Pyelonefrit hos barn

Pyelonefrit hos barn är ett speciellt fall av urinvägsinfektion (UTI). Ett vanligt kännetecken hos alla UTI är tillväxten och multiplikationen av bakterier i urinvägarna.

Urinvägsinfektioner är den näst vanligaste efter en infektiös patologi i luftvägarna. Omkring 20% av kvinnorna bär dem i sina liv minst en gång. Sjukdomen återkommer ofta (mer än 50% av fallen hos tjejer och cirka 30% hos pojkar). Det finns UTI med lesioner:

• nedre urinvägarna - cystit, uretrit
• övre pyelonefrit.

Pyelonefrit - ospecifik akut eller kronisk inflammation mikrobiell epitelial pyelocaliceal systemet och njur interstitium med sekundär inblandning i tubuli processen av blod- och lymfkärl.

Pyelonefrit hos barn - den allvarligaste typen av UTI förutses, kräver snabb diagnos och lämplig behandling, eftersom medverkan av inflammation i njuren interstitium finns det en risk för multipel skleros och utveckling av allvarliga komplikationer (nedsatt njurfunktion, hypertoni).

Den verkliga andelen pyelonefrit hos barn i strukturen av UTI är svårt att avgöra, eftersom nästan en fjärdedel av patienterna inte är möjligt att exakt fastställa lokaliseringen av den inflammatoriska processen. Pyelonefrit, UTI som helhet återfinns i alla åldersgrupper: under de första 3 månaderna av livet är det vanligare hos pojkar och äldre är ca 6 gånger större risk att möta den hos kvinnor. Detta beror på strukturen av den kvinnliga urogenitala systemet och medgav en lätt mikroorganismer koloniserar urinröret och den uppåtriktade spridningen av infektion: meatus närhet till anus och vagina, dess korta längd och en relativt stor diameter, ett slags rotationsrörelse av urin däri.

För incidensen av pyelonefrit är tre ålderstoppar karakteristiska:

• tidig barndom (ca 3 år) - förekomsten av UTI når 12%
• ung ålder (18-30 år) - mestadels kvinnor lider, ofta uppstår sjukdomen under graviditeten;
• hög ålder (över 70 år) - ökar förekomsten hos män är associerad med en högre prevalens av sjukdomar i prostata, såväl som med en ökning i frekvens av kroniska sjukdomar - riskfaktorer (diabetes, gikt).

Pyelonefrit, som uppstod i tidig barndom, blir ofta en kronisk form, förvärras under pubertet, i början av sexuell aktivitet, under graviditet eller efter förlossning.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker till pyelonefrit hos barn

Pyelonefrit hos barn är en icke-specifik infektionssjukdom, d.v.s. För honom finns det inget specifikt orsakssamband. I de flesta fall orsakas det av gramnegativa bakterier; brukar i urinen avslöja någon art (närvaron av flera gånger indikerar en kränkning av urinprovtagningstekniken).

Escherichia coli (de så kallade uropatogena stammarna - 01, 02, 04, 06, 075) - i 50-90% av fallen.

Andra tarmmikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - mindre. Bland de mest patogena stammar av Proteus P. Mirabilis, P. Vulgaris, P. Rettegri, P. Morganii (de avslöjar cirka 8% av barn med pyelonefrit). Vid ungefär samma takt upptäcka Enterococcus och K. Pneumoniae och Enterobacter och S. Aeruginosa - i 5-6% av fallen (och detta patogen orsakar en fortsatt återkommande pyelonefrit form, är det ofta upptäcks i urinen hos personer som opererades på urinsystemet organen ). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens - typiska sjukhus patogener former av sjukdomen. Grampositiva bakterier - Staphylococcus epidermidis och aureus, Enterococcus - som bara finns i 3-4% av patienterna Mon. Mot bakgrund av ovanstående, vid anställning den empiriska behandling baserad på antagandet att pyelonefrit orsakad av gramnegativa bakterier.

Pyelonefrit hos svampeteologi (till exempel orsakad av Candida albicans) är mycket sällsynt och mestadels hos personer med immunbristtillstånd. Nekolibatsillyarny pyelonefrit förekommer främst hos barn med brutto anatomiska avvikelser i urinvägarna eller efter urologisk kirurgi, kateterisering, urinblåsa eller urinledarna. För sådana fall finns termen "komplicerad" eller "problem" IMT. Sålunda tillhör den ledande rollen i sjukdomsutvecklingen autoinfektion med övervägande av tarmmikroflora, mindre ofta - pyogen cocco från närliggande eller avlägsna inflammatoriska foci.

Trots det stora utbudet av mikroorganismer som kan delta i utvecklingen av den inflammatoriska processen i njurarna, är mekanismen för effekten av bakterier på urinorganens organ mest studerade i förhållande till E. Coli. Dess patogenitet är huvudsakligen associerad med K- och O-antigener, liksom med P-fimbriae.

• K-antigen (kapsulär) genom närvaro av anjoniska grupper hindrar effektiv fagocytos har låg immunogenicitet och är därför dåligt känns igen av ett skyddssystemet (dessa faktorer bidrar till den fortsatta existensen av bakterier i kroppen).
• O-antigen är en del av cellväggen, har egenskaperna hos endotoxin och främjar vidhäftningen av mikroorganismen.
• P-fimbriae är de tunnaste mobilfilamenten med speciella molekyler-adhesiner. Med deras hjälp binder bakterier till glykolipidreceptorer av epitelceller, vilket gör det möjligt för dem att tränga in i det övre urinvägarna även utan vesical-reflux reflux (till exempel E. Coli med
• P-fimbriae finns hos 94% av patienterna med beprövad pyelonefrit och endast 19% med cystit).

Dessutom är virulensen hos mikroorganismen bestämda nefimbrialnye faktorer vidhäftning (lätta den uppåtgående banan för penetration av bakterier), hemolysin (orsakar hemolys av röda blodceller, gynnar tillväxten av bakteriekolonier), flagellum (tillhandahålla mobilitets bakterier spelar en viktig roll i utvecklingen av nosokomiala urinvägsinfektion, särskilt i samband med den kateterisering blåsan) och bakteriell glykokalyx.

