Försenad pubertet hos barn

Försenad pubertet är avsaknaden av bröstförstoring hos flickor som har fyllt 13 år, eller avsaknaden av sekundära sexuella egenskaper som överstiger den övre gränsen för åldersnormen med 2,5 standardavvikelser. Försenad pubertet anses också vara avsaknaden av menark vid 15,5-16 års ålder, upphörande av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper i mer än 18 månader, försenad menark i 5 år eller mer efter att brösttillväxten börjat i tid. Det bör noteras att uppkomsten av könshår (köns- och armhålehår) inte bör betraktas som ett tecken på pubertet.

ICD-10-kod

• E30.0 Försenad pubertet.
• E30.9 Pubertetsstörning, ospecificerad.
• E45 Försenad pubertet på grund av protein-energibrist.
• E23.0 Hypopituitarism (hypogonadotrop hypogonadism, isolerad gonadotropinbrist, Kallmanns syndrom, panhypopituitarism, hypofyskakexi, hypofysinsufficiens NEC).
• E23.1 Läkemedelsinducerad hypofys.
• E23.3 Hypotalamisk dysfunktion, ej klassificerad någon annanstans.
• E89.3 Hypopytärism efter medicinska ingrepp.
• E89.4 Ovariell svikt efter medicinska ingrepp.
• N91.0 Primär amenorré (menstruationsrubbningar under puberteten).
• E28.3 Primär ovariell svikt (lågt östrogen, ihållande ovariellt syndrom).
• Q50.0 Medfödd avsaknad av äggstockar (förutom Turners syndrom).
• E34.5 Testikelfeminiseringssyndrom, androgenresistenssyndrom.
• Q56.0 Hermafroditism, ej klassificerad annorstädes (könkörtel som innehåller vävnadskomponenter från äggstocken och testikeln - ovotestis).
• Q87.1 Syndrom av medfödda missbildningar som huvudsakligen kännetecknas av dvärgväxt (Russells syndrom).
• Q96 Turners syndrom och dess varianter.
• Q96.0 Karyotyp 45.ХО.
• Q96.1 Karyotyp 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Karyotyp 46.X med onormal könskromosom förutom iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicism 45.X/46.XX eller XY.
• Q96.4 Mosaicism 45,X/andra cellinjer med onormal könskromosom.
• Q96.8 Andra varianter av Turners syndrom.
• Q97 Andra avvikelser i könskromosomer och kvinnlig fenotyp, ej klassificerade någon annanstans (inklusive kvinna med karyotyp 46.XY).
• Q99.0 Mosaik (chimär) 46XX/46XY, äkta hermafrodit.
• Q99.1 46XX - äkta hermafrodit (med strimmiga gonader, 46XY med strimmiga gonader, ren gonadal dysgenes - Swyers syndrom).

Epidemiologi

Bland den vita befolkningen uppvisar cirka 2–3 % av 12-åriga flickor och 0,4 % av 13-åriga flickor inga tecken på pubertet. Den främsta orsaken till försenad pubertet är gonadinsufficiens (48,5 %), mindre vanliga är hypotalamusinufficiens (29 %), enzymatisk defekt i hormonsyntesen (15 %), isolerad insufficiens i den främre hypofysen (4 %), hypofystumörer (0,5 %), varav 85 % är prolaktinom. Incidensen av gonadynsgenes med karyotyp 46.XY (Swyers syndrom) är 1 av 100 000 nyfödda flickor.

Undersökning

Som en del av neonatalscreening - bestämning av könskromatin hos alla nyfödda (laboratoriebekräftelse av barnets kön). Övervakning av tillväxtdynamiken är nödvändig hos flickor med tecken på medfödda syndrom för att i tid korrigera pubertetstakten.

Under behandling av försenad pubertet är det nödvändigt att fastställa flickors årliga tillväxtdynamik, deras pubertet, benålder, nivån av gonadotropiner (LH och FSH) och östradiol i venöst blod.

Klassificering av försenad pubertet

För närvarande, med hänsyn till graden av skador på reproduktionssystemet, skiljer man sig åt tre former av försenad pubertet.

Den konstitutionella formen av försenad pubertet uttrycks i förseningen i bröstkörteltillväxten och avsaknaden av menark hos en somatiskt frisk flicka i åldern 13 år, som har en motsvarande eftersläpning i fysisk (längd och kroppsvikt) och biologisk (benålder) utveckling.

Hypogonadotropisk hypogonadism är en fördröjning av puberteten orsakad av en uttalad brist i syntesen av gonadotropa hormoner på grund av aplasi eller hypoplasi, skada, ärftlig, sporadisk eller funktionell insufficiens i hypotalamus och hypofysen.

Hypergonadotrop hypogonadism är en fördröjd pubertet orsakad av medfödd eller förvärvad brist på utsöndring av könskörtelhormoner. Medfödda former är dysgenes eller agenes i äggstockarna eller testiklarna. Det finns två former av ovariell dysgenes: typisk - Turners syndrom (i vårt land, Shereshevsky-Turners syndrom) och "ren" med en karyotyp på 46.XX; och tre former av testikeldysgenes: typisk (45.XO / 46.XY), "ren" (Swyers syndrom) och blandad, eller asymmetrisk. I den typiska formen har patienterna flera stigman av embryogenes, karakteristiska för Turners syndrom. Den "rena formen" kännetecknas av bandformade gonader i frånvaro av somatiska utvecklingsanomalier. Den blandade formen kännetecknas av asymmetri i utvecklingen av de inre gonaderna (en odifferentierad sträng på ena sidan och en testikel eller tumör på motsatt sida; frånvaro av en gonad på ena sidan och en tumör, sträng eller testikel på motsatt sida). Emellertid har det under senare år i utländsk litteratur blivit allt vanligare att XY-dysgenes (förutom Turners syndrom) delas in i fullständiga och ofullständiga former (fullständig och partiell gonadal dysgenes). Detta tillvägagångssätt betonar det faktum att alla typer av gonaddysgenes är olika länkar i en patogenetisk mekanism för kränkning av sexuell differentiering. Således betraktas denna patologi som en enda sjukdom, det vill säga olika varianter av XY-gonadal dysgenes.

