Operationer för arteriella aneurysmer och arteriovenösa missbildningar i hjärnan

Kirurgisk behandling av arteriella aneurysmer

Det finns två fundamentalt olika metoder för kirurgisk behandling av aneurysmer:

1. Traditionell intrakraniell åtkomst med isolering av bärarartärerna och uteslutning av aneurysmet från det allmänna blodflödet genom att avklippa dess hals eller tvingas till att den aneurysmbärande artären ockluderas (trapping). I sällsynta, särskilt komplexa fall används inlindning av aneurysmsäcken med muskel eller speciella syntetiska material (surgigel, tachocomb).
2. Endovaskulär metod, vars kärna är att utföra alla manipulationer som syftar till att stänga av aneurysmet inuti kärlet under kontroll av röntgenbilder. Permanent ocklusion av aneurysmet uppnås genom att införa antingen en avtagbar ballongkateter eller speciella mikrospiraler (spolar).

Den intrakraniella metoden för aneurysmutsslutning är tekniskt sett mer komplex och traumatisk för patienten, men när det gäller tillförlitlighet intar den en ledande plats.

Operationen innebär att man utför en osteoplastisk kraniotomi, vidöppning av basala cisterner med aspiration av cerebrospinalvätska, vilket gör det möjligt att minska hjärnans volym och förbättra åtkomsten till artärerna i hjärnbasen. Med hjälp av ett operationsmikroskop och mikrokirurgisk utrustning isoleras först bärarartären, sedan isoleras en eller två efferenta artärer. Detta görs för att kunna applicera tillfälliga klämmor vid intraoperativ ruptur av aneurysmet. Huvudsteget är isolering av aneurysmens hals. Aneurysmets kropp, med undantag för jättelika, excideras vanligtvis inte. Det räcker att applicera ett klämma på aneurysmets hals, vilket pålitligt kopplar bort det från blodflödet. Självkomprimerande avtagbara fjäderklämmor som utvecklades på 70-talet av 1900-talet av S. Drake och M. Yasargil används över hela världen.

Intrakraniella operationer kan vara rekonstruktiva och dekonstruktiva. Alla kirurger strävar efter att utföra rekonstruktiva operationer som gör att aneurysmet kan stängas av samtidigt som alla afferenta och efferenta artärer bevaras. I de fall där det, på grund av aneurysmsäckens anatomiska placering och form, är omöjligt att stänga av den rekonstruktivt, utförs trapping, dvs. att stänga av aneurysmet tillsammans med den bärande artären. Oftast slutar en sådan operation med en hjärninfarkt och utveckling av ett allvarligt neurologiskt underskott hos patienten. Ibland, i sådana situationer, föredrar neurokirurger att inte stänga av artären, utan att linda in aneurysmet med muskler eller speciella syntetiska material för att stärka väggen utifrån med den utvecklande fibrosen som svar på den främmande kroppen.

Endovaskulära operationer utförs genom att en avtagbar ballongkateter förs in i aneurysmhålan genom den gemensamma halspulsådern (aneurysmer i halspulsådern) eller genom lårbensartären (aneurysmer i vertebrobasilarbassängen). Speciella ballongkatetrar designade av FA Serbinenko används för att exkludera aneurysmet från blodomloppet. Ballongen förs in i aneurysmhålan under röntgenkontroll och fylls med en snabbt härdande silikonmassa. Volymen av injicerad silikon måste exakt matcha volymen av aneurysmets inre hålighet. Att överskrida denna volym kan leda till bristning av aneurysmsäcken. Att injicera en mindre volym garanterar inte tillförlitlig ocklusion av aneurysmet. I vissa fall är det inte möjligt att exkludera aneurysmet med en ballong samtidigt som artärernas öppenhet bibehålls. I dessa fall är det nödvändigt att offra bärarartären och exkludera den tillsammans med aneurysmet. Innan aneurysmet stängs av utförs en provocklusion genom att en saltlösning förs in i ballongen. Om det neurologiska underskottet inte förvärras inom 25–30 minuter fylls ballongen med silikon och lämnas permanent kvar i moderartärens hålighet, varvid den stängs av tillsammans med aneurysmet. Under det senaste decenniet har avtagbara mikrospiraler ersatt ballonger på de flesta kliniker. Den mest progressiva produkten av ny teknik har blivit elektrolytiskt separerbara platinamikrospiraler. I augusti 2000 hade mer än 60 000 patienter världen över opererats med denna metod. Sannolikheten att utföra en rekonstruktiv operation med en spiral är betydligt högre, och sannolikheten för intraoperativ ruptur av aneurysmet är lägre än med en ballong.