Studie av förhållandet mellan faktorerna av patogenicitet av E. Coli och i barn över IMP visade att bakterier med flera patogenicitet faktorer funna i pyelonephritis barn var betydligt mer benägna (88%) än i cystit och asymtomatisk bakteriuri (60 och 55% respektive). Akut pyelonefrit orsaka olika stammar av E. Coli, och kronisk recidiverande - mestadels på serogrupp och 02.

För bakterier som kan överleva länge i människokroppen är följande egenskaper karakteristiska:

• antilizimisk aktivitet - förmågan att inaktivera lysozym (som finns i alla arter av enterobakterier och Escherichia coli, liksom i 78,5% av proteinstammarna);
• anti-interferonaktivitet - förmågan att inaktivera baktericidala leukocytinterferoner;
• anticomplementär aktivitet - förmågan att inaktivera komplement.

Dessutom producerar ett antal mikroorganismer beta-laktamaser, som förstör många antibiotika (speciellt penicilliner, cephalosporiner I och II generationer).

Vid undersökning av patogeniteten hos mikroorganismer isolerade under olika former av UTI fann man att hos barn med övergående bakteriuri är bakterierna låga i urinen och med mycket virulenta bakterier.

[5], [6], [7], [8]

Hur utvecklar barnet pyelonefrit?

Primärt sätt att infektera i njuren:

• hematogen - observerats i sällsynta fall (oftare - hos spädbarn med sepsis orsakad av Staphylococcus aureus, åtminstone - i högre ålder på bakgrunden av systemisk infektion med bakteriemi) kan utvecklas embolisk nefrit (apostematoznogo eller karbunkel njure), när den cirkulerade mikroorganismer fastnar i glomeruli och bly till utseendet på sår i cortex;
• stigande - grundläggande.

Vanligtvis är urinvägarna sterila, med undantag av distal urinröret. Kolonisering av slemhinnan i det nedre urinvägarna hindras av ett antal faktorer:

• hydrodynamiskt skydd (regelbunden och fullständig tömning av blåsan) - mekaniskt avlägsnande av bakterier;
• glykoproteiner, som hindrar bakterier från att fästa i slemhinnan (uromucoid som reagerar med E. Coli fimbriae);
• humoral och cellulär immunitet (IgA, IgG, neutrofiler och makrofager);
• lågt urinvärde och fluktuationer i dess osmolaritet.

Vid pojkar under puberteten spelar hemligheten i prostatakörteln, som har bakteriostatiska egenskaper, en skyddande roll.

Övergående störning av lokala skyddsfaktorer kan vara en konsekvens av mikrocirkulationsfel i blåsans vägg under hypotermi eller efter akut respiratorisk virusinfektion. Med neurogen blåsdysfunktion stör ackumuleringen av kvarvarande urin det hydrodynamiska försvaret och främjar bindningen av bakterier till slemhinnan hos den och urinledarna.

Källorna till bakterier kommer in i urinvägarna är kolon, vagina eller prepuce kavitet, så risken för pyelonefrit hos barn ökar i tarm dysbacteriosis och inflammatoriska sjukdomar i de yttre könsorganen. Behandling med antibiotika (t ex luftvägsinfektion) kan inte bara leda till tarm dysbacteriosis, utan också förändrar sammansättningen av vaginalmikroflora eller kavitet förhud: för att undertrycka saprofytiska stammar och uppkomsten av uropatogena bakterier. Förstoppning är också predisponerad för brott mot tarmbiokenosen hos barnet.

En viktig roll i utvecklingen av pyelonefrit hos barn spelas av:

• initialt existerande urinvägsobstruktion - mekanisk (medfödda - hydronefros, uretral ventil, förvärvad - urolitiasis eller kristalluri dizmetabolicheskaya med nefropati, vilket leder till mikroobstruktsii på tubuli nivå även utan stenbildning) eller funktionell (neurogen blåsdysfunktion);
• vesical-pulmonary reflux (PLR) - retrograd överföring av urin till övre urinvägarna på grund av misslyckande av den vesikoureteriella anastomosen.

Således, för att risken för pyelonefrit hos barn faktorer inkluderar anatomiska abnormiteter i urinsystemet, RLP, metaboliska störningar (huvudsakligen ihållande oxalat eller urinsyra kristalluri), urolithiasis och blåsdysfunktion.

För utvecklingen av den mikrobiella inflammatoriska processen i njuren är förutom dessa faktorer emellertid tillståndet av kroppens immunsystem viktigt. Det konstaterades att förekomsten av infektioner i urinvägarna hjälper sekretoriska IgA-brist, liksom att ändra pH i slidan, hormonella profil avdrag av den senaste tidens infektion och berusning. De barn som genomgick IMT i nyföddhetsperioden, avslöjar ofta medföljande Pyo-inflammatoriska sjukdomar, intestinal dysbios, hypoxisk encefalopati, tecken på morphofunctional omognad. För barn som blir sjuka med pyelonefrit i ålder från 1 månad till 3 år, typiskt ofta SARS, rakitis, atopisk dermatit, IDA, intestinal dysbios.

Vid utveckling av pyelonefrit i patogenens uppstigningsväg, utmärks flera steg. Först inträffar infektion i distal urinröret. Senare sprider infektionen till blåsan, från vilken bakterier tränger in i bäcken och njurevävnad (till stor del på grund av PLR) och koloniserar dem. Penetrerar in i renal parenchyma orsakar mikroorganismer inflammation (det beror till stor del på kroppens immunsystems egenskaper). I denna process kan vi skilja på följande punkter:

• produktion av makrolager och monocyter av interleukin-1, vilket bildar ett akutfasrespons;
• befrielse av fagocyter av lysosomala enzymer och superoxid som skadar njurens vävnad (huvudsakligen de mest strukturellt och funktionellt komplexa cellerna i det rörformiga epitelet);
• syntes av specifika antikroppar i lymfocytiska infiltrater;
• produktion av serumimmunoglobuliner mot O- och K-antigener av bakterier;
• sensibilisering av lymfocyter mot bakterieantigener med en ökning av det proliferativa svaret på dem.

