Ventrikulär extrasystol hos barn

Extrasystoli är en oplanerad, för tidig hjärtrytm. Detta är den vanligaste typen av hjärtarytmi, förekommer i alla åldersgrupper och observeras även hos praktiskt taget friska personer. I barndomen står extrasystolisk arytmi för 75 % av alla arytmier.

Ett gemensamt drag för alla typer av extrasystoler är deras för tidiga uppkomst. Kopplingsintervallet (R~R) före extrasystolen är kortare än RR-intervallet för sinusrytmen. Endast en esofagus-EKG-registrering kan ge en korrekt topisk diagnos av extrasystoli.

Ventrikulär extrasystoli är en för tidig excitation i förhållande till huvudrytmen, med ursprung i det ventrikulära myokardiet. Ventrikulär extrasystoli stör hjärtrytmens korrekthet på grund av för tidiga sammandragningar av ventriklarna, post-extrasystoliska pauser och den associerade asynkrona hjärtexcitationen. Ventrikulär extrasystoli är ofta hemodynamiskt ineffektiv eller åtföljs av en minskning av hjärtminutvolymen. Prognosen för ventrikulär extrasystoli beror på närvaron eller frånvaron av organisk hjärtpatologi, extrasystolis elektrofysiologiska egenskaper (frekvens, grad av prematuritet, lokalisering), samt ventrikulär extrasystolis förmåga att ha en negativ effekt på blodcirkulationen - den hemodynamiska effektiviteten av ventrikulär extrasystoli.

Epidemiologi

Frekvensen av ventrikulära extrasystoler beror på metoden för deras detektion. Med EKG detekteras enstaka ventrikulära extrasystoler hos 0,8 % av nyfödda och 2,2 % av ungdomar, och med Holter-monitorering - hos 18 % av nyfödda och 50 % av ungdomar utan organisk hjärtsjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till ventrikulär extrasystoli hos barn

Orsakerna till extrasystoli är olika, men i de allra flesta fall är dessa neurogena störningar av extrakardiellt ursprung. Under inverkan av det parasympatiska systemet förändras membranpermeabiliteten, nivån av intra- och extracellulärt kalium och natrium, intensiteten hos transmembranjonströmmar, vilket resulterar i störningar i excitabilitet, automatism och konduktivitet med uppkomsten av extrasystoli. En viktig faktor före exponering i uppkomsten av extrasystolisk arytmi är ofta rytmmigrationen mellan sinus- och atrioventrikulära noder - en konsekvens av vagotoni, mer sällan förgiftning vid hjärtorganisk patologi.

Extrasystoli kan vara resultatet av ökad automatism hos vissa celler i ledningssystemet utanför sinusnoden.

Diagnostiska elektrokardiografiska kriterier är inte alltid tillräckliga för att skilja mellan nodala och atriella extrasystoler, så läkaren har rätt att använda den allmänna termen "supraventrikulära extrasystoler".

En annan typ av extrasystoli – ventrikulär – har länge ansetts vara den vanligaste typen av rytmstörning hos barn. Men nyligen har det fastställts att många extrasystoler som tidigare ansetts vara ventrikulära i själva verket är supraventrikulära med ett avvikande QRS-komplex. Hos friska barn är enkla, enkelfokuserade, vanligtvis högerkammarextrasystoler vanligare. Denna extrasystoli är baserad på vegetativ dystoni.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom och diagnos av ventrikulär extrasystoli

I de flesta fall är idiopatisk ventrikulär extrasystoli asymptomatisk. Cirka 15 % av äldre barn med frekvent ventrikulär extrasystoli beskriver "avbrott" eller "gap", "hoppade slag" i hjärtrytmen. Andra symtom inkluderar astenovegetativa besvär som återspeglar dysfunktion i den sympatiska eller parasympatiska delen av det autonoma nervsystemet (snabb trötthet, sömnstörningar, huvudvärk, plötsliga svaghetsattacker, yrsel, dålig transporttolerans, kardialgi). Vid ventrikulär extrasystoli som utvecklas mot bakgrund av organisk hjärtpatologi beror svårighetsgraden av kliniska symtom på den underliggande sjukdomen. Elektrokardiografiska kriterier för ventrikulär extrasystoli är förekomsten av för tidiga ventrikulära kontraktioner med ett deformerat brett QRS-komplex (mer än 60 ms hos barn under 1 år, mer än 90 ms hos barn från 1 år till 3 år, mer än 100 ms hos barn 3-10 år, mer än 120 ms hos barn över 10 år), vilket skiljer sig markant i morfologi från den huvudsakliga sinusrytmen. P-vågorna är frånvarande eller inverterade och registreras efter det ventrikulära komplexet, ST-segmentet och G-vågen är diskordanta med det extrasystoliska QRS-komplexet, och fusionskomplex är möjliga. Ventrikulära komplex kan vara nästan oexponerade eller något expanderade med ventrikulär extrasystoli från basen av den höga posteroinferiora förgreningen av den vänstra buntgrenen av His eller med deltagande av makro-reentry längs His buntgrenar.

