Hepatit A - Diagnos

Diagnosen av hepatit A baseras på kliniska, epidemiologiska och laboratoriedata. Informationsinnehållet i dessa komponenter är inte detsamma. Kliniska tecken kan klassificeras som stödjande, epidemiologiska tecken som suggestiva, medan resultaten av laboratoriestudier är av avgörande betydelse i alla stadier av sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriediagnostik av hepatit A

Laboratoriediagnostiska metoder för hepatit A är indelade i specifika och ospecifika. Specifika metoder baseras på att identifiera patogenen, dess antigener eller antikroppar.

För att detektera hepatit A-virus används vanligtvis immunelektronmikroskopimetoden (IEM) och dess olika modifieringar, såväl som immunofluorescensmetoder (IF), radioimmunanalys (RIA) och enzymlänkad immunosorbentanalys (ELISA) och andra. Hepatit A-virusantigenet detekteras i patienters avföring 7–10 dagar före kliniska symtom och under sjukdomens första dagar, vilket kan användas för tidig diagnos. På grund av arbetsintensiteten har metoderna för att detektera viruset och dess antigen dock inte blivit utbredda i praktiskt arbete.

För närvarande baseras specifik diagnostik av hepatit A uteslutande på bestämning av antikroppar mot virus av klass IgM (anti-HAV IgM) och IgG (anti-HAV IgG) genom radioimmunanalys eller ELISA. Båda metoderna är mycket känsliga och specifika.

Vid sjukdomsdebut uppträder IgM-antikroppar (anti-HAV IgM) i blodet, deras syntes börjar redan innan de första kliniska symtomen uppträder och ökar i sjukdomens akuta fas, varefter antikroppstitern gradvis minskar, och anti-HAV IgM försvinner från cirkulationen 6-8 månader efter sjukdomsdebut. Anti-HAV klass IgM finns hos alla patienter med hepatit A, oavsett sjukdomens svårighetsgrad, inklusive alla latenta, anicteriska och inapparenta former. Syntesen av IgG-antikroppar (anti-HAV IgG) börjar i ett senare skede av sjukdomen, vanligtvis 2-3 veckor efter sjukdomsdebut, deras titer ökar långsammare och når ett maximum under den 5-6:e månaden av konvalescensperioden. Det är därför endast anti-HAV klass IgM används för att diagnostisera hepatit A i alla stadier av sjukdomen. Det diagnostiska värdet av IgG-antikroppar kan endast accepteras vid en ökning av titern i sjukdomsdynamiken.

Antikroppar mot HAV av IgG-klassen detekteras i blodet efter öppen eller latent hepatit A under en obestämd lång tid, vilket gör det möjligt att bedöma tillståndet i befolkningens immunstruktur och dess skydd mot hepatit A.

Ospecifika metoder är av stor betydelse för att bedöma processens aktivitet, svårighetsgrad, förloppets egenskaper och prognos. Bland de många laboratorietester som föreslås för dessa ändamål är bestämningen av aktiviteten hos hepatocellulära enzymer, pigmentmetabolismindex och leverns proteinsyntetiserande funktion av avgörande betydelse.

Indikatorer för levercellernas enzymaktivitet intar en central plats i all ospecifik diagnostik av viral hepatit. Resultaten av enzymaktivitetsbestämning kan betraktas som en slags "enzymologisk punktering" av levern. Bland de många enzymtester som används inom hepatologi är de mest använda bestämningarna av aktiviteten hos ALT, ASAT, F-1-FA, sorbitoldehydrogenas, glutamatdehydrogenas, urokaninas och några andra.

Ökad aktivitet av transferaser under den akuta perioden av typisk hepatit A observeras i 100 % av fallen, vid anicteriska former - i 94 %, vid latenta former - i 80 %. Aktiviteten av ALAT ökar i större utsträckning än ASAT, därför är ASAT/ALAT-förhållandet under den akuta perioden av hepatit A mindre än ett. Aktiviteten av transferaser minskar allt eftersom återhämtningen fortskrider, och ASAT/ALAT-förhållandet närmar sig ett. Under en exacerbation ökar transferasernas aktivitet igen flera dagar före de kliniska manifestationerna av en exacerbation. Vid utdragna former förblir transferasernas aktivitet förhöjd under hela sjukdomsperioden.

Med transaminastestets höga känslighet bör dess icke-specificitet för viral hepatit noteras. Hög transaminasaktivitet observeras vid hjärtinfarkt, levercancer och pankreassjukdomar. En liten ökning av aktiviteten kan observeras vid akuta luftvägsinfektioner, lunginflammation, gastroenterit, infektiös mononukleos, hepatokolecystit etc. Emellertid observeras endast vid viral hepatit (och hjärtinfarkt) hög (tio gånger högre än normala värden) och stabil hypertransferasemi.

Bland de så kallade leverspecifika enzymerna är F-1-FA av största betydelse. Ökad aktivitet hos detta enzym observeras endast vid viral hepatit och finns inte vid andra infektionssjukdomar; detsamma kan sägas om andra leverspecifika enzymer - GLDG, urokaninas, etc. Graden av ökning av aktiviteten hos dessa enzymer korrelerar också med sjukdomens svårighetsgrad - ju svårare sjukdomsformen är, desto högre är deras aktivitet.

Det bör dock noteras att normalisering av leverspecifik enzymaktivitet hos vissa patienter sker snabbare än normalisering av ALAT-aktivitet, vilket minskar det prognostiska värdet av att bestämma leverspecifik enzymaktivitet. För att helt lösa alla kliniska problem är det rationellt att använda en uppsättning enzymtester i praktiskt arbete. Bestämning av ALAT- och F-1-FA-aktivitet kan anses vara optimal.

Indikatorer för pigmentmetabolism är sämre i sitt informationsinnehåll än enzymtester, eftersom en ökning av nivån av konjugerat bilirubin i blodserumet vid viral hepatit noteras i ett relativt sent skede av sjukdomen - vanligtvis på den 3:e-5:e dagen av sjukdomen, och i anicteriska former sker ingen ökning av bilirubinhalten i blodserumet alls.

