Ösofaguscancer

Den vanligaste maligna tumören i matstrupen är skivepitelcancer, följt av adenokarcinom. Symtom på matstrupscancer inkluderar progressiv dysfagi och viktminskning. Diagnosen matstrupscancer ställs med endoskopi, följt av datortomografi och endoskopisk ultraljud för att verifiera processens stadium. Behandling av matstrupscancer beror på stadiet och inkluderar i allmänhet kirurgi med eller utan kemoterapi och strålbehandling. Långtidsöverlevnad observeras i en liten andel av fallen, förutom hos patienter med begränsad sjukdom.

Varje år diagnostiseras cirka 13 500 fall av matstrupscancer i USA och 12 500 dödsfall inträffar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar matstrupscancer?

Skivepitelcancer i matstrupen

Ungefär 8 000 fall diagnostiseras i USA varje år. Sjukdomen är vanligare i delar av Asien och Sydafrika. I USA är skivepitelcancer 4 till 5 gånger vanligare bland svarta än vita, och 2 till 3 gånger vanligare bland män än kvinnor.

De primära riskfaktorerna är alkoholmissbruk och tobaksbruk i alla former. Andra riskfaktorer inkluderar akalasi, humant papillomvirus, kemisk brännskada med alkali (vilket resulterar i striktur), skleroterapi, Plummer-Vinsons syndrom, bestrålning av matstrupen och matstrupens membran. Genetiska faktorer är oklara, men hos patienter med keratodermi (palmar och plantar hyperkeratos), en autosomalt dominant sjukdom, förekommer matstrupscancer hos 50 % av patienterna vid 45 års ålder och hos 95 % av patienterna vid 55 års ålder.

Adenocarcinom i matstrupen

Adenocarcinom drabbar den distala matstrupen. Incidensen ökar; det står för 50 % av matstrupscancer hos vita och är fyra gånger vanligare hos vita än hos svarta. Alkohol är inte en signifikant riskfaktor, men rökning bidrar till tumörutvecklingen. Adenocarcinom i den distala matstrupen är svårt att skilja från adenocarcinom i magkärlan på grund av tumörinvasion i den distala matstrupen.

De flesta adenokarcinom utvecklas i Barretts esofagus, vilket är en följd av kronisk gastroesofageal refluxsjukdom och refluxesofagit. I Barretts esofagus ersätter en kolumnär, körtelformad, enteroliknande slemhinna det stratifierade skivepitelet i den distala esofagusen under läkningsfasen av akut esofagit.

[ 5 ], [ 6 ]

Andra maligna tumörer i matstrupen

Mer sällsynta maligniteter inkluderar spindelcellscancer (en dåligt differentierad variant av skivepitelcancer), verrucous cancer (en väldifferentierad variant av skivepitelcancer), pseudosarkom, mukoepidermoidcancer, adenoskvepitelcancer, cylindrom (adenocystiskt cancer), primär havrecellscancer, koriokarcinom, karcinoid tumör, sarkom och primärt malignt melanom.

Metastaserande matstrupscancer står för 3 % av matstrupscancer. Melanom och bröstcancer kan metastasera till matstrupen; andra källor inkluderar cancer i huvud och hals, lunga, magsäck, lever, njure, prostata, testikel och skelett. Dessa tumörer involverar vanligtvis det lösa bindvävsstromat runt matstrupen, medan primär matstrupscancer börjar i slemhinnan eller submukosan.

Symtom på matstrupscancer

De tidiga stadierna av matstrupscancer är vanligtvis asymptomatiska. Dysfagi uppstår när matstrupens lumen blir mindre än 14 mm. Patienten har först svårt att svälja fasta ämnen, sedan halvfasta ämnen och slutligen vätskor och saliv; denna stadiga progression tyder på en malign process snarare än spasm, godartad Schatzki-ring eller peptisk striktur. Bröstsmärta kan förekomma, vanligtvis utstrålande posteriort.

Viktminskning, även hos patienter med god aptit, är ett nästan universellt fynd. Kompression av larynxnerven recurrens kan leda till stämbandsförlamning och heshet. Kompression av de sympatiska nerverna kan leda till Horners syndrom, och kompression av nerven på andra ställen kan orsaka ryggsmärtor, hicka eller diafragmaförlamning. Pleuraengagemang med pleurautgjutning eller lungmetastaser kan orsaka dyspné. Intraluminal tumörtillväxt kan orsaka odynofagi, kräkningar, hematemes, melena, järnbristanemi, aspiration och hosta. Fistlar mellan matstrupen och trakeobronkialträdet kan leda till lungabscess och lunginflammation. Andra avvikelser som kan ses inkluderar vena cava superior syndrom, cancerös ascites och benvärk.