Topisk icke-invasiv diagnostik av ventrikulär extrasystoli baserad på EKG-data utförs med hjälp av ett antal algoritmer. Högerkammarextrasystoler kännetecknas av den ventrikulära komplexa morfologin av vänstergrenblockstypen, vänsterkammarextrasystoler kännetecknas av högergrenblockstypen. Denna regel har undantag på grund av att EKG-data i större utsträckning återspeglar subepikardiella elektrofysiologiska processer, och extrasystoler som härrör från endokardiella zoner kan ändra sin morfologi. Övervinnandet av ett betydande avstånd från endokardiet till epikardiet. De mest ogynnsamma är belastning (sympatisberoende), såväl som tidiga och mycket tidiga ventrikulära extrasystoler överlagrade på den nedåtgående knäet av T-vågen, dess apex eller uppåtgående knä, ibland på slutet av ST-segmentet av det föregående normala QRS-komplexet.

Med tanke på att inte alla typer av extrasystoli indikerar vegetativ dystoni, bör alla patienter med extrasystoli genomgå EKG-registrering i vila och under belastning i samråd med en kardiolog. I klinisk praxis upptäcks extrasystoli vanligtvis av en slump - under undersökning under en andningssjukdom eller strax efter den. Tydligen beror detta på hyperaktiviteten hos trofotropa enheter i den tidiga perioden av rekovalescens, när vagustonus råder, mot bakgrund av minskad aktivitet i sympatoadrenala mekanismer. Ibland klagar barn själva aktivt på "slag" i bröstet, noterar hjärtrytmrubbningar, men detta gäller i större utsträckning den äldre åldersgruppen. I allmänhet saknas klagomål i samband med extrasystoli eller manifestationer av hemodynamiska störningar. Sådana manifestationer som yrsel, svaghet noteras endast vid extrasystolisk arytmi mot bakgrund av allvarlig hjärtskada med en störning av den allmänna hemodynamiken.

Barn med extrasystoli i form av vegetativ dystoni uppvisar klagomål av traditionell karaktär - ökad trötthet, irritabilitet, yrsel, periodisk huvudvärk, etc. Analys av dessa barns livshistoria visar att 2/3 av barnen med extrasystoli hade patologi under pre- och perinatalperioden. Rollen av fokus för kronisk infektion, särskilt kronisk tonsillit, i uppkomsten av extrasystoli, som visats under senare år, är tydligt överdriven. Inte ens tonsillektomi befriar barn från denna arytmi, vilket bara bekräftar den predispositionella rollen av denna typ av patologi. När det gäller deras fysiska utveckling skiljer sig inte barn med extrasystoli från sina jämnåriga. Därför måste klinisk bedömning av extrasystoli genomföras omfattande, med hänsyn till klagomål, anamnes, tillståndet i hjärt-kärlsystemet, centrala och vegetativa nervsystemet.

Ett viktigt kännetecken för extrasystoli vid vegetativ dystoni är en minskning av frekvensen av extrasystoler i ortostatiskt läge, under fysisk ansträngning (cykelergometri), under ett test med atropin, vilket bekräftar arytmins beroende av tillståndet i den parasympatiska delen av ANS (de så kallade labila extrasystolerna i vila). Kardiologer delar in extrasystoler i sällsynta (upp till 5 per 1 minut), medelfrekventa (6-15 per 1 minut), frekventa (mer än 15 extrasystoliska komplex per 1 minut). Det är vanligt att räkna extrasystoler per 100 QRS-komplex; frekventa är de som utgör mer än 10%. Vid användning av daglig hjärtrytmövervakning noteras ett tydligt samband mellan frekvensen av extrasystoler och barnets funktionella tillstånd - en minskning av frekvensen av extrasystoler under perioden med maximal aktivitet, lek; en ökning av frekvensen - under en period av relativ vila, i de djupa sömnstadierna.

