Endometrit

Endometrit är en infektiös inflammation i endometriet som, om den inte diagnostiseras och behandlas korrekt, kan orsaka allvarliga långsiktiga komplikationer hos kvinnor. Diagnos av endometrit kan vara svår och är ofta underdiagnostiserad på grund av det breda spektrumet av potentiella kliniska symtom. Behandling kräver korrekt och snabb identifiering av tillståndet, lämpliga antibiotika och samordning mellan tvärvetenskapliga specialister. [ 1 ]

Endometrit är en inflammation lokaliserad i endometriet, livmoderns inre slemhinna, oftast av infektiös etiologi. [ 2 ] En infektion som sprider sig till äggledarna, äggstockarna eller bäckenbukhinnan kallas bäckeninflammation (PID). [ 3 ] Endometrit delas traditionellt in i två typer: akut och kronisk. Postpartum endometrit är en subtyp av akut endometrit i samband med graviditet. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Akut endometrit

Förekomsten av akut endometrit ensam är utmanande eftersom den ofta förekommer i samband med PID, vars incidens är cirka 8 % i USA och 32 % i utvecklingsländer.[ 6 ] Fall av PID i USA är ofta förknippade med Chlamydia trachomatis- och Neisseria gonorrhoeae-infektioner, vilket står för 50 % av sådana fall.[ 7 ]

Kronisk endometrit

Med tanke på den generellt milda presentationen är den verkliga prevalensen av kronisk endometrit svår att uppskatta. Vissa studier har visat att incidensen hos personer med återkommande missfall är nästan 30 %. Incidensen varierar dock även inom samma studie beroende på menstruationsfasen då endometriebiopsin utfördes. [ 8 ], [ 9 ]

Postpartum endometrit

Postpartum endometrit är den vanligaste orsaken till barnsängsfeber under graviditet.[ 10 ] Incidensen varierar från 1 % till 3 % hos patienter utan riskfaktorer efter en normal spontan vaginal förlossning, och ökar till cirka 5 % till 6 % i närvaro av riskfaktorer. [Kejsarsnitt är en betydande riskfaktor, förknippad med en 5- till 20-faldigt ökad risk för postpartum endometrit jämfört med spontan vaginal förlossning. Om kejsarsnitt sker efter bristning av fosterhinnan är risken ännu högre.[ 11 ],[ 12 ] Lämplig antibiotikaprofylax kan minska risken för postpartum endometrit, där upp till 20 % av patienterna utvecklar sjukdomen utan antibiotikaprofylax.[ 13 ] Om den inte behandlas kan postpartum endometrit ha en dödlighet på upp till 17 %.[ 14 ]

Orsaker endometrit

Endometrit uppstår främst genom att mikroorganismer sprider sig från de nedre könsorganen (dvs. livmoderhalsen och vaginalvalvet) in i endometriehålan. De specifika patogener som oftast infekterar endometriet varierar beroende på typen av endometrit och är ibland svåra att identifiera.

Akut endometrit

Vid akut endometrit beror mer än 85 % av de infektiösa orsakerna på sexuellt överförbara infektioner (STI). Till skillnad från kronisk och postpartum endometrit, vars orsakssamband är förknippat med flera mikroorganismer, är den primära mikrobiella orsaken till akut endometrit Chlamydia trachomatis, följt av Neisseria gonorrhoeae och BV-associerade bakterier.[ 15 ]

Riskfaktorer för akut endometrit inkluderar ålder <25 år, tidigare sexuellt överförbara infektioner, riskabelt sexuellt beteende såsom flera partners och att ha genomgått gynekologiska ingrepp såsom spiraler eller endometriebiopsier. Dessa faktorer bidrar till ökad mottaglighet för tillståndet hos vissa personer.[ 16 ]

Kronisk endometrit

Etiologin för kronisk endometrit är ofta okänd. Vissa studier har visat möjlig endometrieinflammation i samband med icke-infektiösa etiologier (t.ex. intrauterina preventivmedel, endometriepolyper, submukösa leiomyom). Men när det orsakande medlet identifieras är det ofta en polymikrobiell infektion som består av organismer som vanligtvis finns i vaginalvalvet. Dessutom kan genital tuberkulos leda till kronisk granulomatös endometrit, vilket är vanligast i utvecklingsländer.[5] Till skillnad från akut endometrit är Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae inte de vanligaste orsakerna.[5] De huvudsakliga identifierade orsakande medlen inkluderar:

• Streptokocker
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Klebsiella lunginflammation
• Stafylokocker
• Mykoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae och Candida-arter [ 17 ]

Kronisk endometrit är förknippad med flera riskfaktorer, inklusive användning av spiral, tidigare flergraviditeter, tidigare aborter och onormal uterin blödning. Dessa faktorer är viktiga att beakta för att förstå de potentiella orsakerna till och faktorer som bidrar till kronisk endometrit.