Lymfatisk metastasering till de interna jugulära, cervikala, supraclavikulära, mediastinala och celiac-lymfkörtlarna är karakteristisk. Tumören metastaserar vanligtvis till lungor och lever och ibland till avlägsna platser (t.ex. ben, hjärta, hjärna, binjurar, njurar, peritoneum).

Diagnos av matstrupscancer

Det finns för närvarande inga screeningtester. Patienter med misstänkt esofaguscancer bör genomgå endoskopi med cytologi och biopsi. Även om en bariumsväljning kan visa en obstruktiv lesion, är endoskopi nödvändig för biopsi och vävnadsundersökning.

Patienter med identifierad cancer bör genomgå datortomografi av lungan och buken för att fastställa tumörens spridning. Om det inte finns några tecken på metastasering bör endoskopiskt ultraljud utföras för att fastställa djupet av tumörinvasionen i esofagusväggen och regionala lymfkörtlar. De erhållna uppgifterna hjälper till att bestämma behandling och prognos.

Grundläggande blodprover bör utföras, inklusive fullständig blodstatus, elektrolyter och leverfunktionstester.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling av matstrupscancer

Behandling av matstrupscancer beror på tumörtillväxtstadiet, storleken, lokaliseringen och patientens önskemål (många avstår från aggressiv behandling).

Allmänna principer för behandling av matstrupscancer

Hos patienter med stadium 0,1 och B uppnås goda resultat med kirurgisk resektion; kemoterapi och strålbehandling krävs inte. I stadium IIb och III är kirurgisk behandling ensam otillräcklig på grund av låg överlevnad; effektiviteten av kirurgi och överlevnad ökar genom preoperativ (tilläggs) användning av strålbehandling och kemoterapi för att minska tumörvolymen före resektion. Palliativ kombinerad behandling av esofaguscancer, inklusive strålbehandling och kemoterapi, är indicerad för patienter som vägrar kirurgi eller har kontraindikationer. Effektiviteten av strålbehandling eller kemoterapi ensam är mycket låg. Patienter med stadium IV-sjukdom kräver endast palliativ behandling och behöver inte kirurgisk behandling.

Stadier av esofaguscancer

Etapp	Tumör (maximal invasion)	Metastaser till regionala lymfkörtlar	Avlägsna metastaser
0	Det här	N0	M0
Jag	T1	N0	M0
IIa, b	T2 eller T3	N0	M0
III	T3 eller T4	N1	M0
IV	Vilket T som helst	Vilket som helst N	M1

¹ TNM-klassificering: Tis - karcinom in situ; T1 - lamina propria eller submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - intilliggande strukturer. NO - ingen; N1 - närvarande. M0 - ingen; M1 - närvarande.

Efter behandlingen visas patienterna screening upprepade endoskopiska och datortomografiska undersökningar av hals, bröst och buk var sjätte månad i 3 år, och därefter en gång om året.

Patienter med Barretts esofagus kräver intensiv långtidsbehandling för gastroesofageal refluxsjukdom och endoskopisk övervakning för malign transformation under ett intervall på 3 till 12 månader, beroende på graden av metaplasi.

Kirurgisk behandling av matstrupscancer

Behandling kräver en bloc-resektion med avlägsnande av hela tumören vid normal vävnad distalt och proximalt om tumören, såväl som alla potentiellt drabbade lymfkörtlar och en del av den proximala magsäcken som innehåller den distala lymfdränagevägen. Operationen kräver ytterligare mobilisering av magsäcken uppåt med bildandet av en esofagogastrostomi, mobilisering av tunntarmen eller tjocktarmen. Pyloroplastik säkerställer obligatorisk dränering av magsäcken, eftersom avlägsnande av matstrupen nödvändigtvis åtföljs av bilateral vagotomi. Sådan omfattande kirurgi tolereras dåligt av patienter över 75 år, särskilt med samtidig underliggande hjärt- eller lungpatologi [ejektionsfraktion mindre än 40 %, eller FE^ (forcerad expiratorisk volym på 1 sekund) < 1,5 L/min]. Totalt sett är den operativa mortaliteten cirka 5 %.