Vid bedömning av båda metoderna är det nödvändigt att notera att den intrakraniella metoden hittills har varit den ledande metoden. Och denna metod, som är mer tillförlitlig och kontrollerbar, bör användas för de flesta operationer. Endast de aneurysmer vars direkta uteslutning är förknippad med betydande hjärntrauma bör genomgå endovaskulära operationer.

Funktioner hos kirurgisk teknik vid extirpation av arteriovenösa missbildningar

Extirpation, eller avlägsnande av arteriovenös missbildning, är en av de mest komplexa operationerna inom neurokirurgi. Det kräver inte bara högkvalitativ kirurgisk teknik hos kirurgen och god teknisk utrustning i operationssalen (mikroskop, mikroinstrument), utan också kunskap om extirpationens egenskaper. Arteriovenös missbildning kan inte behandlas som en tumör, den kan inte avlägsnas i delar, det är nödvändigt att noggrant skilja de afferenta arteriella kärlen från de dränerande venerna, kunna isolera, koagulera och passera dem konsekvent. Blödning som uppstår under operationen från arteriovenösa missbildningar kan förvirra en otränad kirurg, och all panik under en sådan operation är förenad med allvarliga konsekvenser, inklusive dödsfall. Därför behöver en kirurg som går igenom en så komplex operation känna till alla dess egenskaper, möjliga komplikationer och metoder för att hantera dem.

Det första villkoret är att man inte kan gå till operation utan att ha en fullständig uppfattning om missbildningens storlek, dess placering och alla blodförsörjningskällor. Ett misstag kan leda till att kirurgen oundvikligen stöter in i AVM:s väggar under operationen och skadar dem. Ett otillräckligt trepanationsfönster komplicerar kirurgens åtgärder avsevärt och möjliggör en atraumatiskt utförd operation. Trepanationsfönstret bör vara 1,5–2 gånger större än AVM:s maximala storlek.

Dura mater öppnas med ett bågformat snitt som gränsar till AVM på alla sidor och överstiger dess dimensioner med 1,5-2 cm. Vid AVM:s konvexa placering är det mycket viktigt att inte skada dräneringsvenerna, som ofta konturerar och lyser igenom det tunna membranet. Att vrida tillbaka dura mater är också ett viktigt och ansvarsfullt ögonblick. Å ena sidan kan membranet lödas fast vid AVM:s dräneringsvener och kärl, och å andra sidan kan membranets kärl delta i AVM:s blodtillförsel. Detta steg bör utföras med hjälp av optik och om det inte är möjligt att enkelt separera membranet från AVM:s kärl, bör det skäras av med ett gränssnitt och lämnas kvar.

Det är viktigt att korrekt bedöma missbildningens gränser och att arachnoidea och pia mater koaguleras och dissekeras längs perimetern ovanför den förväntade gränsen. Dräneringsvenerna bevaras. De huvudsakliga matningsartärerna är belägna i subaraknoidalacisternerna eller djupt i spåren, så de kan isoleras med minimalt trauma.