Ett tidigt laboratorietest som indikerar en störning i pigmentmetabolismen kan vara bestämning av urobilin och gallpigment i urinen.

I sjukdomens tidiga stadier finns gallpigment i urinen i 80–85 % av fallen. Intensiteten av bilirubinuri ökar med sjukdomens svårighetsgrad, och i allmänhet upprepar bilirubinurikurvan nivån av konjugerat bilirubin i blodet.

Mycket få urobilinogen- och urobilinkroppar kan detekteras hos friska personer med kvantitativa metoder. När levern är skadad hålls urobilinkropparna inte kvar av levercellerna utan passerar ut i blodet och sedan ut i urinen. Urobilinuri uppträder i sjukdomens tidiga stadier, når ett maximum i början av gulsot och minskar sedan. Vid svår gulsot som mest detekteras urobilinkroppar vanligtvis inte i urinen. Detta förklaras av att under denna period kommer det mesta av det konjugerade bilirubinet in i blodet, men det kommer inte in i tarmen, så antalet urobilinkroppar i tarmen minskar kraftigt.

När gulsot avtar, när bilirubinutskiljningen från hepatocyter och gallgångarnas öppenhet återställs, ökar mängden urobilinkroppar i tarmen, och de kommer återigen in i levern i ökande mängder. Samtidigt förblir funktionen hos den senare nedsatt, och därför kommer urobilinkroppar in i blodet genom uppstötningar och utsöndras med urinen. Mängden urobilin i urinen ökar återigen kraftigt. Långvarig urobilinuri indikerar en patologisk process som kvarstår i levern.

Av indikatorerna för leverns proteinsyntetiserande funktion är sedimentärt tymoltest det viktigaste för att diagnostisera hepatit A. Vid hepatit A ökar dess indikatorer 3-5 gånger och som regel från sjukdomens första dagar. När sjukdomens kliniska manifestationer avtar minskar tymoltestindikatorerna långsamt. Deras fullständiga normalisering observeras hos de flesta patienter inte ens vid tidpunkten för klinisk återhämtning. Vid ett utdraget sjukdomsförlopp förblir tymoltestindikatorerna förhöjda under lång tid. Under en exacerbation ökar indikatorerna för detta test igen.

Andra sedimentära tester (korrosivt sublimat, Veltman, etc.) har inget diagnostiskt värde för hepatit A.

Kliniska diagnostiska kriterier för hepatit A

Diagnosen hepatit A ställs i typiska fall på sjukdomens akuta debut med en kortvarig temperaturökning och uppkomsten av berusningssymtom i varierande grad (trötthet, aptitlöshet, illamående, kräkningar etc.). Redan under denna period upplever många patienter en känsla av tyngd i höger hypokondrium, ökad känslighet eller till och med smärta vid knackning på högerkanten av revbenen eller palpering av leverområdet. Tungan är vanligtvis belagd.

Diagnostiken förenklas avsevärt om patienter klagar över buksmärtor på egen hand, och särskilt om palpation avslöjar en förstorad lever och dess ömhet. Detta symptom kan betraktas som det ledande objektiva tecknet på hepatit A under den pre-ikteriska perioden. I slutet av sjukdomens initiala period, oftast 1-2 dagar före uppkomsten av gulsot, avslöjas ett annat mycket informativt tecken - mörkfärgning av urinen och sedan missfärgning av avföringen.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologiska kriterier för hepatit A

En detaljerad epidemiologisk anamnes gör det möjligt att hos de flesta patienter fastställa kontakt med en patient med hepatit i familjen eller gruppen 2–4 veckor före de första tecknen på sjukdomen. Ungefär en tredjedel av patienterna har ingen uppenbar kontakt, men i dessa fall kan kontakt med personer som lider av latenta eller osynliga former av sjukdomen, vilka kan uppstå under täckmantel av andra sjukdomar, inte uteslutas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laboratoriekriterier för svårighetsgrad

Ett stort antal laboratorietester har föreslagits som karakteriserar leverns funktionella tillstånd, vilka rekommenderas för användning vid bedömning av sjukdomens svårighetsgrad. För praktiskt arbete är det dock nödvändigt att fastställa en minimiuppsättning laboratorieindikatorer som för det första skulle återspegla graden av funktionell leversvikt på bästa sätt, och för det andra skulle kännetecknas av specificitet.

I detta minimala komplex lägger vi stor vikt vid bestämning av totalt bilirubin och dess fraktioner i blodserumet, bedömning av leverns proteinsyntetiserande funktion främst genom blodkoagulationsfaktorer och sublimatiter, samt studiet av enzymers aktivitet med olika subcellulär lokalisering.

Bilirubin och dess fraktioner

Ju svårare sjukdomsformen är, desto högre är bilirubinnivåerna i blodserumet. Vid milda former överstiger den totala bilirubinhalten i de allra flesta fall (95 %) inte 85 μmol/l och är i genomsnitt 57,7+25,9 μmol/l enligt Jendrassik-Gleghorn-metoden; vid måttliga former ligger den totala bilirubinnivån i 80 % av fallen mellan 85 och 170 μmol/l, med ett genomsnitt på 111,3±47,4 μmol/l; vid svåra former har nästan alla patienter en total bilirubinnivå på 140 till 250 μmol/l. Skillnaden mellan dessa värden är statistiskt signifikant (T>2 vid p 0,05).

