Operationer i arteriella aneurysmer och arteriovenösa missbildningar i hjärnan

Kirurgisk behandling av arteriella aneurysmer

Det finns två fundamentalt olika tillvägagångssätt för den kirurgiska behandlingen av aneurysmer:

1. Traditionella åtkomst intrakraniella artärer med urtrampningslagret och avslag av aneurysmen från den allmänna cirkulationen genom klippning dess hals eller forcerad aneurysm artärocklusion bärare (infångning). I sällsynta, speciellt komplexa fall som omsluter en aneurysmisk säck med muskler eller speciella syntetiska material (surgigel, tachocomb) används.
2. Den endovaskulära metoden, vars essens består i att utföra alla manipuleringar som syftar till att stänga av aneurysmen, inuti kärlet under röntgenkontroll. Konstant ocklusion av en aneurysm uppnås genom introduktion av antingen en avtagbar ballongkateter eller speciella mikrokolor (spolar).

Den intrakraniella metoden att stänga av aneurysmen är tekniskt mer komplicerad och traumatisk för patienten, men tar det ledande stället när det gäller tillförlitlighet.

Operationen består i att utföra osteoplastic kraniotomi, bred spridning av basala cisterner med aspiration av cerebrospinalvätska, som minskar hjärnvolymen och förbättra tillgången till artärerna i basen av hjärnan. Med hjälp av ett operationsmikroskop och en mikrokirurgisk teknik isoleras bärartären först och sedan tilldelas en eller två utflödesartärer. Detta görs för syftet med möjligheten vid intraoperativ bristning av aneurysmet vid tillämpning av tillfälliga klämmor. Huvudstadiet är fördelningen av aneurysmhalsen. Kroppen hos en aneurysm, med undantag för jätte aneurysmer, brukar inte skäras ut. Det räcker att lägga ett klämma på aneurysmhalsen och på ett tillförlitligt sätt stänga av det från blodflödet. Självkrympande flyttbara fjäderklämmor, utvecklade på 70-talet av XX-talet av S. Drake och M. Yasargil, används över hela världen.

Intrakraniala operationer kan vara rekonstruktiva och dekonstruktiva. Alla kirurger tenderar att utföra rekonstruktiva operationer, vilket gör det möjligt att stänga av aneurysmen medan de behåller alla ledande och ledande artärer. I fall där det på grund av de anatomiska platsernas särdrag och formen av aneurysmala säcken inte kan stängas av rekonstruktivt. Stäng av aneurysmen tillsammans med artären. Oftast slutar en sådan operation med ett cerebralt infarkt och utveckling av ett allvarligt neurologiskt underskott i patienten. Ibland i liknande situationer neurokirurger föredrar att inte stänga av artären och aneurysm omsluta muskler eller speciella syntetiska material i syfte att stärka ytterväggarna att utveckla fibros som svar på en främmande kropp.

Endovaskulär införandet av operationerna utförs löstagbara ballongkateter in i lumen av aneurysmen genom den gemensamma halsartären (carotid aneurysm) eller genom lårbens (vertebrobasilar aneurysm basilar-pool). För att stänga av en aneurysm från blodflödet används speciella ballongkateter för att designa F.A. Serbinenko. Ballongen tas i hålrummet av aneurysmen enligt rentgenkontrolem, fylld med snabb-härdande silikonmaterial. Volymen av den injicerade silikon ska exakt motsvara volymen av den inre kaviteten hos aneurysmen. Överskott av denna volym kan leda till rubbning av aneurysmala säcken. Införandet av en mindre volym kommer inte att säkerställa en tillförlitlig ocklusion av aneurysmen. I vissa fall är det inte möjligt att stänga ballongen aneurysm samtidigt som artärernas patency upprätthålls. I dessa fall är det nödvändigt att offra den stödande artären, stänga av den med en aneurysm. Innan du stänger av aneurysmen utförs en försöks ocklusion genom att sätta in saltlösning i ballongen. Om det inom 25-30 minuter ingen neurologisk brist fördjupas, är ballongen fylls med silikon och för alltid kvar i artären som bär kaviteten genom att skära den med en aneurysm. Under det senaste decenniet kommer utbyte av ballonger i de flesta kliniker med avtagbara mikroarmer. Den mest progressiva produkten av ny teknik är elektrolytiskt separerade platina mikroarmer. I augusti 2000 användes över 60 000 patienter med denna metod över hela världen. Sannolikheten för rekonstruktiv kirurgi med användning av spiralen är mycket högre och sannolikheten för bristning av aneurysmen intraoperativ lägre än vid användning av behållaren.

Utvärdering av båda metoderna bör noteras att den ledande platsen hittills ockuperats av intrakranialen. Och denna metod, som mer tillförlitlig och hanterbar, är det nödvändigt att genomföra majoriteten av verksamheten. Endovaskulära operationer bör utföras endast de aneurysmer, vars direkta avstängning är associerad med signifikant traumatisering av hjärnan.