I det autonoma nervsystemet, bedömt utifrån traditionella kriterier, har barn med extrasystoli en övervikt av den parasympatiska delen - vagotoni - eller dystoni med förekomst av vagotoniska tecken (marmorering av huden, ökad svettning, diffus, röd, förhöjd dermografi, etc.). Dessa barn lider ofta av vestibulopati, ökad meteosensitivitet och meteotropism. De har andra viscerovegetativa manifestationer - nattlig enures, biliär dyskinesi, gastroduodenit.

Vegetativ reaktivitet ökar i de flesta fall - hypersympatikoton. Barn med vegetativ dystoni och extrasystoli har som regel otillräckligt vegetativt stöd för aktivitet (hyperdiastoliska, asympatikotoniska varianter av klinoortotesten registreras hos 2/3 av barnen). Genomförande av ergometrisk belastning på cykel bekräftar otillräckligheten i hjärt-kärlsystemets reaktioner, vilket manifesteras av en ökning av pulsen med en otillräcklig ökning av blodtrycket (hos friska personer ökar det systoliska blodtrycket proportionellt mot ökningen av hjärtfrekvensen), hos patienter minskar fysisk prestationsförmåga och stresstolerans. Dessa data bekräftar den funktionella insufficiensen hos de ergotropa enheterna i det autonoma nervsystemet, vilket manifesteras av maladaptiva reaktioner från den sympatiska avdelningen.

Studien av det centrala nervsystemet hos barn med extrasystoli avslöjar milda kvarvarande symtom i form av individuella mikroorganiska tecken. Deras kombination med hypertensivt hydrocefaliskt syndrom diagnostiserat med kraniogram och ekoencefaloskopi indikerar en kvarvarande karaktär av organisk cerebral insufficiens till följd av ett ogynnsamt förlopp under graviditet och förlossning. Analys av tillståndet hos ospecifika hjärnsystem hos barn med extrasystoli, utförd med polygrafisk metod i olika funktionella tillstånd, visar dysfunktion i strukturerna i det limbisk-retikulära komplexet, vilket manifesteras av otillräcklighet av aktiverande och övervikt av deaktiverande (hämmande) apparater. Cerebrala förändringar är mer uttalade vid högerkammarextrasystoli med ett avvikande QRS-komplex. Lokal epileptisk aktivitet på elektroencefalogrammet hos patienter med extrasystoli noterades inte.

I den psykologiska aspekten liknade denna patientkategori i stort sett barn med arteriell hypotoni. Samtidigt uttrycktes ångest- och depressiva störningar med extrasystoli mycket mildare, hypokondrisk fixering vid det egna hälsotillståndet var mindre. Det bör noteras att trots emotionell labilitet och en hög grad av neuroticism klarade sig barn med extrasystoli bra i skolan, antalet interpersonella konflikter de hade var betydligt mindre än vid andra typer av arytmi.

Klassificering av ventrikulär extrasystoli

Ventrikulära extrasystoler delas in beroende på deras placering i högerkammare (oftast från utflödeskanalen hos barn) och vänsterkammare. Beroende på förekomstfrekvens delas ventrikulära extrasystoler in enligt följande: färre än 30 per timme, 30–100 per timme, 100–600 per timme, mer än 600 per timme (eller upp till 5 per minut), 5–10 per minut, mer än 10 per minut; eller upp till 15 000 per 24 timmar och mer än 15 000 per 24 timmar. Ventrikulära extrasystoler med en förekomstfrekvens på mer än 5 per minut (enligt EKG-data) eller mer än 300 per timme (enligt Holter-övervakningsdata) anses vara frekventa. Ventrikulär extrasystoli med en registreringsfrekvens på mer än 15 000 per dag anses enligt Holter-övervakningsdata vara kritisk ur synvinkeln för att bedöma sannolikheten för att utveckla sekundära arytmogena förändringar i hjärtmuskeln hos barn.

