Behandling av försenad pubertet

Målen för behandling av försenad pubertet

• Förebyggande av malignitet hos dysgenetiska gonader i bukhålan.
• Stimulering av pubertalstillväxt hos patienter med tillväxtnedgång.
• Replenishment av bristen på kvinnliga könshormoner.
• Stimulering och underhåll av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper för bildandet av en kvinnlig figur.
• Aktivering av osteosyntesprocesserna.
• Förebyggande av möjliga akuta och kroniska psykiska och sociala problem.
• Förebyggande av infertilitet och förberedelse för framväxt genom extrakorporeal befruktning av donorägget och embryoöverföring.

Indikationer för sjukhusvistelse

Utföra medicinska diagnostiska åtgärder:

• prover med analoger av frisättande hormon;
• studie av cirkadisk rytm och nattekretion av gonadotropiner och tillväxthormon;
• prover med insulin och klonidin (klonidin) för att klargöra reserverna av soma-thotropisk sekretion.

Bestämningen av Y-kromosomen i en karyotyp hos en kvinna med en kvinnlig fenotyp är en absolut indikation för bilateral avlägsnande av de sexuella körtlarna för att förhindra deras tumördegenerering.

Icke-läkemedelsbehandling av försenad pubertet

För flickor med centrala och konstitutionella former av fördröjd puberteten - efterlevnad av arbets- och viloprocessen, korrigering av fysisk aktivitet, upprätthållande av adekvat näring och kompensation av den grundläggande somatiska sjukdomen.

Medicin för försenad pubertet

Det finns inga tillförlitliga uppgifter om effektiviteten av vitamin-mineral komplex och adaptogener hos tjejer med en konstitutionell fördröjning i puberteten. Efter ett test med DiPr noterades aktiveringen av puberteten hos sådana barn. Flickor med en konstitutionell fördröjning i puberteten kan utföra 3-4 månaders behandlingskurser med läkemedel som innehåller sexhormoner i en konstant sekventiell regim och används för hormonbehandling.

Som en icke-hormonell behandling rekommenderas patienter med hypogonadotropa amenorréer ett komplex som består av individuellt utvalda antihomotoxiska läkemedel eller läkemedel som förbättrar funktionen i centrala nervsystemet. Behandlingsförloppet ska vara minst 6 månader. Valet av ytterligare taktik bör baseras på dynamiken i innehållet i gonadotropa hormoner, östradiol, testosteron och data om övervakning av livmoderns storlek och tillståndet för ovariefollikelapparaten.

Patienter med hypergonadotrophic form av försenad pubertet gonaddysgenesi amid ändamålet initiala estrogenizatsii kroppen som visas i dagliga östrogenbehandling gel (Divigel, estrozhel et al.), Tabletter (proginova 1-2 mg / dag, Estrofem 2 mg / dag och al.) eller i form av ett plåster (CLIMAR, estroderm et al.) eller konjugerade östrogener tabletter dagligen (Premarin 0,625 mg / dag et al.). Tillämpning av etinylöstradiol tabletter dagligen (mikrofollin 25 mg / dag) är för närvarande begränsad på grund av risken för negativa eller otillräcklig utveckling av bröstkörtlarna och livmoder. På grund av den stora risken för malignt degeneration av könskörtlarna till patienter som får östrogen läkemedel hormonersättningsterapi hos patienter med 46.XY karyotyp och gonaddysgenesi bör vara strikt efter bilateral gonad- och tubektomii.

När utseendet på regelbundna menstrualnopodobnoe reaktioner i komplexa terapi inkluderar progestiner i en cyklisk mod (djufaston (dydrogesteron) 10-20 mg / dag, utrozhestan (progesteron) vid en dos av 100-200 mg / dag av medroxiprogesteronacetat eller 2,5-10 mg / dag från den 19: e till den 28: e dagen för att ta östradiol). Kanske den utnämning av östradiol i sekventiell kombination med ett progestogen (Divin, klimonorma, tsikloproginova, Klim) i 21-dagars-läge med intervall om 7 dagar, och kontinuerligt utan avbrott (femoston 2/10). Hos patienter äldre än 16 år för den snabba uppkomsten av sekundära sexuella egenskaper och livmoder utvidgningen är lämpligt att tillämpa divitren. För att påskynda bildandet av bröstkörtlar rekommenderas utnämningen av kombinerade orala preventivmedel. Efter att ha uppnått de önskade resultaten i båda fallen visar en övergång till de formuleringar som används i kontinuerlig successiv (sekventiell) läge.

Förutom hormonersättningsterapi, föreskrivs osteogenon 1 gånger 3 gånger om dagen i 4-6 månader per år vid upptäckt av minskad benmineraltäthet. Läkemedlet tas under kontroll av benålder till slutet av tillväxtzoner och under kontroll av densitometri av XY-gonadal dysgenes. Det är lämpligt att genomföra 6 månaders behandlingskurser med kalciumberedningar: napekel D ₃, kalcium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalcium-Sandoz forte.

