Kolestas: symptom

De ledande symtomen på kolestas (både akut och kronisk) är hud klåda och malabsorption. Vid kronisk kolestas observerade bensjukdom (hepatisk osteodystrofi), kolesterol insättningar (xantom, xantelasma) och pigmentering av huden på grund av ansamling av melanin. Till skillnad från patienter med hepatocellulär sjukdom är svaghet och trötthet okarakteristisk. Vid objektiv forskning ökas levern som regel, med en slät kant, kondenserad, smärtfri. Splenomegali är okarakteristisk om det inte finns någon biliär cirros och portalhypertension. Avföringen är missfärgad.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klåda i huden och gulsot

Klåda i huden och gulsot uppträder med ett mycket uttalat försämring av excretionsfunktionen hos hepatocyter.

Klåda i huden med kolestatiskt syndrom orsakas av pruritogener som syntetiseras i levern, såväl som endogena opiatföreningar som påverkar centrala neurotransmittermekanismer. Sannolikt är en viss roll i utseendet av hud kliar ackumulering av gallsyror i blodet och irritation av hudens nervändar. Det finns emellertid ingen strikt direkt korrelation mellan intensiteten hos hudklåda och nivån av gallsyror i blodet. Klåda i huden i kolestasin syndrom kan vara mycket uttalad, även smärtsam, gör patienterna irriterande, stör störningar, gör att du ständigt repa. Huden repning bestäms multipel, skrubbsår, som kan bli infekterade, blir förtjockad hud torr (vilket bidrar till en fettlösligt vitamin A-brist, vars absorption i kolestas kränks).

Det antas att klåda hos kolestas orsakar föreningar som normalt utsöndras i gallan och kan syntetiseras i levern (Detta anges genom försvinnandet av klåda i terminalt stadium leversvikt). Användningen av kolestyramin är effektiv, men läkemedlet har förmågan att binda många föreningar, vilket inte tillåter isolering av ett särskilt medel som är ansvarigt för utvecklingen av klåda.

Ökad uppmärksamhet dras mot föreningar som kan orsaka klåda i huden genom att påverka centrala neurotransmittormekanismer. Data från experimentella djurstudier och drogtestresultat föreslår rollen av endogena opioidpeptider vid utveckling av pruritus. Vid djur med kolestas utvecklas tillståndet av analgesi på grund av ackumulering av endogena opiater, som kan elimineras av naloxon. Svårhet av klåda hos patienter med kolestas reduceras vid behandling med naloxon. Antagonisten av 5-HT3-serotoninreceptorer ondansetron minskar också klåda hos patienter med kolestas. Vidare undersökning behövs av patogenesen av hudklåda och sökandet efter effektiva och säkra metoder för att bekämpa detta smärtsamma, ibland försvagande symptom på kolestas.

Gulsot kan förekomma samtidigt med kolestas, och ibland förenas senare. Den främsta orsaken till gulsot är ett brott mot utsöndring av bilirubin och dess tillträde till blodet. Överskott av bilirubin i blodet orsakar lämplig färgning av huden. Med långvarigt kolestasin syndrom kan gulsot förvärva en grön eller mörk olivskugga. I regel förekommer märkbar gulsot i huden och synliga slemhinnor i en nivå av bilirubin i blodet på 50 μmol / l och högre.

I sällsynta fall, med den så kallade dissocierad kolestas, kan utsöndringen av bilirubin inte störas, och det finns ingen gulsot.

Xanthoma hud

Xanthoma i huden - en ganska frekvent och karakteristisk markör för kolestas. Xanthomas är plana eller något upptagna ovanför huden av bildningen av en gul mjuk konsistens. De är vanligtvis placerade runt ögonen (i övre ögonlocket - xanthelasm), i palmar-veckorna, under bröstkörtlarna, på nacke, bröst, baksida. Xanthoma i form av tubercles kan lokaliseras på extensorytan av stora leder, i skinkorna. Kanske även nederlag av nerver, skal av senor, ben. Xanthomas orsakas av en försening i lipider i kroppen, hyperlipidemi och lipidavsättning i huden. Vanligtvis visas xanthomer med hyperkolesterolemi som överstiger 11 mmol / l och existerar i 3 månader eller mer. När man eliminerar orsaken till kolestas och normaliserar kolesterolhalten kan xantomerna försvinna.

Xanthoma i huden utvecklas i proportion till nivån av serumlipider. Utseendet av xanthom föregås av en förlängd (mer än 3 månader) ökning av serumkolesterolnivån på mer än 11,7 μmol / l (450 mg%). Xanthomas försvinner vid upplösning av kolestas och normalisering av kolesterolnivån eller i slutstadiet av leverinsufficiens.

