Immunoelektrofores av blodproteiner

Paraproteiner saknas normalt i blodserum.

Immunglobulinopatier, eller gammopatier, omfattar en stor grupp patologiska tillstånd som kännetecknas av polyklonal eller monoklonal hypergammaglobulinemi. Immunglobuliner består av två tunga (H) kedjor (molekylvikt 50 000) och två lätta (L) kedjor (molekylvikt 25 000). Kedjorna är sammanlänkade med disulfidbryggor och består av strukturer som kallas domäner (H-4, L-2 domäner). Under inverkan av proteolytiska enzymer delas Ig upp i fragment: Fc-fragment och Fab-fragment. Humana Ig-tunga kedjor representeras av fem strukturella varianter, vilka betecknas med bokstäver i det grekiska alfabetet: γ, α, μ, δ, ε. De motsvarar 5 Ig-klasser - G, A, M, D, E. Lätta kedjor representeras av två strukturellt olika varianter: κ (kappa) och λ (lambda), vilka motsvarar två Ig-typer av varje klass. I varje Ig-molekyl är både tunga och båda lätta kedjorna identiska. Normalt sett har alla människor Ig av alla klasser och båda typerna, men deras relativa innehåll är inte detsamma. Förhållandet mellan κ- och λ-molekyler inom olika Ig-klasser är inte heller detsamma. Upptäckt av störningar i förhållandena mellan Ig eller deras fragment spelar en nyckelroll vid diagnosen av monoklonala immunglobulinopatier.

Monoklonal immunglobulinopati (paraproteinemi) är ett syndrom som manifesteras i ansamling av Ig eller dess fragment, homogena i alla fysikalisk-kemiska och biologiska parametrar, i blodserum och/eller urin hos patienter. Monoklonala Ig (paraproteiner, M-proteiner) är en produkt av utsöndring av en klon av B-lymfocyter (plasmaceller), därför representerar de en pool av strukturellt homogena molekyler med tunga kedjor av en klass (underklass), lätta kedjor av en typ och variabla regioner av samma struktur. Monoklonala immunglobulinopatier delas vanligtvis in i benigna och maligna. I benigna former av monoklonala gammopatier kontrolleras proliferationen av plasmaceller (möjligen av immunsystemet) på ett sådant sätt att kliniska symtom saknas. I maligna former sker okontrollerad proliferation av lymfoida eller plasmaceller, vilket avgör den kliniska bilden av sjukdomen.

Klassificering av monoklonala immunglobulinopatier

Kategori av onoklonala gammopatier	Patologins natur	Koncentration av patologiskt Ig i blodserum, g/l
B-cellsmaligniteter	Multipelt myelom, Waldenströms makroglobulinemi	Mer än 25
	Plasmacytom (solitärt - ben och extramedullärt), lymfom, kronisk lymfatisk leukemi, tungkedjesjukdom	Långt under 25
B-cellsgodartade	Monoklonala gammopatier av okänd ursprung	Under 25
Immunbristtillstånd med obalans i T- och B-länkarna i immunsystemet	Primär (Wiskott-Aldrich, DiGeorge, Neselef, svåra kombinerade immunbristsyndrom)	Under 25
	Sekundär (åldersrelaterad, orsakad av användning av immunsuppressiva medel, associerad med icke-lymfoida onkologiska sjukdomar (till exempel tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer, etc.)	Under 2,5
Immunbristtillstånd med obalans i T- och B-länkarna i immunsystemet	Omstrukturering av immunförsvaret efter röd benmärgstransplantation	Under 25
	Antigenstimulering i tidig ontogenes (intrauterin infektion)	Under 25
Homogent immunsvar	Bakteriella infektioner	Under 25
	Autoimmuna sjukdomar såsom kryoglobulinemi, SLE, reumatoid artrit, etc.	Under 25

Immunoelektrofores av blodserumproteiner möjliggör detektion av monoklonala (patologiska) IgA-, IgM-, IgG-, H- och L-kedjor, paraproteiner. Under konventionell elektrofores är normala Ig, heterogena i egenskaper, belägna i γ-zonen och bildar en platå eller ett brett band. Monoklonala Ig, på grund av sin homogenitet, migrerar huvudsakligen till γ-zonen, ibland till β-zonen och till och med till α-regionen, där de bildar en hög topp eller ett tydligt avgränsat band (M-gradient).

