Störning av könsutvecklingen - Informationsöversikt

Kön är ett komplext begrepp som består av flera sammankopplade länkar i reproduktionssystemet: könscellens genetiska struktur (genetiskt kön), gonadernas morfostruktur (gonadalt kön), könshormonernas balans (hormonellt kön), könsorganens struktur och sekundära sexuella egenskaper (somatiskt kön), psykosocialt och psykosexuellt självbestämmande (mentalt kön), en viss roll i familjen och samhället (socialt kön). I slutändan är kön en biologiskt och socialt bestämd roll för subjektet i familjen och samhället.

Bildandet av mänskligt kön sker i flera steg under ontogenesen.

• Steg I. Den framtida organismens kön bestäms vid befruktningsögonblicket och beror på kombinationen av könskromosomer i zygoten: XX-uppsättningen motsvarar det kvinnliga könet, XY - det manliga könet. Aktiviteten hos genaktivatorn för HY-gener, som bestämmer utvecklingen av den primära gonaden i manlig riktning, är associerad med Y-kromosomen. De utlöser syntesen av HY-antigenet och receptorproteiner till det, vars gener är lokaliserade i andra kromosomer. Ett annat system av gener i Y-kromosomen säkerställer utvecklingen av bitestikeln, sädesblåsorna, sädesledaren, prostata, yttre könsorganen i manlig riktning, samt involutionen av Müllerska derivat.
• I den primära gonadens könsceller (både XY- och XX-kromosomuppsättningarna) finns receptorer för HY-antigenet, medan de i somatiska celler endast finns i XY-uppsättningen; strukturen hos somatiska receptorer för HY-antigenet inkluderar en speciell typ av beta-mikroglobulin, medan receptorerna i könsceller för HY-antigenet (både XY och XX) inte är associerade med detta specifika protein. Detta förklarar förmodligen den primära gonadens bipotentialitet.
• Steg II. Mellan den 7:e och 10:e veckan av intrauterin utveckling sker bildandet av könskörtlarna i enlighet med uppsättningen könskromosomer.
• Steg III. Mellan den 10:e och 12:e veckan av embryogenesen bildas inre könsorgan. Funktionellt kompletta testiklar utsöndrar under denna period ett speciellt peptidhormon som orsakar resorption av Müllerska derivat. I frånvaro av testiklar eller vid deras patologi med en störning av produktionen av anti-Müllerska hormonet utvecklas inre kvinnliga könsorgan (livmoder, äggledare, vagina) även i ett embryo med ett genetiskt manligt kön (46.XY).
• Steg IV. Mellan den 12:e och 20:e veckan av embryogenesen bildas de yttre könsorganen. Den avgörande rollen i den manliga utvecklingen i detta skede spelas av androgener (oavsett ursprung) - testikel, binjure, som kommer från moderns kropp (i närvaro av androgenproducerande tumörer hos modern eller i samband med intag av androgena läkemedel). I frånvaro av androgener och med en nedsatt receptorkänslighet för dem bildas de yttre könsorganen enligt den kvinnliga ("neutrala") typen, även i närvaro av en 46,XY-karyotyp och normal funktion hos de embryonala testiklarna. Utveckling av mellanliggande varianter (ofullständig maskulinisering) är också möjlig.
• Stadium V. Testiklarnas nedstigning i pungen. Inträffar mellan den 20:e och 30:e veckan av embryogenesen. Mekanismen som orsakar eller stör testiklarnas framåtskridande är inte helt klarlagd. Det är dock säkert att både testosteron och gonadotropiner är involverade i denna process.
• Det sjätte stadiet av sexuell differentiering inträffar redan i puberteten, när kopplingarna i hypotalamus-hypofys-gonadsystemet slutligen bildas, gonadernas hormonella och generativa funktion aktiveras och social och sexuell självkännedom konsolideras, vilket bestämmer subjektets roll i familjen och samhället.

Orsaker och patogenes för störningar i sexuell utveckling. Enligt etiologi och patogenes kan medfödda former av störningar i sexuell utveckling delas in i gonadala, extragonadala och extrafetala; bland de två första faller en stor andel på genetisk patologi. De viktigaste genetiska faktorerna för etiologin för former av medfödd patologi i sexuell utveckling är avsaknaden av könskromosomer, deras överskott av antal eller deras morfologiska defekter, vilka kan uppstå som ett resultat av störningar i meiotisk delning av kromosomer (oogenes och spermatogenes) i föräldrarnas kropp eller med en defekt i delningen av det befruktade ägget (zygoten) i de första stadierna av klyvning. I det senare fallet förekommer "mosaik"-varianter av kromosomal patologi. Hos vissa patienter manifesteras genetiska defekter i form av autosomala genmutationer och känns inte igen av ljusmikroskopi av kromosomer. I gonadala former störs gonadens morfogenes, vilket åtföljs av både patologi av testiklarnas anti-Müllerska aktivitet och gonadens hormonella (androgena eller östrogena) funktion.

