Kolestas - Behandling

Läkemedelsbehandling av kolestas

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av klåda

Dränering av gallvägarna. Klåda hos patienter med gallvägsobstruktion försvinner eller minskar signifikant 24–48 timmar efter extern eller intern dränering av gallvägarna.

Kolestyramin. När detta jonbytarharts används hos patienter med partiell gallvägsobstruktion försvinner klådan efter 4-5 dagar. Det antas att kolestyramin minskar klåda genom att binda gallsalter i tarmlumen och avlägsna dem med avföringen, men denna verkningsmekanism är endast hypotetisk, eftersom orsaken till klåda vid kolestas fortfarande är oklar. Vid intag av kolestyramin i en dos av 4 g (1 dospåse) före och efter frukost sammanfaller läkemedlets uppkomst i tolvfingertarmen med sammandragningar av gallblåsan. Vid behov är en ytterligare ökning av dosen möjlig (4 g före lunch och middag). Underhållsdosen är vanligtvis 12 g/dag. Läkemedlet kan orsaka illamående och aversion mot det. Användningen av läkemedlet är särskilt effektivt för att bekämpa klåda hos patienter med primär gallvägscirros, primär skleroserande kolangit, atresi och strikturer i gallgångarna. En minskning av nivån av gallsyror och kolesterol i serum, en minskning eller försvinnande av xantom noteras.

Kolestyramin ökar fetthalten i avföringen även hos friska personer. Det är nödvändigt att använda läkemedlet i minimala effektiva doser. Hypoprotrombinemi kan utvecklas på grund av försämrad absorption av vitamin K, vilket är en indikation för intramuskulär administrering.

Kolestyramin kan binda kalcium, andra fettlösliga vitaminer och läkemedel involverade i den enterohepatiska cirkulationsprocessen, särskilt digitoxin. Kolestyramin och andra läkemedel bör tas separat.

Ursodeoxicholsyra (13–15 mg/kg dagligen) kan minska klåda hos patienter med primär biliär cirros på grund av dess koleretiska effekt eller minskade bildning av toxiska gallsyror. Användning av ursodeoxicholsyra är associerad med förbättring av biokemiska parametrar vid läkemedelsinducerad kolestas, men läkemedlets klådstillande effekt vid olika kolestatiska tillstånd har inte bevisats.

Medicinsk behandling av klåda

Traditionell	Kolestyramin
Effekten är inte permanent.	Antihistaminer; ursodeoxicholsyra; fenobarbital
Kräver försiktighet	Rifampicin
Effektivitet studeras	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmetionin; propofol

Antihistaminer används endast för sin lugnande effekt.

Fenobarbital kan minska klåda hos patienter som är resistenta mot andra behandlingar.

Opiatantagonisten naloxon har visat sig minska klåda i en randomiserad kontrollerad studie vid intravenös administrering, men är inte lämplig för långtidsanvändning. Den orala opiatantagonisten nalmefen har visat uppmuntrande resultat. Resultat från ytterligare kontrollerade studier väntas; det finns för närvarande ingen kommersiell formulering tillgänglig.

5-hydroxytryptaminreceptor typ 3-antagonisten ondansetron minskade klåda i en randomiserad studie. Biverkningar inkluderar förstoppning och förändringar i leverfunktionstester. Ytterligare studier av detta läkemedel behövs.

Det intravenösa hypnotiska propofolet minskade klåda hos 80 % av patienterna. Effekten studerades endast vid kortvarig användning.

S-adenosyl-L-metionin, som förbättrar membranfluiditeten och har antioxidanta och många andra effekter, används för att behandla kolestas. Resultaten av behandlingen är motsägelsefulla, och användningen av läkemedlet går för närvarande inte utöver experimentella studier.

Rifampicin (300–450 mg/dag) minskar klåda i 5–7 dagar, vilket kan bero på enzyminduktion eller hämning av gallsyraupptag. Möjliga biverkningar inkluderar gallstensbildning, minskade nivåer av 25-OH-kolekalciferol, effekter på läkemedelsmetabolism och uppkomst av antibiotikaresistent mikroflora. Säkerheten vid långvarig användning av rifampicin har ännu inte fastställts, så noggrant patienturval och övervakning är nödvändigt för behandling med detta läkemedel.

Steroider: Glukokortikoider minskar klåda, men de försämrar också benvävnaden avsevärt, särskilt hos kvinnor efter klimakteriet.

