Kronisk endometrit

Långvarig inflammation i livmoderns inre slemhinna, endometriet, definieras som kronisk endometrit.

Epidemiologi

Vid avancerad inflammation i livmoderhalsen (cervicit) upptäcks kronisk endometrit genom endometriebiopsi hos nästan 40 % av kvinnorna; samtidig endometrit kan förekomma i 70–90 % av rapporterade fall av äggledarinflammation.

Enligt klinisk statistik förekommer kronisk endometrit hos 3–10 % av kvinnor som genomgår endometriebiopsi för onormal livmoderblödning; patienter med gonokock- eller klamydialinfektioner har kronisk endometrit i 27–35 % av fallen. Studier har visat att prevalensen av kronisk endometrit är cirka 10–11 % baserat på biopsier från patienter som har genomgått hysterektomi på grund av godartad gynekologisk sjukdom. [ 1 ], [ 2 ]

Förekomsten av kronisk endometrieinflammation hos infertila kvinnor uppskattas till 45 %; hos kvinnor med vanemässig spontanabort, 60 %; hos kvinnor som har haft upprepade aborter, 68 %; och hos kvinnor med återkommande misslyckad IVF ( in vitro-fertilisering ), 42 %. [ 3 ], [ 4 ]

Efter ett kejsarsnitt – jämfört med en vaginal förlossning – förekommer denna sjukdom 15 gånger oftare.

Orsaker kronisk endometrit

De främsta orsakerna till de flesta inflammatoriska livmodersjukdomar, inklusive akut eller kronisk endometrit, är infektion. Vid kronisk endometrit kan infektiösa lesioner i livmoderslemhinnan orsakas av grupp A- och B-streptokocker, bakterier av släktet Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium och Ureaplasma urealyticum; protozoinfektion - flagellerade protozoer Trichomonas vaginalis (trichomonader), intracellulära parasiter Toxoplasma gondii (toxoplasma) och herpes simplex-virus.

Gynekologer tillskriver inflammatoriska sjukdomar i bäckenet hos kvinnor till stigande infektion i det kvinnliga könsorganet orsakad av spridning av bakterier - vaginal och endocervikal kontaminering vid sexuellt överförbara sjukdomar, bakteriell vaginos eller kolpit, och genom endocervikalkanalen (livmoderhalskanalen) när den blir inflammerad, så att kronisk endometrit och cervicit ( livmoderhalsinflammation ) är etiologiskt relaterade. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

På liknande sätt är inflammation i livmoderbihangen (salpingoophorit) eller kronisk adnexit och endometrit relaterade. I många fall finns ingen isolerad patogen och infektionen anses vara polymikrobiell.

Dessutom kan obstetrisk eller postpartum endometrit - kronisk endometrit efter förlossning - uppstå vid långvarig förlossning och efter kejsarsnitt. Kronisk endometrit efter hysteroskopi (diagnostisk eller operativ) kan uppstå som en infektiös komplikation.

Riskfaktorer

Kronisk endometrit kan vara förknippad med ett antal utlösande faktorer, inklusive ihållande infektioner (särskilt könssjukdomar), frekventa sprayningar, förekomst av spiral, upprepade aborter och samlag under menstruation.

Patogenes

Det friska endometriet, som ständigt genomgår förändringar under den aktiva reproduktionsfasen i en kvinnas liv, innehåller ett antal immunkompetenta celler, inklusive makrofager, mördarceller (NK-celler eller granulära lymfocyter), subpopulationer av B-lymfocyter och T-lymfocyter (T-hjälparceller). Under cykeln, när det funktionella endometrieskiktet skalas av under menstruationen, förändras sammansättningen och densiteten hos dessa endometrieförsvarsceller regelbundet. [ 8 ]

Vid den kroniska formen av endometrit förklaras patogenesen av ett kroniskt inflammatoriskt svar på bakteriell kolonisering av den inre livmoderslemhinnan och störning av dess integritet - med utsöndring av proinflammatoriska cytokiner (inklusive interleukiner IL-6 och IL-1β); uttryck av kemotaktiska cytokiner och extracellulära adhesionsmolekyler; aktivering av makrofager och inflöde av neutrofiler (polymorfonukleära leukocyter som direkt kan penetrera vävnader för att förstöra invaderande bakterier); och ökad utsöndring av immunoglobuliner (antikroppar). [ 9 ], [ 10 ]

Kronisk endometrit i samband med infektions- och inflammatoriska sjukdomar i bäckenet betraktas som plasmacellsendometrit med ansamling av lymfocytiska plasmacyter, plasmaceller som spelar en viktig roll i det adaptiva immunsvaret, eftersom de kan utsöndra immunoglobuliner, i det drabbade endometriet.