Ahoia calla och steatorea

Syndromet kolestas cal blir missfärgad, vit (acholia), på grund av frånvaron däri sterkobilinogena vilken bildas i tjocktarmen på grund av frånvaron i gallan Inkommande 12-duodenum. Samtidigt störs och fettabsorption i tunntarmen (på grund av brist på gallsyror), vilket leder till steatorré ( "fett" cal).

Steatorré orsakad av bristfälliga gallsyrasalter i tarmlumen som krävs för absorption av fetter och fettlösliga vitaminerna A, D, K, E, och motsvarar svårighetsgraden av gulsot. Det finns ingen adekvat micellär upplösning av lipider. Stolen blir flytande, lite färgad, voluminös, stötande. Av avföringens färg är det möjligt att bedöma dynamiken i obstruktion av gallvägen (komplett, intermittent, upplösning).

En uttalad och långvarig kränkning av fettabsorption bidrar till utvecklingen av viktminskning.

[6], [7]

Brist på fettlösliga vitaminer

I kolestas syndrom absorberas absorptionen av fettlösliga vitaminer A, D, E, K och kliniska tecken på motsvarande hypovitaminos uppträder.

Brist på vitamin D leder till utvecklingen av så kallad hepatisk osteodystrofi. Detta underlättas också av en samtidig försämring av kalciumabsorptionen i tarmen. Hepatiska osteodystrofi manifest benlesioner, diffus utveckling av osteoporos, som kännetecknas av smärta i benen i ryggraden, lätt brutna ben visas, särskilt revbenen, vertebral kompressionsfrakturer.

Utveckling av osteoporos innefattar inte bara brist på vitamin D och en kränkning av intestinal kalciumabsorption, utan även faktorer såsom överproduktion av parathormon, otillräcklig utsöndring av kalcitonin, en minskning med osteoblast proliferation under inverkan av ett överskott av bilirubin.

Brist på K-vitamin manifesteras av en minskning av nivån av protrombin i blodet och hemorragisk syndrom.

E-vitaminbrist manifesteras dysfunktion i lillhjärnan (cerebellär ataxi), perifer neuropati (domningar, brännande känsla i benen, svaghet av benmusklerna, minskad känslighet och senreflexer), degenerering av näthinnan.

Kliniska tecken på vitamin E-brist observeras oftast hos barn och betydligt mindre ofta hos vuxna.

Brist på vitamin A uppenbaras av torrhet och hudskalning (särskilt i handflatan) och synskador i mörkret (minskning av mörk anpassning - "nattblindhet").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Bildandet av stenar i gallvägarna

Bildandet av stenar i gallvägen kan observeras med förlängd existens av kolestas. Klinisk och instrumentell diagnostik. Möjlig komplikation av kolelithiasis med bakteriell kolangit, vars huvudsymptom är smärta i rätt hypokondrium, feber med frossa, leverförstoring).

Hepatisk osteodystrofi

Benenes nederlag är en komplikation av kroniska leversjukdomar, särskilt kolestatiska, där den studeras mest grundligt. Det finns smärtor i benen och frakturerna. Sannolika orsaker till detta är osteomalaci och osteoporos. Studier med primär biliär cirros och primär skleroserande kolangit visade att benskador i de flesta fall orsakas av osteoporos, även om osteomalaci också har ett visst värde.

Benläsning uppenbaras av smärta i ryggen (vanligtvis i bröstkorgs- eller ländryggen), minskad tillväxt, komprimering av ryggkroppar, frakturer med minimal skada, speciellt revben. Radiografi av ryggraden tillåter oss att upptäcka en minskning i täthet och kompressionsfrakturer hos ryggkroppar.

Mineralitetstätheten hos benvävnad kan bestämmas genom metoden för dubbelabsorptionsfotometri. I 31% av 123 kvinnor med primär gallcirrhosis användes denna metod för att detektera allvarlig benskada. I framtiden uppvisade 7% frakturer. Reduktion av benmineraldensitet detekterades även hos patienter med långtgående primärskleroserande kolangit med ökad nivå av bilirubin.