Metyltestosteron 25 mg/dag sublingualt minskar klåda i 7 dagar och används till män. Anabola steroider som stanazolol (5 mg/dag) har en mindre viriliserande effekt med samma effektivitet. Dessa läkemedel ökar gulsot och kan orsaka intrahepatisk kolestas hos friska personer. De påverkar inte leverfunktionen, men de bör endast användas vid refraktär klåda och i lägsta effektiva doser.

Plasmaferes används vid refraktär klåda i samband med hyperkolesterolemi och xantomatös neuropati. Ingreppet ger en tillfällig effekt, är dyrt och arbetskrävande.

Fototerapi: UV-bestrålning i 9–12 minuter dagligen kan minska klåda och pigmentering.

Levertransplantation kan vara den enda behandlingen för vissa patienter med refraktär klåda.

Gallvägsdekompression

Indikationer för kirurgisk eller konservativ behandling bestäms av orsaken till obstruktionen och patientens tillstånd. Vid koledokolitiasis används endoskopisk papillosfinkterotomi och stenborttagning. Vid gallvägsobstruktion av en malign tumör hos opererbara patienter bedöms dess resektabilitet. Om kirurgisk behandling och tumörborttagning är omöjlig dräneras gallgångarna med hjälp av en endoprotes som installeras endoskopiskt eller, om det inte lyckas, perkutant. Ett alternativ är att lägga på biliodigestiv anastomos. Valet av behandlingsmetod beror på patientens tillstånd och tekniska förmåga.

Det är viktigt att patienten förbereds för någon av dessa behandlingar för att förhindra komplikationer, inklusive njursvikt, vilket förekommer hos 5–10 % av patienterna, och sepsis. Blodkoagulationsrubbningar korrigeras med parenteral vitamin K. För att förhindra uttorkning och arteriell hypotoni, vilket kan leda till akut tubulär nekros, administreras intravenös vätska (vanligtvis 0,9 % natriumkloridlösning) och vätskebalansen övervakas. Mannitol används för att upprätthålla njurfunktionen, men patienten bör inte vara uttorkad före användning. Nyligen genomförda studier har ifrågasatt effektiviteten av mannitol. Postoperativ njurdysfunktion kan delvis bero på cirkulerande endotoxin, som absorberas intensivt från tarmen. För att minska endotoxinabsorptionen administreras deoxicholsyra eller laktulos oralt, vilket tydligen förhindrar njurskador under den postoperativa perioden. Dessa läkemedel är ineffektiva i fall där njursvikt förekom före operationen.

För att minska risken för septiska komplikationer efter operationer och behandlingar samt diagnostiska manipulationer förskrivs antibiotika i förväg. Behandlingstiden efter manipulationer beror på hur uttalade tecknen på septiska komplikationer är och hur framgångsrik gallvägsdekompressionen var.

Viktiga faktorer som avgör hög postoperativ mortalitet och komplikationsfrekvens inkluderar en baslinjehematokrit på 30 % eller mindre, bilirubinnivåer högre än 200 μmol/L (12 mg %) och gallvägsobstruktion av en malign tumör. Svår preoperativ gulsot kan minskas genom perkutan extern gallvägsdränage eller endoskopisk endoprotesbehandling, men effekten av dessa procedurer har inte bekräftats i randomiserade kontrollerade studier.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diet för kolestas

Ett separat problem är bristen på gallsalter i tarmlumen. Kostrekommendationer inkluderar ett tillräckligt proteinintag och att bibehålla det erforderliga kaloriinnehållet i maten. Vid steatorré är intaget av neutrala fetter, som tolereras dåligt, absorberas otillräckligt och försämrar kalciumupptaget, begränsat till 40 g/dag. En ytterligare fettkälla kan vara triglycerider med medellånga kedjor (MCT) i form av en emulsion (t.ex. en milkshake). MCT smälts och absorberas som fria fettsyror även i frånvaro av gallsyror i tarmlumen. En betydande mängd MCT finns i läkemedlet "Liquigen" (Scientific Hospital Supplies Ltd, Storbritannien) och kokosolja för stekning och sallader. Ytterligare kalciumintag är också nödvändigt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av kronisk kolestas

• Kostfetter (om steatorré finns)
• Begränsning av neutrala fetter (40 g/dag)
• Ytterligare intag av MCT (upp till 40 g/dag)
• Fettlösliga vitaminer*
  • oralt: K (10 mg/dag), A (25 000 IE/dag), D (400–4000 IE/dag).
  • intramuskulärt: K (10 mg en gång i månaden), A (100 000 IE 3 gånger i månaden), D (100 000 IE en gång i månaden).
• Kalcium: skummjölk, kalcium som tas oralt.