Funktioner av kirurgisk teknik för extirpation av arteriovenösa missbildningar

Extirpation, eller avlägsnande av arteriovenös missbildning, hänför sig till de mest komplexa operationerna i neurokirurgi. Det kräver inte bara kirurgisk kirurgisk teknik och operativsystemets goda tekniska utrustning (mikroskop, mikroinstrument) utan även kunskap om extrusionsegenskaperna. Att AVM kan inte behandlas som en tumör, det kan inte avlägsnas i delar, du måste exakt skilja de ledande arteriella kärlen från dräneringsåren, kunna sekventiellt isolera dem, koagulera och korsa. Blödningen som inträffar under operationen från AVM-kärlens kärl, kan den oförberedda kirurgen vara förvirrande, och all panik i en sådan operation är full av allvarliga konsekvenser, upp till ett dödligt utfall. Därför behöver en kirurg en sådan komplex operation, du behöver veta om alla dess funktioner, möjliga komplikationer och metoder för att hantera dem.

Det första villkoret är att du inte kan gå till operation utan att ha en fullständig uppfattning om storleken på missbildningen, dess plats och alla blodkällor. Felet kan leda till att kirurgen under operationen oundvikligen stöter in i AVM-väggarna och skadar dem. Otillräckligt i storlek trepanation fönster komplicerar kirurgens handlingar och möjliggör atraumatisk operation. Trepanationsfönstret ska vara 1,5-2 gånger större än AVM: s maximala storlek.

Den dura mater öppnas bågformade snitt plym på alla sidor av AVM och överstiger dess storlek 1,5-2 cm. Convexital platsen för AVM är mycket viktigt att inte skada dränerings vener, som ofta profilerade och transmission genom den förtunnade huden. Eversion av dura är också ett viktigt och avgörande ögonblick. Å ena sidan kan membranet lödas till AVMs dräneringsår och kärl, och å andra sidan kan kärlens kärl delta i blodtillförseln hos AVM. Detta steg ska utföras med hjälp av optik och om det inte är möjligt att enkelt separera kuvertet från AVM-fartygen, ska det avklippas och lämnas med gränssnittet.

Det är viktigt att korrekt granska gränserna för missbildning och över omkretsen av omkretsen, koagulerade och dissekerade araknoid och mjuka skal. Dräneringsårer kvarstår. De viktigaste matningsartärerna ligger i subaraknoidala cisterner eller djupa i furor, så att de kan isoleras med minimalt trauma.

Att bestämma blodkällans källor är att man måste skilja mellan huvud och sekundär. Initiering av arteriovenös missbildning bör vara nära huvudkällorna för blodtillförsel, men du kan inte skada och stänga av avloppsåren. AVM finns en balans mellan inflöde och strömmande blodet leder blodutflöde minsta svårighet oundvikligen till en kraftig volymökning AVM, hyperinflation hennes ådror och samtidig brytning av flera av dem. Om inte ytskärmar är skadade, men intracerebrala, rusar blodet in i hjärnan och subaraknoidrummet, vilket orsakar en kraftig förlust av hjärnan. För att undvika detta bör du känna till följande regler:

