Abdominellt aortaaneurysm

Abdominella aortaaneurysmer står för ungefär tre fjärdedelar av aortaaneurysmer och drabbar 0,5–3,2 % av befolkningen. Förekomsten hos män är tre gånger högre än hos kvinnor.

Abdominella aortaaneurysmer börjar vanligtvis nedanför njurartärernas ursprung men kan involvera njurartärernas mynningar; cirka 50 % involverar iliacartärerna. Generellt sett tyder en aortadiameter > 3 cm på ett abdominellt aortaaneurysm. De flesta abdominella aortaaneurysmer är fusiforma, och vissa är sackulära. Många kan innehålla laminära tromber. Abdominella aortaaneurysmer involverar alla lager av aorta och resulterar inte i dissektion, men thorakal aortadissektion kan sträcka sig in i den distala abdominella aorta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till bukaortaaneurysm

Den vanligaste orsaken till försvagning av artärväggen beror vanligtvis på ateroskleros. Andra orsaker inkluderar trauma, vaskulit, cystisk nekros i tunica media och postoperativ anastomosvikt. Ibland leder syfilis och lokal bakteriell eller svampinfektion (vanligtvis på grund av sepsis eller infektiv endokardit ) till försvagning av artärväggen och bildandet av infekterade (mykotiska) aneurysmer.

Rökning är den viktigaste riskfaktorn. Andra faktorer inkluderar högt blodtryck, hög ålder (toppincidens registreras vid 70–80 år), familjehistoria (i 15–25 % av fallen), vit härkomst och manligt kön.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symtom på ett abdominellt aortaaneurysm

De flesta bukaortaaneurysmer är asymptomatiska. När symtom uppstår kan de vara ospecifika. När bukaortaaneurysmer förstoras kan de orsaka smärta som är ihållande, djup, värkande, visceral och mest märkbar i lumbosakralregionen. Patienter kan märka en synlig bukspulsering. Snabbt förstorande aneurysmer som är benägna att brista orsakar ofta symtom, men de flesta aneurysmer växer långsamt och är asymptomatiska.

I vissa fall kan aneurysmet vara palpabla som en pulserande massa, beroende på dess storlek och patientens konstitution. Sannolikheten att en patient med en pulserande palpabla massa har ett aneurysm >3 cm stort är cirka 40 % (positivt prediktivt värde). Ett systoliskt mummel kan höras över aneurysmet. Om inte dödsfallet inträffat omedelbart på grund av rupturerat bukaortaaneurysm, upplever patienter i denna akuta situation vanligtvis buksmärtor eller smärtor i ländryggen, hypotoni och takykardi. Det kan finnas en historia av nyligen inträffat trauma i övre buken.

Vid tysta AAA kan symtom på komplikationer (t.ex. smärta i extremiteterna på grund av emboli eller trombos i organkärl) eller underliggande sjukdom (t.ex. feber, sjukdomskänsla, viktminskning på grund av infektion eller vaskulit) ibland förekomma. Ibland leder stora AAA till disseminerad intravaskulär koagulation, möjligen på grund av att stora områden med onormalt endotel initierar snabb trombos och förbrukning av koagulationsfaktorer.

Diagnos av bukaortaaneurysm

De flesta abdominella aortaaneurysmer diagnostiseras av en slump vid fysisk undersökning eller ultraljud, datortomografi eller magnetresonanstomografi av buken. Abdominella aortaaneurysmer bör misstänkas hos äldre patienter som uppvisar akut buksmärta eller smärta i ländryggen, oavsett om det finns en palpaabel pulserande massa eller inte.

Om symtom och fynd vid fysisk undersökning tyder på ett bukaortaaneurysm utförs ultraljud eller datortomografi (vanligtvis den bilddiagnostiska metod som valts). Hos hemodynamiskt instabila patienter med misstänkt rupturerat aneurysm ger ultraljud en snabb diagnos vid sängkanten, men tarmgaser och utspänd buk kan minska dess noggrannhet. Laboratoriestudier, inklusive fullständig blodstatus, elektrolyter, blodureakväve, kreatinin, koagulationsprofil, blodtypning och korsmatchning, utförs som förberedelse för eventuell kirurgi.

Om ruptur inte misstänks kan datortomografi (CT- angiografi ) eller magnetisk resonansangiografi (MRA) mer exakt karaktärisera aneurysmets storlek och anatomi. Om tromber kantar aneurysmets vägg kan CTA underskatta dess verkliga storlek. I detta fall kan datortomografi utan kontrastmedel ge en mer noggrann bedömning. Aortografi är avgörande om njur- eller iliacartärengagemang misstänks eller om endovaskulär stentning (endotransplantat) övervägs.

