Hemorragisk vaskulit hos barn

Henoch-Schönleins sjukdom (hemorragisk vaskulit, anafylaktoid purpura, hemorragisk vaskulit, allergisk purpura, Henochs hemorragiska purpura, kapillär toxicos) är en vanlig systemisk sjukdom med övervägande skador på mikrocirkulationsbädden i huden, lederna, mag-tarmkanalen och njurarna. Den mest sårbara delen av den terminala kärlbädden är postkapillära venoler; kapillärer är på andra plats vad gäller skador och arterioler är på tredje plats. Mikrocirkulationsbädden i olika organ, inklusive huden, påverkas.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Incidensen av hemorragisk vaskulit är 23–25 per 10 000 invånare; barn i åldrarna 4 till 7 år drabbas oftast, pojkar något oftare.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker hemorragisk vaskulit hos barn.

Orsakerna till hemorragisk vaskulit är fortfarande oklara. Vissa författare kopplar hemorragisk vaskulit till olika infektioner, medan andra fäster större vikt vid kroppens allergiska predisposition, vilket i närvaro av kroniska infektionsfokus (kronisk tonsillit, karies, tuberkulosinfektion etc.) leder till en minskning av immuniteten. Hemorragisk vaskulit är en hyperergisk vaskulär reaktion på olika faktorer, oftast infektiösa (streptokocker och andra bakterier, virus, mykoplasma). I vissa fall föregås sjukdomsutvecklingen av vaccination, mat- och läkemedelsallergener, insektsbett, trauma, kylning etc. Sjukdomens uppkomst föregås ofta av en virus- eller bakterieinfektion. Allergiska reaktioner i anamnesen, främst i form av matallergi eller läkemedelsintolerans, är mycket mindre vanliga. Ärftliga faktorers roll utesluts inte, till exempel har ett samband med HLA B35 noterats.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenes

Följande faktorer är viktiga i patogenesen av hemorragisk vaskulit: hyperproduktion av immunkomplex, aktivering av komplementsystemet, ökad vaskulär permeabilitet, skador på det vaskulära endotelet och hyperkoagulation. Grunden för vaskulär skada vid denna sjukdom är generaliserad vaskulit i små kärl (arterioler, venoler, kapillärer), kännetecknad av perivaskulär infiltration av granulocyter, endotelförändringar och mikrotrombos. I huden är dessa lesioner begränsade till dermis kärl, men extravasat når epidermis. I mag-tarmkanalen kan det förekomma ödem och submukosala blödningar, och erosiva och ulcerösa lesioner i slemhinnan är också möjliga. I njurarna noteras segmental glomerulit och kapillärocklusion av fibrinoidmassor; äldre lesioner kännetecknas av avsättning av hyalint material och fibros. Som ett resultat utvecklas aseptisk inflammation i mikrokärlen med förstörelse av väggen, en ökning av dess permeabilitet, hyperkoagulationsmekanismen utlöses, blodets reologiska egenskaper försämras, utarmning av den antikoagulerande länken i blodkoagulationssystemet är möjlig, fri radikalstress observeras, vilket leder till vävnadsischemi.

Patologi för hemorragisk vaskulit (Schönlein-Henochs sjukdom)

I huden är förändringarna huvudsakligen lokaliserade i små kärl i dermis i form av leukoklastisk vaskulit med extravasationer av erytrocyter till den omgivande vävnaden. I kapillärer och andra kärl utvecklas ofta destruktiva förändringar i väggarna av fibrinoidnekrostyp. Fibrinoida förändringar observeras också i kollagenfibrerna som omger kärlen. Ibland inträffar nekros av kärlväggarna och omgivande kollagen, vilket leder till att kärlets lumen stängs. Perivaskulärt infiltrat observeras, men infiltration av kärlväggarna förekommer ofta, huvudsakligen bestående av neutrofila granulocyter och lymfocyter. Karakteristiskt är karyorexis, eller leukoklasi, med bildandet av "kärndamm". I vissa fall bestäms diffus infiltration av de övre delarna av dermis mot bakgrund av uttalat ödem och fibrinoid svullnad med extravasationer av erytrocyter. I sådana fall genomgår även epidermis nekros med bildandet av ulcerösa defekter.