Följd av detta måste processerna ovan - det inflammatoriska svaret (för de inledande skedena känne neutrofil infiltration med olika grader av exsudativ komponent, och för efterföljande - dominans limfogistiotsitov). Experimentet visar att under de första timmarna efter kontakt med bakterier i njuren finns processer liknande de som i chocklunga: aktivering av komplementkomponenter, vilket leder till aggregation av blodplättar och granulocyter; cytolytisk skada på vävnader (direkt och medierad av inflammatoriska mediatorer). De beskrivna processerna leder till ischemisk nekros hos njursjukdomen under de första 48 timmarna av sjukdomen. Skadad vävnad smittas lätt med bakterier, och i slutändan uppstår mikroabcesser. Utan adekvat behandling minskar njurblodflödet och volymen av den fungerande parenkymen minskar. Under processens kroniska förlopp noteras syntesen av "counter" -antikroppen och bildandet av specifika T-mördare som är sensibiliserade för renalvävnaden, när de fortskrider. Så småningom kan nefronernas progressiva död leda till interstitiell skleros och utvecklingen av kroniskt njursvikt (CRF).

Patologisk anatomi

Akut pyelonefrit hos barn kan förekomma i form av purulent eller serös inflammation.

Purulent inflammation. Bakterier (oftast stafylokocker), som har trängt in i njurarna, finner gynnsamma villkor för reproduktion i hypoxi zoner. Produkterna av deras vitala aktivitet skador det vaskulära endotelet, trombbildning uppträder och infekterad trombi i kärlcortex orsakar infarkter med efterföljande suppuration. Utbildning möjlig:

• flera småfoci - apostematösa (pustulära) nephritis;
• stora abscesser i någon del av njurens cortex - karbunkel
• perinefalisk abscess - paranephritis. 

Serös inflammation (de flesta fall av pyelonefrit) - Ödem och leukocytinfiltrering av interstitium. I de edematösa områdena och i tubulans lumen detekteras multinucleatceller. Glomeruli är vanligtvis oförändrade. Inflammation fångar njurarna ojämnt, och drabbade områden kan samexistera med normal vävnad. Infiltrationszonerna ligger huvudsakligen runt uppsamlingsrören, även om de ibland finns i det kortikala skiktet. Processen slutar med ärrbildning, vilket gör det möjligt att prata om irreversibiliteten hos förändringar även vid akut pyelonefrit.

Kronisk pyelonefrit hos barn. Förändringarna är främst ojämnt uttryckt av mononukleär cellinfiltration och brännskleros av parenkymen. Under exacerbation finns exsudater innehållande polynukleära celler i interstitiumet. Avsluta tubulärets processatrofi och ersätt dem med bindväv. Vid kronisk pyelonefrit lider glomeruli också (huvudorsaken till ischemi och död är kärlskade vid inflammation i interstitium).

Med progressionen av pyelonefrit bildas interstitiell skleros, d.v.s. Proliferation av bindväv i interstitium, vilket också leder till ärrbildning och progressiv minskning av den glomerulära njurfunktionen. En av de viktigaste funktionerna i pyelonefrit, och skilja den från andra tubulointerstitiella lesioner, - förändringar i epitelet i kopparna och bäcken: akuta symptom (ödem, störningar i mikrocirkulationen, infiltration av neutrofiler) och kronisk inflammation (lymphohistiocytic infiltration, skleros).

Symtom på pyelonefrit hos barn

Eftersom pyelonefrit hos barn är en smittsam sjukdom har den följande symtom:

• generellt infektiös - höjer kroppstemperaturen till 38 ° C, frysningar, förgiftning (huvudvärk, kräkningar, aptitlöshet), smärta i musklerna och lederna är möjlig;
• lokala - hjärtklappning smärtsam urinering under spridningen av infektion genom en stigande (när den inflammatoriska processen involverade slemhinnan i urinblåsan), smärta i buken, i sidan och i den nedre delen av ryggen (de är orsakade av sträckning av njurkapseln med ödem i parenkymet).

Under det första året av livet domineras den kliniska bilden av allmänt infektionssymptom. Hos spädbarn noterade patienter med PN ofta uppkastning och kräkningar, aptitförlust, avföring, blekgrå hud; med hög feber kan det finnas tecken på neurotoxikos och meningeal symtom. Äldre barn i två tredjedelar av fallen klagar över buksmärtor, vanligtvis i den närmaste buckala regionen (bestrålning från det sjuka organet i solar plexusregionen). Smärtan kan ge upp urinledaren i låret och ljummen. Smärta syndrom är vanligtvis mild eller måttlig, dess ökning noteras vid involvering i inflammatorisk process av perikardial cellulosa (med relativt sällsynt stafylokock PN) eller i strid med urinflödet.

Förstöring av kronisk pyelonefrit hos barn förekommer ibland med få symptom. I det senare fallet, avslöjar endast en fokuserad anamnes klagomål av suddig smärta i ländryggen, episoder av "omotiverad" subfebrile implicita urinvägar (urinträngningar, ibland sängvätning). Ofta klagomål är de enda yttringar av smitt asteni - blek hud, trötthet, aptitlöshet, hos spädbarn - viktminskning och tillväxthämning.

För pyelonefrit är edematöst syndrom inte typiskt. Tvärtom är det vid exacerbationstider tecken på exsicos, både som ett resultat av fluidförlust på grund av feber och kräkningar, och på bekostnad av en minskning av njurarnas och polyuriens koncentrationsfunktion. Icke desto mindre är ibland lättare ögonlocker märkbara på morgonen (det härrör från störningar i regleringen av vattenelektrolytbalansen).

Arteriellt tryck vid akut pyelonefrit förändras inte (i motsats till debut av akut glomerulonefrit, som ofta uppträder vid ökningen). Arteriell hypertension (AH) - satellit och komplikation huvudsakligen kronisk PN i fall av njur ärrbildning och progressiv nedgång i organfunktion (i sådana fall är ofta resistenta hypertoni och kan förvärva malign karaktär).

I allmänhet är symtomen på pyelonefrit hos barn lågspecifika, och en avgörande roll i diagnosen spelas av laboratorieproblem, särskilt förändringar i den allmänna analysen av urin och resultaten av bakteriologisk forskning.

Klassificering av pyelonefrit hos barn

Det finns ingen ensam, allmänt använd PN-klassificering. Enligt 1980-klassificeringen av den ryska pediatri är följande former av pyelonefrit skild:

• primär
• sekundär - utvecklar på bakgrunden av den befintliga patologin av urinvägarna (kongenitala abnormaliteter, neurogen blåsdysfunktion, LHP), störningar i metabolismen för att bilda kristaller eller concrements i urin (oxaluri, uraturia et al.), såväl som kongenital immunbrist, sjukdomar endokrina systemet. Utländska forskare identifierar obstruktiv och icke-obstruktiv pyelonefrit hos barn.