Således motsvarar graden av hyperbilirubinemi svårighetsgraden av leverskadan. Det är dock ofta svårt att bedöma sjukdomens svårighetsgrad enbart utifrån den totala bilirubinnivån i blodserumet, eftersom det finns fall av svår hepatit där nivån av totalt bilirubin i blodserumet inte är mer än 85 μmol/l, och vice versa, det finns fall med alltför höga totala bilirubinnivåer (upp till 400 μmol/l) med måttlig skada på leverparenkymet. Hos sådana patienter dominerar den kolestatiska komponenten i mekanismen för pigmentmetabolismstörning. Det är därför som särskilt stor vikt vid bedömningen av svårighetsgraden av viral hepatit ges åt okonjugerat (indirekt) bilirubin, vars innehåll i svåra former ökar i genomsnitt 5-10 gånger jämfört med normen, medan det i milda och måttliga former endast noteras en 1,5-2-faldig ökning. Sjukdomens svårighetsgrad återspeglas bäst av monoglukuronidfraktionen, som i milda former överstiger normalvärdena med 5 gånger och i måttliga former - med 10 gånger eller mer. En ökning av monoglukuronidfraktionen kan dock knappast betraktas som enbart en indikator på allvarlig leverskada, eftersom dess ökning ständigt noteras vid kolestatisk och till och med mekanisk gulsot. Det är därför det är bättre att fokusera på innehållet av okonjugerat bilirubin med hjälp av Jendrassik-Gleghorn-metoden när man bedömer svårighetsgraden. En ökning av den okonjugerade fraktionen indikerar en kränkning av pigmentkonjugering i leverceller och fungerar därför som en indikator på utbredda nekrobiotiska processer i leverparenkymet.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indikatorer för leverns proteinsyntetiserande funktion

Leverns ledande roll i proteinsyntesen har visats i ett flertal studier av inhemska och utländska författare. Det har bevisats att albuminer, fibrinogen, protrombin, prokonvertin och huvuddelen av α- och Y-globuliner, såväl som komplexa proteinkomplex (glyko- och lipoproteiner, ceruloplasmin, transferrin, etc.) syntetiseras huvudsakligen i hepatocyternas ribosomer. Det bör noteras att bestämning av totalt protein i blodserumet inte kan användas för att bedöma sjukdomens svårighetsgrad, eftersom de digitala värdena för milda, måttliga och svåra former av virala hepatocyter hos patienter inte skiljer sig signifikant. Detsamma kan sägas om blodets proteinspektrum, som, även om det kännetecknas av viss dysproteinemi vid hepatit A på grund av en minskning av albuminnivån och en ökning av Y-globuliner, beror graden av uttryck av dessa förändringar lite på sjukdomens svårighetsgrad.

Bland de laboratorieparametrar som kännetecknar leverns proteinsyntetiserande funktion är det viktigaste för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit bestämningen av blodkoagulationsfaktorer i blodserumet. Ju svårare formen av hepatit är, desto lägre är protrombinhalten i blodserumet. Detsamma kan sägas om fibrinogen och särskilt prokonvertin. Dessa blodkoagulationsfaktorer syntetiseras uteslutande i levern och dessutom är deras halveringstid från flera timmar (prokonvertin) till 3 dagar (fibrinogen), vilket förutbestämmer en snabb och irreparabel minskning av nivån av fibrinogen och prokonvertin även vid milda former av viral hepatit. En minskning av nivån av prokonvertin observeras även i fall där sjukdomen uppstår med en normal nivå av bilirubin. Ett beroende av innehållet av fibrinogen och prokonvertin på sjukdomsförloppet har fastställts: med ett jämnt cykliskt förlopp normaliseras deras innehåll snabbt, en långvarig minskning av nivån motsvarar ett utdraget sjukdomsförlopp, vilket kan användas för prognos.

Vid hepatit A ökar koncentrationen av nästan alla aminosyror i blodserumet. Utsöndringen av de flesta aminosyror med urin ökar också. Graden av hyperaminoacidemi och hyperaminoaciduri är direkt beroende av sjukdomens svårighetsgrad. Vid höjdpunkten av kliniska manifestationer i milda former av sjukdomen överstiger det totala innehållet av aminosyror i blodserumet kontrollvärdena med i genomsnitt 2 gånger, och i daglig urin - med 1,4 gånger, i måttlig - med 3 respektive 1,7 gånger, och i svåra former - med 4 respektive 2,2 gånger.

Leverns proteinsyntetiserande funktion kan också indirekt bedömas genom förändringar i kolloidreaktioner - sublimat- och tymoltestet. Tymoltestvärdet beror dock i liten utsträckning på leverskadans svårighetsgrad och kan inte användas för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit. Sublimattestet är av större betydelse för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit, vars värde nästan alltid minskar i svåra former, medan det i milda former förblir inom det normala intervallet.

Aktivitet hos enzymer med olika subcellulära lokaliseringar. Experimentet visade att när hepatocyter skadas av koltetraklorid, är de första som kommer in i blodomloppet cytoplasmatiska enzymer som inte är associerade med cellulära organeller - aldolaser, transaminaser, laktatdehydrogenaser och andra substanser; vid djupare skada frigörs enzymer med mitokondriella, lysosomala och andra intracellulära lokaliseringar. Dessa data stöder teoretiskt definitionen av enzymaktivitet med olika subcellulära lokaliseringar för att bedöma svårighetsgraden av leverskador.

Cytoplasmatiska enzymer

Allt eftersom svårighetsgraden av viral hepatit ökar, ökar aktiviteten hos cytoplasmatiska enzymer: i milda former av sjukdomen överstiger de leverspecifika F-1-FA-nivåerna i blodet värdena hos friska individer med 11 gånger, i måttliga former - med 18 gånger och i svåra former - med 24 gånger. Aktiviteten hos lever-LDH överstiger normen med 3, 6 respektive 8 gånger. Nivåerna av andra cytoplasmatiska enzymer - ALAT, AST, F-1-6-FA - beror dock mindre på svårighetsgraden. Således ökade ALT-aktiviteten i milda former med 6 gånger, i måttliga former - med 6,4 gånger och i svåra former - med 8 gånger. Aktiviteten hos F-1-6-FA, laktatdehydrogenas, etc. korrelerar också dåligt med sjukdomens svårighetsgrad.