Postpartum endometrit

Under graviditeten skyddar fostersäcken livmoderhålan från infektion, och endometrit är sällsynt. När livmoderhalsen vidgas och hinnorna brister ökar risken för kolonisering av livmoderhålan av mikroorganismer från slidvalvet. Denna risk ökar ytterligare genom användning av instrument och införande av främmande kroppar i livmoderhålan. Bakterier är också mer benägna att kolonisera livmodervävnad som har devitaliserats eller på annat sätt skadats. [ 18 ] Liksom intra-amniotiska infektioner är postpartum endometrieinfektion polymikrobiell och involverar både aeroba och anaeroba bakterier, inklusive:

• Grampositiva kocker: treptokocker i grupp A och B, stafylokocker, enterokocker.
• Gramnegativa stavar: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Anaeroba mikroorganismer: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella och Clostridium.
• Andra: Mykoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Klamydia trachomatis är en sällsynt orsak till endometrit efter förlossningen, även om den ofta är förknippad med sen sjukdomsdebut.[ 20 ] Även om det är sällsynt är allvarliga infektioner med Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii eller Clostridium perfringens förknippade med ökad sjuklighet och dödlighet.[ 21 ]

Postpartum endometrit är förknippad med flera riskfaktorer, inklusive kejsarsnitt, intra-amniotisk infektion under förlossningen (känd som korioamnionit), förlängd hinnruptur eller förlängd förlossning, främmande föremål i livmodern (t.ex. flera livmoderhalsundersökningar och invasiva fosterövervakningsanordningar), manuellt avlägsnande av moderkakan, operativ vaginal förlossning och vissa maternella faktorer såsom HIV-infektion, diabetes mellitus och fetma. Att känna till dessa riskfaktorer är avgörande för identifiering och behandling av postpartum endometrit, eftersom de kan bidra till utvecklingen av detta tillstånd och vägleda förebyggande åtgärder och behandlingsstrategier.[ 22 ]

Patogenes

Akut endometrit är ett resultat av en uppåtgående infektion från livmoderhalsen och vaginalvalvet, oftast orsakad av Chlamydia trachomatis. Endocervikala infektioner stör barriärfunktionen i den endocervikala kanalen, vilket gör att infektionen kan växa upp.

Kronisk endometrit kännetecknas däremot av infektion i endometriet med mikroorganismer som inte nödvändigtvis är förknippade med samtidig kolonisering av livmoderhalsen eller vaginan. Den mikrobiella infektionen resulterar i ett immunsvar och kronisk inflammation med betydande infiltrationer av stromala plasmaceller i endometriet och utveckling av mikropolyper.[ 23 ] Det finns också en ökning av interleukin-1b och tumörnekrosfaktor-alfa, vilket ökar östrogensyntesen i endometriekörtelceller. Denna ökade östrogensyntes kan vara förknippad med mikropolyper, vilka ofta observeras vid hysteroskopisk undersökning hos patienter som diagnostiserats med kronisk endometrit.

Vid postpartum endometrit gör ruptur av membranen att bakterieflora från livmoderhalsen och slidan kan komma in i endometrieslemhinnan.[4] Dessa bakterier är mer benägna att kolonisera livmodervävnad som har devitaliserats, blödit eller på annat sätt skadats (till exempel under ett kejsarsnitt). Dessa bakterier kan också invadera myometriet och orsaka inflammation och infektion.

