Viral hepatit A

Viral hepatit A (infektiös hepatit, epidemisk hepatit, Botkins sjukdom) är en akut virussjukdom hos människor med en fekal-oral överföringsmekanism för patogenen.

Kännetecknas av leverinflammation, ett cykliskt godartat förlopp och kan åtföljas av gulsot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Huvudrollen i utvecklingen och aktiveringen av den epidemiologiska processen spelas av en person som är infekterad med HAV-viruset. Den subkliniska, anicteriska varianten av sjukdomen är särskilt farlig när infektionen går igenom inkubationsstadiet och frisätter viruset, som utsöndras med avföringen. Processen att frigöra hepatit A-patogenen i den yttre miljön fortsätter tills sjukdomens första kliniska manifestationer och varar upp till fyra veckor. De första två veckorna från sjukdomsdebut anses vara de farligaste vad gäller smittsamhet. Under denna period kan viruset detekteras inte bara i avföring, utan även i urin, spermier, vaginal flytning och menstruationsblod.

Epidemiologin för hepatit A kännetecknas av en enhetlig mekanism för infektionsöverföring - fekal-oral, som sker via mat, vatten, hushåll eller kontakt. Epidemiologiska utbrott av massinfektioner är också typiska för hepatit A, oftast på institutioner där en grupp människor samtidigt konsumerar förorenad mat eller förorenat vatten (förskolor, skolmatsalar etc.). Vissa experter hävdar att det också finns en vertikal, parenteral överföringsväg för hepatit A. I praktiken finns det faktiskt isolerade fall av infektion av ett barn under förlossningen av en mor som är bärare av viruset, samt infektion med HAV under injektionsmanipulationer, men dessa fenomen kan inte anses vara typiska.

Hepatit A klassificeras som en barnsjukdom utifrån åldersparametrar, eftersom cirka 80 % av de smittade är barn under 14 år; den vuxna befolkningen står endast för 15–20 % av alla registrerade fall av HAV.

Enligt geografiska parametrar ser epidemiologin för hepatit A ut så här (WHO-statistik):

• Hög epidemiologisk prevalens av hepatit A observeras i alla länder som klassificeras som utvecklingsländer. Dåliga sanitära och hygieniska förhållanden samt otillräcklig epidemiologisk kontroll leder till att mer än 90 % av barnen smittas med hepatit A i tidig ålder, före 10 års ålder. Massutbrott av sjukdomen registreras ganska sällan, vilket förklaras av att majoriteten av den vuxna befolkningen redan har haft hepatit A och har stark immunitet mot viruset.
• Den genomsnittliga epidemiologiska nivån av HAV-infektion registreras i länder som klassificeras som utvecklingsländer i övergångsländer. Betydande förbättringar av sanitära och hygieniska standarder och epidemiologisk kontroll leder till att små barn sällan insjuknar i hepatit A. Detta är dock också en paradoxal orsak till HAV-sjukdom hos vuxna som saknar immunitet och är mycket känsliga för viruset. I sådana länder observeras periodiska utbrott av massinfektion med hepatit A.
• En låg epidemiologisk situation i samband med HAV noteras i alla utvecklade länder med en stabil socioekonomisk situation. Infektionsfall registreras främst bland personer i riskgrupper - personer utan fast bostad, som lever en asocial livsstil. De som gör turistresor till länder med en hög epidemiologisk nivå riskerar också att drabbas av hepatit A.

Enligt den senaste WHO-statistiken smittas fler än 1,4 miljoner människor världen över med hepatit A varje år.

Sjukdomen har länge fått det passande namnet sjukdomen med smutsiga händer, så ju högre den allmänna sanitära och hygieniska kulturen hos landets befolkning är, desto färre fall av infektion med HAV-viruset registreras i den.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Orsaker hepatit A

Orsaken till hepatit A är virusets penetration in i leverceller, i de flesta fall genom förorenad mat. Den andra smittvägen är vatten förorenat med avloppsvatten. Således är mat och obehandlat vatten, även det som används för att tvätta råa grönsaker eller frukter, den huvudsakliga reservoaren för hepatit A-infektion. Viruset kan också spridas genom kontakt, till exempel i miljön hos personer som är infekterade med HAV. Följande situationer kan framkalla infektion:

• Att äta mat som tillagats av en person som är smittad med hepatit A (särskilt om personen inte tvättar händerna efter toalettbesök).
• Konsumtion av livsmedelsprodukter (grönsaker, frukt) som tvättats med obehandlat vatten som är kontaminerat med viruset.
• Att äta mat tillagad av en person som inte har tvättat händerna efter att ha bytt blöjor, eller att blöja ett barn som är infekterat med hepatit A.
• Att äta råa skaldjur (ostron, musslor, andra blötdjur) som lever i virusinfekterade vatten, inklusive avloppsvatten.
• Homosexuell (anal) sexuell kontakt med en person som är smittad med viruset.