Under processen går det att särskilja:

• akut pyelonefrit hos barn
• kronisk pyelonefrit hos barn - förlängd (längre än 6 månader) eller återkommande sjukdom.

Vidare orsakar vid kronisk PN-exacerbation samma bakteriebelastning, och om en annan detekteras betraktas sjukdomen som en upprepad episod av akut PN.

Faserna av pyelonefrit:

• vid akut PN - värme, stagnation och eftergift
• vid kronisk PN - försämringen, ofullständiga (klinisk) svar (inga kliniska och laboratorie tecken på inflammatorisk aktivitet, men det finns förändringar i urinanalys) och komplett (kliniska och laboratorie) remission (inga förändringar i urinanalys).

Klassificeringen av någon njursjukdom innehåller en egenskap av deras funktionella tillstånd. Vid akut PN eller med förhöjning av kronisk njurefunktion kan bevaras, ibland notera sina partiella störningar (främst förändringar i koncentrationsförmåga) är det också möjligt att utveckla akut eller kronisk njursvikt.

Klassificering av pyelonefrit (Studenikin M. Ya, 1980, kompletterad med Maidannik VG, 2002)

Formen av pyelonefrit	Naturligtvis	Aktivitet	Funktionen i njurarna
Primär. sekundär	Sharp. kronisk	Värmen. Den bleknade. Remission är ofullständig. Komplett remission	Intakt. Delvis kränkningar. OPN. CRF
Obstruktiv. Dizmetabolichesky. Obstruktiv metabolisk

[9], [10], [11]

De långsiktiga konsekvenserna av pyelonefrit hos barn

Pyelonefrit Återfallsfrekvensen bland flickor i nästa år efter debuten av sjukdomen - 30%, och 5 år - upp till 50%. I pojkar, är sannolikheten lägre - ca 15%. Hotet om sjukdomsåterfall ökar väsentligt vid förträngningen i urinvägarna eller i störningar urodynamik. Nefroskleros förekommer i 10-20% av patienterna med PN (risken för dess utveckling beror på frekvensen av återfall). Obstruktiva urineringsbesvär eller återflöde i sig kan leda till döden av parenkymet av den drabbade njuren, och risken ökar med anslutningen av pyelonefrit. Enligt flera studier, var det pyelonefrit hos barn med medfödda missbildningar av grov urinvägarna - den främsta orsaken till ESRD. Vid unilaterala lesioner i njur ärrbildning kan leda till utveckling av hypertoni, men den totala glomerulusfiltration inte lida att utveckla kompensations hypertrofi av oskadade kropp (med bilaterala skador på risken för kronisk njursvikt ovan).

Barnläkaren bör komma ihåg att de långsiktiga konsekvenserna av pyelonefrit - AH och CRN - inte nödvändigtvis förekommer i barndomen, men kan utvecklas i vuxenlivet (och hos unga och frivilliga). Kvinnor med pyelonefritisk nefroscleros har större risk för graviditetskomplikationer som högt blodtryck och nefropati. Enligt ett antal studier ökar risken för nefroscleros med:

• obstruktion av urinvägarna;
• blås-lumbalreflux;
• frekvent återkommande pyelonefrit;
• otillräcklig behandling av exacerbationer.

Laboratorie tecken på pyelonefrit hos barn

Bakteriell leukocyturi är huvudlaboratoriumsymbolet för UTI (detektering i urinen av övervägande neutrofila leukocyter och bakterier). Majoriteten av patienterna i höjd med eller försämring av RF i sediment mikroskopi upptäcka> 20 leukocyter i sikte, men finns inte en direkt koppling mellan deras antal och sjukdomens svårighetsgrad.

Proteinuri är antingen frånvarande eller obetydlig (<0,5-1 g / L). När pyelonefrit hos barn är det inte associerat med en kränkning av permeabiliteten hos glomerulärspärren, men orsakas av en störning av proteinets omvänd absorption i proximal tubulär.

Erytrocyturi av olika svårighetsgrad kan uppstå hos ett antal patienter, orsakerna är olika:

• involvering i inflammatorisk process av blåsans slemhinna
• urolitiasis;
• kränkning av blodflödet från venösa plexusar och deras brott, vilket uppkommer på grund av kompression av njurkärlen vid höjden av inflammationsaktiviteten;
• den störda strukturen hos njurarna (polycystos, vaskulära abnormiteter);
• nekros av njurens papil.

Hematuri fungerar inte som ett argument för diagnos av PN, men tillåter inte att det avvisas (i sådana fall krävs ytterligare en undersökning för att ta reda på orsakerna).

Cilindrarium är ett icke-permanent symptom: de upptäcker ett litet antal hyalin- eller leukocytcylindrar.

PH förändring i urinen

Normalt kan en sur urinreaktion med UTI ändras till en starkt alkalisk. En liknande förändring observeras emellertid under andra förhållanden: konsumtionen av ett stort antal mejeri- och växtprodukter, njurinsufficiens och skador på renal tubulerna.

Minskningen i urinens specifika tyngd är typisk för pyelonefrit hos barn med symtom på nedsatt rörformig funktion (minskad förmåga till osmotisk koncentration). Vid akut pyelonefrit hos barn är samma kränkningar av reversibel, kronisk - är stabila och kan kombineras med andra tecken på rörformiga störningar (glukosuri med normal glukoskoncentrationen i blodplasman, elektrolytrubbningar, metabolisk acidos).

Fullständig blodräkning

För barn med pyelonefrit är inflammatoriska förändringar typiska: neutrofil leukocytos och en ökning av ESR, är anemi möjlig. Svårighetsgraden av dessa sjukdomar motsvarar allvaret hos generella infektionssymptom.

Biokemiskt blodprov

Dess förändringar (ökad koncentration av C-reaktivt protein, seromucoid) återspeglar också svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen. Tecken på ett brott mot kväveutskiljningsfunktionen hos njurarna vid akut pyelonefrit hos barn är sällsynta och i kroniska fall beror de på svårighetsgraden av nefrokleros.

[12], [13], [14], [15]

Undersökning av blodets syra-bastillstånd

Ibland finns det en tendens till metabolisk acidos - en manifestation av infektiös toxicos och ett tecken på nedsatt tubulär funktion hos njurarna.