* Initiala doser och administreringssätt beror på svårighetsgraden av hypovitaminos, svårighetsgraden av kolestas och förekomsten av besvär; underhållsdoser - på behandlingens effektivitet.

Vid akut kolestas kan en ökning av protrombintiden indikera förekomst av hypovitaminos K. Parenteral administrering av vitamin K i en dos av 10 mg/dag i 2–3 dagar rekommenderas; protrombintiden normaliseras vanligtvis inom 1–2 dagar.

Vid kronisk kolestas bör protrombintid och serumnivåer av vitamin A och D övervakas. Vid behov bör ersättningsterapi med vitamin A, D och K administreras oralt eller parenteralt, beroende på svårighetsgraden av hypovitaminos, förekomst av gulsot och steatorré och behandlingens effektivitet. Om serumnivåerna av vitamin A inte kan bestämmas administreras ersättningsterapi empiriskt, särskilt vid gulsot. Lätt blåmärken tyder på protrombin- och vitamin K-brist.

Nedsatt skymningsseende korrigeras bättre genom oral administrering av vitamin A än genom intramuskulär administrering. Vitamin E absorberas inte, därför behöver barn med kronisk kolestas parenteral administrering av tokoferolacetat i en dos på 10 mg/dag. I andra fall är oral administrering med en dos på 200 mg/dag möjlig.

Behandling av benskador vid kolestas

Osteopeni vid kolestatiska sjukdomar manifesteras huvudsakligen av osteoporos. Nedsatt absorption av vitamin D med utveckling av osteomalaci är mindre vanligt. Övervakning av nivån av 25-hydroxivitamin D i serum och densitometri, för att bestämma graden av osteopeni, är nödvändiga.

Om hypovitaminos D upptäcks, ordineras ersättningsterapi med en dos på 50 000 IE vitamin D oralt 3 gånger i veckan eller 100 000 IE intramuskulärt en gång i månaden. Om nivån av vitamin D i serum inte normaliseras vid oral administrering, är en ökning av dosen eller parenteral administrering av vitaminet nödvändig. Vid gulsot eller en långvarig kolestas utan gulsot rekommenderas profylaktisk administrering av vitamin D; om det är omöjligt att bestämma koncentrationen av vitaminet i serum, ordineras profylaktisk behandling empiriskt. Vid tillstånd där nivån av vitamin D i serum inte kontrolleras är parenteral administrering att föredra framför oral administrering.

Vid behandling av symtomatisk osteomalaci är den behandling som valts oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroxivitamin D3 _, en biologiskt extremt aktiv metabolit av vitamin D med kort halveringstid. Ett alternativ är 1a-vitamin D3 _, men dess metaboliska aktivitet är endast tydlig efter 25-hydroxylering i levern.

Problemet med att förebygga osteoporos vid kronisk kolestas har studerats i ett litet antal studier. Kosten bör balanseras med kalciumtillskott. Den dagliga dosen av kalcium bör vara minst 1,5 g i form av lösligt kalcium eller kalciumglukonat. Patienter rekommenderas att dricka lättmjölk och att ha doserad exponering för sol eller UV-strålning. Det är nödvändigt att öka den fysiska aktiviteten, även vid svår osteopeni (i dessa fall rekommenderas måttlig belastning och speciella träningsprogram).

Kortikosteroider, som förvärrar osteoporos, bör undvikas. För postmenopausala kvinnor rekommenderas östrogenbehandling. Hos en liten grupp patienter med primär biliär cirros ökade inte östrogenbehandling kolestas, och det fanns en tendens att minska benförlusten.

Det finns ingen etablerad nytta av bisfosfonater och kalcitonin vid behandling av skelettsjukdom hos patienter med kolestas. Hos patienter med primär biliär cirros visade en liten studie en ökning av bentätheten med fluorbehandling, men större studier har inte visat en minskning av frakturer vid postmenopausal osteoporos, och effekten av dessa läkemedel är fortfarande kontroversiell.

Vid svår skelettsmärta är intravenöst kalcium (15 mg/kg per dag som kalciumglukonat i 500 ml 5 % glukoslösning under 4 timmar) dagligen i cirka 7 dagar effektivt. Vid behov upprepas behandlingen.

Efter levertransplantation förvärras benvävnadsskadorna, så det är nödvändigt att fortsätta behandlingen med kalcium- och D-vitaminpreparat.

Det finns för närvarande ingen specifik behandling för smärta på grund av periosteal reaktion. Smärtstillande medel används ofta. Sjukgymnastik kan vara effektivt vid artropati.