Symtom endometrit

Den kliniska diagnosen av akut och postpartum endometrit baseras på karakteristiska symtom och undersökningsfynd; kronisk endometrit är ofta asymptomatisk och kräver vanligtvis histologisk bekräftelse. Klinisk historia och symtom kan överlappa varandra mellan de olika typerna av endometrit och differentialdiagnoser; vissa kliniska egenskaper är dock mer associerade med en typ av endometrit än andra. Därför är en grundlig anamnes avgörande för att ställa en korrekt diagnos. Läkare som tar anamnesen bör också försöka identifiera vanliga riskfaktorer för PID (t.ex. flera sexuella partners, historia av STI) och bevis för en differentialdiagnos baserad på en grundlig obstetrisk och sexuell anamnes.

Akut endometrit

Symtom som är karakteristiska för akut endometrit inkluderar plötslig bäckensmärta, dyspareuni och vaginal flytning, vilket oftast förekommer hos sexuellt aktiva individer, även om patienterna också kan vara asymptomatiska. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad kan systemiska symtom som feber och sjukdomskänsla också förekomma, även om dessa ofta saknas i mildare fall. Ytterligare symtom inkluderar onormal uterin blödning (t.ex. postkoital, intermenstruell eller riklig menstruationsblödning), dyspareuni och dysuri.[ 24 ] Symtom sekundära till perihepatit (t.ex. Fitz-Hugh-Curtis syndrom), tuboovariabscess eller salpingit kan förekomma hos patienter med PID, inklusive smärta i övre högra kvadranten och smärta i nedre buken.

Kronisk endometrit

Patienter med kronisk endometrit har ofta en historia av återkommande missfall, upprepade implantationsmisslyckanden och infertilitet. Kronisk endometrit är ofta asymptomatisk. När symtom föreligger är de vanligtvis ospecifika, med onormal uterinblödning, bäckenbesvär och leukorré som de vanligaste besvären.

Postpartum endometrit

Det viktigaste kliniska tecknet på postpartum endometrit är feber efter en nyligen genomförd förlossning eller missfall. Tidig sjukdomsdebut uppstår inom 48 timmar efter förlossningen, och sen sjukdomsdebut upp till 6 veckor efter förlossningen. Symtom som stöder diagnosen inkluderar ömhet i livmodern, betydande smärtor i nedre delen av buken, illaluktande, varig lochia och subinvolution av livmodern.[22] Generaliserade symtom som sjukdomskänsla, huvudvärk och frossa kan också förekomma.

Komplikationer och konsekvenser

Akut endometrit, särskilt i samband med PID, kan leda till infertilitet, kronisk bäckensmärta och utomkvedshavandeskap. Dessutom kan en uppåtgående infektion utvecklas till en tubo-ovariär abscess.[ 25 ] Komplikationer av kronisk endometrit inkluderar fertilitetsproblem (t.ex. återkommande missfall och återkommande implantationsmisslyckanden) och onormal uterin blödning. Cirka 1 % till 4 % av patienter med postpartum endometrit kan ha komplikationer som sepsis, abscesser, hematom, septisk bäckentromboflebit och nekrotiserande fasciit. Kirurgi kan krävas om infektionen har resulterat i en ansamling av dränerande vätska.

Diagnostik endometrit

Studierna 1, 2, 3, 5 utförs på alla patienter, 4, 6 - om det är tekniskt möjligt och om det råder tveksamhet om diagnosen.

1. Termometri. Vid mild form stiger kroppstemperaturen till 38–38,5 °C, vid svår form är temperaturen över 39 °C.
2. Kliniskt blodprov. Vid mild form är antalet leukocyter 9–12×10 ⁹ /l, en liten neutrofil förskjutning åt vänster i antalet vita blodkroppar bestäms; ESR är 30–55 mm/h. Vid svår form når antalet leukocyter 10–30×10 ⁹ /l, en neutrofil förskjutning åt vänster, toxisk granularitet hos leukocyterna detekteras; ESR är 55–65 mm/h.
3. Ultraljud av livmodern. Det utförs på alla kvinnor i förlossning efter spontan förlossning eller kejsarsnitt på 3:e-5:e dagen. Livmoderns volym och dess anteroposterior storlek ökar. En tät fibrinös beläggning på livmoderns väggar, förekomsten av gas i dess hålighet och i området kring ligaturer bestäms.
4. Hysteroskopi. Det finns 3 varianter av endometrit beroende på graden av berusning av kroppen och lokala manifestationer:
   • endometrit (vitaktig beläggning på livmoderväggarna på grund av fibrinös inflammation);
   • endometrit med nekros av decidualvävnad (endometriella strukturer är svarta, trådiga, något utskjutande ovanför livmoderväggen);
   • endometrit med retention av placentavävnad, vanligare efter förlossning (en klumpig struktur med en blåaktig nyans skarpt konturerad och sticker ut mot bakgrunden av livmoderväggarna).