Komplikationer av ingreppet inkluderar anastomosläckage, fistlar och strikturer, biliär gastroesofageal reflux och dumpingsyndrom. Brännande retrosternal smärta på grund av gallreflux efter distal esofagektomi kan vara allvarligare än de vanliga symtomen på dysfagi och kan kräva rekonstruktiv kirurgi med Roux-en-Y-jejunostomi för att avleda galla. Insättning av ett segment av tunntarmen eller tjocktarmen i brösthålan kan orsaka störningar i blodtillförseln, torsion, ischemi och gangrän i tarmen.

Extern strålbehandling

Strålbehandling används vanligtvis i kombination med kemoterapi hos patienter med tveksam kirurgisk effekt eller med samsjuklighet. Strålbehandling är kontraindicerad hos patienter med trakeosofageala fistlar eftersom tumörkrympning leder till fistelförstoring. På liknande sätt kan tumörkrympning hos patienter med kärlinvasion leda till massiv blödning. I de tidiga stadierna av strålbehandling kan ödem leda till försämrad matstrupens öppenhet, dysfagi och smärta vid sväljning. Detta problem kan kräva esofagusutvidgning eller preliminär placering av en perkutan gastrostomisond för matning. Andra biverkningar av strålbehandling inkluderar illamående, kräkningar, anorexi, sjukdomskänsla, esofagit, överdriven slemproduktion i matstrupen, xerostomi (muntorrhet), strikturer, strålningspneumonit, strålningsperikardit, myokardit och myelit (inflammation i ryggmärgen).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapi

Tumörer svarar endast dåligt på kemoterapi. Effekten (definierad som en minskning av tumörstorleken på >50 %) observeras hos 10–40 %, men totalt sett är effekten obetydlig (lätt tumörkrympning) och tillfällig. Inga skillnader i läkemedlets effektivitet noteras.

Cisplatin och 5-fluorouracil används vanligtvis i kombination, även om flera andra läkemedel, inklusive mitomycin, doxorubicin, vindesin, bleomycin och metotrexat, också är ganska aktiva mot skivepitelcancer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palliativ behandling av matstrupscancer

Palliativ behandling av matstrupscancer syftar till att minska esofagusobstruktionen tillräckligt för att möjliggöra oral matning. Symtom på esofagusobstruktion kan vara betydande och inkludera salivutsöndring och återkommande aspiration. Behandlingsalternativ inkluderar dilatationsprocedurer (bougienage), placering av oral stent, strålbehandling, laserfotokoagulation och fotodynamisk terapi. I vissa fall krävs cervikal esofagustomi med jejunostomi för matning.

Effektiviteten av esofagusutvidgning varar i lite mer än några dagar. En flexibel metallstentögla är mer effektiv för att bibehålla esofagusöppenheten. Vissa plastbelagda modeller kan användas för att stänga trakeosofageala fistlar, och vissa modeller kan ha en ventil för att förhindra återflöde om stenten behöver placeras nära den nedre esofagussfinktern.

Endoskopisk laserfotokoagulation kan vara effektiv vid dysfagi, eftersom den bränner en central kanal genom tumören och kan upprepas vid behov. Fotodynamisk terapi innebär administrering av natriumporfimer, ett hematoporfyrinderivat som tas upp av vävnaden och fungerar som en optisk sensibilisator. När detta ämne aktiveras av en laserstråle riktad mot tumören frigör det cytotoxiskt singlettsyre, vilket förstör tumörceller. Patienter som får denna behandling måste undvika solexponering i upp till 6 veckor efter behandlingen, eftersom huden också blir ljuskänslig.

Stödjande vård för matstrupscancer

Näringsstöd med enteral eller parenteral nutrition ökar hållbarheten och genomförbarheten för alla behandlingsalternativ. Endoskopisk eller kirurgisk intubation för matning ger långsiktig nutrition vid esofagusobstruktion.

Eftersom nästan alla fall av matstrupscancer är dödliga bör vården i livets slutskede fokusera på att minska sjukdomens effekter, särskilt smärta och oförmåga att svälja. De flesta patienter kommer att behöva betydande doser opiater någon gång. Patienter bör rådas att fatta beslut om behandling under sjukdomsförloppet och att dokumentera sina önskemål om sjukdomen blir avancerad.

Vad är prognosen för matstrupscancer?

Esofaguscancer har en varierande prognos. Den beror på sjukdomsstadiet, men är generellt sett inte särskilt god (5-årsöverlevnad: mindre än 5 %) eftersom patienterna uppvisar avancerad sjukdom. Hos patienter med cancer begränsad till slemhinnan är överlevnaden cirka 80 %, vilket minskar till mindre än 50 % med submukosalt engagemang, 20 % med spridning av processen till muscularis propria, 7 % med engagemang av angränsande strukturer och mindre än 3 % med fjärrmetastaser.