Multipelt myelom (Rustitsky-Kahlers sjukdom) är den vanligaste paraproteinemiska hemoblastosen; den upptäcks inte mindre frekvent än kronisk myelo- och lymfocytisk leukemi, lymfogranulomatos och akut leukemi. Klassen och typen av patologiskt Ig som utsöndras av myelom avgör den immunkemiska varianten av sjukdomen. Frekvensen av klasser och typer av patologiskt Ig vid myelom korrelerar generellt med förhållandet mellan klasser och typer av normalt Ig hos friska personer.

Tillsammans med ökningen av halten av patologiskt Ig i serum hos patienter med multipelt myelom bestäms normalt Ig i en reducerad koncentration. Halten av totalt protein ökar kraftigt - upp till 100 g/l. Processens aktivitet vid G-myelom bedöms utifrån antalet plasmaceller i sternumpunktionen, koncentrationen av kreatinin och kalcium i blodserumet (en ökning av kalcium indikerar sjukdomsprogression). Koncentrationen av M-protein (i urinen kallas det Bence-Jones-protein) fungerar som ett kriterium för att bedöma sjukdomsprogressionen vid A-myelom. Koncentrationen av paraproteiner i serum och urin varierar under sjukdomsförloppet under inverkan av behandlingen.

För att ställa diagnosen multipelt myelom måste följande kriterier vara uppfyllda.

Storakriterier

1. Plasmacytom baserat på biopsiresultat.
2. Plasmacytos i den röda benmärgen (mer än 30 % av cellerna).
3. Monoklonala (patologiska) Ig-toppar vid serumproteinelektrofores: mer än 35 g/L för IgG-topp eller mer än 20 g/L för IgA-topp. Utsöndring av κ- och λ-kedjor i mängder på 1 g/dag eller mer, detekterat med urinelektrofores hos en patient utan amyloidos.

Småkriterier

1. Plasmacytos i röd benmärg 10-30% av cellerna.
2. Maximal PIg i serum är mindre än den mängd som anges ovan.
3. Lytiska benskador.
4. Koncentrationen av normalt IgM är under 0,5 g/L, IgA är under 1 g/L eller IgG är under 0,6 g/L.

För att diagnostisera multipelt myelom krävs minst ett huvudkriterium och ett mindre kriterium, eller 3 mindre kriterier med obligatorisk närvaro av kriterierna som anges i punkterna 1 och 2.

För att bestämma myelomstadiet används Durie-Salmon-standardiseringssystemet, vilket återspeglar volymen av tumörskada.

Alla myelomgrupper är indelade i underklasser beroende på njurfunktionens tillstånd: A - serumkreatininkoncentration under 2 mg% (176,8 μmol/l), B - mer än 2 mg%. Vid myelomsjukdom tyder en hög koncentration av β2-mikroglobulin i blodserumet (mer än 6000 ng/ml) på en ogynnsam prognos, liksom hög LDH-aktivitet (över 300 IE _/ l, reaktion inställd på 30 °C), anemi, njursvikt, hyperkalcemi, hypoalbuminemi och en stor tumörvolym.

Lättkedjesjukdomar (Bence Jones myelom) står för cirka 20 % av myelomfallen. Vid Bence Jones myelom bildas endast fria lättkedjor, vilka detekteras i urinen (Bence Jones protein), i frånvaro av patologiskt Ig i serum (M-gradient).

Stadier av multipelt myelom

Etapp	Kriterier	Tumörmassa (antal celler), x10 12 / m²
Jag	Litet myelom om följande kriterier är uppfyllda: Koncentrationen av hemoglobin i blodet är högre än 100 g/l; Koncentrationen av totalt kalcium i blodserumet är normal (<3 mmol/l); Inga skelettförändringar på röntgen eller solitärt plasmacytom i benet; Låg koncentration av paraproteiner i blodserumet (IgG under 50 g/l, IgA under 30 g/l); L-kedjor (Bence Jones-protein) i urin mindre än 4 g/24 timmar	<0,6
II	Intermediärt myelom (kriterierna ligger mellan stadium I och III)	0,6–1,2
III	Stort myelom med ett eller flera av följande kriterier: Koncentrationen av hemoglobin i blodet är under 85 g/l; Total serumkalciumkoncentration är över 12 mg% (3 mmol/L); Omfattande skelettskador eller större frakturer; Hög koncentration av paraproteiner i blodserumet (IgG mer än 70 g/l, IgA mer än 50 g/l); L-kedjor (Bence Jones-protein) i urin mer än 12 g/24 timmar.	>1,2

Sällsynta immunkemiska varianter av myelomsjukdom inkluderar icke-sekretoriskt myelom, där paraproteiner endast kan detekteras i cytoplasman hos myelomceller, såväl som diklonala myelom och M-myelom.