Ett antal patienter diagnostiseras med en vävnadsdefekt i form av en nisch eller passage - ett tecken på partiell divergens av suturerna på livmodern.

5. Bakteriologisk undersökning av aspirat från livmoderhålan med bestämning av känslighet för antibiotika. Icke-sporbildande anaerober (82,7%) och deras associationer med aeroba mikroorganismer dominerar. Den anaeroba floran är mycket känslig för metronidazol, klindamycin, linkomycin, aerob flora - för ampicillin, karbenicillin, gentamicin, cefalosporiner.
6. Bestämning av syra-basbalansen i lochia. Endometrit kännetecknas av pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Förändringar i dessa parametrar föregår kliniska manifestationer av sjukdomen.

Undersökning

För att identifiera kvinnor i förlossning med subinvolution av livmodern, som riskerar att utveckla postpartum endometrit, utförs en ultraljudsundersökning den 3:e–5:e dagen efter förlossningen.

Differentiell diagnos

Förutom akut endometrit inkluderar differentialdiagnosen för bäckensmärta utomkvedshavandeskap, hemorragisk eller rupturerad äggstockscysta, äggstockstorsion, endometrios, tuboovariär abscess, akut cystit, njursten och gastrointestinala orsaker (t.ex. blindtarmsinflammation, divertikulit, irritabel tarm).

Vanliga symtom på kronisk endometrit är ofta onormal uterin blödning (AUB) eller fertilitetsproblem. Differentialdiagnosen för oregelbunden blödning är bred. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekommenderar att man klassificerar onormal uterin blödning enligt PALM-COEIN-systemet, vilket är en akronym som står för polyper, adenomyos, leiomyom, maligniteter, koagulopati, ovulatorisk dysfunktion, endometriella orsaker (t.ex. akut eller kronisk endometrit), iatrogen (t.ex. antikoagulantia, hormonella preventivmedel) och ännu inte klassificerad.[ 26 ] Infertilitet har också en bred differentialdiagnos som inkluderar uterina faktorer, tubala faktorer, ovulatorisk eller hormonell dysfunktion, kromosomproblem och etiologier orsakade av manliga faktorer.[ 27 ]

Hos patienter med puerperalfeber inkluderar differentialdiagnosen infektion i operationsområdet, urinvägsinfektion, pyelonefrit, mastit, lunginflammation, sepsis, peritonit och septisk bäckentromboflebit.

Behandling endometrit

Målet med behandling av endometrit är att avlägsna patogenen, lindra sjukdomssymtom, normalisera laboratorieparametrar och funktionella störningar samt förhindra komplikationer av sjukdomen.

Akut endometrit

CDC rekommenderar flera olika antibiotikakurer.[ 28 ],[ 29 ] Följande orala kurer rekommenderas för milda till måttliga fall som kan behandlas polikliniskt.

• Alternativ 1:
  • Ceftriaxon 500 mg intramuskulärt en gång.
  • + doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar.
  • + metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar
• Alternativ 2:
  • Cefoxitin 2 g intramuskulärt en gång med probenecid 1 g oralt en gång
  • + doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar.
  • + metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar
• Alternativ 3:
  • Andra parenterala cefalosporiner av tredje generationen (t.ex. ceftizoxim eller cefotaxim)
  • + doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar.
  • + metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar
• Alternativa behandlingsregimer för patienter med svår cefalosporinallergi inkluderar:
  • Levofloxacin 500 mg oralt en gång dagligen eller moxifloxacin 400 mg oralt en gång dagligen (föredraget vid M. genitalium-infektioner) i 14 dagar
  • + metronidazol 500 mg var 8:e timme i 14 dagar
  • Azitromycin 500 mg intravenöst en gång dagligen i 1–2 doser, sedan 250 mg oralt dagligen + metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen i 12–14 dagar [28]

Indikationer för sjukhusvistelse är:

• Tuboovariabscess
• Misslyckad öppenvårdsbehandling eller oförmåga att följa eller tolerera öppenvårdsbehandling
• Allvarlig sjukdom, illamående, kräkningar eller oral temperatur >38,5 °C
• Behovet av kirurgiskt ingrepp (t.ex. blindtarmsinflammation) kan inte uteslutas .