I kroniska fall är nekrobiotiska förändringar och extravasationer av erytrocyter mindre uttalade. Kapillärväggarna är förtjockade, ibland hyaliniserade, infiltratet består huvudsakligen av lymfocyter med en blandning av ett litet antal neutrofila och eosinofila granulocyter. Som regel detekteras karyorexi, vilket är ett uttryck för det anafylaktoida tillståndet. Som ett resultat av ytterligare förändringar i erytrocyterna och deras fagocytos av makrofager finns hemosideringranuler i dem.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Histogenes av hemorragisk vaskulit (Schönlein-Henochs sjukdom)

Sjukdomen beror på avlagringar av IgA i väggarna i hudkärlen och njurarnas glomeruli. Fibrinogen och komplementkomponent C3 detekteras ofta också. Ökade nivåer av IgA och IgE detekteras i patienternas serum. Elektronmikroskopiska och immunologiska studier har visat att adaptiva förändringar initialt sker i endotelcellerna i de drabbade kapillärerna: mitokondriell hypertrofi, intensiv pinocytos, en ökning av antalet lysosomer och aktiv cytoplasmisk transport, till och med fagocytos. Närvaron av immunkomplex i kärllumen orsakar trombocytaggregation på endotelytan och deras migration genom väggen. Samtidigt skadas trombocyter och utsöndrar vasoaktiva substanser. Därefter ökar neutrofila granulocyter och vävnadsbasofiler, som utsöndrar vasoaktiva substanser, skadorna på infiltratcellens kärlväggar.

Symtom hemorragisk vaskulit hos barn.

Hemorragisk vaskulit börjar vanligtvis akut, med subfebril, mer sällan febril ökning av kroppstemperaturen, och ibland utan temperaturreaktion. Den kliniska bilden kan representeras av ett eller flera av de karakteristiska syndromen (kutana, artikulära, abdominella, njurartade), beroende på vilka enkla och blandade former av sjukdomen som särskiljs.

Hudsyndrom (purpura) förekommer hos alla patienter. Oftast vid sjukdomsdebut, ibland efter buken eller andra karakteristiska syndrom, uppträder ett symmetriskt, småfläckigt eller makulopapulärt hemorragiskt utslag på huden på extremiteternas extensorytor, främst de nedre, på skinkorna, runt stora leder. Utslagets intensitet varierar - från enstaka element till rikligt, konfluenta, ibland i kombination med angioödem. Utslaget är vågliknande, återkommande. I de flesta fall börjar hemorragisk vaskulit med typiska hudutslag - småfläckiga, symmetriskt placerade element som liknar blåmärken och som inte försvinner när man trycker på dem. Utslag på huden i ansiktet, bålen, handflatorna och fötterna är mindre vanliga. När utslaget bleknar kvarstår pigmentering, vars istället fjällning uppstår med frekventa återfall.

Ledsyndrom är det näst vanligaste symptomet på hemorragisk vaskulit. Graden av ledskada varierar från artralgi till reversibel artrit. Stora leder drabbas främst, särskilt knä- och fotledsleder. Smärta, svullnad och förändringar i ledernas form uppträder, vilka varar från flera timmar till flera dagar. Det finns ingen ihållande deformation av lederna med nedsatt funktion.

Abdominellt syndrom orsakat av ödem och blödningar i tarmväggen, mesenteriet eller peritoneum observeras hos nästan 70 % av barnen. Patienter kan klaga på måttlig buksmärta som inte åtföljs av dyspepsi, inte orsakar mycket lidande och går över av sig själv eller inom de första 2–3 dagarna från behandlingsstart. Emellertid är svår buksmärta ofta paroxysmal, uppstår plötsligt som kolik, har ingen tydlig lokalisering och varar i flera dagar. Det kan förekomma illamående, kräkningar, instabil avföring, episoder av tarm- och magblödning. Förekomsten av abdominellt syndrom från sjukdomens början och smärtans återkommande natur kräver gemensam observation av patienten av en barnläkare och en kirurg, eftersom smärtsyndrom vid hemorragisk vaskulit kan orsakas av både sjukdomens manifestation och dess komplikation (invagination, tarmperforation).