Vid bestämning av blodförsörjningskällor är det nödvändigt att identifiera de huvudsakliga och sekundära. Den arteriovenösa missbildningen bör isoleras nära de huvudsakliga blodförsörjningskällorna, men de dränerande venerna bör inte skadas eller kopplas bort. Vid arteriovenös missbildning finns en viss balans mellan det inkommande och utgående blodet, den minsta obstruktionen av blodutflödet leder oundvikligen till en kraftig ökning av AVM:s volym, översträckning av dess venösa kärl och samtidig bristning av flera av dem. Om inte de ytliga kärlen skadas, utan de intracerebrala, rusar blodet in i hjärnan och subaraknoidala utrymmena, vilket orsakar en kraftig hjärnprolaps. För att undvika detta bör man känna till följande regler:

1. AVM och de afferenta artärerna är isolerade på avstånd från de huvudsakliga dräneringsvenerna.
2. Om de afferenta artärerna och dräneringsvenerna ligger nära varandra isoleras dräneringsvenen med hjälp av mikroteknik och avgränsas med bomullsremsor.
3. Om venväggen skadas under extraktionen och kraftig blödning uppstår, kan den inte kilas fast eller koaguleras. Det är nödvändigt att applicera en bomullsremsa indränkt i väteperoxid på bristningsstället och trycka till den med en spatel så att blödningen minskar, men blodflödet genom venen bibehålls.
4. Koagulering eller avklippning av venen kommer att minska blodflödet och leda till de komplikationer som beskrivs ovan, så det är bättre att vänta längre och uppnå fullständig hemostas utan att stänga av venen. Även om blodet läcker förbi den vadderade jackan först, skynda dig inte. Efter 5-10 minuter slutar blödningen vanligtvis. Det är ännu bättre att utföra hemostas med en hemostatisk svamp som "Spongostan".
5. Innan man koagulerar den afferenta artären är det nödvändigt att säkerställa att det inte är en ven, eftersom venen också bär scharlakansrött blod. Men eftersom venväggen är tunnare än artärväggen är den också rödare i färgen än artären. Ibland syns ett turbulent blodflöde genom den under ett mikroskop. Artärer har en mattare rosa färg. Under koagulering med svag ström drar sig venväggen lätt samman, och en stor artär är svår att koagulera. Men detta räcker inte för att korrekt identifiera artär och ven. Vid tveksamhet kan ett avtagbart kärlklips placeras på den misstänkta artären. Om det inte finns någon reaktion är det ett arteriellt kärl. Om AVM, bokstavligen framför dina ögon, börjar öka i volym och pulsationen ökar, har venen klippts av och klämman bör tas bort omedelbart.
6. Missbildningen måste isoleras från alla sidor, men först och främst från sidan av blodförsörjningskällorna. I detta fall resekeras hjärnvävnaden intill missbildningskroppen med ett fint sug, men på ett sådant sätt att dess kärl inte skadas. Alla sekundära artärer och vener som man stöter på längs vägen koaguleras och korsas successivt. Det kan finnas flera dussin sådana kärl. Om blödning inte sker från missbildningskroppen, utan från de afferenta eller efferenta kärlen upp till 1,5-2 mm i diameter, bör de koaguleras med bipolär pincett.
7. När de huvudsakliga matningsartärerna stängs av kan missbildningen minska i storlek och bli mörkare i färgen. Man bör dock inte vila förrän AVM är helt borttagen, eftersom de sekundära artärerna som kan orsaka allvarlig blödning om missbildningsväggen skadas ännu inte är avstängda.
8. Vid borttagning av en arteriovenös missbildning kan kirurgen lämna dess områden i hjärnsubstansen obemärkta. Detta är särskilt farligt om det arteriella inflödet till dem bevaras, men utflödet försämras. I dessa fall, omedelbart efter att den arteriovenösa missbildningen har avlägsnats, kan hjärnan börja "svälla" och blöda från hjärnsårets väggar. Det kan finnas flera blödningskällor. Blödande områden bör täckas med bomullsremsor, lätt tryckas med en spatel och snabbt börja resekera hjärnsubstansen med sug runt varje blödningskälla, och, efter att ha hittat det ledande arteriella kärlet, koagulera eller klämma det.