I stuntade patienter med hypo- och hypergonadotrop gonadism med tillväxthastigheter under 5 procenten används somatropin (rekombinant tillväxthormon). Läkemedlet administreras subkutant dagligen en gång per natt. Den dagliga dosen är 0,07-0,1 lU / kg eller 3,2 lU / m ², vilket motsvarar en veckodos av 0,5-0,7 lU / kg eller 14-20 IE / m ². När tjejen växer måste dosen ändras regelbundet med hänsyn till kroppens massa eller ytarea. Terapin utförs under kontroll av tillväxt var 3-6 månader tills perioden motsvarar benåldern 14 år eller med en minskning av tillväxthastigheten till 2 cm per år eller mindre. Flickor med Turners syndrom kräver en stor initialdos av läkemedlet. Den mest effektiva användningen av 0,375 IE / kg per dag, men dosen kan ökas.

För underdimensionerade flickor med Turners syndrom i syfte att öka tillväxten kan tilldela oxandrolone (icke-aromatizing anabola steroider) i en dos av 0,05 mg / kg per dag under 3-6 månader vid behandling med tillväxthormon.

När man väljer typ av terapi med könsteroider, som syftar till att fylla östrogenbristen, och dosen av läkemedel ska vägledas inte genom det kronologiska (passet) utan av barnets biologiska ålder. För närvarande är det vanligt att använda preparat som liknar naturliga östrogener, enligt det växande mönstret, om benåldern har nått 12 år.

Den initiala dosen av östrogen bör vara 1 / 4-1 / 8 dos som används för behandling av vuxna kvinnor: östradiol i form av en lapp av 0,975 mg / vecka, eller som en gel för 0,25 mg / dag eller konjugerade östrogener 0,3 mg / dag kurs i 3-6 månader. Om inget svar menstrualnopodobnoe blödning under de första 6 månaderna, ta emot östrogen initiala dosen ökas med 2 gånger, och efter åtminstone 2 veckor dessutom progesteron administreras under 10-12 dagar. När blödning inträffar bör du fortsätta med modellering av menstruationscykeln. Tilldela östradiol i form av en lapp av 0,1 mg / vecka eller gel vid 0,5 mg / dag eller konjugerade östrogener 0,625 mg / dag med att lägga till preparat innehållande progesteron (10-20 mg dydrogesteron / dag eller mikroniserat progesteron (utrozhestan ) vid 200-300 mg / dag). Estrogener tas kontinuerligt dagligen, progesteron - i 10 dagar efter var 20: e dag av östrogener. Det är möjligt att ta mediciner som innehåller en analog av nativa progesteron varannan vecka mot bakgrund av kontinuerlig användning av östrogener. Inom 2-3 år hormonbehandling bör gradvis öka dosen till standarddosen av östrogen, med hänsyn till tillväxten av kroppslängden, ben ålder, storlek av livmodern och bröstkörtlar. De standarddoser av östrogen-brist kompensations östrogena effekter, som vanligtvis inte har negativa konsekvenser, är 1,25 mg / dag till konjugerade östrogener, ett mg / dag till estradiolsoderzhaschego gel och 3,9 mg / wk för plåstret med östrogen. Obestridliga bekvämlighet är preparat som innehåller östradiol och progesteron (medroxiprogesteron, dydrogesteron) med ett fast förhållande. Behandling med högre doser av östrogen leder till en accelererad stängning av epifys tillväxtzoner och utveckling av mastit, ökar risken för endometrial cancer och bröstkörtlar.

De viktigaste kriterierna för effektiviteten i terapi - i början av tillväxten och utvecklingen av mjölkkörtlarna, utseende sexuella kroppsbehåring, ökad linjär tillväxt och progressiv skelettdifferentiering (tillnärmning av biologisk ålder pass).

Kirurgisk behandling av fördröjd puberteten

Kirurgisk ingrepp indikeras för patienter med växande cystor och tumörer i hypofysen, den hypotalamiska regionen och den tredje ventrikeln i hjärnan.

På grund av den ökade risken för neoplastisk transformation disgenetichnyh könskörtlar belägna i bukhålan, samt en hög frekvens detektions äggledarna patologi och mezosalpinksa alla patienter med XY-gonaddysgenesi omedelbart efter diagnos måste bilateral salpingo-ooforektomi (tillsammans med äggledarna) med fördel laparoskopiskt metod.

Ungefärliga arbetsoförmåga

Från 10 till 30 dagar under undersökningen och genomförande av diagnostiska procedurer på ett sjukhus. Inom 7-10 dagar under kirurgisk period.

Ytterligare förvaltning

Alla flickor med en konstitutionell fördröjning i puberteten bör ingå i riskgruppen för utveckling av brist på benmineralitetsdensitet och behöver dynamisk uppföljning fram till slutet av puberteten.