Njursyndrom är mindre vanligt (40-60%) och uppstår i de flesta fall inte först. Det manifesterar sig som hematuri av varierande svårighetsgrad, mer sällan - utveckling av glomerulonefrit (Schönlein-Henoch nefrit), främst hematurisk, men möjligen nefrotisk form (med hematuri). Glomerulonefrit kännetecknas morfologiskt av fokal mesangial proliferation med avsättning av immunkomplex innehållande IgA, såväl som C3-komponenten av komplement och fibrin. Ibland observeras diffus mesangiokapillär glomerulonefrit, i svåra fall i kombination med extrakapillära halvmånar. Med åldern ökar frekvensen av njurskador. Det ledande symptomet på hemorragisk vaskulit är måttlig hematuri, vanligtvis i kombination med måttlig proteinuri (mindre än 1 g/dag). I akuta fall kan makrohematuri uppstå vid sjukdomsdebut, vilket inte har något prognostiskt värde. Glomerulonefrit uppträder oftare under sjukdomens första år, mindre ofta - under ett av återfallen eller efter att extrarenala manifestationer av hemorragisk vaskulit har försvunnit.

Förloppet av hemorragisk vaskulit är cykliskt: en tydligt definierad debut 1-3 veckor efter en akut virus- eller bakterieinfektion, vaccination och andra orsaker, och återhämtning efter 4-8 veckor. Isolerade observationer av hemorragisk vaskulit hos barn, som förlöper extremt allvarligt i form av fulminant purpura, beskrivs.

Ofta blir förloppet vågliknande med upprepade utslag (som monosyndrom eller i kombination med andra syndrom), återkommande under 6 månader, sällan 1 år eller mer. Som regel åtföljs upprepade vågor av utslag i närvaro av abdominellt syndrom av uppkomsten av njursyndrom.

Kroniskt förlopp är typiskt för varianter med Schönlein-Henochs nefrit eller med isolerat kontinuerligt återkommande kutant hemorragiskt syndrom.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulär

Det finns ingen accepterad klassificering. I arbetsklassificeringar av Henoch-Schönleins sjukdom skiljer man mellan följande:

• sjukdomsfas (initial period, återfall, remission);
• klinisk form (enkel, blandad, blandad med njurskada);
• huvudsakliga kliniska syndrom (hud-, led-, buk-, njur-);
• svårighetsgrad (mild, måttlig, svår);
• förloppets natur (akut, långdragen, kronisk återkommande).

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik hemorragisk vaskulit hos barn.

Diagnosen hemorragisk vaskulit ställs utifrån arten av det akut utvecklade hudsyndromet, främst genom förekomsten av symmetriskt placerade småfläckiga hemorragiska utslag på nedre extremiteterna. Svårigheter uppstår om sjukdomens första manifestation är smärta i leder, buk eller förändringar i urinprov. I dessa fall är diagnosen endast möjlig med efterföljande uppkomst av ett typiskt utslag.

Laboratoriediagnostik av hemorragisk vaskulit

I en typisk bild av hemorragisk vaskulit kan perifert blodprov visa måttlig leukocytos med neutrofili, eosinofili och trombocytos. I frånvaro av intestinal blödning är hemoglobinnivån och antalet erytrocyter normala.

Den allmänna urinanalysen förändras vid nefrit; övergående förändringar i urinsediment är möjliga.

Blodkoagulationssystemet vid hemorragisk vaskulit kännetecknas av en tendens till hyperkoagulation, därför bör hemostasläget bestämmas initialt och därefter för att kontrollera behandlingens adekvathet. Hyperkoagulation är mest uttalad i svåra fall. För att bestämma hemostasläget och effektiviteten av den föreskrivna behandlingen bör nivån av fibrinogen, lösliga fibrin-monomerkomplex, trombin-antitrombin III-komplex, D-dimerer, protrombinfragment Fw _och blodets fibrinolytiska aktivitet övervakas.

Det vågliknande förloppet av hemorragisk vaskulit och uppkomsten av nefritsymtom är grunden för att fastställa immunstatusen och identifiera en ihållande virus- eller bakterieinfektion. Som regel har barn med hemorragisk vaskulit ökade koncentrationer av C-reaktivt protein, IgA, i blodserumet. Immunologiska förändringar i form av ökade nivåer av IgA, CIC och kryoglobuliner åtföljer ofta återkommande former och nefrit.