Därför rekommenderas det, bland de många cytoplasmatiska enzymerna för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit, att bestämma aktiviteten hos organspecifika leverenzymer F-1-FA och den femte fraktionen av laktatdehydrogenas i blodserum, medan ospecifika leverenzymer ALT, AST, F-1-6-FA och andra cytoplasmatiska enzymer inte kan rekommenderas för dessa ändamål.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitokondriella enzymer

Enligt de flesta författare ökar aktiviteten hos mitokondriella enzymer i blodserumet främst vid allvarlig leverskada.

Aktiviteten hos mitokondriella enzymer ökar hos alla patienter med viral hepatit, och ju svårare sjukdomen är, desto högre är aktiviteten. Under sjukdomens akuta period har hälften av patienterna med måttliga former och alla patienter med svåra former MDG-4 i blodserumet, vilket inte observeras vid milda former. Aktiviteten av glutamatdehydrogenas vid milda former överstiger kontrollvärdena med 5 gånger, vid måttliga former - med 9 gånger och vid svåra former - med 18 gånger. Ett liknande beroende observeras hos andra enzymer med mitokondriell lokalisering. Dessa data gör det möjligt för oss att rekommendera att bestämma aktiviteten hos mitokondriella enzymer för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit.

Lysosomala enzymer

Vid viral hepatit är hepatocytlysosomer naturligt involverade i den patologiska processen, och tidpunkten för deras inblandning motsvarar uttalade morfologiska förändringar i leverparenkymet.

Under den akuta perioden av viral hepatit ökar aktiviteten av RNase, leucinaminopeptidas, katepsin D och C hos alla patienter, och den är högre ju allvarligare leverskadan är. Ett omvänt förhållande observeras för katepsin B och särskilt A, vars aktivitet visar en tydlig tendens att minska med ökande sjukdomsgrad.

Proteolysinhibitorer

För närvarande är 6 hämmare av proteolys kända och välstuderade: alfa1-antitrypsin (a1-AT), α2-makroglobulin (α-MG), antitrombin III, C _II- inaktivator, α-antikymotrypsin och inter-α-antitrypsin. Alla proteinashämmare syntetiseras nästan uteslutande av levern. Detta avgör deras betydelse för att bedöma svårighetsgraden av viral hepatit. Bland alla proteolyshämmare har α2-MG och α1-AT den största kliniska betydelsen. Det är känt att α1-AT står för cirka 90 % av den totala aktiviteten hos alla hämmare. Det hämmar aktiviteten hos trypsin, plasmin, kymotrilsin, elastas, etc. Trots att α2-MG står för cirka 10 % av den totala antiproteolytiska aktiviteten i blodserum, lockar det klinikers uppmärksamhet främst för att det hämmar inte bara trypsin, kymotrypsin, plasmin, trombin, elastas, utan även aktiviteten hos de flesta levervävnadskatepsiner, vilka är associerade med autolyssyndromet vid viral hepatit. Det antas också att α2-MG spelar rollen som en regulator av koagulations- och kininsystemen, vilka är av stor betydelse i patogenesen av viral hepatit.

Blodhalten av a1AT vid milda, måttliga och svåra former av viral hepatit ökar proportionellt mot sjukdomens svårighetsgrad, medan nivån av a2-MG däremot minskar. Det bör dock noteras att skillnader i innehållet av dessa hämmare beroende på sjukdomens svårighetsgrad inte alltid är tillförlitliga.

Blodlipidindex

Vid viral hepatit hos barn observeras signifikanta förändringar i blodserumets lipidspektrum. Under den akuta perioden, i alla former av sjukdomen, ökar innehållet av triglycerider, fosfolipider, icke-förestrade fettsyror (NEFA), mono-, diglycerider och fritt kolesterol. Uttrycksgraden av dessa sjukdomar är direkt beroende av sjukdomens svårighetsgrad. Om innehållet av triglycerider, fosfolipider, mono-, diglycerider, fritt kolesterol och totala lipider ökar med i genomsnitt 50 % vid milda former, ökar det mer än 2 gånger vid måttliga och svåra former.

Halten av NEFA ökar ännu mer markant. I milda former överstiger deras mängd normalvärdena med 2-3 gånger, och i svåra former - med 4-5 gånger. Ett annat beroende kännetecknar dynamiken hos kolesterolestrar: i milda former ligger deras innehåll inom det normala intervallet, i svåra former - under normen med 40-50%. Nivån av totalt kolesterol beror inte på sjukdomens svårighetsgrad. Vid alla former av viral hepatit tenderar mängden totalt kolesterol att öka, främst på grund av ökningen av den fria fraktionen. Kolesterolförestringskoefficienten minskar mer ju svårare sjukdomsformen är. I mild form är den i genomsnitt 0,53 ± 0,009, i måttlig form - 0,49 ± 0,015, i svår form - 0,41 ± 0,013 (normal - 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Några indikatorer på interstitiell metabolism

En universell roll i den mellanliggande metabolismen av proteiner, fetter och kolhydrater tillhör processerna för biologisk acetylering, vars aktivitet huvudsakligen är förknippad med aktiviteten hos koenzym A (CoA) och beror på leverns funktionella tillstånd. Koenzym A aktiverar organiska syror under inverkan av motsvarande enzymer och bildar tioestrar med dem - energirika föreningar som kan delta i reaktioner med en mängd olika föreningar i cellen. Genom CoA sker kopplingen mellan kolhydrat- och fettmetabolism och trikarboxylsyracykeln (Krebs cykel). CoA deltar i syntesen av en mängd olika föreningar: kolesterol, steroidhormoner, i oxidationen av fria fettsyror, oxidativ dekarboxylering av pyruvat, etc.