Patogenesen för benskador är inte fullständigt specificerad. Flera faktorer är inblandade. Den normala strukturen hos benvävnad bibehålls av balansen mellan två olika riktade processer: benresorption med hjälp av osteoklaster och bildandet av ett nytt ben av osteoblaster. Bottenvävnadsrekonstruktion börjar med en minskning av antalet celler inaktiva benzoner. Osteoklaster, resorberande benet, bildar lacunor. Senare blandas dessa celler med osteoblaster, vilka fyller lacuna med nytt ben (osteoid), kollagen och andra matrisproteiner. Sedan inträffar kalciumberoende och därmed vitamin D-beroende mineralisering av osteoid. Metaboliska benstörningar innefattar två huvudformer: osteomalaki och osteoporos. Vid osteoporos observeras förlust av benvävnad (matris och mineralämnen). Osteomalacia påverkar mineraliseringen av osteoid. Verifiering av benstörningar vid kronisk kolestas utfördes med hjälp av biopsi och studerade benvävnad med användning av speciella tekniker.

Studier har visat att hepatisk osteodystrofi i de flesta fall representeras av osteoporos. Vid kroniska kolestatiska sjukdomar har både en minskning av bildandet av ett nytt ben och en ökning av resorptionen av benvävnad uppenbarats. Det föreslås att i det tidiga pre-cirrotiska skedet av lesionen föreligger en störning i processen med benbildning, medan en cirrhosökning uppträder. Hos kvinnor som inte har leversjukdom förstärks processerna för ny benbildning och resorption av benväv med en övervägande av de senare i klimakteriet. Det kan spela en roll i benskador i primär gallkirros hos kvinnor i klimakteriet.

Orsaken till osteoporos vid kroniska kolestatiska leversjukdomar har inte blivit fullständigt etablerad. Patogenetisk betydelse kan ha många faktorer som är involverade i metabolismen av benvävnad: D-vitamin, kalcitonin, parathyroidhormon, tillväxthormon, könshormoner. Bens tillstånd hos patienter med kronisk kolestas påverkas av sådana yttre faktorer som begränsad rörlighet, undernäring, minskad muskelmassa. Nivån på vitamin D är reducerad på grund av ett brott mot absorption, otillräckligt intag från mat, otillräcklig sol exponering. Behandling med D-vitamin påverkar emellertid inte benvävnadens tillstånd. Processerna av vitamin D-aktivering i levern (25-hydroxylering) och i njurarna (1-hydroxylering) bryts inte.

I senare studier har en minskning av proliferationen av osteoblaster med plasma härrörande från patienter med gulsot visats; med den inhiberande effekten av okonjugerat bilirubin, men inte gallsyror | 451. Dessa data tillåter oss att förklara störningarna i bildandet av benvävnad vid kronisk kolestasi, men kräver ytterligare bekräftelse.

Behandling med ursodeoxikolsyra stoppar inte förlusten av benmassa hos patienter med primär gallcirros. Efter levertransplantation stiger bentätheten först efter 1-5 år. Under det första året observeras ofta spontana frakturer hos 35% av patienterna med primär skleroserande kolangit. Kanske är en av orsakerna till den höga frekvensen av frakturer användningen av kortikosteroider för immunosuppression. Nivån av vitamin D återgår inte till normala i flera månader efter transplantation. I detta avseende rekommenderas substitutionsbehandling.

Att bestämma nivån av vitamin D hos patienter med kronisk kolestasi är av stor betydelse, eftersom osteomalaki, trots sällsyntheten, lätt behandlas. I studien av isoenzymer av serum alkaliskt fosfatas, förutom hepat, kan benfraktionen av enzymet ökas. Med nivån av kalcium och fosfor i serum är det omöjligt att förutsäga utvecklingen av benförändringar. Radiografi visar förändringar som är karakteristiska för osteomalaci: pseudofrakturer, Looszoner. Händerens radiografi visar på bottenvävnadens sällsynthet. När benbiopsier identifieras, identifieras breda okalcifierade osteoidmassor som omger trabeculaen. Anledningarna till minskningen av vitamin D-nivåer är många. Patienter med kronisk kolestasi spenderar inte tillräckligt med tid i luften under solens strålar, observera en otillräcklig diet. Steatorrhea, nedsatt absorption kan förvärras vid långvarig användning av kolestyramin.

En annan manifestation av benpatologi är smärtsam osteoartropati i anklar och handleder - en ospecifik komplikation av kroniska leversjukdomar.

Metaboliska störningar i koppar

Cirka 80% av den absorberade kopparen utsöndras normalt med gall och avlägsnas med avföring. I alla former av kolestas, men särskilt kronisk (t.ex., primär biliär cirros, primär skleroserande kolangit, biliär atresi), det finns en ansamling av koppar i levern som koncentrationer som är typiska för Wilsons sjukdom eller ens överskrider dem. I sällsynta fall kan en pigmenterad hornhinna ring som liknar Kaiser-Fleischer ringen hittas.