Vanlig bukronografi är varken känslig eller specifik, men om den utförs för andra ändamål kan förkalkning av aorta och aneurysmväggen ses. Vid misstanke om ett mykotiskt aneurysm är bakteriologisk undersökning för att erhålla bakterie- och svampblododlingar indicerad.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av bukaortaaneurysm

Vissa abdominella aortaaneurysmer växer gradvis med en konstant hastighet (2–3 mm/år), andra växer i enorma mängder, och av okända skäl förblir cirka 20 % av aneurysmerna konstanta i storlek på obestämd tid. Behandlingsbehovet är relaterat till storleken, vilket korrelerar med risken för ruptur.

Storlek och bristningsrisk på bukaortaaneurysm*

ABA-diameter, cm	Risk för bristning, %/år
<4	0
4-4,9	1
5–5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20-40
>8	30-50

* Kirurgisk behandling anses vara den metod som valts för aneurysm som mäter > 5,0–5,5 cm.

Bristning av ett abdominellt aortaaneurysm är en indikation för omedelbar kirurgisk intervention. Utan behandling närmar sig dödligheten 100 %. Med behandling är dödligheten cirka 50 %. Siffrorna är så höga eftersom många patienter har samtidig kranskärlstrombos, cerebrovaskulär och perifer ateroskleros. Patienter som utvecklar hemorragisk chock behöver återställning av cirkulerande vätskevolym och blodtransfusion, men det genomsnittliga artärtrycket bör inte höjas > 70-80 mm Hg, eftersom blödningen kan öka. Preoperativ kontroll av hypertoni är viktig.

Kirurgisk behandling är indicerad för aneurysm > 5–5,5 cm (när risken för ruptur överstiger 5–10 % per år), såvida inte samtidiga patologiska tillstånd kontraindicerat. Ytterligare indikationer för kirurgisk behandling inkluderar ökning av aneurysmstorlek > 0,5 cm i 6 månader oavsett storlek, kronisk buksmärta, tromboemboliska komplikationer eller ett iliac- eller femoralt aneurysm som orsakar ischemi i nedre extremiteterna. Före behandling är det nödvändigt att utvärdera kranskärlens tillstånd (för att utesluta ischemisk hjärtsjukdom), eftersom många patienter med bukaortaaneurysm har generaliserad ateroskleros, och kirurgiskt ingrepp skapar en hög risk för kardiovaskulära komplikationer. Lämplig medicinsk behandling för ischemisk hjärtsjukdom eller revaskularisering är mycket viktig för att minska sjuklighet och dödlighet vid behandling av bukaortaaneurysm.

Kirurgisk behandling består av att ersätta den aneurysmatiska delen av bukaortan med ett syntetiskt transplantat. Om iliacartärerna är involverade måste transplantatet vara tillräckligt stort för att täcka dem. Om aneurysmet sträcker sig ovanför njurartärerna måste dessa artärer återimplanteras i ett transplantat eller så måste ett bypasstransplantat skapas.

Placering av en endoprotes i aneurysmlumen via lårbensartären är en mindre invasiv alternativ behandling som används när den kirurgiska risken för komplikationer är hög. Denna procedur eliminerar aneurysmet från den systemiska cirkulationen och minskar risken för ruptur. Aneurysmet stängs så småningom med trombotiska massor, och 50 % av aneurysmen minskar i diameter. Kortsiktiga resultat är goda, men långsiktiga resultat är okända. Komplikationer inkluderar knäckning, trombos, migration av endoprotesen och bildandet av ett ihållande blodflöde in i aneurysmutrymmet efter endoprotesplacering. Därför bör patienten följas noggrannare (med undersökningar utförda oftare) efter endograftplacering än efter traditionell transplantation. Om det inte finns några komplikationer rekommenderas bilddiagnostiska undersökningar efter 1 månad, 6 månader, 12 månader och därefter varje år. Komplexa anatomiska särdrag (till exempel en kort aneurysmhals nedanför njurartärerna, svår arteriell tortuositet) gör det omöjligt att implantera en endoprotes hos 30–50 % av patienterna.

Reparation av aneurysm < 5 cm verkar inte förbättra överlevnaden. Sådana aneurysm bör följas upp med ultraljud eller datortomografi efter 6 till 12 månader tills de förstoras i en grad som motiverar reparation. Uppföljningstiden för slumpmässigt upptäckta asymptomatiska aneurysm har inte fastställts. Kontroll av aterosklerotiska riskfaktorer, särskilt rökavvänjning och användning av blodtryckssänkande medel, är viktig. Om ett litet eller måttligt stort aneurysm blir större än 5,5 cm och den preoperativa risken för komplikationer är lägre än den uppskattade risken för ruptur, är kirurgisk reparation indicerad. Risken för ruptur kontra den preoperativa risken för komplikationer bör diskuteras i detalj med patienten.

Behandling av mykotiska aneurysmer består av aktiv antibakteriell behandling riktad mot mikroorganismen och efterföljande avlägsnande av aneurysmet. Tidig diagnos och behandling förbättrar resultatet.