Waldenströms makroglobulinemi är en kronisk subleukemisk leukemi av B-cellsursprung, morfologiskt representerad av lymfocyter, plasmaceller och alla övergångsformer av celler som syntetiserar PIgM (makroglobulin). Tumören har en låg grad av malignitet. I den röda benmärgen detekteras proliferation av små basofila lymfocyter (plasmacytoida lymfocyter), antalet mastceller ökar. Ett elektroforegram av blodserumproteiner visar en M-gradient i β- eller γ-globulinzonen, mer sällan migrerar paraproteinet inte i ett elektriskt fält utan stannar kvar. Immunkemiskt är det PIgM med en typ av lätta kedjor. Koncentrationen av PIgM i blodserum vid Waldenströms makroglobulinemi varierar från 30 till 79 g/l. Bence Jones-protein finns i urin hos 55-80% av patienterna. Koncentrationen av normalt Ig i blodet minskar. Njursvikt utvecklas sällan.

Lymfom. IgM-utsöndrande lymfom är de vanligaste rapporterade, andraplatsen upptas av paraproteinemiska lymfom som utsöndrar IgG, lymfom med IgA-paraproteinemi detekteras extremt sällan. En minskning av koncentrationen av normalt Ig (vanligtvis i liten utsträckning) i lymfom registreras hos de flesta patienter.

Tungkedjesjukdomar är B-cellslymfom som producerar monoklonala fragment av Ig-tungkedjor. Tungkedjesjukdomar är mycket sällsynta. Det finns fyra typer av tungkedjesjukdom: α, γ, μ, δ. Tungkedjesjukdom γ förekommer vanligtvis hos män under 40 år och kännetecknas av förstoring av lever, mjälte, lymfkörtlar, svullnad i mjuka gommen och tungan, erytem och feber. Benförstörelse utvecklas vanligtvis inte. Koncentrationen av patologiskt globulin i blodserumet är låg och ESR är normal. Lymfoida celler och plasmaceller med varierande mognad finns i benmärgen. Sjukdomen fortskrider snabbt och slutar med döden inom några månader. Tungkedjesjukdom upptäcks främst hos äldre och manifesteras oftast av hepatosplenomegali. Tumörsubstratet är lymfoida element med varierande mognad. Isolerade fall av δ-tungkedjesjukdom har beskrivits, det förekommer som myelom. α-tungkedjesjukdom är den vanligaste formen och utvecklas främst hos barn och personer under 30 år, 85 % av fallen registreras i Medelhavet. Immunoelektrofores av blodserum och urin är den enda metoden för att diagnostisera sjukdomen, eftersom den klassiska M-gradienten på serumproteinelektroferogrammet ofta saknas.

Reaktiva paraproteinemier uppstår vid genetisk predisposition som svar på bakteriella och virala infektioner (hepatit, CMV-infektion) eller parasitinvasioner (leishmaniasis, toxoplasmos, schistosomiasis). Denna form av monoklonal immunglobulinopati har registrerats vid organtransplantation, behandling med cytostatika, ärftliga eller förvärvade immunbrister. Övergående paraproteinemier kännetecknas av låga serumkoncentrationer av PIg, frånvaro av eller spårmängder av Bence Jones-protein i urinen.

Associerad paraproteinemi åtföljer ett antal sjukdomar i patogenesen där immunmekanismer spelar en roll: autoimmuna sjukdomar, tumörer, kroniska infektioner. Sådana sjukdomar inkluderar AL-amyloidos och kryoglobulinemi.

Idiopatiska paraproteinemier förekommer hos äldre personer och kan tyda på premyelomtillstånd. I sådana fall är en grundlig undersökning nödvändig för att identifiera sjukdomens initiala stadium och långsiktig dynamisk observation.

Tecken på benign paraproteinemi inkluderar: avsaknad av Bence Jones-protein, förändringar i koncentrationen av normalt Ig, antalet plasmaceller i benmärgsaspiratet mindre än 15 %, lymfocyter mindre än 20 %, koncentrationen av serumparaprotein under 30 g/L.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]