Kopparavsättningar i levern avslöjs vid histokemisk undersökning (färgning med rhodanin) och kan kvantifieras genom biopsi. Kopparbindande protein finns under färgning med orsein. Dessa metoder bekräftar indirekt diagnosen kolestas. Koppar som ackumuleras i kolestas har uppenbarligen ingen hepatotoxisk effekt. Elektronmikroskopi detekterar koppar i elektron-täta lysosomer, men förändringar i organeller associerade med verkan av cytosolisk koppar är inte karakteristiska för Wilsons sjukdom. Med kolestas ackumuleras koppar i hepatocyten i en icke-toxisk form.

Utveckling av hepatocellulär insufficiens

Lever-leverinsufficiens utvecklas långsamt, kvarstår leverns funktion med kolestas under lång tid. Leverfel är associerat med gulsotens längd 3-5 år; Detta framgår av en snabb ökning av gulsot, utseende av ascites, ödem, en minskning av albumins nivå i serumet. Kutan klåda minskar, blödning kan inte behandlas med parenteral administrering av vitamin K. I terminalstadiet utvecklas hepatisk encefalopati.

Mikrosomal oxidation av droger. Hos patienter med intrahepatisk kolestasi är en minskning av innehållet i cytokrom P450 proportionell mot svårighetsgraden av kolestas.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Extrahepatiska symtom på kolestas

Förutom sådana ljusa funktioner som gulsot, klåda, kolestas observeras vid andra, mindre framträdande tecknen studerats huvudsakligen i biliär obstruktion. Det kan finnas allvarliga komplikationer om patienten försvagat (uttorkning, blodförlust, kirurgi, terapeutiska och diagnostiska manipulation). Ändrat det kardiovaskulära systemet, brutit vaskulära reaktioner som svar på hypotension (vasokonstriktion). Njurarnas känslighet för den skadliga effekten av arteriell hypotension och hypoxi ökar. Violerade kroppens försvarsreaktioner för sepsis, sårläkning. Ökningen av protrombintiden korrigeras genom införandet av vitamin K, men orsakar koagulationsrubbningar kan vara blodplättsdysfunktion. Slemhinnan i magen blir mer benägen för sårbildning. Skälen till sådana förändringar är olika. Kliidsyror och bilirubin stör metabolism och funktion av celler. Förändringen i serum lipidernas sammansättning påverkar membranets struktur och funktion. Endotoxemi kan ha en skadlig effekt. Sålunda kan metaboliska och funktionella abnormaliteter hos patienter med svår gulsot och kolestas, under vissa betingelser (kirurgi, medicinsk diagnostisk manipulation) leda till akut njursvikt, blödning, tillsammans med dålig sårläkning och hög risk att utveckla sepsis.

Till sällsynta ärftliga former av kolestas är Sumerskill syndrom och sjukdom (syndrom) hos Byler.

Sammerskilla Syndrome - godartad skovvis familjär kolestas kännetecknas av återkommande episoder holsstaticheskoy gulsot, från tidig barndom och gynnsam kurs (utan resultat i cirros).

Sjukdom (syndrom) Baylera - progressiv familjär intrahepatisk kolestas, beroende på patologin av genen på kromosom XVIII, känne dödlig kurs med tidig bildning av biliär cirros och död.

Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor är en godartad sjukdom som utvecklas under graviditeten, som manifesteras av kolestas syndrom.

Patogenesen av sjukdomen orsakas av ökad utsöndring av progesteron, östrogener, placenta hormoner och hög kolesterolsyntes i levern. Det är möjligt att graviditeten predisponerar förekomsten av tidigare existerande genetiska defekter av gallutsöndring. Intrahepatisk kolestas av gravida kvinnor utvecklas under de senaste månaderna av graviditeten och manifesteras av gulsot, hudklyvning och laboratorie tecken på kolestas. 

Histologisk undersökning av levern avslöjar centrolobulär kolestas utan nekros av hepatocyter.

Under senare år diskuteras syndromet av "hotade gallkanaler ". Det innefattar sjukdomar som kännetecknas av minskning av gallgångarna:

• primär biliär cirros av levern
• primär skleroserande kolangit;
• autoimmun kolangit (motsvarar kliniskt och morfologiskt till primär biliär cirros, men skiljer sig från den i frånvaro av antimitokondriella antikroppar);
• Cholangit med känd etiologi (med cytomegalovirusinfektion, kryptosporidios, mot immunbrist tillstånd, inklusive AIDS);
• återkommande bakteriell kolangit med infektion i cysteorna i de intrahepatiska kanalerna (med Carolis sjukdom);
• medfödd atresi eller gallkanalhypoplasi;
• Kolestas av primovicrosis och isarcoidos.

[20], [21], [22]