Kolestas: behandling

Drogbehandling för kolestas

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling av klåda

Avlopp av gallvägarna. Klåda hos patienter med gallobstruktion försvinner eller minskar signifikant 24-48 timmar efter gallrörets yttre eller inre dränering.

Kolestyramin. När detta jonbytarharts används för patienter med partiell gallobstruktion, försvinner klåda efter 4-5 dagar. Det antas att kolestyramin minskar klåda, bindande gallsalter i tarm lumen och ta bort dem från avföring, men verkningsmekanismen är bara en uppskattning, eftersom orsaken till klåda i kolestas är fortfarande oklart. När du tar kolestyramin i en dos av 4 g (1 dospåse) före och efter frukost, sammanfaller läkemedlets utseende i duodenum med gallblåsans sammandragningar. Vid behov är ytterligare dosökning (4 g före middag och middag) möjligt. Underhållsdosen är vanligen 12 g / dag. Läkemedlet kan orsaka illamående och aversion mot det. Användningen av läkemedlet är särskilt effektiv vid bekämpning av klåda hos patienter med primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, atresi och strängning av gallkanalen. Det finns en minskning av gallsyrorna och kolesterolhalten i serum, en minskning eller försvinnande av xanth.

Kolestyramin ökar fettinnehållet i avföring även hos friska människor. Det är nödvändigt att använda läkemedlet i minsta effektiva doser. Eventuell utveckling av hypoprothrombinemi på grund av försämrad absorption av vitamin K, vilket är en indikation för dess intramuskulära injektion.

Kolestyramin kan binda kalcium, andra fettlösliga vitaminer och läkemedel som är involverade i enterohepatisk cirkulation, särskilt digitoxin. Kolestyramin och andra läkemedel ska tas separat.

Ursodeoxikolsyra (13-15 mg / kg per dag) kan minska klåda hos patienter med primär gallcirrhosis på grund av koleretisk verkan eller minskad bildning av giftiga gallsyror. Användningen av ursodeoxikolsyra åtföljs av en förbättring av biokemiska index i läkemedelsinducerad kolestas, men den antipruritiska effekten av läkemedlet under olika kolestatiska tillstånd har inte bevisats.

Läkemedel av klåda

Traditionell	Kolestyramin
Icke-permanent effekt	Antihistaminer; ursodeoxikolsyra; fenobarbital
Behöver varning	Rifampicin
Effektivitet studeras	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmetionin; propofol

Antihistaminer används bara på grund av sin lugnande effekt.

Fenobarbital kan minska klåda hos patienter som är resistenta mot andra typer av behandling.

Opiatantagonist naloxon, enligt en randomiserad kontrollerad studie, minskar klåda vid intravenös administrering är emellertid inte lämplig för långvarig användning drogen. Uppmuntrande resultat erhölls med den orala antagonisten av nalmefenopiater. Resultaten av ytterligare kontrollerade studier förväntas Det finns för närvarande inga kommersiella former av läkemedlet.

En 5-hydroxytryptaminreceptorantagonist, type 3 ondansetron, ledde till en reduktion av pruritus i en randomiserad studie. Biverkningar inkluderar förstoppning och förändringar i funktionella leverprover. Ytterligare studier av detta läkemedel behövs.

Det hypnotiska läkemedlet för intravenös administrering av propofol minskade klåda hos 80% av patienterna. Effekten studerades endast med en kort applicering.

S-adenosyl-L-metionin, förbättrar fluiditeten av membran och ger antioxidant och många andra effekter, används för att behandla kolestas. Resultaten av behandlingen är motsägelsefulla. Användningen av läkemedlet går för närvarande inte utöver experimentella studier.

Rifampicin (300-450 mg / dag) minskar klåda i 5-7 dagar, vilket kan bero på induktion av enzymer eller inhibition av fångst av gallsyror. Eventuella biverkningar innefattar bildandet av gallblåsstenar, en minskning av nivån av 25-OH-cholecalciferol, effekten på ämnesomsättningen av droger och framväxten av antibiotikaresistent mikroflora. Säkerheten vid långvarig användning av rifampicin har ännu inte fastställts. Därför är noggrann behandling av patienter och observation nödvändig för behandling med detta läkemedel.

Steroider. Glukokortikoider minskar klåda, men detta försvårar avsevärt tillståndet hos benvävnad, särskilt hos postmenopausala kvinnor.

Metyltestosteron i en dos av 25 mg / dag minskar subkutan klåda i 7 dagar och används till män. Anabola steroider, såsom stanazolol (5 mg / dag), har mindre viriliserande effekt vid samma effekt. Dessa läkemedel ökar gulsot och kan orsaka intrahepatisk kolestas hos friska människor. De påverkar inte leverfunktionen, men de bör endast användas med eldfast hudklapp och i minsta effektiva doser.

