Behandling av fördröjd pubertet

Behandlingsmål för försenad pubertet

• Förebyggande av malignitet hos dysgenetiska gonader belägna i bukhålan.
• Stimulering av pubertetsspurt hos patienter med tillväxthämning.
• Påfyllning av bristen på kvinnliga könshormoner.
• Stimulering och upprätthållande av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper för att forma den kvinnliga figuren.
• Aktivering av osteosyntesprocesser.
• Förebyggande av eventuella akuta och kroniska psykiska och sociala problem.
• Förebyggande av infertilitet och förberedelse inför förlossning genom in vitro-fertilisering av donerade ägg och embryoöverföring.

Indikationer för sjukhusvistelse

Genomförande av behandling och diagnostiska åtgärder:

• tester med analoger av frisättande hormoner;
• studie av dygnsrytmen och nattlig utsöndring av gonadotropiner och tillväxthormon;
• tester med insulin och klonidin (klonidin) för att klargöra reserverna av somatotropisk sekretion.

Bestämning av Y-kromosomen i karyotypen hos en patient med kvinnlig fenotyp är en absolut indikation för bilateralt avlägsnande av gonaderna för att förhindra deras tumördegeneration.

Läkemedelsfri behandling av försenad pubertet

För flickor med centrala och konstitutionella former av försenad pubertet - efterlevnad av arbets- och viloregimen, korrigering av fysisk aktivitet, upprätthållande av tillräcklig näring och kompensation för den underliggande somatiska sjukdomen.

Läkemedelsbehandling av försenad pubertet

Det finns inga tillförlitliga data om effektiviteten av vitamin-mineralkomplex och adaptogener hos flickor med konstitutionell försenad pubertet. Efter testet med DiPr noterades aktivering av puberteten hos sådana barn. Flickor med konstitutionell försenad pubertet kan genomgå 3-4 månader långa behandlingskurer med läkemedel som innehåller könshormoner i ett konstant sekventiellt läge och användas för hormonersättningsterapi.

Som icke-hormonell behandling för patienter med hypogonadotrop amenorré rekommenderas ett komplex bestående av individuellt utvalda antihomotoxiska läkemedel eller läkemedel som förbättrar centrala nervsystemets funktion. Behandlingsförloppet bör vara minst 6 månader. Valet av ytterligare taktik för patientens hantering bör baseras på dynamiken i innehållet av gonadotropa hormoner, östradiol, testosteron och data från övervakning av livmoderns storlek och tillståndet hos äggstockarnas follikulära apparat.

Hos patienter med den hypergonadotropa formen av fördröjd pubertet mot bakgrund av gonadal dysgenes, är daglig behandling med östrogener i gel (Divigel, Estrogel, etc.), tabletter (Progynova 1-2 mg/dag, Estrofem 2 mg/dag, etc.) eller plåster (Klimara, Estroderm, etc.) eller konjugerade östrogener i tabletter dagligen (Premarin i en dos av 0,625 mg/dag, etc.) indicerad för initial östrogenisering av kroppen. Användningen av etinylestradiol i tabletter dagligen (Microfollin 25 mcg/dag) är för närvarande begränsad på grund av risken för ogynnsam eller otillräcklig utveckling av mjölkkörtlar och livmoder. På grund av den höga risken för malign degeneration av könskörtlarna vid behandling med östrogenläkemedel, bör hormonbehandling för patienter med 46.XY karyotyp och gonadal dysgenes utföras strikt efter bilateral gonadal och tubektomi.

Om regelbundna menstruationsliknande reaktioner uppstår, ingår gestagener i behandlingskomplexet i cykliskt läge (Duphaston (dydrogesteron) 10–20 mg/dag, Utrozhestan (progesteron) 100–200 mg/dag eller medroxiprogesteronacetat 2,5–10 mg/dag från den 19:e till den 28:e dagen av östradiolintaget). Det är möjligt att förskriva östradiol både i sekventiell kombination med progestogener (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) i 21-dagarsläge med 7 dagars uppehåll, och i kontinuerligt läge utan uppehåll (Femoston 2/10). Hos patienter över 16 år är det lämpligt att använda Divitren för snabbt uppträdande av sekundära sexuella egenskaper och en ökning av livmodern. För att påskynda bildandet av mjölkkörtlar rekommenderas att förskriva kombinerade p-piller. Efter att ha uppnått önskade resultat i båda fallen indikeras en övergång till läkemedel som används i ett konstant sekventiellt läge.

Utöver hormonbehandling, om en minskning av bentätheten upptäcks, förskrivs Osteogenon med 1 tablett 3 gånger per dag i 4-6 månader per år. Läkemedlet tas under kontroll av benåldern tills tillväxtzonerna sluts och under kontroll av densitometri för XY-gonaddysgenes. Det är lämpligt att genomföra 6-månaders behandlingskurer med kalciumpreparat: Natekal D3 _, kalcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalcium-Sandoz forte.