Hepatitviruset HAV mår bra i en vattenhaltig, flytande miljö och är inte rädd för surhet. Efter att ha ätit förorenad mat eller vatten kommer HAV-patogenen in i mag-tarmkanalen, där den säkert passerar och absorberas i blodet. Således kommer hepatit A in i levern och börjar sin patologiska effekt på hepatocyter. Virioner reproducerar sig snabbt i organets celler, lämnar dem och utsöndras genom gallgångarna till tarmen. Leverinflammation och dess skador orsakas av ett aktivt immunsvar, när T-lymfocyter går in i kampen mot identifierade skadade, och därför utsatta för destruktion, hepatocyter. Nivån av bilirubin som finns i levercellerna ökar, det penetrerar blodomloppet och färgar huden i en gulsotnyans som är karakteristisk för hepatit. Infekterade celler dör, vilket framkallar en inflammatorisk process, leverdysfunktion och hepatit i sig.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenes

Hepatit A anses vara en av de vanligaste infektionssjukdomarna i världen. Fram till slutet av 1800-talet kallades sjukdomen katarralgulsot och var förknippad med en inflammatorisk process i gallgångarna. Den infektiösa etiologin för hepatit A identifierades av den store klinikern S.P. Botkin, sedan dess har detta koncept varit ledande inom diagnostisering och behandling av hepatit, och det var först 1973 som patogenen specificerades och identifierades. HAV-viruset (hepatit A) tillhör en grupp små pikornavirus som saknar ett lipoproteinlager, med en enkelsträngad RNA-struktur. Patogenen är mycket resistent mot effekterna av olika faktorer och kan överleva i miljön i flera månader vid en behaglig rumstemperatur. Även när viruset är fryst förlorar det inte sin livskraft på 1,5–2 år, och dess syrabeständiga skal hjälper till att övervinna magsäckens skyddande sekret och penetrera levern. En person som har haft hepatit A upprätthåller en stabil immunitet mot viruset livet ut.

Infektionen kan inaktiveras genom kokning eller ångkokning, och användningen av desinfektionsmedel - kloramin, formalin och ultraviolett strålning gör det möjligt att neutralisera hepatit A-viruset.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Symtom hepatit A

Symtom på hepatit A är relaterade till sjukdomsförloppet. Hepatit A kan ha olika typer och förekomma i tre former, bland vilka är följande:

Typer:

1. Typisk hepatit A, som utvecklas klassiskt med alla karakteristiska symtom, inklusive gulsot.
2. Hepatit A är atypisk, som kännetecknas av ett ikteriskt stadium och ett kroniskt förlopp.

Blanketter:

1. Den vanligaste är den milda formen.
2. En tredjedel av patienterna (28–30 %) diagnostiseras med en måttlig form.
3. Den mest sällsynta formen av hepatit A är allvarlig (högst 3 % av fallen).

Symtom på hepatit A kan också variera och bero på sjukdomsförloppet:

1. Cyklisk, akut.
2. Återkommande, långvarig, utdragen.
3. Kronisk, ihållande.
4. Aggressiv, åtföljd av kolestatiska symtom (syndrom).

I klinisk och biokemisk mening är manifestationerna av HAV indelade i följande syndrom:

1. Cytolys, kännetecknad av en kraftig ökning av direkt bilirubin och ett kraftigt hopp i nivån av ALT (alaninaminotransferas) i patientens blod.
2. Kolestas, som också kännetecknas av en ökning av nivån av bilirubin i blodet, samt en ökning av mängden alkaliskt fosfatas och kolesterol.
3. Mesenkymalt inflammatoriskt syndrom, som åtföljs av höga ESR-, gammaglobulinnivåer och en minskning av sublimatnivån i blodet.
4. Allvarligt hepatoprotektivt syndrom, när blodnivåerna av albumin och fibrinogen minskar kraftigt och leversvikt (encefalopati) utvecklas.