Kroppens acetyleringsförmåga kan bedömas genom andelen acetylerade sulfonamider som utsöndras i den dagliga urinen efter en dos av vit streptocid i en dos av 0,1-0,3 g per dos. Intensiteten av acetyleringsprocesserna för sulfonamider beror direkt på den biologiska aktiviteten hos acetyleringsprocesserna i kroppen. Genom att bestämma andelen acetylerade sulfonamider kan man därför indirekt bedöma de cytobiokemiska processer som sker i leverceller.

Hos friska personer är förmågan att acetylera i genomsnitt 52,5 ± 0,93 %. Vid viral hepatit är förmågan att acetylera vid sjukdomens höjdpunkt signifikant reducerad: i mild form - till 44 ± 1,38 %, i måttlig form - till 38 ± 1,25 och i svår form - till 30,6 + 3,33 %.

Av de andra indikatorerna på interstitiell metabolism som är relaterade till bedömningen av leverns funktionella tillstånd, och därmed till bedömningen av sjukdomens svårighetsgrad, bör uppmärksamhet ägnas åt bestämningen av innehållet av pyruvinsyra och mjölksyra, vilka, som bekant, spelar en viktig roll i processerna för nedbrytning och syntes av kolhydrater. Dynamiken hos genomsnittliga pyruvatvärden är omvänt relaterad till dess förmåga att acetylera sulfonamider. I mild form överstiger pyruvatkoncentrationen normala värden med 2 gånger, i måttlig form - med 2,5 och i svår form - med 4 gånger.

Således kan man säga att leverns funktionella tillstånd återspeglas av olika biokemiska indikatorer, men ingen av dem i individuella värden, aktiviteten hos specifika levercellsenzymer (F-1-FA, GLDG, etc.) överstiger standarderna med 5-10 gånger.

Sjukdomsförloppet är cykliskt. Den ikteriska periodens varaktighet är i genomsnitt 7–10 dagar. Normalisering av leverstorleken sker på dagen 25–35. Ungefär samtidigt är dess funktionella tillstånd helt återställt. Endast hos 5 % av patienterna har sjukdomen ett utdraget förlopp.

Differentialdiagnos av hepatit A

Under den preikteriska perioden av hepatit A ställs diagnosen ARVI felaktigt i 70-90 % av fallen. Svårigheterna med diagnosen ligger i att man under den initiala perioden av hepatit A ibland upptäcker lätt hyperemi i orofarynxslemhinnan eller nästäppa. Det bör dock beaktas att katarrfenomen (hosta, rinnande näsa) inte är typiska för hepatit A, och om de uppstår orsakas de vanligtvis av kvarvarande effekter av ARVI eller är en konsekvens av det kombinerade förloppet av hepatit A och ARVI. Sjukdomens dynamik är viktig för differentialdiagnos. Hos patienter med hepatit A kan symtom på berusning kvarstå när kroppstemperaturen sjunker. Dyspeptiska störningar (illamående, kräkningar) kvarstår, buksmärtor uppstår ofta, levern förstoras, vilket inte är typiskt för luftvägsinfektioner.

Diagnostiska fel kan uppstå vid differentiering av hepatit A från tarminfektioner, akut blindtarmsinflammation, helminthisk invasion, mesadenit etc. Analys av diagnostiska fel övertygar oss om att objektiva svårigheter endast existerar på 1-2:a dagen från sjukdomsdebuten, när det inte finns några karakteristiska tecken på ovanstående sjukdomar och hepatit A. Till skillnad från tarminfektion är kräkningar vid hepatit A inte vanliga, lös avföring under den preikteriska perioden är extremt sällsynta, medan akut tarminfektion kännetecknas av förekomsten av frekvent lös avföring med patologiska föroreningar efter kräkningar. En objektiv undersökning avslöjar mullrande och smärta längs tarmarna; om smärta observeras vid hepatit A är den uteslutande associerad med leverområdet.

Vid helminthisk invasion, liksom vid hepatit A, kan det förekomma klagomål om dålig aptit, slöhet, svaghet, buksmärtor, illamående och till och med kräkningar, men dessa klagomål noteras i flera veckor och till och med månader, medan den pre-ikteriska perioden vid hepatit A nästan aldrig varar mer än 7 dagar, oftare varar den 3-5 dagar.

Vissa patienter med hepatit A kan ha ganska svår smärta under prodromalperioden, och i vissa fall tas de för akut blindtarmsinflammation, akut pankreatit eller andra sjukdomar i bukorganen. Vid hepatit A är palpation av buken vanligtvis smärtfri, buken är mjuk och det finns smärta i leverområdet. Det finns ingen spänning i rectus abdominis-musklerna eller symtom på peritoneal irritation, inte ens vid svår buksmärta. Det är viktigt att beakta att smärtsyndromet vid hepatit A uppstår på grund av akut svullnad av levern, och det är alltid möjligt att upptäcka dess skarpa förstoring och smärta under palpation, medan smärtan vid akut blindtarmsinflammation vanligtvis är lokaliserad i höger höftregion, och vid akut pankreatit bestäms smärtan i bukspottkörtelns projektion. Vid differentialdiagnostik av hepatit A vid kirurgiska sjukdomar i bukorganen är det viktigt att ta hänsyn till temperaturreaktionens natur, pulsfrekvens, tungans tillstånd och särskilt förändringarna i perifert blod - vid hepatit A finns en tendens till leukopeni och lymfocytos, medan man vid akut blindtarmsinflammation, pankreatit och annan kirurgisk patologi noterar leukocytos av neutrofil natur. Dessutom är det vid hepatit A, med en korrekt insamlad anamnes, nästan alltid möjligt att identifiera störningar i patientens tillstånd flera dagar före buksmärtor - en ökning av kroppstemperaturen, dålig aptit, sjukdomskänsla - i motsats till akut buksmärta, där sjukdomen uppstår akut och buksmärtor fungerar som de första tecknen på sjukdomen.