9. Innan såret stängs är det nödvändigt att säkerställa hemostasens tillförlitlighet, för vilken anestesiologen artificiellt skapar måttlig arteriell hypertoni. Det är omöjligt att sy membranet mot bakgrund av lågt arteriellt tryck. Ett antal författare försöker förklara den akuta svullnaden i hjärnan efter borttagning av AVM med dess akuta hyperemi, på grund av eliminering av "strålningskällan". Detta är särskilt farligt i fall där de huvudsakliga afferenta artärerna är mer än 8 cm långa. Yashargil är dock övertygad om att akut "svullnad" endast är en konsekvens av icke-radikal extirpation av AVM.
10. Om du trots alla försiktighetsåtgärder ändå stänger av dräneringsvenen i förtid och AVM har ökat i volym, bör du snarast sänka artärtrycket till 70-80 mm Hg. Detta kan förhindra upprepade bristningar i dess kärl och göra det möjligt att hitta matningsartärerna och stänga av dem sekventiellt.
11. Om flera bristningar i AVM-kärlen inträffar, skynda dig inte att koagulera dem, detta kommer bara att öka blödningen. Tryck på dem med bomullsremsor indränkta i väteperoxid och leta så snabbt som möjligt efter matningsartärer och stäng av dem. Endast sådan taktik kommer att rädda patientens liv.
12. Om kirurgen överskattar sina förmågor och under operationen inser att han inte kommer att kunna utföra en radikal extirpation, kan han avbryta operationen om:
    • a) utflödet från AVM inte försämras;
    • b) arteriellt flöde till den är reducerat;
    • c) hemostas är idealisk även mot bakgrund av artificiell arteriell hypertoni.
13. Delvis avlägsnande av en arteriovenös missbildning bör inte försökas avsiktligt.
14. När du ska opereras bör du alltid tänka på eventuell blodtransfusion. Ju större AVM-storleken är, desto mer blod kommer att behövas under operationen.
15. Blodförlust på upp till 1 liter kan kompenseras med plasmaersättningslösningar, men stor blodförlust kräver blodtransfusion. Vi rekommenderar att ta 200 ml blod från patienten 1-2 gånger före operationen och återinfundera under operationen. Detta gör det i de flesta fall möjligt att klara sig utan givarblod.
16. Radikaliteten hos AVM-extirpationen indikeras av en förändring i färgen på alla dränerande vener: de blir mörkkörsbärsfärgade. Bevarandet av minst en klarröd ven indikerar att operationen inte är radikal.

Tillsammans med radikal extirpation av arteriovenös missbildning har den endovaskulära metoden för AVM-ocklusion introducerats på senare år. För detta ändamål introduceras olika tromboserande substanser i missbildningskärlen. Tidigare var dessa kompositioner baserade på adhesiva föreningar - cyanoakrylater. Nu är den mest lovande metoden embolin, som är en 10% lösning av lågmolekylär linjär polyuretan i vattenfri dimetylsulfoxid. Embolin orsakar, vid kontakt med blod, snabb utveckling av en tromb med fibril-elastisk konsistens. I de flesta fall kan AVM uteslutas subtotalt (90-95%), vilket är tillräckligt för att förhindra dess upprepade bristning. Endovaskulär ocklusion är mest indicerad för patienter med AVM i basala ganglierna och pons, såväl som för jätte-AVM av vilken lokalisering som helst. I vissa fall utförs endovaskulär embolisering av AVM som det första steget före dess radikala extirpation. Detta uppnår en minskning av blodförlusten under öppen kirurgi.

Små och medelstora missbildningar kan också koaguleras med en riktad protonstråle, men denna metod kan endast användas på kliniker utrustade med en linjär accelerator. Av denna anledning används metoden ännu inte i stor utsträckning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]