och förekomsten av hjärtrytmpauser som varar från 1 till 1,4 sekunder hos 100 % av friska barn under sömnen. Det har blivit nödvändigt att skapa ytterligare kriterier för att bedöma normal och patologisk hjärtrytm.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]