Kronisk endometrit

Utdragen inflammation i det inre slemhinnan i livmodern, endometrium, definieras som kronisk endometrit.

Epidemiologi

Vid avancerad cervikalinflammation (cervicit) upptäcks kronisk endometrit genom endometrial biopsi hos nästan 40% av kvinnorna; Samtidig endometrit kan förekomma i 70-90% av de rapporterade fallen av äggledare (äggledare) rörinflammation.

Enligt klinisk statistik inträffar kronisk endometrit hos 3-10% av kvinnor som genomgår endometrial biopsi för onormal livmoderblödning; Patienter med gonokock- eller klamydialinfektioner har kronisk endometrit i 2735% av fallen. Studier har visat att förekomsten av kronisk endometrit är ungefär 10% till 11% baserat på biopsier av patienter som har genomgått hysterektomi på grund av godartad gynekologisk sjukdom. [1], [2]

Förekomsten av kronisk endometrial inflammation hos infertila kvinnor beräknas vara 45%; hos kvinnor med vanligt spontan abort, 60%; hos kvinnor som har haft upprepade aborter, 68%; och hos kvinnor med återkommande IVF (In vitro-befruktning ) misslyckande, 42%. [3], [4]

Efter en kejsarsnitt - jämfört med en vaginal leverans - inträffar denna sjukdom 15 gånger oftare.

Orsaker kronisk endometrit

De främsta orsakerna till de flesta inflammatoriska livmodersjukdomar, inklusive akut eller kronisk endometrit, är infektion. Vid kronisk endometrit kan infektiösa lesioner av livmoderslemhinnan orsakas av grupp A och B streptokocker, bakterier av släktet Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium och ureaplasma urealyicum; Protozoal infektion - flagellerade protozoer trichomonas vaginalis (trichomonads), intracellulära parasiter toxoplasma gondii (toxoplasma) och herpes simplexvirus.

Gynecologists attribute pelvic inflammatory diseases in women to ascending infection of the female genital tract caused by the spread of bacteria - vaginal and endocervical contamination in STDs (sexually transmitted diseases), bacterial vaginosis or colpitis, and through the endocervical canal (the cervical canal) when it becomes inflamed, so that chronic Endometritis och cervicitis (Cervical Inflammation ) är etiologiskt relaterade. [5], [6], [7]

På liknande sätt inflammation i livmoderna Appendages (Salpingoophoritis) eller kronisk adnexit och endometrit är relaterade. I många fall finns det ingen isolerad patogen och infektionen anses vara polymikrobiell.

Dessutom kan obstetrisk eller postpartum endometrit -kronisk endometrit efter förlossning kan uppstå i långvarig arbetskraft och efter kejsarsnitt. Kronisk endometrit efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan uppstå som en smittsam komplikation.

Riskfaktorer

Kronisk endometrit kan associeras med ett antal triggande faktorer, inklusive ihållande infektioner (särskilt STD), ofta sprayer, närvaron av en IUD, upprepade aborter och sexuellt samlag under menstruationen.

Patogenes

Det friska endometriumet, som ständigt genomgår förändringar under den aktiva reproduktionsfasen i en kvinnas liv, innehåller ett antal immunkompetenta celler, inklusive makrofager, mördareceller (NK-celler eller granulära lymfocyter), subpopulationer av B-lymfocyter och T-lymfocyter (T-helerceller). Under cykeln, när det funktionella endometriala skiktet skalas av under menstruationen, förändras sammansättningen och densiteten för dessa endometriala försvarsceller med jämna mellanrum. [8]

I den kroniska formen av endometrit förklaras patogenesen av ett kroniskt inflammatoriskt svar på bakteriekolonisering av den inre livmoderslemhinnan och störning av dess integritet-med utsöndring av pro-inflammatoriska cytokiner (inklusive interleukiner IL-6 och IL-1p); uttryck av kemotaktiska cytokiner och extracellulära vidhäftningsmolekyler; Aktivering av makrofager och tillströmning av neutrofiler (polymorfonukleära leukocyter som direkt kan penetrera vävnader för att förstöra invaderande bakterier); och ökad utsöndring av immunglobuliner (antikroppar). [9], [10]

Kronisk endometrit förknippad med infektiösa och inflammatoriska sjukdomar i bäcken betraktas som plasmacell endometrit med ackumulering av lymfocytiska plasmacytes, plasmaceller som spelar en viktig roll i det adaptiva immunsvaret, eftersom de kan utsöndra immunoglobuliner, i det berörda endometriumet.