Ultraljudsundersökning (ultraljud)

I dirigering hans patienter observer Mo ibland expansion av njurbäckenet, förgrovning krets koppar heterogenitet parenkym med områden av ärrbildning (kronisk form av sjukdomen). Uppskjutna symptom på pyelonefrit hos barn innefattar deformering av njurkontur och en minskning av dess storlek. Till skillnad från glomerulonefrit, med PN är dessa processer asymmetriska.

I excretory urografi - ibland en minskning av tonen i det övre urinvägarna, plana och avrundade hörn av bågarna, förminskning och förlängning av kopparna. Med njurens rynkning, oregelbundenheten hos dess konturer, minskningen av storlek, avslöjas förtunning av parenkymen. Det bör noteras att dessa förändringar är icke-specifika: de observeras i andra nefropatier. Den huvudsakliga uppgiften att visualisera metoder vid undersökning av patienten är upptäckt av eventuella medfödda anomalier i urinvägarna som en mark för sjukdomsutvecklingen.

Ultraljudsdopplerografi (UZDG)

Studien gör det möjligt att identifiera asymmetriska störningar av njurblodflödet vid utvecklingen av cicatricial förändringar i organen.

Statisk nefroscintigrafi med pyelonefrit gör det möjligt att identifiera områden med dysfunktionell vävnad (med akut sjukdom, dessa förändringar är reversibla och i kroniska fall - stabila). Detekteringen av ojämna asymmetriska förändringar i renal parenchyma med USD, nephroscintigrafi eller renografi i LV är viktig för differentialdiagnos och prognos.

Diagnos av pyelonefrit hos barn

Pyelonefrit är huvudsakligen en laboratoriediagnos. Som klagomål från patienten, och data om objektiv forskning vid PN är inte specifika och kan vara väldigt knappa. När man samlar in en anamnesis genom riktade frågor klargör man närvaron av sådana symtom då temperaturen stiger utan katarrhalfenomen, episoder av nedsatt urinering och smärta i buken och i sidan. Vid granskning är det nödvändigt att vara uppmärksam på:

• tecken på berusning
• på stigma dizembriogeneza (deras stora antal, såväl som synliga abnormaliteter i de yttre könsorganen indikerar en hög sannolikhet för kongenitala anomalier, inklusive urinvägarna);
• på inflammatoriska förändringar i de yttre könsorganen (möjligheten till en stigande infektion).

När pyelonefrit hos barn är det möjligt att upptäcka ömhet i palpation av buken längs urinledarna eller i avföring i ryggradsvärdet. Ovanstående symtom är emellertid ospecificerade, och till och med en fullständig brist på fynd i en fysisk undersökning tillåter dig inte att avvisa diagnosen innan du utför ett laboratorietest.

Syftet med undersökning av en patient med misstänkt pyelonefrit:

• för att bekräfta infektion av urinvägarnas organ med hjälp av generell analys och bakteriologisk undersökning av urin (d.v.s.
• identifiera leukocyturi och bakteriuri, klargöra deras svårighetsgrad och förändring över tid);
• utvärdera aktiviteten av den inflammatoriska processen - allmän och biokemisk analys av blod, bestämning av proteiner i den akuta fasen av inflammation;
• bedöma njurfunktionens funktion - bestämning av koncentrationen av urea och kreatinin i blodserum, provtagning Zimnitsky etc .;
• identifiera faktorer som predisponerar för sjukdomen - visualisering av urinvägarnas organ, bestämning av urinutskiljning av urin, funktionella studier av nedre urinvägarna etc.

En obligatorisk förteckning över undersökningar för personer med misstänkt pyelonefrit hos barn:

• allmänna urin och kvantitativ (genom Kakovskomu-Addis och / eller nechyporenko) är också önskvärda för att utföra de urinsediment morfologi studier (uroleykotsitogrammy) för att detektera den dominerande typen av vita blodceller;
• definition av bakteriuri. Representation av dess närvaro kan ge kolorimetriska tester (med trifenyltetrazoliumklorid, nitrit), baserat på detektering av metaboliska produkter av avelsbakterier. Det viktigaste är emellertid bakteriologisk forskning, helst tre gånger. Om provet erhölls under naturlig urinering, anses det diagnostiskt signifikanta upptäckten> 100 LLC-mikrobiella kroppar i 1 ml urin, och om eller en suprapubisk kateterisering punktera blåsan - valfritt antal av dem;
• biokemiskt blodprov, bestämning av kreatininclearance;
• Zimnitskijs rättegång
• Ultraljud av njur och urinblåsa med bestämning av kvarvarande urin.

Ytterligare metoder för undersökning (för individuella indikationer):

• Excretory urography - med misstänkt njursvikt enligt ultraljud;
• cystografi - i situationer med hög sannolikhet för detektering RLP (akut pyelonefrit hos barn under 3 år; förlängning bäckenet enligt US; relapsing kurs Mo, klagomål av ihållande dysuri);
• cystoskopi - utfördes endast efter cystografi med ihållande klagomål av dysuri, med HRD;
• ytterligare studera de njurar tubuli (utsöndring och ammoniak utsöndrings Konvertibelt syror, elektrolyter, prover med torr diet och vattenbelastning, urin osmolalitet bestämning);
• Funktionella metoder för undersökning av nedre urinvägarna (bestämning av rytmen av urinering, urofluometri, cystomanometri, etc.) utförs med ihållande dysuri;
• bestämning av utsöndringen av salter med urin (oxalater, urater, fosfater, kalcium) utförs när stora och aggregerade kristaller detekteras i det eller när njurstenen detekteras;
• radionuklidstudier (förtydligande graden av lesion av parenkymen: skanning med 231 - natriumjodopyrupat, statisk nephroscintigrafi med 99 °);
• bestämning av urinutsöndring av beta2-mikroglobulin - en markör för tubulär skada.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Differentiell diagnos av pyelonefrit hos barn

På grund av den icke-specifika kliniska bilden av pyelonefrit hos barn är differentialdiagnosen vid inledningsskedet (innan resultaten av laboratorieundersökningar erhålls) mycket komplicerad. Magsmärta i kombination med feber kräver ofta uteslutning av akut kirurgisk patologi (oftast akut blindtarmsinflammation). I själva verket med feber utan tecken på andningssvikt och i avsaknad av andra uppenbara lokala symptom, bör pyelonefritis uteslutas hos barn.