Symtom kronisk endometrit

Även om kronisk endometrit kan orsaka onormala livmoderblödningar och blödningar mellan menstruationerna, har patienterna i nästan en tredjedel av fallen inga symtom. [ 11 ]

De första indirekta tecknen på kronisk endometrit kan också vara frånvarande eller manifesteras av allmänt obehag i bäckenet och försämrat välbefinnande, vilket patienter inte fokuserar på.

Denna sjukdom kan orsaka uppblåsthet i buken, dyspareuni (smärtsamma förnimmelser under samlag).

Flytningar vid kronisk endometrit i form av vitleka (vita), i svåra fall variga flytningar. Och smärta vid kronisk endometrit av dragande eller värkande natur, i nedre delen av buken eller bäckenet.

Om det finns en förvärring av kronisk endometrit blir symtomatologin mer uttalad: det kan finnas en temperaturökning i form av feber, ökad smärta och urladdning (som kan vara serös-purulent).

Intensiteten av den inflammatoriska processen kan variera, och dess grader (bestämda genom endoskopisk diagnos eller genom histologisk undersökning av ett prov av skadad vävnad) beskrivs enligt följande:

• Kronisk inaktiv endometrit;
• Minimal kronisk endometrit;
• Kronisk endometrit med svag aktivitet, trög eller kronisk svag endometrit;
• Måttligt aktiv kronisk endometrit;
• Kronisk aktiv endometrit eller svår kronisk endometrit.

Kronisk endometrit och graviditet

Enligt experter är det problematiskt att föda barn med kronisk endometrit, eftersom denna sjukdom leder till en oönskad graviditet. Detta beror på att moderns immunförsvars förmåga att acceptera zygoten och embryot minskar, eftersom vid kronisk inflammation i endometriet i dess slemhinneepiteel störs balansen mellan NK-celler (naturliga mördarceller): mot bakgrund av en minskning av CD56-lymfocyter som producerar immunreglerande cytokiner sker en ökning av cytotoxiska CD16-lymfocyter. En annan faktor är morfologiska förändringar i endometriets struktur, vilket leder till att mekanismerna för införandet av det befruktade ägget i det störs.

Graviditet efter kronisk endometrit - det vill säga efter effektiv behandling - är möjlig, och om endometriets normala reproduktionsfunktion återställs i processen för pregravidar förberedelse av kvinnor leder det till förlossning.

Förresten, kronisk endometrit måste behandlas före IVF: obehandlad inflammatorisk sjukdom i livmodern minskar sannolikheten för att denna procedur ska lyckas och kan också leda till intrauterina infektioner hos fostret och för tidig förlossning. [ 12 ]

Formulär

Även om det inte finns någon enda klassificering av denna inflammatoriska sjukdom i livmodern, skiljer gynekologer mellan flera typer av kronisk inflammation i endometrium.

Beroende på graden av involvering av livmoderns inre slemhinna i den inflammatoriska processen särskiljs fokal kronisk endometrit (begränsad eller lokal) och utbredd eller kronisk diffus endometrit.

När det orsakande agensen orsakar mindre inflammation och de flesta patienter inte har några signifikanta symtom eller har ospecifika kliniska manifestationer definieras kronisk ospecifik endometrit.

Ökad delning av plasmaceller med en ökning av deras antal kännetecknas av kronisk proliferativ endometrit. Men på grund av den inflammatoriska processen skadas det proliferativa endometriet vid kronisk endometrit. Proliferativt endometrium kallas när den friska inre slemhinnan i livmodern under en viss period av menstruationscykeln förbereder sig för att ett befruktat ägg ska fästa sig. Vid endometrit försämras endometriets proliferativa funktion, vilket resulterar i blödning och störningar i förhållandena under vilka graviditet kan inträffa.