Orsaker och patogenes av försenad pubertet

Konstitutionell form

Konstitutionell försenad pubertet är vanligtvis ärftlig. Utvecklingen av detta syndrom orsakas av etiologiska faktorer som leder till sen aktivering av hypotalamus-hypofysfunktionen och hämmar den pulserande utsöndringen av hypotalamus-GnRH. Patogenetiska verkningsmekanismer förblir oklara. Många studier har ägnats åt att studera monoaminers kontroll av hypotalamus-hypofysfunktionen hos barn med försenad pubertet. En generell trend i förändringar i katekolaminnivåer har observerats: en minskning av noradrenalin- och adrenalinnivåer och en ökning av serotoninkoncentrationen. En annan tänkbar orsak till försenad pubertet är funktionell hyperprolaktinemi, vilket kan vara förknippat med en minskning av dopaminerg tonus, vilket leder till en minskning av den pulserande utsöndringen av både gonadotropa hormoner och tillväxthormon.

Försenad pubertet vid hypogonadotrop hypogonadism (central genes)

Grunden för försenad pubertet vid hypogonadotrop hypogonadism är en brist i utsöndringen av gonadotropa hormoner som ett resultat av medfödda eller förvärvade sjukdomar i centrala nervsystemet.

Orsaker och patogenes av försenad pubertet

Symtom på försenad pubertet

De viktigaste tecknen på försenad pubertet hos flickor mot bakgrund av hypofunktion av de centrala regleringsavdelningarna i reproduktionssystemet (central form av försenad pubertet):

• frånvaro eller underutveckling av sekundära sexuella egenskaper vid 13-14 års ålder;
• frånvaro av menstruation vid 15-16 års ålder;
• hypoplasi av de yttre och inre könsorganen i kombination med tillväxthämning.

Kombinationen av de listade tecknen på hypoöstrogenism med ett uttalat underskott i kroppsvikt, minskad syn, nedsatt termoregulering, långvarig huvudvärk eller andra manifestationer av neurologisk patologi kan indikera en kränkning av de centrala regleringsmekanismerna.

Symtom på försenad pubertet

Diagnos av försenad pubertet

Förekomsten av stigman för ärftliga och medfödda syndrom och pubertetens egenskaper hos både föräldrar och närmaste släktingar (I och II grad av släktskap) fastställs. Familjehistoria bör samlas in under ett samtal med patientens släktingar, främst med modern. Egenskaperna för intrauterin utveckling, nyföddhetsperiodens förlopp, tillväxthastigheter och psykosomatisk utveckling bedöms; flickans levnadsförhållanden och näringsegenskaper från födseln bestäms, data om fysisk, psykologisk och emotionell stress; ålder och art av operationer, förlopp och behandling av sjukdomar som drabbats av levnadsår specificeras. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt information om förekomsten av infertilitet och endokrina sjukdomar hos släktingar, såväl som infektions- och somatiska sjukdomar hos ett barn under det första levnadsåret, sjukdomar i centrala nervsystemet, traumatiska hjärnskador, eftersom förekomsten av dessa tillstånd och sjukdomar hos flickor avsevärt ökar sannolikheten för en ogynnsam prognos för återställandet av reproduktionssystemets funktion. De flesta flickor med familjär försenad pubertet har en historia av sen menark hos modern och andra nära kvinnliga släktingar och försenad och fördröjd sexuell hårväxt eller utveckling av yttre könsorgan hos fäderna. Hos patienter med Kallmanns syndrom bör förekomsten av släktingar med nedsatt luktfunktion eller fullständig anosmi klargöras.

Diagnos av försenad pubertet

Behandling av försenad pubertet

• Förebyggande av malignitet hos dysgenetiska gonader belägna i bukhålan.
• Stimulering av pubertetsspurt hos patienter med tillväxthämning.
• Påfyllning av bristen på kvinnliga könshormoner.
• Stimulering och upprätthållande av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper för att forma den kvinnliga figuren.
• Aktivering av osteosyntesprocesser.
• Förebyggande av eventuella akuta och kroniska psykiska och sociala problem.
• Förebyggande av infertilitet och förberedelse inför förlossning genom in vitro-fertilisering av donerade ägg och embryoöverföring.

Behandling av försenad pubertet

Prognos

Fertilitetsprognosen hos patienter med konstitutionell försenad pubertet är gynnsam.

Vid hypogonadotrop hypogonadism och ineffektiv behandling bestående av individuellt utvalda antihomotoxiska läkemedel eller läkemedel som förbättrar CNS-funktionen kan fertiliteten tillfälligt återställas genom exogen administrering av LH- och FSH-analoger (vid sekundär hypogonadism) och GnRH-analoger i en cirkulationsbehandlad regim (vid tertiär hypogonadism).

Förebyggande

Det finns inga data som bekräftar förekomsten av utvecklade åtgärder för att förhindra försenad pubertet hos flickor. Vid centrala former av sjukdomen orsakade av näringsbrist eller otillräcklig fysisk aktivitet är det lämpligt att följa en arbets- och viloplan mot bakgrund av rationell näring före pubertetens början. I familjer med konstitutionella former av försenad pubertet är observation av en endokrinolog och gynekolog nödvändig från barndomen. Det finns inget förebyggande för gonadal och testikeldysgenes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]