Det kan ta 2–4 veckor från infektionsdebut till de första kliniska symtomen; symtom på hepatit A kan vara följande:

Mild hepatit A:

• Preikterisk period (3–7 dagar):
  • En liten ökning av kroppstemperaturen, från 37,2 till 37,7 grader under de första 2-3 dagarna av sjukdomen.
  • Periodisk känsla av illamående, kräkningar är möjlig.
  • Ytlig, orolig sömn.
  • En känsla av värkande smärta i leverområdet, i höger hypokondrium.
  • Dyspepsi, gaser.
  • Urin och avföring får en atypisk färg - urinen mörknar, avföringen blir depigmenterad.
• Gulsotperiod (från 7 till 10 dagar):
  • Gradvis missfärgning av huden, ögonsklera gulaktig nyans. Gulsot börjar vanligtvis i ögonvitorna och sprider sig över kroppen från topp till botten.
  • Förbättring av tillståndet, minskning av smärta i höger hypokondrium.
• Återhämtningsfas:
  • Normalisering av leverfunktionen, återställande av dess normala storlek.
  • Kvarvarande effekter av mild trötthet efter fysisk ansträngning.

Symtom på måttlig hepatit A:

• Dålig aptit.
• Subfebril kroppstemperatur.
• Minskad mängd urin.
• Förstoring av levern.
• Svår smärta i leverområdet.
• Mörkfärgning av urin och missfärgning av avföring.
• Markerad gulsot som varar upp till 21 dagar.
• Återhämtningsperioden är längre än i den milda formen - upp till 2 månader.

Svår hepatit A (diagnostiseras sällan):

• En plötslig sjukdomsdebut och en snabb ökning av symtomen.
• Hög kroppstemperatur – upp till 39 grader.
• Aptitlöshet, mat orsakar kräkningar.
• När gulsot uppträder avtar inte symtomen, utan blir tvärtom mer uttalade.
• Alla tecken på allmän förgiftning av kroppen uppträder - huvudvärk, yrsel.
• Smärta i muskler och leder.
• Blödningar under huden (hemorragiska), näsblod.
• Utslag.
• Brist på lust att urinera.
• Hepatomegali, splenomegali.

Diagnostik hepatit A

Diagnostiska åtgärder är indelade i två typer:

• Specifik – detektion av viruset, dess virioner och immunantikroppar.
• Icke-specifik – bestämning av leverns tillstånd och graden av hepatocytskada.

Diagnos av hepatit A inkluderar anamnes, visuell undersökning av patienten, palpation av höger hypokondrium. Patientens utseende bedöms - tungans färg, ögonvitor, hud, kroppstemperaturnivå noteras.

Enzymimmunanalys och biokemisk blodanalys används ofta som laboratoriediagnostiska metoder. Bestämning av proteinmetabolismparametrar, enzymaktivitet samt albumin- och bilirubinnivåer används som en ospecifik metod.

Lista över laboratorietester som avslöjar hepatit A och inflammation i levern:

• Immunfermentogram för att bestämma antikroppar mot viruset (HAV-IgM, IgA), vilket endast kan bestämmas under sjukdomens akuta period.
• Biokemiska studier för att bestämma nivån av levercytolysenzymer - AST (aspartattransferas), ALT (alaminotransferas), Gamma GT eller gamma-glutamyltransferas, alkaliskt fosfatas, LDH (mjölksyradehydrogenas).
• Bestämning av nivån av direkt och indirekt bilirubin.
• Ett test som bestämmer protrombinindex, vilket visar blodets koaguleringshastighet.
• Fullständig blodstatus.
• Koagulogram.
• Allmän urinanalys.

