Vad orsakar pyelonefrit?

Orsaker och patogenes av pyelonefrit

De vanligaste orsakerna till pyelonefrit är representanter för familjen Entembacteriaceae (gramnegativa stavar), varav Escherichia coli står för cirka 80 % (i akuta okomplicerade fall), mer sällan är det orsakande medlet Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Vid komplicerad pyelonefrit minskar frekvensen av isolering av Escherichia coli kraftigt, betydelsen av Proteus spp., Pseudomonas spp., andra gramnegativa bakterier, såväl som grampositiva kocker ökar: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; svampar. Cirka 20 % av patienterna (särskilt de som är inlagda på sjukhus och har en urinkateter) har mikrobiella associationer av två eller tre typer av bakterier, ofta en kombination av Escherichia coli och Enterococcus faecalis. Följande faktorer är viktiga för utvecklingen av den inflammatoriska processen:

• typ av patogen;
• virulens;
• närvaro av fimbriae;
• vidhäftningsförmåga;
• förmågan att producera faktorer som skadar urinvägarnas epitel.

Mikroorganismers förmåga att vidhäfta beror på närvaron av specialiserade organeller - fimbriae (pili), vilket gör att bakterier kan fästa vid urinvägarnas celler och röra sig mot urinflödet. Kapselantigener (K-Ag) hjälper till att undertrycka opsonisering, fagocytos och komplementberoende bakteriedödande aktivitet hos blodet. Endoplasmatiska antigener (O-Ag) orsakar en endotoxisk effekt, vilket bidrar till att minska den peristaltiska aktiviteten hos den glatta muskulaturen i urinvägarna upp till dess fullständiga blockering. Uropatogena stammar inkluderar Escherichia coli-stammar med antigenerna 02, 06, 075, 04, 01. Serogrupperna 02 och 06 anses vara de vanligaste orsakerna till kronisk återkommande pyelonefrit.

Infektionens ihållande underlättas av förekomsten av icke-höljda former av patogener (L-former och protoplaster), vilka inte detekteras under rutinmässig urinodling, men behåller patogena egenskaper och läkemedelsresistens. Under gynnsamma förhållanden kan de omvandlas till aktiva former. Faktorer som stöder bakteriernas vitala aktivitet inkluderar hög osmolaritet och koncentration av urea och ammoniumsalter i njurmärgen, låg resistens i njurparenkymet mot infektion.

De huvudsakliga vägarna för infektionspengaration i njurarna inkluderar urogenital (ascending) och hematogen (vid akut och kronisk infektion i kroppen: blindtarmsinflammation, osteomyelit, postpartuminfektion, etc.). Lymfogen infektion i njuren är möjlig mot bakgrund av akuta och kroniska tarminfektioner.

Försämrad urodynamik på grund av organiska eller funktionella förändringar som hindrar urinutflödet skapar gynnsamma förhållanden för introduktion och reproduktion av mikroorganismer, vilket ökar sannolikheten för en inflammatorisk process. Ökat intrabäcken- och intrakalyxtryck leder till kompression och bristning av de tunnväggiga venerna i kalyces forniska zon med direkt infektion från bäckenet in i njurens venbädd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Riskfaktorer för pyelonefrit

Bland riskfaktorerna är de viktigaste för utveckling av pyelonefrit:

• reflux på olika nivåer (vesikoureteral, ureteropelvisk);
• blåsdysfunktion ("neurogen blåsa");
• njurstensjukdom;
• urinvägstumörer;
• prostataadenom;
• nefroptos, dystopi och hypermobilitet i njurarna;
• missbildningar av njurar och urinvägar (fördubbling etc.);
• graviditet;
• diabetes mellitus;
• polycystisk njursjukdom.

Av inte ringa betydelse är följande riskfaktorer för pyelonefrit:

• metaboliska störningar (kalciumoxalat, urat, fosfatkristalluri);
• instrumentella studier av urinvägarna;
• användning av läkemedel (sulfonamider, cytostatika, etc.);
• exponering för strålning, toxiska, kemiska, fysiska (kylning, trauma) faktorer.

Hos unga kvinnor läggs särskilt stor vikt vid inflammatoriska sjukdomar i könsorganen, deflorationscystit och graviditetspyelonefrit.

Pyelonefrit på grund av urinreflux resulterar i snabb och omfattande ersättning av njurvävnad med bindväv, vilket bidrar till förlust av njurfunktion.

Patomorfologi av pyelonefrit

Njurskador vid akut pyelonefrit kännetecknas av fokala tecken på inflammation i interstitiell vävnad med förstörelse av tubuli:

• interstitiellt stromalt ödem;
• neutrofil infiltration av njurmärgen;
• perivaskulär lymfohistiocytisk infiltration.

De mest karakteristiska tecknen på kronisk pyelonefrit är:

• bindvävsutväxter (ärr);
• lymfoida och histiocytiska infiltrat i interstitiet;
• områden med tubulär expansion, av vilka vissa är fyllda med kolloidala massor ("sköldkörtelliknande" transformation av tubuli).

I sena stadier sker skador på glomeruli och blodkärl. Karakteristiskt är massiv förstöring av tubuli och deras ersättning med ospecifik bindväv. Njurens yta är ojämn, det finns flera ärrförändringar. Cortexen är tunn och ojämn. Efter akut pyelonefrit krymper inte njuren, eftersom utvecklingen av ärrförändringar inte är diffus, utan fokal.

Det viktigaste tecknet som gör det möjligt att skilja pyelonefrit från andra tubulointerstitiella njurskador är det obligatoriska engagemanget av njurbäckenet och njurkalken i den inflammatoriska processen.

Klassificering av pyelonefrit

Man skiljer mellan akut och kronisk, obstruktiv och icke-obstruktiv pyelonefrit. Beroende på prevalens skiljer man mellan unilateral och bilateral pyelonefrit.

Akut pyelonefrit kan uppstå i form av en serös (vanligtvis) och purulent (apostematös nefrit, karbunkel, njurabscess, nekrotisk papillit) inflammatorisk process.

Kronisk pyelonefrit är en trög, periodiskt förvärrande bakteriell inflammation, vilket leder till irreversibla förändringar i njurbäckenet och njurkalksystemet, följt av skleros i parenkymet och krympning av njuren.

Icke-obstruktiv pyelonefrit, till skillnad från obstruktiv pyelonefrit, uppstår utan föregående strukturella och funktionella förändringar i njurar och urinvägar.

Obstruktiv pyelonefrit orsakas alltid av faktorer som orsakar ocklusion (blockering) av de övre urinvägarna (stenar, blodproppar, inflammatorisk detritus, organisk förträngning av urinledaren, reflux, etc.), åtföljd av en kränkning av urinvägarna.

Det finns pyelonefrit i barndomen, graviditeten och den tidiga perioden efter förlossningen (gestationell pyelonefrit).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]