Ett biokemiskt blodprov har praktisk betydelse; endast vid njurskador kan förändringar i nivån av kvävehaltigt avfall och kalium i blodserumet detekteras.

[ 22 ], [ 23 ]

Instrumentella metoder för hemorragisk vaskulit

Enligt indikationer ordineras EKG, lungröntgen och ultraljud av bukorganen. Uppkomsten av tecken på njurskada utgör grunden för ultraljud av njurarna och dynamisk nefroscintigrafi, eftersom dessa barn ofta har avvikelser i urinvägarnas utveckling, tecken på njurdysembryogenes samt nedsatt njurlagring och utsöndringsfunktion. Dessa resultat gör det möjligt att förutsäga förloppet av nefrit vid Henoch-Schönleins sjukdom, övervaka behandlingen och om glomerulonefrit fortfarande uppvisar vissa manifestationer, trots behandlingen, är det en indikation för njurbiopsi.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av hemorragisk vaskulit bör utföras primärt vid sjukdomar som kännetecknas av hemorragisk purpura: infektioner (infektiv endokardit, meningokockemi), andra reumatiska sjukdomar, kronisk aktiv hepatit, tumörer, lymfoproliferativa sjukdomar, många av dessa sjukdomar uppstår med skador på leder och njurar.

Förekomsten av ett litet (petechialt) utslag kan väcka misstanke om trombocytopen purpura, men Henoch-Schönleins sjukdom kännetecknas av en typisk lokalisering av utslaget (på skinkorna, nedre extremiteterna) och det finns ingen trombocytopeni.

Abdominellt syndrom vid hemorragisk vaskulit bör särskiljas från sjukdomar som åtföljs av en bild av akut buk, inklusive akut blindtarmsinflammation, tarmobstruktion, perforerat magsår, yersinios, ospecifik ulcerös kolit. Till förmån för Schönlein-Henochs sjukdom är kramp, vid vilken höjdpunkt blodiga kräkningar och melena uppträder, och åtföljande hudförändringar, artikulärt syndrom. Vid övervikt av gastrointestinala symtom kan den kliniska bilden likna bilden av akut buk, därför bör man vid undersökning av varje patient med akut buksmärta komma ihåg hemorragisk vaskulit och leta efter åtföljande utslag, nefrit eller artrit.

Vid allvarlig njurskada kan akut glomerulonefrit misstänkas; identifiering av andra manifestationer av hemorragisk vaskulit hjälper till vid differentialdiagnos. Om patienten lider av kronisk njursjukdom är det nödvändigt att ta reda på om han eller hon har haft hemorragisk vaskulit tidigare. Njurformer av sjukdomen bör främst differentieras från IgA-nefropati, som uppstår vid återfall av makrohematuri eller mikrohematuri.

Differentialdiagnostik med andra reumatiska sjukdomar orsakar sällan svårigheter. Ett undantag är systemisk lupus erythematosus, som vid debut kan ha symtom på hemorragisk vaskulit, men samtidigt detekteras immunologiska markörer (antikroppar mot DNA, ANF) som inte är karakteristiska för hemorragisk vaskulit.

Behandling hemorragisk vaskulit hos barn.

Indikationer för sjukhusvistelse är debut och återfall av hemorragisk vaskulit.

Läkemedelsfri behandling av hemorragisk vaskulit

Under den akuta perioden av hemorragisk vaskulit krävs sjukhusvistelse, sängläge under perioden med hudutslag och en hypoallergen diet. Sängläge är nödvändigt för att förbättra blodcirkulationen tills utslagen och smärtan försvinner, med efterföljande gradvis expansion. Brott mot sängläge leder ofta till ökade eller upprepade utslag. En hypoallergen diet med uteslutning av obligata allergener (choklad, kaffe, kakao, citrusfrukter - citroner, apelsiner, grapefrukt, mandariner; kyckling, chips, kolsyrade färgade drycker, nötter, saltade kex, alla röda grönsaker och frukter) rekommenderas för alla patienter under den akuta perioden. Vid svåra buksmärtor ordineras tabell nr 1 (mot magsår). Vid den nefrotiska varianten av glomerulonefrit används en saltfri diet med proteinrestriktion.