Hos kortväxta patienter med hypo- och hypergonadotropisk gonadism med tillväxtindex under 5:e percentilen används somatropin (rekombinant tillväxthormon). Läkemedlet administreras subkutant en gång dagligen på kvällen. Den dagliga dosen är 0,07–0,1 IE/kg eller 2–3 IE/m² ^, vilket motsvarar en veckodos på 0,5–0,7 IE/kg eller 14–20 IE/ ^m². Allt eftersom flickan växer bör dosen justeras regelbundet baserat på vikt eller kroppsyta. Terapin utförs under tillväxtövervakning var 3–6:e månad fram till perioden som motsvarar benåldersindex på 14 år, eller när tillväxttakten minskar till 2 cm per år eller mindre. Flickor med Turners syndrom behöver en högre initialdos av läkemedlet. Det mest effektiva är administrering av 0,375 IE/kg per dag, men dosen kan ökas.

För korta flickor med Turners syndrom kan oxandrolon (en icke-aromatiserande anabol steroid) förskrivas i en dos på 0,05 mg/kg per dag under en kur på 3–6 månader för att öka tillväxten, samtidigt som tillväxthormon tas.

När man väljer typ av könssteroidbehandling som syftar till att kompensera för östrogenbrist och dosen av läkemedel bör man inte fokusera på den kronologiska (pass)åldern, utan på barnets biologiska ålder. För närvarande är det vanligt att använda läkemedel som liknar naturliga östrogener, enligt ett ökande schema, om benåldern har nått 12 år.

Den initiala dosen östrogener bör vara 1/4-1/8 av den dos som används för behandling av vuxna kvinnor: östradiol i form av ett plåster med 0,975 mg/vecka eller i form av en gel med 0,25 mg/dag eller konjugerade östrogener med 0,3 mg/dag under en kur på 3-6 månader. Om det inte finns någon respons på menstruationsliknande blödningar under de första 6 månaderna av östrogenbehandling, ökas den initiala dosen av läkemedlet med 2 gånger och efter minst 2 veckor förskrivs ytterligare progesteron i 10-12 dagar. Om blödning uppstår är det nödvändigt att fortsätta med modellering av menstruationscykeln. Estradiol i form av ett plåster på 0,1 mg/vecka eller en gel på 0,5 mg/dag eller konjugerade östrogener i en dos av 0,625 mg/dag med tillägg av läkemedel som innehåller progesteron (dydrogesteron 10–20 mg/dag eller mikroniserat progesteron (utrogestan) 200–300 mg/dag) förskrivs. Östrogener tas dagligen kontinuerligt, progesteron i 10 dagar var 20:e dag vid östrogenintag. Det är möjligt att ta läkemedel som innehåller en analog av nativt progesteron varannan vecka vid kontinuerlig östrogenintag. Under 2–3 års hormonbehandling bör östrogendosen gradvis ökas till standarddosen, med hänsyn till ökningstakten i kroppslängd, benålder, livmoderstorlek och bröstkörtlar. Standarddosen av östrogener för att kompensera för bristen på östrogena effekter, vilket i regel inte har negativa konsekvenser, är 1,25 mg/dag för konjugerade östrogener, 1 mg/dag för östradiolinnehållande gel och 3,9 mg/vecka för östrogenplåster. Utan tvekan har läkemedel som innehåller östradiol och progesteron (medroxiprogesteron, dydrogesteron) med ett fast förhållande fördelar. Terapi med högre doser östrogener leder till accelererad stängning av epifysära tillväxtzoner och utveckling av mastopati, vilket ökar risken för endometriecancer och bröstcancer.

De viktigaste kriterierna för behandlingens effektivitet är början på tillväxt och utveckling av mjölkkörtlarna, uppkomsten av könshår, en ökning av linjär tillväxt och progressiv differentiering av skelettet (närmar sig biologisk ålder till passåldern).

Kirurgisk behandling av försenad pubertet

Kirurgiskt ingrepp är indicerat för patienter med växande cystor och tumörer i hypofysen, hypotalamiska regionen och hjärnans tredje kammare.

På grund av den ökade risken för neoplastisk transformation av dysgenetiska gonader belägna i bukhålan, liksom den höga frekvensen av detektion av patologi i äggledarna och mesosalpinx, kräver alla patienter med XY-gonadal dysgenes omedelbart efter diagnos bilateral borttagning av livmoderbihangen (tillsammans med äggledarna), främst genom laparoskopisk metod.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Från 10 till 30 dagar vid undersökning och diagnostiska ingrepp på sjukhus. Inom 7–10 dagar vid kirurgisk behandling.

Vidare hantering

Alla flickor med konstitutionell försenad pubertet bör inkluderas i riskgruppen för utveckling av bentäthetsbrist och kräva dynamisk observation fram till slutet av puberteten.