Enligt morfologi skiljer sig ventrikulära extrasystoler i monomorfa former (en morfologi av det ventrikulära komplexet) och polymorfa former (mer än en morfologi av det ventrikulära komplexet); enligt extrasystolernas täthet - enskilda ventrikulära extrasystoler och parade (parade); enligt periodicitet - sporadiska och regelbundna; enligt tidpunkt för förekomst och grad av prematuritet - tidiga, sena och interpolerade. Med hänsyn till den cirkadiska representationen klassificeras ventrikulära extrasystoler som dagtid, nattetid och blandade.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av ventrikulär extrasystoli hos barn

Frågorna kring behandling av extrasystoli har inte utvecklats tillräckligt hittills, de innehåller många kontroversiella frågor, tydligen på grund av olika bedömningar av graden av organiskt engagemang av hjärtat i extrasystoli. Barn behöver vanligtvis inte ordineras antiarytmika. Terapin bör vara komplex och långsiktig. Frågorna kring läkemedelsbehandling av extrasystoli beskrivs tillräckligt detaljerat i särskilda riktlinjer för pediatrisk kardiologi. Det är nödvändigt att genomföra huvudbehandlingen enligt reglerna för behandling av motsvarande form av vegetativ dystoni med hjälp av hela arsenalen av icke-läkemedel (akupunktur, fysioterapi, etc.), psykotropa och allmänt stärkande läkemedel, psykoterapi.

Barn med ventrikulära extrasystoler behöver som regel inte akut behandling. Barn med sällsynta ventrikulära extrasystoler behöver inte behandling i avsaknad av data för organisk hjärtsjukdom och centrala hemodynamiska störningar. De behöver dynamisk observation minst en gång per år, och vid kliniska symtom rekommenderas Holter-övervakning en gång per år. Interventionell behandling är inte indicerad.

Vid frekvent idiopatisk ventrikulär extrasystol är det nödvändigt att övervaka tillståndet för central hemodynamik, en förändring i form av en minskning av ejektionsfraktionen och en ökning av utvidgningen av hjärthåligheterna anses vara en indikation för interventionell behandling.

Läkemedelsbehandling av vagusberoende ventrikulära extrasystoler inkluderar korrigering av neurovegetativa störningar. Om tecken på diastolisk dysfunktion i myokardiet upptäcks enligt ekokardiografidata, eller störningar i repolarisationsprocessen enligt EKG eller stresstester, rekommenderas metabolisk och antioxidantbehandling. Barn med ventrikulära extrasystoler mot bakgrund av hjärtsjukdomar visas behandling av den underliggande sjukdomen, korrigering av metabola störningar i myokardiet, hypokalemi och hypomagnesemi.

Indikation för interventionell behandling (radiofrekvenskateterablation) eller antiarytmisk terapi (om radiofrekvenskateterablation är omöjlig) hos barn med ventrikulära extrasystoler är frekvent (mer än 15 000 ventrikulära extrasystoler per dag) extrasystoli, åtföljd av utveckling av arytmogen dysfunktion. Det är viktigt att använda det mest skonsamma protokollet för radiofrekvenseffekter hos barn. I den omedelbara postoperativa perioden rekommenderas att genomföra en kontrollekokardiografisk studie, Holter-övervakning. Preferens ges vid förskrivning av antiarytmisk terapi ges till betablockerare, de minskar risken för ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer, och försämrar inte hjärtmuskelfunktionen vid cirkulationssvikt. Val av antiarytmiska läkemedel utförs under kontroll av EKG-data och Holter-övervakning, med hänsyn till saturationsdoser och arytmins dygnsrytmiska natur. Det är lämpligt att beräkna läkemedlets maximala terapeutiska effekt med hänsyn till de perioder på dagen då ventrikulär extrasystoli är mest uttalad. Undantagen är långverkande läkemedel och amiodaron. Om det finns indikationer i historien på ett möjligt samband mellan arytmi och en infektionssjukdom, administreras en enda behandlingskur med NSAID-preparat. Vid tillägg av symtom på cirkulationssvikt förskrivs ACE-hämmare.

Prognosen hos barn med ventrikulära extrasystoler mot bakgrund av organisk hjärtsjukdom beror på effektiviteten av behandlingen av den underliggande sjukdomen och graden av arytmikontroll. Kriterier för en gynnsam prognos: monomorf ventrikulär extrasystoli, undertryckt av fysisk ansträngning, hemodynamiskt stabil (effektiv), inte associerad med organisk hjärtsjukdom.