Symtom kronisk endometrit

Även om kronisk endometrit kan orsaka onormal livmoderblödning och intermenstrual blödning, i nästan en tredjedel av fallen, har patienter inga symtom. [11]

De första indirekta tecknen på kronisk endometrit kan också vara frånvarande eller manifesteras av allmänt obehag i bäckenet och försämring av välbefinnande, som patienter inte fokuserar på.

Denna sjukdom kan orsaka bukuppblåsthet, dyspareunia (smärtsamma sensationer under samlag).

Urladdning i kronisk endometrit i form av leucoré (vita), i svåra fall av vaginal urladdning purulent. Och smärta vid kronisk endometrit av en dragande eller värkande natur, i nedre buken eller bäckenet.

Om det finns en förvärring av kronisk endometrit, blir symptomatologin mer uttalad: det kan vara en ökning av temperaturen i form av feber, ökad smärta och utsläpp (som kan vara serös purulent).

Intensiteten i den inflammatoriska processen kan variera och dess grader (bestäms genom endoskopisk diagnos eller genom histologisk undersökning av ett prov av skadad vävnad) beskrivs enligt följande:

• Kronisk inaktiv endometrit;
• Minimal kronisk endometrit;
• Kronisk endometrit av svag aktivitet, trög eller kronisk svag endometrit;
• Måttligt aktiv kronisk endometrit;
• Kronisk aktiv endometrit eller svår kronisk endometrit.

Kronisk endometrit och graviditet

Enligt experter är det problematiskt att bära ett barn med kronisk endometrit, eftersom denna sjukdom leder till en oavsiktlig graviditet. Detta beror på det faktum att förmågan hos immunsystemet i moderkroppen att acceptera zygoten och embryot minskas, eftersom med kronisk inflammation i endometrium i dess slemhinnor är balansen av NK-cells (naturliga mördande celler) störande: mot bakgrund av en minskning av CD56-LYMPH CD16-lymfocyter. En annan faktor är morfologiska förändringar i strukturen i endometrium, som ett resultat av vilka mekanismerna för introduktion av det befruktade ägget i det störs.

Graviditet efter kronisk endometrit - det vill säga efter dess effektiva behandling - är möjlig, och om normal reproduktionsfunktion av endometriumet återställs i processen för pregravidar beredning av kvinnor leder till förlossning.

Förresten måste kronisk endometrit behandlas före IVF: obehandlad inflammatorisk sjukdom i livmodern minskar sannolikheten för framgång för denna procedur, och kan också leda till intrauterina infektioner i fostret och för tidigt arbete. [12]

Formulär

Även om det inte finns någon enda klassificering av denna inflammatoriska sjukdom i livmodern, skiljer gynekologer flera typer av kronisk inflammation i endometrium.

Enligt graden av involvering av det inre slemhinnan i livmodern i den inflammatoriska processen skiljer fokal kronisk endometrit (begränsad eller lokaliserad) och utbredd eller kronisk diffus endometrit.

När det orsakande medlet orsakar mindre inflammation och de flesta patienter inte har betydande symtom eller har ospecifika kliniska manifestationer definieras kronisk ospecifik endometrit.

Ökad uppdelning av plasmaceller med en ökning av deras antal kännetecknas av kronisk proliferativ endometrit. Men på grund av den inflammatoriska processen skadas proliferativt endometrium vid kronisk endometrit. Proliferativt endometrium kallas när det friska inre slemhinnan i livmodern under en viss period av menstruationscykeln förbereder sig för fästningen av ett befruktat ägg. Vid endometrit försämras den endometriet av endometrium, vilket resulterar i blödning och störning av förhållandena under vilka graviditet kan inträffa.