Av laboratoriemetoderna under den preikteriska perioden är biokemiska tester av stor betydelse, och först och främst enzymatiska tester. En ökning av aktiviteten hos enzymerna ALT, F-1-FA och andra indikatorer observeras redan innan de första kliniska symtomen på hepatit A uppträder, medan aktiviteten hos dessa enzymer inte ökar signifikant vid alla andra sjukdomar där differentialdiagnostik utförs. En ökning av tymoltestindikatorn, liksom en ökning av nivån av konjugerat bilirubin i blodserumet, bör betraktas som ett tillförlitligt diagnostiskt test under den prodromala perioden av hepatit A. För korrekt diagnos av hepatit A används bestämning av specifika markörer för sjukdomen - detektion av anti-HAV-klass IgM i blodserumet.

Vid differentialdiagnostik av hepatit A under den ikteriska perioden verkar det viktigt att besvara frågan i det första steget: vilken typ av gulsot (suprahepatisk, hepatisk, subhepatisk) har vi att göra med i varje specifikt fall. Att identifiera typen av gulsot genom lokaliseringen av den primära störningen i pigmentmetabolismen är mycket godtyckligt, men ett sådant tillvägagångssätt underlättar avsevärt en riktad undersökning av patienten och fungerar som ett motivering för behovet av differentierad behandling.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatisk gulsot

De uppstår som ett resultat av ökad hemolys av erytrocyter och överdriven bildning av okonjugerat bilirubin under förhållanden med minskad funktionell leveraktivitet. Denna typ av gulsot förekommer vid ärftliga och förvärvade hemolytiska anemier, olika förgiftningar, massiva blödningar etc. Sfärocytisk hemolytisk anemi, erytrocytenzymopati och andra sällsynta former av anemi orsakade av hemoglobinpatologi misstas ibland för viral hepatit. Diagnostiska fel i dessa fall är främst förknippade med underskattning av anamnestiska data som indikerar sjukdomens familjära natur, samt med felaktig tolkning av kliniska manifestationer och sjukdomsförloppet. Vid differentialdiagnostik bör man ha i åtanke det långsiktiga vågliknande förloppet av hemolytisk anemi från tidig ålder, och en objektiv undersökning avslöjar alltid mer eller mindre uttalad anemi och, viktigast av allt, en signifikant ökning av mjältens storlek; levern kan också vara förstorad, men måttligt, gulsot kan vara svag även under en kris. Urinen förblir ofta ljus eller förändras något på grund av en ökning av mängden urobilin, bilirubin detekteras inte i urinen. I blodserumet ökar innehållet av uteslutande okonjugerat bilirubin. Andra biokemiska parametrar (enzymaktivitet, tymoltestnivå) förändras inte. Färgen på avföringen vid hemolytisk anemi är, till skillnad från viral hepatit, mörkbrun på grund av en stor mängd sterkobilinogen. Diagnosen hemolytisk anemi bekräftas av förändringar i blodet: minskat hemoglobin- och erytrocytinnehåll, mikrosfärocytos, retikulocytos och minskad osmotisk resistens hos erytrocyter mot hypotona natriumkloridlösningar.

I typiska fall uppvisar differentialdiagnostik av ärftlig sfärocytisk anemi med hepatit A inga större svårigheter. Svårigheter kan uppstå i fall där, vid långvarig hemolytisk anemi, nivån av konjugerat bilirubin i blodet börjar öka och buksmärtor uppstår, medan pigmentstenar kan bildas i gallgångarna eller gallblåsan på grund av överskott av bilirubin, vilket orsakar kliniska manifestationer av mekanisk gulsot och kalklös kolecystit.

Hepatit A kan i stor utsträckning likna hemolytisk gulsot av autoimmun genesis, åtföljd av hög feber, huvudvärk, måttlig gulsot och hyperbilirubinemi. Diagnosen i dessa fall baseras på förekomsten av snabbt utvecklande anemi, som inte är karakteristisk för hepatit A, samt på skillnaden mellan mild gulsot och svår förgiftning. Av laboratorieindikatorerna kännetecknas autoimmun anemi av leukocytos, retikulocytos och ökad ESR, medan indikatorerna för funktionella levertester är något förändrade. Diagnosen autoimmun hemolytisk anemi bekräftas genom detektion av antikroppar mot erytrocyter med hjälp av direkt och indirekt Coombs-reaktion, och diagnosen hepatit A bekräftas genom förekomsten av specifika antikroppar - anti-HAV klass IgM.

Sällsynta former av hemolytisk anemi i samband med hemoglobinpatologi och erytrocytisk fermentopati kan också felaktigt diagnostiseras som viral hepatit, eftersom den ledande kliniska manifestationen av sjukdomen är gulsot. För att fastställa en diagnos i dessa fall krävs en speciell hematologisk undersökning: bestämning av hemoglobinets natur och enzyminnehållet i erytrocyter.

Levergulsot

Levergulsot är heterogen i sin uppkomstmekanism; de kan uppstå som ett resultat av nedsatt funktion av bilirubinupptag, konjugering eller utsöndring av leverceller. I fall där funktionen av bilirubinupptag är övervägande nedsatt, ackumuleras okonjugerat bilirubin i blodserumet, och en bild karakteristisk för Gilberts syndrom uppträder; vid nedsatt konjugering (glukuronidering) av bilirubin uppstår Crigler-Pajars syndrom, och vid nedsatt utsöndring av konjugerat bilirubin uppträder en bild av Dubin-Johnsons eller Rotors syndrom.

