Vanemässigt missfall

Missfall är ett spontant avbrytande av graviditeten mellan befruktningen och vecka 37, räknat från den första dagen av den sista menstruationen. Avbrytande av graviditeten mellan befruktningen och vecka 22 kallas spontan abort (missfall). Avbrytande av graviditeten mellan vecka 28 och vecka 37 kallas för tidig födsel. Enligt WHO:s nomenklatur betraktas graviditetsperioden från vecka 22 till vecka 28 som mycket tidig för tidig födsel, och i de flesta utvecklade länder beräknas perinatal dödlighet utifrån denna graviditetsperiod. I vårt land betraktas inte denna graviditetsperiod som för tidig födsel eller perinatal dödlighet, men samtidigt ges vård på ett mödravårdssjukhus, inte på ett gynekologiskt sjukhus, och åtgärder vidtas för att ta hand om en djupt för tidigt född nyfödd. Vid dess död genomförs en patologisk undersökning, och om barnet överlever 7 dagar efter födseln betraktas denna död som perinatal dödlighet.

Spontanabort anses vara en av de vanligaste typerna av obstetrisk patologi. Frekvensen av spontana missfall är från 15 till 20 % av alla önskade graviditeter. Man tror att statistiken inte inkluderar ett stort antal mycket tidiga och subkliniska missfall.

Enligt den definition som gäller i vårt land är missfall dess avbrott från befruktningsögonblicket till 37 hela veckor (259 dagar från sista menstruation). Detta långa tidsintervall är indelat i perioder med tidiga missfall (upp till 12 veckors graviditet), sena missfall (från 12 till 22 veckor); perioden för graviditetsavbrott i perioden från 22 till 27 veckor, från 28 veckor - perioden för för tidig födsel. WHO:s klassificering skiljer mellan spontana missfall - graviditetsförlust före 22 veckor och för tidig födsel från 22 till 37 hela graviditetsveckor med en fostervikt på 500 g (22-27 veckor - mycket tidigt, 28-33 veckor - tidig för tidig födsel, 34-37 veckor - för tidig födsel). I vårt land betraktas spontant graviditetsavbrott mellan 22 och 27 veckor inte som för tidig födsel, och det nyfödda barnet registreras inte vid dödsfall och uppgifter om honom inkluderas inte i indikatorerna för perinatal dödlighet om han inte överlevde 7 dagar efter födseln. Vid sådana spontana avbrytningar vidtar förlossningssjukhus åtgärder för att ta hand om det extremt för tidigt födda barnet.

Enligt WHO:s definition anses habeteligt missfall vara en kvinnas historia av 3 eller fler spontana aborter i följd före 22 veckors graviditet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Spontan missfall är förvånansvärt vanligt. Även om cirka 15 % av alla kliniskt diagnostiserade graviditeter slutar med spontan missfall, misslyckas många fler graviditeter innan de upptäcks kliniskt. Endast 30 % av alla befruktningar resulterar i en levande födsel.[ 4 ],[ 5 ]

Vid sporadiska missfall är verkan av skadliga faktorer övergående och stör inte kvinnans reproduktionsfunktion i framtiden. Till exempel leder ett fel i processen för könscellsbildning till uppkomsten av ett onormalt ägg och/eller spermie och, som en konsekvens, till bildandet av ett genetiskt defekt icke-livsdugligt embryo, vilket kan orsaka ett spontant missfall. I de flesta fall är ett sådant fenomen episodiskt och leder inte till upprepade missfall.

Samtidigt finns det i gruppen kvinnor som förlorat sin första graviditet en kategori patienter (1–2 %) som har endogena faktorer som förhindrar embryots/fostrets normala utveckling, vilket i sin tur leder till upprepade avbrott, det vill säga till symtomkomplexet av habituellt missfall. [ 6 ] Habituellt missfall står för 5 till 20 % av missfallen.

Det har fastställts att risken för missfall efter det första missfallet är 13–17 %, vilket motsvarar frekvensen av sporadiska missfall i befolkningen, medan risken att förlora en önskad graviditet efter två tidigare spontana aborter ökar mer än fördubblas och är 36–38 %.

Enligt B. Poland et al. är sannolikheten för ett tredje spontant missfall 40–45 % hos kvinnor som lider av primärt habituellt missfall.

Med tanke på den ökande risken att förlora en önskad graviditet med ett ökat antal missfall, anser de flesta specialister som arbetar med missfallsproblem att två missfall i rad är tillräckligt för att klassificera ett gift par som ha ett vanemässigt missfall, med efterföljande obligatorisk undersökning och en uppsättning åtgärder för att förbereda sig för graviditet.

Moderns ålders inverkan på risken för tidiga spontana missfall har fastställts. I åldersgruppen 20–29 år är risken för spontana missfall 10 %, medan den är 50 % vid 45 år och äldre. Moderns ålder är sannolikt en faktor som bidrar till ökningen av kromosomavvikelser hos fostret.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Orsaker vanemässigt missfall

Många forskare tror att spontana missfall under första trimestern är ett instrument för naturligt urval, eftersom man vid studier av aborter upptäcker 60 till 80 % av embryona kromosomavvikelser.

Orsakerna till sporadisk spontan abort är extremt mångsidiga och inte alltid tydligt definierade. De inkluderar ett antal sociala faktorer: dåliga vanor, skadliga produktionsfaktorer, oroligt familjeliv, tungt fysiskt arbete, stressiga situationer etc. Medicinska faktorer: genetiska nedbrytningar av föräldrarnas karyotyp, embryot, endokrina störningar, missbildningar i livmodern, infektionssjukdomar, tidigare aborter etc.