När det sker förändringar i urinalysen utförs differentialdiagnos med de sjukdomar som anges nedan.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Akut glomerulonefrit (OGN) med nefritisk syndrom

Leukocyturi är ett vanligt symptom på denna sjukdom, men i typiska fall är det obetydligt och kortlivat. Ibland, i synnerhet i debut av OGN, överskrider antalet neutrofiler i urinen antalet erytrocyter (mer än 20 celler i synfältet). Bakterier i urinen är inte bestämda (bakteriell leukocyturi). Den snabbare försvinnandet av leukocyter från urin är karakteristisk än normalisering av proteinkoncentration och upphörande av hematuri. Feber och dysuri med OGN är mindre vanliga än hos PN. För båda sjukdomarna är klagomål i buken och bakre ryggen typiska, men i motsats till pyelonefrit är OGN kännetecknad av ödem och AH.

[28], [29], [30], [31]

Abakteriell interstitiell nefrit (IN)

Den avgörande faktorn i hans utveckling anses immun skada på basalmembranet av tubuli. Den förekommer av olika skäl -. Toxiska effekter (droger, tungmetaller, strålningsskador) och metabola skift (försämrad metabolism av urinsyra eller oxalsyra), etc. Nedsatt interstitiell utvecklas som infektionssjukdomar (viral hepatitis, infektiös mononukleos, difteri, hemorragisk feber ), och i reumatoid artrit och gikt, högt blodtryck efter njurtransplantation. När du är i kliniska bilden också knappa och icke-specifika, karakteristiska förändringar i laboratorietester: leukocyturi och tecken på rörformiga funktioner. Men till skillnad från Mo i urinsediment inga bakterier och lymfocyter dominerar och / eller eosinofiler.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Njurarnas tuberkulos

Med en liten men ihållande leukocyturia inte minskar med standardantimikrobiella (särskilt efter upprepade negativa resultat urinodling), nämnda sjukdom, bör strykas. Njurskador är den vanligaste extrapulmonära formen av tuberkulos. För honom, som för PN, som kännetecknas av klagomål av smärta och dysuri, tecken på toxicitet, en liten proteinuri, förändringar i urinsediment (utseende av ett litet antal leukocyter och erytrocyter). Differentialdiagnos kompliceras av det faktum att i den tidiga (parenkymal) fasen av sjukdomen finns det inga specifika röntgenförändringar. För diagnosen kräver en särskild undersökning av urin för att bestämma Mycobacterium tuberculosis (standardmetoder inte upptäcker dem).

Infektion av det nedre urinvägarna (cystit)

Enligt bilden, och en urinanalys enligt den bakteriologiska undersökningen av sjukdom är nästan identiska. Även om metoder för deras behandling är likartade i många avseenden, men differentiell diagnos är nödvändig för det första för att bestämma varaktigheten och intensiteten av antibiotikabehandling och för det andra, att förfina prognos (i cystit finns ingen risk för skada på njurvävnaden). Akut sjukdom kan särskiljas genom den kliniska bilden: cystit ledande klagomål - dysuri, i frånvaro eller lågt uttryck av obscheinfektsionnyh symtom (hos blåsan har praktiskt taget ingen resorptiva kapacitet) så feber över 38 ° C och ökningen i ESR 20 mm / h tvingas tänka mer om pyelonefrit, cystit än om. Ytterligare argument för akut PN - klagomål av buksmärtor och ryggvärk, övergående störningar i koncentrationsförmåga i njurarna.

Vid kronisk UTI kliniska bilden av både sjukdomar malosimptomno, vilket gör det svårt att känna igen och höjer problemet med överdiagnostik (är något återkommande infektion tydligt betraktas som en kronisk pyelonefrit). En signifikant roll vid bestämning av skadans nivå spelas av tecken på nedsatt njur tubulär funktion. Att identifiera deras tillsats till standardprovet Zimnitsky visas håller belastningstest på koncentration och spädning av urin osmolalitet bestämning, ammoniak utsöndring, titrerbara syror och elektrolyter i urinen. Mycket informativa, men dyr metod - bestämning i urin innehåll beta2-mikroglobulin (proteinet normalt är 99% återabsorberas av de proximala tubuli och dess ökade fördelningen indikerar sina lesioner). Radionuklidstudier har också visat sig identifiera fokala förändringar i njursparenkymen. Det bör nämnas att även med ganska komplett undersökning nästan 25% av fallen att exakt bestämma nivån av förstörelse är svårt.

Inflammatoriska sjukdomar hos externa genitala organ

Flickorna även leukocyturi betydande (mer än 20 celler i synfältet), men utan feber, dysuri, buksmärtor och utan laboratorie tecken på inflammation alltid får en att tänka att orsaken till urinsediment förändringar - inflammation i yttre könsorganen. Efter bekräftelse av diagnosen vulvitis i sådana fall är det lämpligt att tilldela lokal behandling och upprepa urin efter försvinnandet av symptom, och tar sig tid att användning av antimikrobiella medel. Men med ovanstående klagomål, även i fall av uppenbar vulvit, är det inte värt att kasta bort möjligheten att utveckla en stigande infektion. Liknande taktik är motiverad i könsorganens inflammatoriska processer.

Behandling av pyelonefrit hos barn

Mål av behandling

• Avlägsnande av bakterier från urinvägarna.
• Avslutning av kliniska symptom (feber, berusning, dysuri).
• Korrigering av överträdelser urodynamik.
• Profylax av komplikationer (nefroscleros, AH, CRF).

Behandling av pyelonefrit hos barn kan utföras både på sjukhus och i öppenvård. Absoluta indikationer för sjukhusvistelse är patientens tidiga ålder (yngre än 2 år), allvarlig förgiftning, kräkningar, uttorkningssymtom, bakterieemi och sepsis, svår smärtsyndrom. I de flesta fall är den främsta orsaken till att en patient i en sjukhus placeras på sjukhus emellertid oförmågan att genomföra en adekvat undersökning snabbt på poliklinisk grund. Om det finns en sådan möjlighet, kan äldre barn med måttlig sjukdom behandlas hemma.