Patienter med äggstocks form av försenad pubertet och hypogonadotropism med ingen effekt på icke-hormonella behandlingar kräver steroider livslångt ersättningsterapi kön (före perioden av naturlig menopaus) och i ständig dynamisk observation. För att undvika överdosering och skadliga biverkningar under de första 2 års behandling, är det lämpligt att genomföra uppföljningsbesök var 3 månader. Denna taktik gör det möjligt att upprätta psykologisk kontakt med patienter och justera behandlingsschemat i rätt tid. Under de följande åren är det tillräckligt att genomföra en uppföljningsundersökning varje 6-12 månader. I samband med långvarig hormonbehandling är det lämpligt att genomföra en kontrollundersökning en gång per år. Minimi studier bör innehålla: Ultraljud av könsorgan, bröst och sköldkörtel, kolposkopi, och bestämning av innehållet i blodplasman FSH, östradiol, progesteron, på vittnesmål av TSH och tyroxin i den andra fasen av menstruationscykeln simuleras. Östradiolnivåer i 50-60 pmol / L anses vara den minimala för att säkerställa svaret av målorgan. Normala östradiolhalter krävs för driften av de viktigaste organen i reproduktionssystemet och upprätthålla normal metabolism, är i intervallet av 60-180 pmol / L. Minst en gång i 2 år är nödvändig för att bedöma dynamiken i ben ålder i sin orderstock från kalendern, med möjlighet att studera densitometri undersökning ben bör kompletteras.

Information till patienten

Med fördel färdighetsträning patienter använder preparat (transdermala beredningsformer, injektioner av tillväxthormon) och förklaring av behovet av strikt kontroll av deras mottagande i riskzonen för acyklisk livmoder blödning i strid med behandlingsregim. Om hormonbytebehandling är nödvändig, ska patienter och deras föräldrar utbildas av erfarna medicinsk personal för att administrera läkemedlet.

Patienterna bör informeras om behovet av att på lång sikt (upp till 45-55 år) av hormonersättningsterapi med östrogenbrist att återhämta sig, vilket påverkar inte bara livmodern och bröstkörtlar, men även i hjärnan, blodkärl, hjärta, hud, ben, etc. Mot bakgrund av hormonersättningsterapi är det nödvändigt med årlig övervakning av hormonberoende organ. Det är tillrådligt att upprätthålla en dagbok med självkontroll, vilket indikerar tidpunkten för uppkomsten, varaktigheten och intensiteten av menstruationsblödningen. Oberoende graviditet är omöjligt. Men trots detta, med det vanliga intaget av kvinnliga könshormoner, kan livmodern nå den storlek som tillåter transplantation av donorns ägg, befruktad med artificiella medel.

Brister i behandlingen av patienter med hypogonadotropisk och hypergonadotrop hypogonadism är inte tillåtna. Upphörande av hormonersättningsterapi eller behandling avbrott under mer än två cykler orsakar utveckling av djup estrogendefitsitnogo tillstånd med utseendet på vegetativa reaktioner och metaboliska störningar, hypoplasi av mjölkkörtlarna och könsorganen.

Utsikterna

Prognosen för fertilitet hos patienter med en konstitutionell form av fördröjd puberteten är gynnsam.

I hypogonadotropism, och ineffektiv terapi bestående av individuellt valda antihomotoxical läkemedel eller läkemedel som förbättrar CNS-funktion, kan fertilitet tillfälligt återställas genom den exogena administreringen av analoger av LH och FSH (när sekundär hypogonadism) och GnRH-analoger i tsirhoralnom läge (tertiär hypogonadism).

När hypergonadotrophic hypogonadism bara kan bli gravida patienter mot adekvat hormonersättningsterapi genom överföring av donator embryon i livmoderhålan, och en full återbetalning av gulkroppen brist. Avbrytande av läkemedel leder som regel till en spontan abort. I 2-5% av kvinnor med Turners syndrom som haft spontan pubertet och menstruation är graviditet möjlig, men dess förlopp följer ofta ett hot om avbrott vid olika graviditetsålder. Den gynnsamma graden av graviditet och förlossning hos patienter med Turners syndrom är en sällsynt förekomst och oftare vid pojkarnas födelse.

Hos patienter med medfödda ärftliga syndrom som åtföljs av hypogonadotrop hypogonadism beror prognosen på aktualitet och effektivitet av korrigering av samtidiga sjukdomar i organ och system.

Patienter med hypergonadotrop hypogonadism med aktuell initierad och adekvat behandling kan realisera reproduktiv funktion genom extrakorporeal befruktning av donatorägget och embryoöverföringen.

Patienter som inte fick hormonersättningsterapi under reproduktionsperioden, oftare än i genomsnitt i befolkningen, lider av högt blodtryck, dyslipidemi, fetma, osteoporos. De har ofta psykosociala problem. Speciellt för kvinnor med Turners syndrom.

Förebyggande

Data som bekräftar förekomsten av de utvecklade åtgärderna för att förhindra fördröjning av puberteten hos flickor är frånvarande. När centrala sjukdomsformer, på grund av näringsbrist eller otillräcklig fysisk ansträngning, är det lämpligt att observera arbets- och viloprocessen mot bakgrund av rationell näring före puberteten. I familjer med konstitutionella former av fördröjd puberteten är det nödvändigt att observera endokrinologen och gynekologen från barndomen. Med dysgenes av gonader och testiklar finns förebyggande inte.