Diagnos av hepatit A kan vara svår vid asymptomatisk sjukdomsförlopp (anicterisk form). Markörer som hjälper till att identifiera viruset är antikroppar från immunsystemet - IgM, som oftast kan detekteras endast vid sjukdomens akuta förlopp, oftare bestäms IgG-antikroppar, vilket är en indikator på rekonvalescens, det vill säga återställande av leverfunktionen efter infektion. Även under sjukdomens inledande period (prodromal) är det viktigt att skilja mellan hepatit och enterovirusinfektion, ARVI, eftersom dessa nosologiska former också manifesterar sig med förhöjd temperatur och tecken på dyspepsi. Influensaviruset kännetecknas dock av neurotoxiska och katarrala symtom, och hepatit tenderar att manifestera sig med hepatomegali och förändringar i leverfunktionen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling hepatit A

Den terapeutiska strategin för hepatit A är oftast begränsad till en speciell mild kost, som innebär att begränsa fetter och tillsätta kolhydrater. Som regel är detta utnämningen av diet nr 5 enligt Pevzner. Sängläge, minskad fysisk aktivitet och stress, samt rikligt med vätska är också användbara. För att lindra symtomen innebär behandling av hepatit A användning av koleretiska läkemedel, infusioner, hepatoprotektorer och antispasmodika. Strategin och taktiska åtgärder för HAV-terapi kan systematiseras och presenteras enligt följande:

Grundläggande aktiviteter	Sängläge-regim
	Kost, specifik terapeutisk näring (tabell nr 5). Under sjukdomens akuta period och vid måttlig hepatit är kost nr 5a indicerad.
Avgiftningsåtgärder för rengöring av mag-tarmkanalen och levern	Syftet med enterosorbenter - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Avgiftningsåtgärder för att rena blodet genom urinvägarna och njurarna	Rikliga alkaliska drycker (mineralvatten, färskpressade grönsaks- och icke-sura fruktjuicer) Det är möjligt att använda läkemedel - diuretika, såväl som glukokortikosteroider
Avgiftningsåtgärder för att avlägsna gifter genom huden	Värme, regelbundna bad, duschar, hudvård för att aktivera svettning och blodets mikrocirkulation
Neutralisering av organvävnadshypoxi, lipidperoxidation	Syftet med antioxidanter är vitamin E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
I svåra fall av sjukdomen indikeras extrakorporeala avgiftningsmetoder.	Plasmaferes, plasmasorption, hemosorption, hemoxygenering
Åtgärder som hjälper till att korrigera leverns proteinfunktioner och dess regenerering	Aminosyror, albumin, plasma intravenöst Vitamin- och mineralbehandling (oralt, genom injektion) Kaliumhaltiga preparat
Neutralisering av nekros och fibros i levervävnad	Förskrivning av proteinashämmare - Gordox, Contrikal, hormonella läkemedel
Lindring av koleostas	Förskrivning av ursodeoxicholsyra och andra typer av syror i denna grupp, preparat som innehåller den - ursofalk, chenofalk, taurofalk Användning av enterosorbenter Tubage eller förskrivning av koleretiska medel
Behandling av hepatit A i syfte att korrigera hemostas	Recept enligt koagulograminformation
Korrigering av funktioner i mag-tarmkanalen, gallvägarna	Förskrivning av probiotika, prebiotika, enzymer

Förebyggande

Förebyggande åtgärder mot många virussjukdomar inkluderar personlig hygien. Om näsa och mun är sårbara för infektion med influensaviruset, genom vilket patogenen kan komma in i kroppen, är förebyggandet av hepatit A att tvätta händerna ordentligt, eftersom det inte är en slump att hepatit A kallades "sjukdomen med smutsiga händer". Liksom vid andra tarmsjukdomar inkluderar förebyggande åtgärder bearbetning av livsmedelsprodukter, rening eller kokning av vatten och efterlevnad av de enklaste reglerna för sanitära och hygieniska standarder. I denna mening är inte bara personliga förebyggande insatser effektiva, utan också systematisk testning, behandling av dricksvatten, bedömning av livsmedelsprodukters renhet och säkerhet genom sanitära och epidemiologiska tjänster på nivå med statliga program.

Dessutom består förebyggande av hepatit A av en medicinsk undersökning av befolkningen och observation av personer som kommer i kontakt med patienter infekterade med HAV-viruset. Övervakning av kontaktpersonernas tillstånd utförs i 30–35 dagar med obligatorisk veckovis registrering av kliniska symtom, kontroll av ALT-aktiviteten (biokemiskt blodprov) och detektion av antikroppar mot viruset (immunoenzymtest). Om kontaktpersonerna är gravida kvinnor och barn under 12–14 år är det indicerat att administrera en profylaktisk dos immunoglobulin. Den mest effektiva metoden för förebyggande i hela världen anses vara snabb vaccination mot hepatit A, särskilt i områden med en ökad epidemiologisk infektionsnivå.