Under pyelonephritisperioden tilldelas barn en säng eller en sparsam behandling (beroende på störningen av det allmänna tillståndet). Dietterapi syftar till shchazhenie renal tubulär systemet - begränsa de produkter som innehåller överskott av protein och extraktivämnen utesluta saltning, kryddor och ättika, är saltet inte mer än 2-3 g / dag (på ett sjukhus - № tabell 5 genom Pevzner). Med pyelonefrit (utom i vissa fall) är det inte nödvändigt att utesluta från patientens salt eller animaliska protein. Det rekommenderas att dricka rikligt (50% mer än normen).

Den huvudsakliga metoden för behandling av pyelonefrit hos barn är antibakteriell behandling. Valet av läkemedlet beror både på den valda patogenen och på allvaret av patientens tillstånd, ålder, njure och leverfunktion, tidigare behandling etc. Anses idealisk definition i varje fall känsligheten hos bakterier mot antibiotika, men i praktiken, symtomatisk UTI behandling i de flesta fall empiriskt föreskrivna (åtminstone initialt). Fortsätt från det faktum att PN är den mest sannolika orsaksmedlet - E. Coli i akut, som dyker upp utanför sjukhuset. Om sjukdomen utvecklas efter operation eller annan manipulation i urinvägarna ökar sannolikheten för att identifiera "problem" -patogener (till exempel Pseudomonas aeruginosa). När man väljer läkemedel ges preferensen antibiotika bakteriedödande, snarare än statisk verkan. Urinuppsamlingen bör genomföras för bakteriologisk undersökning så tidigt som möjligt, eftersom med det korrekta valet av medicin, försvinner bakteriuri redan den 2-3: e behandlingsdagen.

Utöver de allmänna kraven i den antibiotiska (dess effektivitet i den avsedda tillämpningen av impulsgivaren och säkerhet) vid behandling av pyelonefrit hos barn från beredningen kräver förmåga att ackumuleras i den renala parenkymet i höga koncentrationer. Detta krav är nöjda cefalosporiner generationer II-IV, amoxicillin + klavulansyra, aminoglykosider, fluorokinoloner. Övriga antibakteriella medel (Nitrofurantoin; fluorerade kinoloner: nalidixinsyra, nitroksolin - 5-NOC pipemidinsyra - Palin; fosfomycin) utsöndras i urinen i en tillräckligt hög koncentration, så att de är effektiva vid cystit, men de används inte som ett medel för start av behandling pyelonefrit hos barn. E. Coli är resistent mot aminopenicilliner (ampicillin och amoxicillin), så att de är oönskade som läkemedel start av behandling.

Således, anser de "skyddade" penicilliner (amoxicillin + klavulansyra - Augmentin, amoxiclav) för poliklinisk behandling av pyelonefrit droger av första val, cefalosporiner II-IV generationen (cefuroxim - zinatsef, cefoperazon - tsefobid, ceftazidim -. Fortum et al). Trots sin potential nefrotoxicitet och ototoxicitet, behåller sina positioner aminoglykosider (gentamicin, tobramycin), men användningen av dessa läkemedel kräver övervakning av njurfunktionen, vilket är möjligt endast på ett sjukhus. En ny generation av aminoglykosid - netilmicin har låg toxicitet, men på grund av de höga kostnaderna för det används sällan. Vid svår under PN (kroppstemperatur 39-40 ° C, uttryckt berusning) första antibiotikum administreras parenteralt, och för att förbättra de statliga fortsätter till läkemedlet är samma grupp per os ( «hastighet" behandling). I milda fall, särskilt hos äldre barn, är det möjligt att förskriva ett antibiotikum oralt samtidigt. Om inom 3-4 dagar av klinisk och laboratorieeffekt av behandlingen inte är läkemedlet förändrats.

Antibakteriella läkemedel av förstahandsval för administrering per os i ambulansinställningar

Drogen	Daglig dos, mg / kg	Många applikationer, en gång om dagen
Amoxicillin + klavulansyra	20-30	3
Cefixim	8	2
Tseftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroxim	250-500	2
Cephalexin	25	4

Antibakteriella läkemedel av förstahandsval för parenteral användning 

Drogen	Daglig dos, mg / kg	Många applikationer, en gång om dagen
Amoxicillin + klavulansyra	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Behandling av akut gemenskapsförvärvad pyelonefrit hos barn

Barn under 3 år. Tilldela amoxicillin + klavulansyra, cephalosporin II-III generation eller aminoglykosid. Antibiotikumet injiceras parenteralt tills febern försvinner, och sedan tas medicinen per os. Den totala behandlingen är upp till 14 dagar. Efter avslutad huvudrätt och före cystografi, föreskrivs en stödjande behandling med uroseptik. Cystografi utförs för alla patienter oavsett ultraljudsdata 2 månader efter det att remission har uppnåtts, eftersom sannolikheten för HRD vid en tidig ålder är mycket hög. Urografi utförs enligt individuella indikationer (misstanke om obstruktion av urinväg i enlighet med ultraljud).

Barn äldre än 3 år. Tilldela amoxicillin + klavulansyra, cephalosporin II-III generation eller aminoglykosid. I allvarligt allvarligt tillstånd administreras antibiotikum parenteralt, följt av en övergång till per os, med ett mildt tillstånd är det tillåtet att ta drogen oralt samtidigt. I avsaknad av förändringar på sonogram, avslutas behandlingen efter 14 dagar. Om ultraljudsundersökning avslöjar en expansion av bäckenet, då vid huvudkursens slut ordineras en underhållsbehandling med uroseptika före cystografin (den utförs 2 månader efter att ha nått eftergift). Urografi är indicerad för misstänkt njureavvikelser enligt ultraljud.

Förberedelser för underhållsbehandling (tas en gång per natt):

• amoxicillin + klavulansyra - 10 mg / kg;
• co-trimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] - 2 mg / kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg / kg.

Behandling av akut sjukhus (nosokomial) pyelonefrit hos ett barn

Appliceras effektiva mot Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacteriaceae Klebsiella läkemedel (aminoglykosid, särskilt netilmicin, cefalosporiner generation III-IV). Fluorokinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin), ofta används vid behandling av vuxna, har många biverkningar (inklusive en negativ effekt på brosk tillväxtzonen), så barn under 14 år av sitt föreskrivs i undantagsfall. Också, för speciella indikationer som används i svåra fall, karbapenemer (meropenem, imipenem) piperacillin + tazobaktam, tikarcillin + klavulansyra.