Vanemässigt missfall är en polyetiologisk komplikation av graviditeten, som beror på dysfunktion i reproduktionssystemet. De vanligaste orsakerna till vanemässigt missfall är endokrina störningar i reproduktionssystemet, latenta former av binjuredysfunktion, skador på endometriets receptorapparat, kliniskt manifesterad som en ofullständig lutealfas (ILP); kronisk endometrit med kvarstående opportunistiska mikroorganismer och/eller virus; istmisk-cervikal insufficiens, missbildningar i livmodern, intrauterina adherenser, lupusantikoagulantia och andra autoimmuna sjukdomar. Kromosomal patologi hos patienter med vanemässigt missfall är mindre signifikant än vid sporadiska aborter, men hos kvinnor med vanemässigt missfall förekommer strukturella karyotypavvikelser 10 gånger oftare än i befolkningen och uppgår till 2,4 %.

Orsakerna till sporadiska missfall och habituära missfall kan vara identiska, men ett gift par med habituära missfall har alltid en mer uttalad patologi i reproduktionssystemet än vid sporadiska missfall. Vid behandling av patienter med habituära missfall är det nödvändigt att undersöka tillståndet i det gifta parets reproduktionssystem utanför graviditeten.

Läs också: Vanemässiga missfall - Orsaker

Diagnostik vanemässigt missfall

Diagnostisk utvärdering bör omfatta maternella och faderliga karyotyper, bedömning av livmoderns anatomi och utvärdering av sköldkörteldysfunktion, APS och utvalda trombofilier. Vissa kvinnor kan behöva tester för insulinresistens, äggstocksreserv, antityreoida antikroppar och prolaktinavvikelser.

Behandling vanemässigt missfall

Behandling av hotande missfall hos patienter med habituellt missfall (symtomatisk behandling)

I de tidiga stadierna av graviditeten, vid dragningar, uppstår värkande smärtor i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen hos kvinnor med vanemässigt missfall, tillsammans med patogenetisk terapi bör behandling som syftar till att normalisera livmodertonusen utföras. Upp till 12 veckors graviditet inkluderar behandlingen:

• halvsängläge;
• fysisk och sexuell frid;
• kramplösande läkemedel:
  • drotaverinhydroklorid i en dos av 40 mg 2-3 gånger per dag intramuskulärt eller 40 mg 3 gånger per dag oralt;
  • papaverinhydroklorid i en dos av 20–40 mg 2 gånger dagligen rektalt eller 40 mg 2–3 gånger dagligen oralt;
  • Magnesiumpreparat - 1 tablett innehåller magnesiumlaktat 500 mg (inklusive magnesium 48 mg) i kombination med pyridoxin 125 mg; genomsnittlig daglig dos är 4 tabletter - 1 tablett på morgonen och eftermiddagen och 2 tabletter på kvällen. Behandlingstiden bestäms individuellt beroende på symtomen på hotande missfall.

Vid partiell avlossning av korion eller placenta (upp till 20 veckors graviditet), tillsammans med antispasmodisk behandling, utförs hemostatisk behandling med kalciumpreparat i en dos av 1000 mg/dag, natriumetamsylat i en dos av 250 mg 3 gånger per dag oralt eller, vid svår blödning, 250 mg 3 gånger per dag intramuskulärt.

Vid kraftig blödning ges tranexamsyra intravenöst droppande med 5–10 ml/dag i 200 ml 0,9 % natriumkloridlösning för hemostatiskt ändamål, följt av övergång till tabletter med en dos av 250 mg 3 gånger dagligen tills blödningen upphör.

Vid retrokoriala och retroplacentala hematom i organisationsstadiet används en komplex beredning innehållande bromelain 45 mg, papain 60 mg, pantheatin 100 mg, chymotrypsin 1 mg, trypsin 24 mg, alfa-amylas 10 mg, lipas 10 mg, askorbinsyra + rutosid 50 mg, 3 tabletter 3 gånger om dagen 30 minuter före måltid, en kur på 14 dagar.

Om uttalade toniska sammandragningar av livmodern uppstår vid 16–20 veckors graviditet, om kramplösande läkemedel är ineffektiva, används indometacin rektalt eller oralt i en dos av högst 200 mg/dag, för en kur av högst 1000 mg: 1:a dagen - 200 mg (50 mg 4 gånger per dag i tabletter eller 1 suppositorium 2 gånger per dag), 2–3:e dagen 50 mg 3 gånger per dag, 4–6:e dagen 50 mg 2 gånger per dag, 7–8:e dagen - 50 mg till natten.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Förebyggande

Kvinnor med en historia av två eller fler missfall eller för tidiga födslar bör rådas att genomgå en undersökning före nästa graviditet för att fastställa orsakerna, korrigera sjukdomarna och förhindra ytterligare komplikationer. Förebyggande metoder beror på orsakerna bakom det vanemässiga missfallet.

Prognos

Prognosen beror på den bakomliggande orsaken till missfallet och antalet tidigare missfall. Med identifiering av orsaken, korrigering av avvikelser utanför graviditeten och övervakning under graviditeten når födelsen av livskraftiga barn hos par med habituellt missfall 95–97 %. Patienter och läkare kan uppmuntras av den överlag goda prognosen, eftersom även efter fyra missfall i rad är patientens sannolikhet att bära nästa graviditet till fullgången mer än 60–65 %.