Kronisk hyperplastisk endometrit åtföljs av hyperplasi av endometriumpolyposformen och hypertrofisk - överväxt av slemhinneepitelet i den inre livmoderslemhinnan. Kronisk inflammation i endometriet orsakad av Mycobacterium tuberculosis kallas kronisk granulomatös endometrit.

Med tanke på att orsaken till kronisk endometrit förblir okänd i nästan 15 % av fallen, identifieras även kronisk autoimmun endometrit, vilket kan vara resultatet av omvandling av kronisk inflammation till en autoimmun sjukdom. En version av denna omvandling baseras på det faktum att T-lymfocytmedierade inflammatoriska reaktioner spelar en viktig roll i utvecklingen av autoimmuna sjukdomar genom reaktioner från T-hjälparceller (Th) i det adaptiva immunsystemet, vilka inkluderar Th1-, Th2- och Th17-lymfocyter.

Komplikationer och konsekvenser

Kronisk endometrit och infertilitet är ett allvarligt problem: inflammation leder inte bara till förändringar i endometriets struktur, utan också till dess endokrina dysfunktion, vilket negativt påverkar embryots implantation och kan vara orsaken till infertilitet eller vanemässig icke-graviditet. [ 13 ]

Bland komplikationerna av kronisk inflammation i endometriet noteras också: cirkulationsstörningar i livmoderkärlen och bäckenkärlspoolen, menstruationsstörningar, kronisk bäckensmärta, inflammation i äggstockarna och äggledarna, utveckling av slemhinnefibros och bildandet av intrauterina synekier (adhesioner).

I svåra fall, bäckenperitonit (generaliserad infektion i bäckenorganen), bildning av livmoder- eller bäckenabscess, sepsis.

Diagnostik kronisk endometrit

Laboratorietester för diagnos av kronisk endometrieinflammation inkluderar blodprov (totalt, för C-reaktivt protein, för antikroppar), bakteriologisk analys av vaginalt utstryk och mikroskopisk undersökning av vaginal flytning. Även om verifiering av uppåtgående patogener anses problematisk på grund av den betydande massan av vaginala mikroorganismer.

Standarddiagnosen är endometriebiopsi: histologi av biopsiprovet fastställer tjockleken på den inre livmoderslemhinnan i en viss fas av äggstocks-menstruationscykeln och avslöjar indirekta tecken på dess inflammation i form av närvaron av minst en plasmacell (differentierad leukocytisk B-lymfocyt) och mer än fem neutrofiler i synfältet i endometriets ytliga epitel. [ 14 ]

Immunhistokemisk diagnostik av kronisk endometrit utförs också, vilket inom ramen för reproduktionsmedicin definieras som IHC-undersökning för kronisk endometrit. Denna metod gör det möjligt att detektera specifika immunhistokemiska markörer för kronisk endometrit: närvaron av plasmaceller CD 138 och naturliga mördarceller - NK-celler CD 56 i livmoderslemhinnan. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentell diagnostik är nödvändig. Det är svårt att diagnostisera kronisk endometrit med ultraljud av bäcken och livmoder, såväl som med transvaginal ultraljud, även om experter noterar sådana ekotecknen på kronisk endometrit som: hyperekogena endometriefläckar, en minskning av tjockleken på det ytliga slemhinneepitelet eller asynkron med menstruationscykelns fas förtjockning av endometriet, Ashermans syndrom - intrauterin synekier (adhesioner), förekomst av exsudat och blodansamling i livmoderhålan.

I den proliferativa fasen av menstruationscykeln utförs diagnostisk hysteroskopi, som möjliggör detektion av morfologiska tecken på kronisk endometrit: ytliga ödematösa förändringar i endometriet; fokal hyperemi; endometriet-täckta enstaka eller diffusa vaskulariserade slemhinneutbuktningar (som kallas mikropolyper) - med ansamling av inflammatoriska celler (lymfocyter, plasmaceller, eosinofiler); ökad stromal densitet med spindelformade celler och inflammatorisk infiltration av plasmacyter. [ 17 ], [ 18 ] Även jämfört med histologisk diagnos av kronisk endometrit visade flytande hysteroskopi en mycket hög diagnostisk noggrannhet (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

Differentialdiagnosen skiljer mellan:

• Endometriehyperplasi och kronisk endometrit;
• Endometrial polyp och kronisk endometrit;
• Livmoderadenomyos och kronisk endometrit;
• Kronisk endometrit och endometrios (endometrioid sjukdom).