Parenterala antibiotika ges vid inneliggande patient tills patienterna visar tecken på klinisk förbättring (t.ex. minskning av feber och ömhet i magen), vanligtvis i 24 till 48 timmar, varefter de kan övergå till oral behandling. Rekommenderade parenterala behandlingar inkluderar:

• Cefoxitin 2 g intravenöst var 6:e timme eller cefotetan 2 g intravenöst var 12:e timme.
• + Doxycyklin 100 mg oralt eller intravenöst var 12:e timme

Alternativa parenterala behandlingar:

• Ampicillin-sulbactam 3 g intravenöst var 6:e timme + doxycyklin 100 mg oralt eller intravenöst var 12:e timme
• Klindamycin 900 mg intravenöst var 8:e timme + gentamicin intravenöst eller intramuskulärt 3–5 mg/kg var 24:e timme

Kronisk endometrit

Kronisk endometrit behandlas vanligtvis med doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar. För patienter som misslyckas med doxycyklinbehandling kan metronidazol 500 mg oralt dagligen i 14 dagar plus ciprofloxacin 400 mg oralt dagligen i 14 dagar användas.

Vid kronisk granulomatös endometrit rekommenderas antituberkulosbehandling, inklusive:

• Isoniazid 300 mg per dag
• + rifampicin 450–600 mg per dag
• + etambutol från 800 till 1200 mg per dag
• + pyrazinamid 1200–1500 mg per dag

Postpartum endometrit

De flesta patienter bör ges intravenös antibiotika, inklusive de med måttlig till svår sjukdom, misstänkt sepsis eller endometrit efter kejsarsnitt. En Cochrane-granskning av antibiotikabehandlingar för endometrit efter förlossningen identifierade följande behandling med klindamycin och gentamicin som den mest effektiva:

• Gentamicin 5 mg/kg intravenöst var 24:e timme (föredraget) eller 1,5 mg/kg intravenöst var 8:e timme eller + klindamycin 900 mg intravenöst var 8:e timme
• Om grupp B-streptokocker är positiv eller om tecken och symtom inte förbättras inom 48 timmar, lägg till något av följande:
  • Ampicillin 2 g intravenöst var 6:e timme eller
  • Ampicillin 2 g intravenöst som laddningsdos, därefter 1 g var 4–8:e timme.
  • Ampicillin-sulbactam 3 g intravenöst var 6:e timme

För de som inte förbättras inom 72 timmar bör läkare utöka differentialdiagnosen till att omfatta andra infektioner såsom lunginflammation, pyelonefrit och septisk tromboflebit i bäckenet. Intravenös antibiotikabehandling bör fortsätta tills patienten är afebril i minst 24 timmar, tillsammans med smärtlindring och remission av leukocytos. Det finns inga väsentliga bevis för att fortsatt oral antibiotikabehandling efter klinisk förbättring signifikant förbättrar patientcentrerade resultat. [ 30 ] En oral antibiotikabehandling kan noggrant övervägas hos patienter med milda symtom som upptäcks efter utskrivning från sjukhuset (t.ex. sen endometrit efter förlossningen).

Prognos

Utan behandling är dödligheten för postpartum endometrit cirka 17 %. I välutvecklade länder är dock prognosen vanligtvis utmärkt med lämplig behandling. Akut endometrit i sig har en utmärkt prognos; den förekommer dock ofta med salpingit, vilket avsevärt ökar risken för tubar infertilitet. Det finns bevis som tyder på att fertilitetsresultaten kan förbättras avsevärt efter behandling av kronisk endometrit. Till exempel, i en studie av cykler för embryoöverföring på dag 3 var andelen levande födslar signifikant högre hos behandlade patienter jämfört med obehandlade patienter, cirka 60 % till 65 % jämfört med 6 % till 15 %. En annan studie fann att hos patienter med återkommande missfall och kronisk endometrit ökade andelen levande födslar från 7 % före behandling till 56 % efter behandling.[ 31 ]