Läkemedelsbehandling av hemorragisk vaskulit

Läkemedelsbehandling utförs med hänsyn till sjukdomens fas, kliniska form, arten av de viktigaste kliniska syndromen, svårighetsgraden och förloppets natur.

Svårighetsgradskriterier för hemorragisk vaskulit:

• mild - tillfredsställande hälsotillstånd, mindre utslag, artralgi möjlig;
• måttlig svårighetsgrad - kraftiga utslag, artralgi eller artrit, periodisk buksmärta, mikrohematuri, spårproteinuri;
• svår - rikliga, konfluenta utslag, nekrotiska element, angioödem; ihållande buksmärtor, gastrointestinal blödning; makrohematuri, nefrotiskt syndrom, akut njursvikt.

Läkemedelsbehandling består av patogenetisk och symptomatisk.

Patogenetisk behandling av hemorragisk vaskulit beror på arten och varaktigheten av lokaliseringen av den vaskulära lesionen och dess svårighetsgrad. Natriumheparin används för behandling i en individuellt vald dos. Trombocytaggregationshämmande medel förskrivs i nästan alla fall, och fibrinolysaktivatorer förskrivs vid behov. Om behandling med enbart trombocythämmande medel är tillräcklig för ett milt sjukdomsförlopp, är en kombination av antikoagulantia och trombocythämmande medel nödvändig för måttliga och svåra former. Glukokortikosteroider förskrivs för svåra fall av sjukdomen och för Henoch-Schönleins nefrit. Av läkemedel med immunsuppressiv effekt förskrivs cyklofosfamid, azatioprin och 4-aminokinolinderivat för nefrit. Vid akut eller förvärrad kronisk infektion används antibiotika; om den infektiösa processen upprätthåller återfallet av hemorragisk vaskulit ingår immunglobuliner för intravenös administrering i behandlingskomplexet.

Nedan följer indikationer för utnämning och metoder för att använda patogenetiska metoder för behandling av hemorragisk vaskulit.

• Trombocytaggregationshämmande medel - alla former av sjukdomen. Dipyridamol (curantil, persantin) i en dos av 5-8 mg/kg per dag i 4 doser; pentoxifyllin (trental, agapurin) 5-10 mg/kg per dag i 3 doser; tiklopidin (ticlid) 250 mg 2 gånger per dag. I svåra fall förskrivs två läkemedel samtidigt för att förstärka den trombocythämmande effekten. Fibrinolysaktivatorer - nikotinsyra, xantinolnikotinat (teonikol, complamin) - dosen väljs med hänsyn till individuell känslighet, vanligtvis är den 0,3-0,6 g per dag. Behandlingstiden beror på den kliniska formen och svårighetsgraden: 2-3 månader - i milda fall; 4-6 månader - i måttliga fall; upp till 12 månader - i svåra återkommande fall och Schonlein-Henoch nefrit; i kroniska fall genomförs upprepade kurer under en period av 3-6 månader.
• Antikoagulantia - aktiv period av måttliga och svåra former. Natriumheparin eller dess lågmolekylära analog - kalciumnadroparin (fraxiparin) används. Dosen natriumheparin väljs individuellt beroende på sjukdomens svårighetsgrad (i genomsnitt 100-300 U/kg, mer sällan - högre doser), med fokus på positiv dynamik och koagulogramindikatorer. I måttliga fall varar behandlingen vanligtvis upp till 25-30 dagar; i svåra fall - tills stabil lindring av kliniska syndrom (45-60 dagar); vid hemorragisk vaskulit och nefrit bestäms heparinbehandlingens varaktighet individuellt. Läkemedlen sätts ut gradvis med 100 U/kg per dag var 1-3:e dag.
• Glukokortikosteroider - svåra förlopp av hud-, led-, buksyndrom, njurskador. I enkel och blandad form utan njurskada är den orala dosen av prednisolon 0,7-1,5 mg/kg per dag under en kort kur (7-20 dagar). Vid utveckling av Schönlein-Henoch nefrit förskrivs 2 mg/kg per dag i 1-2 månader, följt av en minskning med 2,5-5,0 mg en gång var 5-7:e dag tills behandlingen avbryts.
• Cytostatika - svåra former av nefrit, hudsyndrom med nekros mot bakgrund av hög immunologisk aktivitet. Derivat av 4-aminokinolin - när svåra symtom avtar mot bakgrund av en minskning av dosen prednisolon eller efter dess avbrytande.
• Antibiotika - interkurrenta infektioner vid sjukdomsförloppet eller i början, vid förekomst av infektionsfokus.
• IVIG är ett allvarligt, kontinuerligt återkommande sjukdomsförlopp i samband med bakteriella och/eller virusinfektioner som inte är behandlingsbara. IVIG administreras i låga och medelhöga doser (400–500 mg/kg).