Kronisk hyperplastisk endometrit åtföljs av hyperplasi i endometrium polyposform och hypertrofisk-överväxt av slemhinnepitelet i det inre livmodern. Kronisk inflammation av endometrium orsakad av Mycobacterium tuberculos kallas kronisk granulomatös endometrit.

Med tanke på att orsaken till kronisk endometrit förblir oidentifierad i nästan 15% av fallen, erkänns också kronisk autoimmun endometrit, vilket kan vara ett resultat av omvandling av kronisk inflammation till en autoimmun sjukdom. En version av denna omvandling är baserad på det faktum att T-lymfocytmedierade inflammatoriska reaktioner spelar en viktig roll i utvecklingen av autoimmuna sjukdomar genom reaktionerna från T-Helper (TH) -celler i det adaptiva immunsystemet, som inkluderar Th1, Th2 och Th17-lymfocyter.

Komplikationer och konsekvenser

Kronisk endometrit och infertilitet är ett allvarligt problem: inflammation leder inte bara till förändringar i endometriumstrukturen, utan också till dess endokrina dysfunktion, vilket negativt påverkar implantationen av embryot och kan vara orsaken till infertilitet eller vanligt icke-avgränsande. [13]

Bland komplikationerna av kronisk inflammation i endometrium noteras också: cirkulationsstörningar i livmoderkärlen och bäckenvaskulär pool, menstruationsstörningar, kronisk bäckensmärta, inflammation av äggstockarna och äggledarna, utvecklingen av slemhinnefibros och bildning av intrauterinesyns (adesier).

I svåra fall, bäcken peritonit (generaliserad infektion av bäckenorganen), bildning av livmoder eller bäcken abscess, septicemia.

Diagnostik kronisk endometrit

Laboratorietester i diagnosen kronisk endometrial inflammation inkluderar blodprover (totalt, för C-reaktivt protein, för antikroppar) Bakteriologisk analys av vaginal smet och mikroskopisk undersökning av vaginal urladdning. Även om verifiering av stigande patogener anses vara problematisk på grund av den betydande massan av vaginala mikroorganismer.

The standard of diagnosis is endometrial biopsy: histology of the biopsy specimen determines the thickness of the inner uterine mucosa at a certain phase of the ovarian-menstrual cycle and reveals indirect signs of its inflammation in the form of the presence of at least one plasma cell (differentiated leukocytic B-lymphocyte) and more than five Neutrofiler inom synfältet i det ytliga epitelet i endometrium. [14]

Immunohistokemisk diagnos av kronisk endometrit utförs också, vilket inom ramen för reproduktiv medicin definieras som IHC-undersökning för kronisk endometrit. Denna metod gör det möjligt att detektera specifika immunohistokemiska markörer för kronisk endometrit: närvaron av plasmaceller CD 138 och naturliga mördareceller - NK-celler CD 56 i livmoderslemhinnan. [15], [16]

Instrumental diagnostik är nödvändig. It is difficult to diagnose chronic endometritis on pelvic and uterine ultrasound, as well as with transvaginal ultrasound, although experts note such echo signs of chronic endometritis as: hyperechogenic endometrial spots, a decrease in the thickness of the superficial mucous epithelium or asynchronous with the phase of the menstrual cycle Förtjockning av endometrium, Ashermans syndrom - intrauterin synechiae (vidhäftningar), närvaron av exsudat och blodansamling i livmoderhålan.

I den proliferativa fasen i menstruationscykeln, diagnostisk hysteroskopi, vilket gör det möjligt att upptäcka morfologiska tecken på kronisk endometrit: ytliga edematösa förändringar av endometrium; fokal hyperemi; Endometriumtäckt enstaka eller diffus vaskulariserade slemhinnor (som kallas mikropolyper) - med ackumulering av inflammatoriska celler (lymfocyter, plasmaceller. Eosinofiler); Ökad stromal densitet med spindelformade celler och inflammatorisk infiltration med plasmacytes. [17], [18] Även jämfört med histologisk diagnos av kronisk endometrit visade flytande hysteroskopi en mycket hög diagnostisk noggrannhet (93,4%). [19], [20]

Differentialdiagnosen skiljer mellan:

• Endometrial hyperplasi och kronisk endometrit;
• Endometrial polyp och kronisk endometrit;
• Livmoder adenomyos och kronisk endometrit;
• Kronisk endometrit och endometrios (endometrioidsjukdom).