Plasmaferes används för eldfast klåda, i kombination med hyperkolesterolemi och xanthomatös neuropati. Förfarandet ger en tillfällig effekt, det är dyrt och tidskrävande.

Ljusterapi. UV-bestrålning för 9-12 min dagligen kan minska klåda och pigmentering.

Levertransplantation kan vara den enda behandlingen för vissa patienter med eldfast hudklyvning.

Biliardia dekompression

Indikationer för kirurgisk eller konservativ behandling bestäms av orsaken till obstruktion och patientens tillstånd. Med koledokolithiasis tillgriper endoskopisk papillosincterotomi och avlägsnande av stenen. När obstruktion av gallvägarna med en malign tumör bedöms operativa patienter vara resekterbara. Om kirurgisk behandling är omöjlig och tumören avlägsnas dräneras gallerkanalerna med endoprostes, som installeras av endoskopisk eller, om inte lyckad, perkutan rutt. Ett alternativ är införandet av bioliodigestiva anastomoser. Valet av behandlingsmetod beror på patientens tillstånd och tekniska möjligheter.

Förberedelse av en patient för någon av dessa typer av behandling är viktig med tanke på att förebyggande komplikationer, inklusive njursvikt, observeras hos 5-10% av patienterna och sepsis. Störningar i blodkoagulering korrigeras parenteral administrering av vitamin K. För förebyggande av dehydrering och hypotoni, vilket kan leda till akut tubulär nekros, injicerad vätska (vanligen 0,9% natriumkloridlösning) och övervaka vattenbalansen. Mannitol används för att bibehålla njurfunktionen , men innan den används ska patienten inte dehydratiseras. Resultaten av nya studier ger upphov till tvivel om hur effektivt mannitol är. Onormal njurefunktion efter operationen kan delvis bero på cirkulationen av endotoxin, som absorberas intensivt från tarmen. Att minska absorptionen av endotoxin föreskrivna insidan deoxicholsyra eller laktulos, som uppenbarligen förhindrar renal skada i den postoperativa perioden. Dessa läkemedel är ineffektiva i fall där njursvikt förekom kirurgiskt.

För att minska risken för septiska komplikationer efter operation och medicinsk diagnostisk manipulation, föreskriva antibiotika. Behandlingslängden efter manipuleringen beror på hur markerade tecknen på septiska komplikationer och hur framgångsrikt den galliska dekomprimeringen var.

Viktiga faktorer som bestämmer den höga frekvensen av postoperativa komplikationer och dödlighet är baslinjen hematokrit på 30% eller lägre, nivån av bilirubin mer än 200 mikromol / l (12 mg%) och obstruktion av gallvägarna cancer. Minska uttryckt gulsot preoperativt möjligt genom perkutan extern dränering galla endoskopisk eller artroplastik, men inte effekten av dessa behandlingar bekräftades i en randomiserad kontrollerad studie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Diet med kolestas

Ett speciellt problem är bristen på gallsalter i tarmens lumen. Dietary rekommendationer inkluderar adekvat intag av protein och underhåll av nödvändiga kaloriintag av mat. I närvaro av steatorrhea är intaget av neutrala fetter som är dåligt tolererade, absorberas otillräckligt och nedsatt kalciumabsorption begränsad till 40 g / dag. En ytterligare källa till fetter kan vara triglycerider med en genomsnittlig kedjelängd (TCS) i form av en emulsion (till exempel en milkshake). TCS digereras och absorberas som fria fettsyror även i frånvaro av gallsyror i tarmens lumen. En betydande mängd TCS ingår i beredningen av "Scientific Hospital Supplies Ltd, Storbritannien" och kokosolja för stekning och sallader. Ett ytterligare kalciumtillskott behövs också.

[13], [14], [15], [16]

Behandling av kronisk kolestas

• Dietfetter (i närvaro av steatorrhea)
• Begränsning av neutrala fetter (40 g / dag)
• Ytterligare tillträde TSTS (upp till 40 g / dag)
• Fettlösliga vitaminer *
  • Inuti: K (10 mg / dag), A (25 000 IE / dag), D (400-4000 IE / dag).
  • intramuskulärt: K (10 mg en gång i månaden), A (100 000 IE 3 gånger i månaden), D (100 000 IE en gång i månaden).
• Kalcium: skummjölk, kalcium inuti.