1. AVM tilldelas och leder arterier på avstånd från huvuddräneringsåren.
2. Om de ledande artärerna och avtappningsvenerna ligger nära, med hjälp av mikroteknik utsöndras avloppsvenen och avskärmas med bomullsremsor.
3. Om venös väggen blir skadad under isolering och blödning är svår kan du inte knippa eller koagulera det. Det är nödvändigt att fästa en vaddad remsa fuktad med väteperoxid och trycka den med en spatel så att blödningen minskar, men blodflödet genom venen bevaras.
4. Koagulation eller klipping av venen kommer att leda till en minskning av utflödet av blod och komplikationerna som redan beskrivits, så det är bättre att vänta och uppnå fullständig hemostas utan att stänga av venen. Även om första gången blodet sipprar förbi den quiltade jackan, rusar du inte. Efter 5-10 minuter slutar blödningen vanligtvis. Det är ännu bättre att utföra en hemostas med en hemostatisk svamp som "Spongostan".
5. Innan koagulering av ledande artär, måste du se till att detta inte är en ven, för och skarlet blod strömmar genom venerna. Men eftersom venös väggen är tunnare än artärväggen är den mer röd i färg än artären. Ibland kan ett turbulent blodflöde ses genom mikroskopet. Arterier har en svag rosa färg. Med koagulering med en svag ström, är venös väg lätt kontraherad, och en stor artär är dåligt utsatt för koagulering. Men detta räcker inte för att korrekt identifiera artären och venen. Om du är osäker kan du lägga ett avtagbart kärlklip på den förmodade artären. Om ingen reaktion följt är det ett artärkärl. Om, bokstavligen, AVM börjar öka i volymen och pulsationen ökar, är venen klippt och klippet ska avlägsnas omedelbart.
6. Det är nödvändigt att skilja missbildningar från alla håll, men främst från blodkällor. I det här fallet återfanns en tunn sug i hjärnvävnaden, som ligger före missbildningen, men för att inte skada sina kärl. Alla sekundära artärer och vener som uppträder på banan koaguleras successivt och skärs. Sådana kärl kan vara flera dussin. Om blödning uppstår inte från missbildningsformens kropp, men från de ledande eller tillbakadragna kärlen till 1,5-2 mm i diameter, ska de koaguleras med bipolära pincett.
7. Eftersom de viktigaste matningsartärerna är avstängda kan volymen av missbildning minska och färgen blir mörkare. Men man bör inte vila tills AVM-enheten är helt borttagen, för Sekundära artärer som kan orsaka allvarlig blödning när malformationsväggen är skadad är ännu inte avstängd.
8. Avlägsnande av AVM kan kirurgen lämna obemärkta områden i hjärnämnet. Speciellt är det farligt om den arteriella tillströmningen till dem bevaras och utflödet störs. I dessa fall omedelbart efter avlägsnandet av arteriovenös missbildning kan börja "svullnad" i hjärnan och blödning från väggarna i hjärnskada. Det kan finnas flera källor till blödning. Blödande ställen måste täck med bomullsband, lätt tryck med en spatel och snabbt starta sekventiellt runt varje källa till blödning, resekera sug medulla och hitta ledande-ciella artär fartyg koagulera eller klipirovat den.
9. Innan du stänger såret måste du kontrollera att hemostas är pålitlig, för vilken anestesistmen skapar artificiellt en mild arteriell hypertension. Du kan inte sy i skalet mot bakgrund av lågt blodtryck. Ett antal författare försöker förklara den akuta svullnaden i hjärnan efter avlägsnande av AVM genom dess akuta hyperemi, på grund av eliminering av källan till "uppenbarelse". Detta är särskilt farligt i fall när huvudartär ledande ha en längd av mer än 8 cm. Emellertid Yashargil övertygad om att den kraftiga "svallning" är endast en konsekvens av icke-radikal utrotande AVM.
10. Om du trots allt försiktighetsåtgärder fortfarande för tidigt stängde av dräneringsvenen och AVM ökade i volym bör du snabbt sänka ditt blodtryck till 70-80 mmHg. Detta kan förhindra flera sprickor i sina kärl och låta dig hitta matningsartärer och ständigt stänga av dem.
11. Om flera fläckar av AVM-kärl har uppstått, skynda inte att koagulera dem, det kommer bara att öka blödningen. Pressa dem med bomullsremsor fuktade med väteperoxid, och så snart som möjligt leta efter att mata artärer och stäng av dem. Bara sådan taktik kommer att rädda patientens liv.
12. Om kirurgen överskattar hans förmågor och under insikten insåg att han inte kan producera radikal extirpation, kan han stoppa operationen om:
    • a) utflödet från AVM har inte kränkts
    • b) den arteriella tillströmningen till den är reducerad;
    • c) hemostas är ideal även mot bakgrund av artificiell arteriell hypertoni.
13. Du kan inte avsiktligt gå för partiell borttagning av arteriovenös missbildning.
14. När du går till operation, måste du alltid tänka på den möjliga blodtransfusionen. Ju större storleken på AVM, desto större blod kommer att krävas under operationen.
15. Blodförlust upp till 1 liter kan kompenseras av plasmasättningslösningar, men stor blodförlust kräver blodtransfusion. Vi rekommenderar att blodprovet tas upp till 200 ml vid patienten före operationen 1-2 gånger, och reinfusion bör utföras under operationen. Detta tillåter i de flesta fall att göra utan donorblod.
16. Radikaliteten av extirpation av AVM indikeras av en förändring i färgningen av alla tömningsår: de blir mörka körsbärsfärgade. Bevarande av minst en ljus röd vena indikerar en icke-kirurgisk operation.

Tillsammans med radikal utryckning av arteriovenös missbildning har endovaskulär ocklusion av AVM introducerats de senaste åren. För detta ändamål används införandet av olika trombi-substanser i malformationskärlen. Tidigare var dessa kompositioner baserade på limföreningar - cyanokrylater. Nu är det mest lovande embolin, som är en 10% lösning av linjär polyuretan med låg molekylvikt i vattenfri dimetylsulfoxid. Embolin vid kontakt med blodet orsakar snabb utveckling av trombusfibrillär-elastisk konsistens. I de flesta fall kan AVM stängas av subtotalt (90-95%), detta räcker för att förhindra upprepad bristning. Endovaskulär ocklusion är mest indikerad för patienter med AVM-subkortiska ganglier och en bro samt med jätte AVM på vilken plats som helst. I ett antal fall utförs endovaskulär embolisering av AVM som första steget före dess radikala extirpation. Detta ger en minskning av blodförlusten under en öppen operation.

Malformationer av små och medelstora volymer kan också koaguleras av en riktad protonstråle, men tillämpningen av denna metod är endast möjlig i kliniker som är utrustade med en linjär accelerator. I detta avseende har metoden ännu inte hittat en bred tillämpning.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]