Endometrit bör också differentieras med myometrit och endomyometrit (inflammationsspridning till livmoderväggens muskelskikt); endoparametrit - infektiös inflammation som involverar omgivande livmodervävnader; precancerös hyperplastisk polypos i livmodern. [ 21 ]

Behandling kronisk endometrit

Antibiotika för kronisk endometrit är de viktigaste läkemedlen för behandling av infektiösa lesioner i livmoderslemhinnan. [ 22 ]

Terapiregimen eller protokollet för behandling av kronisk endometrit inkluderar en ganska långvarig användning av olika typer av antibakteriella läkemedel i lämpliga doser.

Förstahandsbehandling: intag av ett antibiotikum i tetracyklingruppen (Doxycyklin - 0,1 g två gånger dagligen i två veckor). [ 23 ]

Vid andrahandsbehandling, vars förlopp varar i 14 dagar, kombineras ett antibiotikum i fluorokinolongruppen Ofloxacin (två gånger dagligen för 0,4 g) och nitroimidazolantibiotikumet Metronidazol (oralt för 0,5 g två gånger dagligen).

Om dessa läkemedel inte ger det förväntade resultatet, används följande på basis av bakteriologisk undersökning av ett prov av endometrialvävnad med ett relativt antibiogram:

• Vid detektion av gramnegativa bakterier - fluorokinolonantibiotikumet ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g två gånger dagligen i 10 dagar; cefalosporinantibiotika ceftriaxon (Cefotaxim, Cefaxon, Ceruroxim) 0,25 g intramuskulärt en gång + doxycyklin (0,1 g två gånger dagligen i 14 dagar);
• För grampositiva bakterier - Amoxiclav (i 8 dagar, 1 g två gånger dagligen);
• För mykoplasma och ureaplasma - ett antibiotikum i makrolidgruppen Josamycin eller Vilprafen (två gånger dagligen, 1 g i 12 dagar).

God effekt ges av intrauterina instillationer vid kronisk endometrit - administrering av ciprofloxacinlösning i livmoderhålan (i en koncentration på 200 mg/100 ml var tredje dag, 10 procedurer) eller klorofyllinlösning.

Vid kronisk granulomatös endometrit utförs antituberkulosbehandling: Isoniazid + Rifampicin + Etambutol + Pyrazinamid.

Om det finns livmodersammanväxningar rekommenderas vaginala suppositorier med longidase.

Dessutom kan systemisk enzymbehandling med Vobenzyme eller Flogenzyme utföras; immunmodulerande medel som Inflamafertin eller Pyrogenal kan också förskrivas.

Syntetiskt progesteron, det vill säga ett medel för hormonersättningsterapi - läkemedlet Duphaston vid kronisk endometrit kan endast användas vid endometriehyperplasi.

Under remission kan fysioterapi för kronisk endometrit användas: UHF, elektrofores, diadynamisk terapi och magnetoterapi, vilket förbättrar den vaskulära hemodynamiken i bäckenområdet och kan minska inflammation. Kavitation av livmodern vid kronisk endometrit kan utföras - exponering för lågfrekventa ultraljudsvågor i kombination med läkemedelslösningar.

Kirurgisk behandling innefattar curettage (skrapning) av livmoderhålan och avlägsnande av intrauterina synechier.

Förebyggande

För att förhindra infektiösa lesioner i livmoderslemhinnan bör man skydda sig mot könssjukdomar genom att använda barriärpreventivmedel; behandla sexuellt överförbara infektioner så tidigt som möjligt, såväl som sjukdomar i organen i det kvinnliga reproduktionssystemet.

Prognos

I de flesta fall (60 % till 99 %) botas kronisk endometrit med antibiotika, men om endometrieinflammationen varar länge kan möjligheten till malignitet inte uteslutas. Kejsarsnitt leder till en 25-faldig ökning av endometritrelaterad dödlighet. [ 24 ]