Patienter med Gilberts syndrom läggs oftast felaktigt in på hepatitmottagningen, och svårigheter med differentialdiagnos är möjliga när gulsot, som en manifestation av funktionell hyperbilirubinemi, uppstår mot bakgrund av någon sjukdom: akut respiratorisk virusinfektion, akut tarminfektion, etc. I detta fall skapar symtom som feber, illamående, kräkningar, som föregår gulsot, en bild av den pre-ikteriska perioden av viral hepatit och verkar visa sjukdomens cykliska natur. Kontakt med en patient med hepatit A komplicerar diagnosen särskilt. För diagnos av funktionell hyperbilirubinemi är anamnesdata om gulsots familjära natur av stor betydelse. Hyperbilirubinemi har ett vågliknande förlopp, med perioder av ökad gulsot som sammanfaller med olika stressförhållanden: fysisk ansträngning, akut respiratorisk virusinfektion, etc. Den slutliga diagnosen ställs efter ett laboratorietest. Vid funktionell hyperbilirubinemi ökar innehållet av okonjugerat bilirubin i blodserumet, aktiviteten hos hepatocellulära enzymer förblir inom normala värden. Det är mycket svårare att ställa rätt diagnos i fall där, vid funktionell hyperbilirubinemi, tillsammans med en ökning av nivån av okonjugerat bilirubin, även nivån av den konjugerade fraktionen ökar. Bland de observerade patienterna med funktionell hyperbilirubinemi hade nästan hälften en ökad halt av den konjugerade fraktionen, men bilirubinindikatorn översteg inte 25 % (vid viral hepatit är den 3–5 gånger högre), och aktiviteten hos hepatocellulära enzymer (APT, AST, F-1-FA, etc.) förändrades inte signifikant.

I sällsynta fall uppstår objektiva svårigheter vid differentialdiagnos av hepatit A med Dubin-Johnson och Rotors syndrom, där pigmentmetabolismstörningar uppstår vid utsöndring av bilirubin av hepatocyter, och därför ökar nivån av den konjugerade fraktionen av bilirubin i blodserumet, liksom vid hepatit A, övervägande, mörkfärgning av urin och missfärgning av avföring observeras. Till skillnad från hepatit A uppträder dock gulsot vid dessa pigmenthepatoser mot bakgrund av normal temperatur och åtföljs inte av berusningssymtom. Levern är inte signifikant förstorad. Leverenzymernas aktivitet och tymoltestindikatorerna förblir inom det normala intervallet.

Angiocolecystit och angiohepatokolecystit

Ibland är det nödvändigt att skilja hepatit A från angiohepatokolecystit eller angiohepatokolecystit, som kan ha mild ikterus och en kortvarig förändring av urinens färg. Till skillnad från hepatit A är de vanligaste besvären vid angiohepatokolecystit paroxysmala eller värkande buksmärtor, särskilt i höger hypokondrium, illamående, periodiskt återkommande kräkningar, dålig aptit, intolerans mot vissa typer av livsmedel, särskilt fet mat. Sådana patienter har ofta långvarig subfebril temperatur, övergående ledvärk, ofta tendens till förstoppning och ibland periodisk lös avföring. Angiocolecystit kan ha en akut debut, med en ökning av kroppstemperaturen, kräkningar och paroxysmala buksmärtor. En objektiv undersökning avslöjar ofta en något förstorad lever, ömhet och muskelspänningar vid palpation i höger hypokondrium. Det kan finnas mild ikterus eller subicterus i senhinnan. Det finns ingen uttalad ikterus i huden vid angiohepatokolecystit och angiohepatokolecystit, mjälten är vanligtvis inte palpabelbar. Förändringar i färgen på urin och avföring är obeständiga och kortlivade. Under laboratorietester är nivån av bilirubin i blodet vanligtvis inte förhöjd eller är något förhöjd på grund av den konjugerade fraktionen. Aktiviteten hos leverspecifika enzymer kan vara något förhöjd endast hos enskilda patienter. I dessa sällsynta fall är det särskilt viktigt att korrekt bedöma sjukdomens kliniska förlopp: avsaknaden av en preikterisk period, varaktigheten av subjektiva besvär utan signifikant dynamik i kliniska symtom, smärta i gallblåsans projektion, feberns varaktighet etc. Slem, bakterier eller lamblia finns i gallan som erhålls under duodenal intubation, och ultraljud avslöjar tecken på inflammation: förtjockade gallblåsväggar, stagnation och nedsatt gallaevakuering. I perifert blod; måttlig leukocytos, neutrofili, ökad ESR, vilket i kombination med kliniska manifestationer bidrar till att fastställa diagnosen angiokolecystit.

Många symtom som är karakteristiska för hepatit A observeras också vid andra infektiösa (yersinios, ikterohemorragisk leptospiros, infektiös mononukleos, etc.) och icke-infektiösa (akut leukemi, kolelitiasis, levertumör, etc.) sjukdomar.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersinios

Det är särskilt svårt att skilja hepatit A från yersinios, som uppstår vid leverskada. I dessa fall kan sjukdomen, liksom vid hepatit A, manifestera sig med en ökning av kroppstemperaturen, berusningssymtom, buksmärtor, en ökning av leverns storlek, mjälten och förändringar i färgen på urin och avföring. I blodserumet vid yersinios noteras en ökning av bilirubinnivån och hög aktivitet av hepatocellulära enzymer, vilket gör dessa sjukdomar kliniskt mycket lika. Men till skillnad från hepatit A observeras vid leverformen av yersinios oftare en långvarig feber, hos vissa patienter uppträder ett litet punktutslag på huden mot en hyperemisk bakgrund, främst i ljumskvecken, runt lederna, på händer och fötter. Vit dermografi är karakteristisk, ibland är artralgi, katarralfenomen vanliga, injektion av senhinnans kärl, kortvarig tarmsjukdom. Laboratorieforskningsmetoder är av avgörande betydelse för diagnosen. Vid yersinios detekteras ständigt måttlig leukocytos, neutrofili och förhöjd ESR i perifert blod, och ett relativt lågt tymolvärde hittas i en biokemisk studie, vilket är helt okarakteristiskt för hepatit A. I sällsynta fall är differentialdiagnos endast möjlig baserat på resultaten av en specifik studie för hepatit A och yersinios.