Andra rekommendationer för förebyggande åtgärder är inte svåra att genomföra:

• Tvätta händerna noggrant, helst med tvål, efter varje besök på en privat eller offentlig toalett.
• Tvätta råa grönsaker och frukter noggrant, helst med kokande vatten, eller i extrema fall med rinnande vatten under lång tid.
• Om möjligt är det lämpligt att hälla kokande vatten över grönsaker och frukter, särskilt om de är avsedda för barn.
• Använd endast råvatten från rena källor som testats av relevanta myndigheter. Om vattnets ursprung är oklart bör det kokas i 3–5 minuter.
• Tvätta händerna varje gång innan du lagar mat, såväl som innan du äter.
• Tvätta händerna efter att ha besökt offentliga platser, efter att ha rest med kollektivtrafik.
• Lär barn att följa reglerna för personlig hygien.
• Prova inte frukt och bär på spontana marknader.
• Undvik att äta mat med tvivelaktigt utseende.
• Kontrollera regelbundet hygienintyg och utgångsdatum på produkter som köpts i butiker och stormarknader.
• Använd inte bestick eller personliga hygienartiklar som tillhör personer som är smittade med hepatit.

Hepatit A-vaccination

Idag anses vaccination mot hepatit A vara grunden för förebyggande åtgärder som hjälper till att stoppa infektion av befolkningen med HAV-viruset. Vaccinet är ett neutraliserat virus som kännetecknas av hög immunogenicitet. Vaccinationen utförs två gånger med ett intervall på sex månader och ett år. Immunantikroppar mot det administrerade vaccinet uppträder i kroppen efter 1,5-2 veckor, immunskyddet efter vaccination varar i minst sex år, maximalt tio år.

Man tror att vaccination mot hepatit A är effektiv från en mycket tidig ålder, men den utförs oftast från tre års ålder. Vaccinationer är också indicerade för vuxna som inte har haft HAV, och för personer i grupper med potentiell infektion (riskgrupper).

Kategorier av personer som riskerar att drabbas av hepatit A:

• Medicinsk personal vid slutenvårdsinrättningar som har kontakt med patientgrupper, samt personal vid sjukhus för infektionssjukdomar.
• Alla anställda på barnskolor och förskolor utan undantag.
• Anställda som arbetar i offentliga cateringanläggningar, samt personer som arbetar i vattenförsörjningssystemet i befolkade områden.
• Personer med en historia av leversjukdom.
• Personer som planerar resor till länder med höga epidemiologiska nivåer av hepatitinfektion.
• Personer i kontakt med patienter/bärare av hepatit A (familjemedlemmar, släktingar).
• Personer som har sexuell kontakt med smittade partners.

Vaccination mot hepatit A är också lämpligt för dem som använder injektionsläkemedel och föredrar homosexuella sexuella kontakter.

Idag har läkemedelsindustrin börjat producera vacciner som kan användas för barn från ett år och uppåt.

[ 30 ]

Prognos

Bland alla typer av hepatit anses HAV vara relativt säkert för levern, och sjukdomen kan faktiskt läka av sig själv efter 5-6 veckor från infektionsdebut, vilket är särskilt typiskt för den akuta formen av hepatit. I denna mening är prognosen för hepatit A gynnsam, och allvarliga komplikationer anses vara ett undantag snarare än en typisk konsekvens. Omvandling av HAV till en fulminant (snabb) form, som slutar med patientens död, är extremt sällsynt.

Sådana fall diagnostiseras hos patienter med hepatit B och C i anamnesen. Dödsfallet hos sådana patienter beror på allmän förgiftning av kroppen, akut leversvikt och omfattande nekros av levervävnad. Risken för ett ogynnsamt utfall av sjukdomen är låg och är:

• Barn under 10 år – 0,1 %.
• Barn från 10 till 15 år – 0,3 %.
• Vuxna under 40 år – 0,3 %.
• Personer över 40 år – 2,1–2,2 %.

Dessutom beror prognosen för hepatit A på regionala epidemiologiska särdrag, immunsystemets tillstånd och leverfunktionen hos en person vid tidpunkten för infektion med viruset. HAV slutar dock i de flesta fall med fullständig återhämtning.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]