* Den ursprungliga dosen och administreringssättet beror på svårighetsgraden av hypovitaminos, kolestasens allvar, förekomsten av klagomål. Underhållsdoser - om effektiviteten av behandlingen.

I akut kolestas, ökad protrombintid kan indikera närvaron av hypovitaminosis K. Rekommenderas parenteral administrering av vitamin K i en dos av 10 mg / dag i 2-3 dagar; Prothrombintiden normaliserar vanligen efter 1-2 dagar.

Vid kronisk kolestas kontrollerar protrombintiden, liksom nivån av vitamin A och D i serumet. Kan det vara nödvändigt att utföra ersättningsterapi med vitaminerna A, D och K oralt eller parenteralt beroende på hypovitaminosis svårighetsgrad, närvaron av gulsot och steatorré och behandlingens effektivitet. Om det inte är möjligt att bestämma nivån av vitaminer i serum, utförs substitutionsbehandling empiriskt, särskilt om det finns gulsot. Enkel bildning av blåmärken innebär brist på protrombin och vitamin K.

Störning av skymningsvisionen är bättre lämplig för korrigering med oral intag av A-vitamin än vid intramuskulär administrering. E-vitamin absorberas inte. Barn med kronisk kolestas behöver i detta avseende parenteral injektion av tokoferolacetat i en dos av 10 mg / dag. I andra fall är oral administrering i en dos av 200 mg / dag möjlig.

Behandling av benskador i kolestas

Osteopeni med kolestatiska sjukdomar uppträder främst av osteoporos. Störning av absorptionen av vitamin D med utvecklingen av osteomalaki är mindre typiskt. Det är nödvändigt att kontrollera nivån på 25-hydroxivitamin D i serum och densitometri, som bestämmer svårighetsgraden av osteopeni.

När hypovitaminos diagnostiseras är D ordinerad ersättningsbehandling vid en dos av 50 000 IE av D-vitamin oralt 3 gånger i veckan eller 100 000 IE intramuskulärt en gång i månaden. Om den orala vitamin D-nivån i serum inte normaliseras är det nödvändigt att öka dosen eller parenteral administrering av vitaminet. I närvaro av gulsot eller en förlängd kurs av kolestas utan gulsot rekommenderas ett förebyggande intag av D-vitamin. Om det är omöjligt att bestämma koncentrationen av vitamin i serum, föreskrivs förebyggande behandling empiriskt. I tillstånd där nivån av vitamin D i serumet inte kontrolleras är den parenterala administreringsvägen föredragen för oral administrering.

Vid behandling av osteomalaci med symtomatisk behandling av valet är oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroxivitamin D ₃ - extremt biologiskt aktiva metaboliten av vitamin D som har en kort halveringstid. Alternativt tillämplig la-vitamin D ₃, men dess metabolisk aktivitet manifesteras först efter 25-hydroxylering i levern.

Problemet med att förebygga osteoporos vid kronisk kolestas har studerats i ett litet antal studier. Dieten bör balanseras med tillsats av kalcium. Den dagliga dosen av kalcium bör vara minst 1,5 g i form av lösligt kalcium eller kalciumglukonat. Patienter rekommenderas att ta skummjölk, doseras i solen eller UV-bestrålning. Det är nödvändigt att öka fysisk aktivitet, även vid allvarlig osteopeni (i sådana fall rekommenderas måttliga belastningar, komplex av speciella övningar).

Du bör undvika att ta kortikosteroider, vilket förvärrar osteoporosens gång. I postmenopausala kvinnor är östrogenersättningsterapi tillrådligt. I en liten grupp patienter med primär gallkirros, jämfört med behandling med östrogener, fanns ingen ökning av kolestas, och en tendens till minskad benförlust observerades.

Fördelarna med att använda bisfosfonater och kalcitonin i benskador hos patienter med kolestas har inte fastställts. Hos patienter med primär biliär cirrhos i en liten studie visade en ökning i bendensitet vid behandling av fluorid, men större prövningar minska frekvensen av sprickor i postmenopausal osteoporos observerades, och effektiviteten av dessa läkemedel förblir kontroversiell.

För svår smärta i benen är intravenös kalciumadministration (15 mg / kg per dag i form av kalciumglukonat i 500 ml av en 5% glukoslösning i 4 timmar) effektiv dagligen i ca 7 dagar. Om nödvändigt, upprepa behandlingen.

Efter levertransplantation förvärras benvävnadsskador, så det är nödvändigt att fortsätta behandlingen med kalcium och D-vitamin.

För närvarande finns ingen specifik behandling för smärta orsakad av periosteal reaktion. Typiskt används analgetika. Med artropati kan fysioterapi vara effektiv.