Symtomatisk behandling av hemorragisk vaskulit inkluderar infusionsbehandling, antihistaminer, enterosorbenter, NSAID-preparat. Vid behandling av återkommande former bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att hitta en möjlig orsak som stöder den patologiska processen. Oftast är dessa infektiösa faktorer, så sanering av infektionsfokus leder ofta till remission.

I svåra fall av hemorragisk vaskulit under den akuta perioden används intravenös administrering av dextran (reopolyglucin), en glukos-novokainblandning (i förhållandet 3:1). Antihistaminer är effektiva hos barn med en historia av mat-, läkemedels- eller hushållsallergier, manifestationer av exsudativ-katarral diates, allergiska sjukdomar (hösnuva, angioödem, obstruktiv bronkit, bronkialastma). Klemastin (tavegil), kloropyramin (suprastin), mebhydrolin (diazolin), quifenadin (fenkarol) och andra läkemedel används i åldersrelaterade doser i 7-10 dagar. Enterosorbenter [hydrolytiskt lignin (polyfepan), dioktaedrisk smektit (smekta), povidon (enterosorb), aktivt kol 3-4 gånger om dagen i 5-10 dagar] är nödvändiga för patienter med en komplicerad allergologisk anamnes i de fall där livsmedelsprodukter fungerade som en provocerande faktor för sjukdomen. Enterosorbenter binder toxiner och biologiskt aktiva substanser i tarmlumen, vilket förhindrar deras penetration i blodomloppet. NSAID-preparat förskrivs för en kort kur vid svår ledsjukdom.

Kirurgisk behandling av hemorragisk vaskulit

Kirurgisk behandling (laparoskopi, laparotomi) indikeras när symtom på "akut buk" utvecklas hos en patient med buksyndrom. Dessutom utförs tonsillektomi under remissionsperioden, enligt indikationer (kronisk tonsillit).

Indikationer för samråd med andra specialister

• Kirurg - svårt abdominellt syndrom.
• ÖNH, tandläkare - patologi hos ÖNH-organen, behov av tandhygien.
• Nefrolog - Henoch-Schönlein nefrit.

Förebyggande

Primärprevention av hemorragisk vaskulit har inte utvecklats. Förebyggande av exacerbationer och återfall av Henoch-Schönleins sjukdom består i att förebygga exacerbationer, sanera infektionsfokus, vägra att ta antibiotika, eliminera kontakt med allergener, provocerande faktorer - kylning, fysisk aktivitet, stressiga situationer.

[ 24 ], [ 25 ]

Prognos

Utfallet av hemorragisk vaskulit är generellt gynnsamt. Återhämtning efter debut noteras hos mer än hälften av patienterna. Ett långvarigt återkommande sjukdomsförlopp är möjligt, med frekvensen av återfall som varierar från enstaka återfall under flera år till månatliga. Med utvecklingen av abdominellt syndrom är kirurgiska komplikationer möjliga (invagination, tarmobstruktion, tarmperforation med utveckling av peritonit). Schönlein-Henoch nefrit kan kompliceras av akut njursvikt. Prognosen avgör graden av njurskada, vilket kan leda till kronisk njursvikt. En ogynnsam prognos för hemorragisk vaskulit är förknippad med förekomsten av nefrotiskt syndrom, arteriell hypertoni och extrakapillär proliferation i form av halvmånar.

[ 26 ]