Orsaker och patogenes för störningar i sexuell utveckling

Kliniska egenskaper hos de viktigaste formerna av medfödd patologi för sexuell utveckling

När man utser en klinisk form som en specifik nosologisk enhet bör man alltid ta hänsyn till att mellan typer av patologi som är nära belägna på skalan av embryogenesstadier kan det finnas mellanliggande typer som i vissa särdrag bär egenskaperna hos angränsande former.

De viktigaste kliniska tecknen på medfödd patologi.

1. Patologi för gonadernas bildande: fullständig eller ensidig frånvaro, störning av deras differentiering, närvaron av gonadstrukturer hos båda könen hos en individ, degenerativa förändringar i gonaderna, onedstigna testiklar.
2. Patologi för bildandet av inre könsorgan: samtidig närvaro av derivat av Müllerska och Wolffianska kanalerna, frånvaro av inre könsorgan, skillnad mellan gonadens kön och strukturen hos de inre könsorganen.
3. Patologi för bildandet av yttre könsorgan: skillnad mellan deras struktur och det genetiska och gonadala könet, könsobestämd struktur eller underutveckling av de yttre könsorganen.
4. Störning i utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper: utveckling av sekundära sexuella egenskaper som inte motsvarar det genetiska, gonadala eller civila könet; frånvaro, otillräcklighet eller för tidig utveckling av sekundära sexuella egenskaper; frånvaro eller fördröjning av menark.

Symtom på sexuella utvecklingsstörningar

Diagnostik av olika former av medfödd patologi för sexuell utveckling

Huvudprincipen för diagnostiska studier av medfödd patologi för sexuell utveckling är att bestämma det anatomiska och funktionella tillståndet hos alla länkar som utgör begreppet kön.

Undersökning av könsorganen. Vid födseln fastställer läkaren barnets kön baserat på de yttre könsorganens struktur ("obstetriskt kön"). Vid gonadal agenesi och fullständig testikelfeminisering är de yttre könsorganens struktur alltid kvinnlig, så frågan om att välja det kvinnliga civila könet avgörs entydigt, oavsett det genetiska och gonadala könet, vilket i det senare fallet blir manligt. Vid testikelfeminiseringssyndrom kan diagnosen i vissa fall ställas i prepubertal ålder vid förekomst av testiklar i de "stora blygdläpparna" eller ljumskbråck. Palpation av de extraabdominella testiklarna gör det möjligt att bestämma deras storlek, konsistens och anta möjligheten till tumörförändringar.

Vid abdominell kryptorkism hos pojkar och svåra former av medfödd dysfunktion i binjurebarken hos barn med kvinnligt genetiskt och gonadalt kön kan penisens struktur vara normal, vilket ofta leder till en felaktig bedömning av en nyfödd flicka som en pojke med kryptorkism. Vid Klinefelters syndrom är strukturen hos de yttre könsorganen vid födseln normal manlig, vilket inte möjliggör en diagnos baserat på en rutinundersökning.

Diagnos av störningar i sexuell utveckling

Behandling av medfödda patologier i sexuell utveckling består av flera aspekter. Huvudfrågan är att fastställa patientens civila kön, adekvat med hänsyn till hans biologiska och funktionella data, med hänsyn till prognosen för möjligheten till sexuellt liv.

Vid underutvecklade könsorgan motsvarande ett visst kön, avsaknad eller kirurgiskt avlägsnande av gonader, samt tillväxtstörningar, är det nödvändigt att genomföra hormonell korrigering av utvecklingen, bilda en fenotyp som närmar sig normen och säkerställa en normal nivå av könshormoner.

Kirurgisk könsbyte innebär bildandet av yttre könsorgan beroende på valt kön (feminiserande eller maskuliniserande rekonstruktion), samt beslutet om gonadernas öde (avlägsnande, avlägsnande från bukhålan eller nedsänkning av testiklarna i pungen). Vid val av manligt kön för patienter med testikeldysgenes är borttagning av den rudimentära livmodern, ur vår synvinkel, inte nödvändig, eftersom dess närvaro inte orsakar några komplikationer i framtiden. Vissa patienter med ofullständig maskulinisering och testikelfeminisering kräver skapandet av en artificiell vagina.

Behandling av störningar i sexuell utveckling