Behandling med flera antibiotika indikeras i följande fall:

• kraftigt septiskt flöde av mikrobiell inflammation (apostematös nefrit, njurkarbid);
• svår pyelonefrit orsakad av mikrobiella föreningar
• övervinna mikroorganismernas resistans mot antibiotika, särskilt med "problem" -infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa, proteus, klebsiella, citrobacter.

Följande läkemedelskombinationer används:

• "Skyddade" penicilliner + aminoglykosider;
• cefalosporiner III-IV-generering + aminoglykosider;
• vancomycin + cefalosporiner III-IV generation;
• vankomycin + amikacin.

Vancomycin ordineras huvudsakligen med en bekräftad stafylokock eller enterokok natur hos sjukdomen.

Behandling av exacerbation av kronisk pyelonefrit hos ett barn utförs på samma principer som akut. Med en mild exacerbation kan den utföras på poliklinisk basis med utnämningen av skyddade penicilliner, cephalosporiner från den tredje generationen per os. Efter eliminering av symptomen av akuta exacerbationer av kronisk och akut pyelonefrit efter om har diagnostiserats med urinvägsobstruktion visar tilldelningen av anti-behandling i 4-6 veckor eller mer (upp till flera år), dess varaktighet bestämmas individuellt.

Normalisering av urodynamik är det näst viktigaste ögonblicket för behandling av pyelonefrit hos barn. Barn äldre än 3 år rekommenderas en reglering av obligatorisk urinering med tömning av blåsan var 2-3 timmar (oavsett uppmaning). När obstruktiv pyelonefrit eller RLP behandling genomförs i samband med kirurg urolog (besluta om blås kateterisering, kirurgisk behandling). Med neurogen dysfunktion i blåsan (efter specificering av typ) utförs lämplig medicinsk behandling och fysioterapi. Om detekterade concrements, tillsammans med indikation till kirurgen bestämma deras snabbt avlägsnande och korrigering av metaboliska abnormiteter utförs genom diet, dricka regim Medicin (pyridoxin, allopurinol, magnesiumcitrat formuleringar och al.).

Antioxidantbehandling under den akuta perioden är kontraindicerad, det föreskrivs efter att processaktiviteten sjunker (efter 5-7 dagar efter initiering av antibiotikabehandling). Applicera vitamin E i en dos av 1-2 mg / (kgsut) eller beta-karoten 1 droppe per år av livslängd i 4 veckor.

Med PN uppträder sekundär mitokondriell dysfunktion hos tubulära epitelceller, så är utnämningen av levokarnitin, riboflavin, liposyra indikerad.

Immunokorrigerande behandling ordineras enligt strikta indikationer: svår PN hos unga barn; purulenta lesioner med multipelt organs dysfunktionssyndrom; obstinat återfallande obstruktiv PN; resistens mot antibiotikabehandling ovanlig sammansättning av patogener. Behandlingen utförs efter att processaktiviteten har dött ner. Tillämpad urovaksom, interferon alfa-2 läkemedel (viferon, reaferon), Bifidobacterium bifidum + lysozym, lila coneflower ört (immunal) likopid.

Fytoterapi utförs under perioder av eftergift. Tilldela örter som har antiinflammatorisk, antiseptisk, regenererande effekt: persilja löv, njure te, bergsklättra fågelgräs (sporich4), cowberry löv, etc .; såväl som färdiga preparat baserade på växtråvaror (fytolysin, kanefron H). Det bör dock noteras att effektiviteten av fytoterapi med PI inte bekräftas.

Sanatoriumbehandling är endast möjlig vid bevarande av njurefunktionen och inte tidigare än 3 månader efter eliminering av symtomen på exacerbation. Det genomförs i lokala sanatorier eller orter med mineralvatten (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Dispensary observation och prevention

Åtgärder för primär prevention av pyelonefrit hos barn:

• regelbunden tömning av blåsan;
• regelbunden tömning av tarmarna
• tillräckligt vätskeintag;
• hygien hos externa genitala organ, snabb behandling av deras inflammatoriska sjukdomar;
• Genomförande av ultraljud i urinvägarna till alla barn under åldern för snabb upptäckt och korrigering av anomalier. Liknande åtgärder är motiverade som förebyggande av förvärringar av pyelonefrit.

Alla barn som har lidit minst ett PN-angrepp är föremål för ett uppföljningsbesök hos nephrologisten i 3 år, och om en obstruktion i urinvägarna finns eller sjukdomen återkommer, då permanent.

Efter den överförda akuta icke-obstruktiva PN under de första 3 månaderna genomförs urinanalysskontrolltest var 10-14 dagar, upp till ett år - månatligen och därefter kvartalsvis och efter sammankopplade sjukdomar. Arteriellt tryck kontrolleras vid varje besök hos läkaren. En gång om året utförs njurfunktionen (Zimnitskys test och bestämning av serumkreatininkoncentration) och ultraljud i urinvägarna. Efter 6 månader efter sjukdomen är det lämpligt att utföra statisk nephroscintrigrafi för att identifiera möjliga ärrförändringar i njursparenkymen.

Om pyelonefriten utvecklades mot bakgrund av PLR, obstruktion av urinvägarna, observeras patienten av nephrologist och urolog tillsammans. I sådana fall, i tillägg till ovanstående studier, urografi upprepat och / eller cystografi, nefrostsintigrafiyu, cystoskopi, etc. (deras frekvens bestäms individuellt, men i genomsnitt - varje 1-2 år) .. Sådana patienter och personer med en enda njure pyelonefrit riskerar att utveckla CRF, de behöver en mycket noggrann och regelbunden övervakning av organets funktion. Om dess progressiva minskning fixas, observeras patienterna vidare med specialister i hemodialys och transplantation.

En viktig uppgift för barnläkaren är att träna patienten och hans föräldrar. Bör ägna sin uppmärksamhet mot vikten av att övervaka den ordinarie tömning av urinblåsan och tarmen, behovet av långtids förebyggande behandling (även med normala resultat av urinprov), möjligheten till dålig prognos hos barn med pyelonefrit. Förutom ovanstående är det nödvändigt att klargöra vikten av regelbundna urintester och fixering av deras resultat, samt tidig erkännande av symptomen på exacerbation och / eller sjukdomsprogression.