Endometrit bör också differentieras med myometrit och endometritis (spridning av inflammation till muskelskiktet på livmoderväggen); Endoparametrit - infektionsinflammation som involverar de omgivande livmodervävnaderna; Pekancerös hyperplastisk polypos i livmodern. [21]

Behandling kronisk endometrit

Antibiotika för kronisk endometrit är de viktigaste läkemedlen för att behandla smittsamma skador i livmoderslemhinnan. [22]

Terapimetregimen eller protokollet för behandling av kronisk endometrit inkluderar en ganska långvarig användning av olika typer av antibakteriella läkemedel i lämpliga doser.

Första linjeterapi: Ta ett antibiotikum från tetracyklingruppen doxycyklin - 0,1 g två gånger om dagen i två veckor). [23]

I andra linjeterapi, vars kurs varar 14 dagar, kombinerar ett antibiotikum från fluorokinolongruppen av loxacin (två gånger om dagen under 0,4 g) och nitroimidazol antibiotikumetiket (oralt under 0,5 g två gånger om dagen).

Om dessa läkemedel inte ger det förväntade resultatet, används på basis av bakteriologisk undersökning av ett prov av endometrial vävnad med ett relativt antibiogram:

• Vid detektion av gramnegativa bakterier-fluorokinolonantibiotikum ciprofloxacin (C-flox ) 0,5 g två gånger om dagen i 10 dagar; cephalosporin antibiotika ceftriaxon (cefotaxime, cefaxone, ceruroxime) 0,25 g intramuskulärt en gång + doxycyklin (0,1 g två gånger om dagen under 14 dagar);
• För gram-positiva bakterier - amoxiklav (under 8 dagar, 1 g två gånger om dagen);
• För mycoplasma och ureaplasma - ett antibiotikum från makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (två gånger om dagen, 1 g under 12 dagar).

God effekt ges av intrauterina instillationer i kronisk endometrit-introduktion av ciprofloxacinlösning i livmoderhålan (i koncentration 200 mg/100 ml var tredje dag, 10 procedurer) eller lösning klorofyllin.

I fall av kronisk granulomatös endometrit utförs antituberkulosterapi: isoniazid + rifampicin + etambutol + pyrazinamid.

Om livmoder vidhäftningar finns, rekommenderas vaginal suppositorier longidas.

Dessutom kan systemisk enzymterapi med vobenzym eller flogenzym utföras; Immunmodulerande medel såsom inflamafertin eller pyrogenal kan också förskrivas.

Syntetiskt progesteron, det vill säga ett sätt att ersätta hormonutbyte - läkemedlets duphaston vid kronisk endometrit kan endast användas i fall av endometrial hyperplasi.

Under remission kan fysioterapi för kronisk endometrit användas: UHF, elektrofores, diynamisk terapi och magnetoterapi, som förbättrar vaskulär hemodynamik i bäckenbassängen och kan minska inflammation. Kavitation av livmodern vid kronisk endometrit kan utföras - exponering för lågfrekventa ultraljudvågor i kombination med läkemedelslösningar.

Kirurgisk behandling inkluderar curettage (skrapning) av livmoderhålan och avlägsnande av intrauterin synechiae.

Förebyggande

För att förhindra smittsamma skador i livmoderslemhinnan bör man skydda sig från könssjukdomar genom att använda barriärpreventivmedel; Behandla sexuellt överförda infektioner så tidigt som möjligt, liksom sjukdomar i organen i det kvinnliga reproduktionssystemet.

Prognos

I de flesta fall (60% till 99%) botas kronisk endometrit med antibiotika, men om endometrial inflammation är förlängd kan möjligheten till malignisering inte uteslutas. Kejsarsnitt leder till en 25-faldig ökning av endometritrelaterad dödlighet. [24]