Patienter med fördröjd äggstockspubertet och hypogonadotrop hypogonadism behöver, i avsaknad av effekt från icke-hormonell behandling, livslång ersättningsbehandling med könshormoner (fram till naturlig klimakterie) och konstant dynamisk övervakning. För att undvika överdosering och oönskade biverkningar under de första 2 åren av behandlingen är det lämpligt att genomföra en kontrollundersökning var tredje månad. Sådan taktik gör det möjligt att etablera psykologisk kontakt med patienterna och snabbt justera behandlingsregimen. Under efterföljande år räcker det att genomföra en kontrollundersökning var 6-12:e månad. Vid långvarig hormonbehandling bör en kontrollundersökning utföras en gång om året. Minimikraven för studier bör inkludera: ultraljud av könsorganen, bröstkörtlarna och sköldkörteln, kolposkopi, samt bestämning av innehållet av FSH, östradiol, progesteron i blodplasman, enligt indikationer TSH och tyroxin i den andra fasen av den simulerade menstruationscykeln. En östradiolnivå på 50-60 pmol/l anses vara minimum för att säkerställa ett svar från målorganen. Den normala östradiolnivån, som är nödvändig för att reproduktionssystemets huvudorgan ska fungera och upprätthålla normal ämnesomsättning, ligger inom 60-180 pmol/l. Minst vartannat år är det nödvändigt att bedöma dynamiken i benåldern om den ligger efter kalenderåldern; om det är möjligt att studera skelettsystemet bör undersökningen kompletteras med densitometri.

Information till patienten

Det är lämpligt att utbilda patienter i färdigheterna i att använda läkemedel (transdermala doseringsformer, tillväxthormoninjektioner) och förklara behovet av strikt kontroll över deras intag på grund av risken för acyklisk uterin blödning om behandlingsregimen bryts. Om tillväxthormonbehandling är nödvändig bör patienter och deras föräldrar utbildas av erfaren medicinsk personal i tekniken för administrering av läkemedlet.

Patienter bör informeras om behovet av långvarig (upp till 45-55 år) hormonbehandling för att kompensera för östrogenbrist, vilket påverkar inte bara livmodern och mjölkkörtlarna, utan även hjärnan, blodkärlen, hjärtat, huden, benvävnaden etc. Mot bakgrund av hormonbehandling är årlig övervakning av tillståndet i hormonberoende organ nödvändig. Det är lämpligt att föra en självövervakningsdagbok som anger tidpunkten för debut, varaktighet och intensitet av menstruationsliknande blödningar. Spontan graviditet är omöjlig. Men trots detta kan livmodern med regelbundet intag av kvinnliga könshormoner nå en storlek som möjliggör transplantation av ett artificiellt befruktat donatorägg.

Avbrott i behandlingen av patienter med hypogonadotropisk och hypergonadotropisk hypogonadism är inte tillåtna. Avbrytande av hormonersättningsterapi eller avbrott i behandlingen i mer än två cykler orsakar utveckling av ett djupt östrogenbristtillstånd med uppkomst av vegetativa reaktioner och metaboliska störningar, hypoplasi av mjölkkörtlar och könsorgan.

Prognos

Fertilitetsprognosen hos patienter med konstitutionell försenad pubertet är gynnsam.

Vid hypogonadotrop hypogonadism och ineffektiv behandling bestående av individuellt utvalda antihomotoxiska läkemedel eller läkemedel som förbättrar CNS-funktionen kan fertiliteten tillfälligt återställas genom exogen administrering av LH- och FSH-analoger (vid sekundär hypogonadism) och GnRH-analoger i en cirkulationsbehandlad regim (vid tertiär hypogonadism).

Vid hypergonadotrop hypogonadism kan endast patienter med adekvat hormonbehandling genom att överföra ett donatorembryo till livmoderhålan och helt kompensera för bristen på corpus luteum-hormoner bli gravida. Att avbryta medicineringen leder vanligtvis till spontan abort. Hos 2–5 % av kvinnor med Turners syndrom som har haft spontan pubertet och menstruation är graviditet möjlig, men dess förlopp åtföljs ofta av hot om abort i olika stadier av graviditeten. Gynnsam graviditet och förlossning hos patienter med Turners syndrom är en sällsynt företeelse och inträffar oftare när pojkar föds.

Hos patienter med medfödda ärftliga syndrom åtföljda av hypogonadotropisk hypogonadism beror prognosen på hur snabbt och effektivt korrigerar samtidiga sjukdomar i organ och system.

Hos patienter med hypergonadotropisk hypogonadism är det med snabb och adekvat behandling möjligt att uppnå reproduktiv funktion genom in vitro-fertilisering av ett donatorägg och embryoöverföring.

Patienter som inte fick hormonbehandling under sin reproduktiva period lider oftare av arteriell hypertoni, dyslipidemi, fetma och osteoporos än befolkningsgenomsnittet; de har oftare psykosociala problem. Detta gäller särskilt kvinnor med Turners syndrom.

Förebyggande

Det finns inga data som bekräftar förekomsten av utvecklade åtgärder för att förhindra försenad pubertet hos flickor. Vid centrala former av sjukdomen orsakade av näringsbrist eller otillräcklig fysisk aktivitet är det lämpligt att följa en arbets- och viloplan mot bakgrund av rationell näring före pubertetens början. I familjer med konstitutionella former av försenad pubertet är observation av en endokrinolog och gynekolog nödvändig från barndomen. Det finns inget förebyggande för gonadal och testikeldysgenes.