Leptospiros

Den ikteriska formen av leptospiros (ikterohemorragisk leptospiros) skiljer sig från hepatit A genom sin sommarsäsongsvariation, snabba sjukdomsdebut med kraftig ökning av kroppstemperatur, frossa och svår huvudvärk. Muskelsmärta är karakteristisk, särskilt i vad- och nackmusklerna, svullnad och hyperemi i ansiktet, injektion i senhinnans kärl, hudutslag och blödningar samt herpesutslag. Vid berusningens höjdpunkt upptäcks njurskador, som manifesteras av minskad diures, proteinuri, hematuri och cylindruri. Gulsot i slemhinnor och hud uppträder vanligtvis på sjukdomens 3:e-5:e dag och kan vara mild eller måttlig. Med uppkomsten av gulsot kvarstår symtomen på berusning, vilket inte är typiskt för hepatit A. Sjukdomen kännetecknas av symtom på skador på centrala nervsystemet: förvirring, delirium, agitation, meningeala fenomen, vilket är helt okarakteristiskt för hepatit A. Vid leptospiros detekteras hög leukocytos, neutrofili, ökad ESR i perifert blod, anemi, trombocytopeni, eosinopeni är möjliga. Biokemiska studier i blodet visar en ökad halt av både konjugerade och okonjugerade fraktioner av bilirubin, aktiviteten hos levercellsenzymer ökar inte kraftigt, tymoltestindikatorerna förblir ofta inom det normala intervallet.

Infektiös mononukleos

Infektiös mononukleos kan likna hepatit A endast om den åtföljs av gulsot. Sådana former av infektiös mononukleos är sällsynta – 2,7 % av fallen. Gulsot uppstår vid höjdpunkten av infektiös mononukleos och försvinner parallellt med att andra manifestationer av sjukdomen försvinner.

Uppkomsten av gulsot beror inte på graden av leverförstoring. Gulsot är vanligtvis mild i intensitet och dominerar inte den kliniska bilden av sjukdomen. Infektiös mononukleos kännetecknas särskilt av skador på lymfoidringen i orofarynx, förstoring av cervikala lymfkörtlar och förstoring av mjälten. Karakteristiska förändringar i det perifera blodet är av stor diagnostisk betydelse: leukocytos, lymfocytos, monocytos och särskilt uppkomsten av ett stort antal atypiska mononukleära celler. Dessa celler detekteras ofta under sjukdomens första dagar eller när de är som mest, och endast hos vissa patienter uppträder de efter 1-1,5 veckor. Hos de flesta patienter kan atypiska mononukleära celler detekteras inom 2-3 veckor från sjukdomsdebut, ibland försvinner de i slutet av den 1:a - början av den 2:a veckan. I 40% av fallen detekteras de i blodet i en månad eller längre. I biokemiska tester för infektiös mononukleos noteras en måttlig ökning av aktiviteten av ALT, ASAT, F-1-FA. Till skillnad från hepatit A är dessa förändringar dock obeständiga och svagt uttryckta, mer karakteristiska är en ökning av nivån av utsöndringsenzymer - ALT, ALP, GGT, såväl som dysproteinemi. I tveksamma fall används specifika forskningsmetoder för att fastställa en diagnos.

Subhepatisk gulsot

Objektiva svårigheter kan uppstå vid differentialdiagnos av hepatit A med subhepatisk gulsot, som uppstår på grund av mekanisk obstruktion av det normala utflödet av galla. Gallutflödet kan hindras av tumörer i hepatopankreatoduodenalzonen, cystor i den gemensamma gallgången, stenar i gallgången, etc. Diagnostiska fel i dessa fall uppstår vanligtvis endast i sjukdomens tidiga stadier och beror ofta på underskattning av anamnestiska data (uppkomsten av gulsot som det första symtomet på sjukdomen i frånvaro av berusningssymtom, paroxysmal buksmärta och intermittent gulsot). Smärtan är särskilt svår vid gulsot av kalklös genes. Hos patienter med mekanisk gulsot av tumörgenes kan smärtsyndromet saknas helt. Differentialdiagnos i dessa fall kan vara svår, särskilt om gulsot uppträder efter en kortvarig höjning av kroppstemperaturen. Alla subhepatiska gulsot kännetecknas av ett utdraget förlopp och uppträder med mer eller mindre uttalade symtom på kolestas; kongestiv natur av gulsot, kliande hud, spår av kliande. Vid en objektiv undersökning av sådana patienter kan man upptäcka Ortners symtom, Murphys symtom (vid kolelitiasis) och Courvoisiers symtom (vid en tumörprocess). Graden av leverförstoring har inget differentialdiagnostiskt värde, men ändå, vid gulsot i samband med en tumörprocess, noterade vi ibland en asymmetrisk leverförstoring och tuberositas vid palpation. Vid blockering av gallgången av en sten bestäms smärtsyndrom nästan alltid i gallblåsans projektion, men inte i leverkantens projektion. En ökning av mjältens storlek är i allmänhet inte karakteristisk för mekanisk gulsot.

Av laboratoriedata är hög aktivitet av leverutsöndrade enzymer i blodserum särskilt typiskt för subhepatisk gulsot: SF, LAP, GGT, 5-nukleotidas, medan aktiviteten av levercellsenzymer (ALAT, AST, F-1-FA, etc.) förblir normal eller något förhöjd under sjukdomens första dagar. Vid mekanisk gulsot är nivån av konjugerat (direkt) bilirubin i blodet förhöjd under lång tid, höga nivåer av totalt kolesterol och beta-lipoproteiner detekteras, vilket också indikerar förekomsten av kolestassyndrom i uppkomsten av gulsot.

Förändringar i perifert blod är inkonstanta, men med mekanisk gulsot observeras ofta måttlig leukocytos, neutrofili, bandskift och ökad ESR, vilket inte observeras vid viral hepatit.

Ofta är speciella forskningsmetoder av avgörande betydelse vid diagnos av hepatit A: ultraljud, endoskopi, radiografi, scintigrafi, laparoskopi etc., samt negativa testresultat för specifika markörer för viral hepatit.