Icke-diabetes mellitus

Icke-diabetes mellitus är en sjukdom som kännetecknas av diabetes, en ökning av osmolariteten i plasma, väckande törstmekanismen och kompensationsförbrukningen av en stor mängd vätska.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

Frekvensen av diabetes insipidus är inte specificerad. Peka på 0,5-0,7% av det totala antalet patienter med endokrin patologi. Sjukdomen uppträder lika stort hos människor av båda könen i alla åldrar, men oftare på 20-40 år. Medfödda former kan förekomma hos barn från de första månaderna av livet, men ibland upptäcks de mycket senare.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Orsaker diabetes insipidus

Diabetes insipidus vasopressin brist orsakad genom styrning av reabsorption av vatten i den renala distala tubulus av nephron, som under fysiologiska betingelser är anordnat ett icke-ingripande "fritt" vatten i den utsträckning som är nödvändig för homeostas och slutar urinkoncentration.

Det finns ett antal etiologiska klassificeringar av diabetes insipidus. Oftast används i centrala separation (neurogen, nucleus) diabetes insipidus med otillräcklig produktion av vasopressin (helt eller delvis) och perifert. Central för att bära de verkliga formerna, symptomatisk och idiopatisk (familjär eller förvärvad) diabetes insipidus. Diabetes insipidus perifert bibehöll normal produktion vasopressin men minskad eller frånvarande känslighet för hormonreceptor njurtubuli (vazopressinrezistentny diabetes insipidus) eller vasopressin starkt inaktiveras i lever, njure, placenta.

Orsaken till central diabetes insipidus former kan vara inflammatorisk, degenerativ, traumatisk, neoplastisk, och andra. Förstöra olika delar av hypotalamus-neurohypophyseal systemet (främre kärnan i hypotalamus, supraoptikogipofizarny vägarna bakre loben av hypofysen). Specifika orsakerna till sjukdomen är mycket varierande. Sann diabetes insipidus föregår ett antal akuta och kroniska infektioner och sjukdomar: Influensa, meningoencefalit (dientsefalit) angina, scharlakansfeber, kikhosta, alla typer av tyfus, septisk förhållanden, tuberkulos, syfilis, malaria, brucellos, reumatism. Influensa med neurotrofa effekten av andra mer vanliga infektioner. När du minska den totala förekomsten av tuberkulos, syfilis och andra kroniska infektioner i sin kausala roll i uppkomsten av diabetes insipidus minskat betydligt. Sjukdomen kan uppstå efter huvudet (oavsiktligt eller kirurgiskt), psykisk skada, elektriska stötar, hypotermi, graviditet, strax efter födseln, abort.

Orsaken till diabetes insipidus hos barn kan vara en förlossningsskada. Symptomatisk diabetes insipidus orsakas av primära och metastatiska tumörer i hypothalamus och hypofysadenom, teratom, gliom och speciellt kraniofaryngiom ofta, sarkoidos. Metastaserande till hypofysen vanligtvis bröst- och sköldkörteln hos bronkerna. Även känt är ett tal leukemi - leukemi, erytroleukemi, Hodgkins sjukdom, i vilken den patologiska infiltration av blodelement orsakade hypothalamus eller hypofysen diabetes insipidus. Diabetes insipidus åtfölja generaliserad xantomatos (sjukdoms Henda-Shyullera-Christian) och kan vara ett symptom på endokrina sjukdomar eller medfödda syndrom med nedsatt hypotalamus-hypofys funktion: syndrom Simmonds, Skien och Laurence-Moon-Biedl, hypofysär dvärgväxt, akromegali, gigantism, adiposogenital dystrofi.

I ett betydande antal patienter (60-70%) förblir emellertid etiologin av sjukdomen okänd - idiopatisk diabetes insipidus. Bland idiopatiska former är det nödvändigt att skilja genetisk, ärftlig, observerad ibland i tre, fem och till och med sju efterföljande generationer. Arvstypen är både autosomal dominant och recessiv.

Kombinationen av diabetes och diabetes insipidus är också vanligare bland familjeformer. För närvarande tyder det att i vissa patienter med idiopatisk diabetes insipidus kan vara en autoimmun sjukdomens art med skador av hypotalamus kärnor, liksom förstörelsen av andra endokrina organ i autoimmuna syndrom. Diabetes insipidus är vanligare hos barn och orsakas av någon anatomisk brist på njure nephron (medfödda missbildningar, cystisk degenerering, och infektionssjukdomar och degenerativa processer) amyloidos, sarkoidos, förgiftning metoksiflyuranom, litium, eller ett funktionellt enzym defekt: kränkning av cAMP-produktion i cellerna i njurkanalerna eller minskad känslighet för dess effekter.

Hypothalamus-hypofyser av diabetes insipidus med en brist på vasopressinsekretion kan associeras med nederlaget för någon del av hypotalamus-neurohypofysysystemet. Parning av hypotalamus neurosekretoriska kärnor och det faktum att inte mindre än 80% av cellerna som utsöndrar vasopressin bör påverkas för klinisk manifestation, ger stora möjligheter till intern kompensation. Den största sannolikheten för förekomsten av diabetes insipidus är i fall av lesioner i hypofysistraten, där neurosekretoriska vägar som förbinder från hypotalamuskärnorna kombinerar.

Vasopressin-brist reducerar fluid reabsorption i den distala nefronet av njure och befrämjar frisättningen av en stor mängd gipoosmolyarnoy okoncentrerad urin. Polyuri uppstår främst innebär en förlust av total intracellulär dehydratisering och intravaskulär vätske hyperosmotisk (över 290 mOsm / kg) plasman och törst, vilket indikerar en kränkning av vatten homeostas. Det har nu fastställts att vasopressin orsakar inte bara antidiuresis utan också natriumnaresis. När hormonbrist, särskilt under uttorkning, när de stimuleras också natrium-kvarhållande verkan av aldosteron, natriumkvarhålls i kroppen och orsaka hypernatremi och hypertonisk (hyperosmolär) uttorkning.

Stark vasopressin enzymatisk inaktivering i lever, njure, placenta (under dräktigheten) orsakar relativ hormonbrist. Graviditetsdiabetes insipidus (transient eller stabil i det följande) kan också vara associerade med en minskning i osmolär tröskel törst, vilket ökar förbrukningen av vatten, "sprider" plasman och minskar nivån av vasopressin. Graviditet förvärrar ofta förloppet av existerande diabetes insipidus och ökar behovet av mediciner. Medfödda eller förvärvade eldfasta njurar till endogen och exogen vasopressin skapar också en relativ brist på hormonet i kroppen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenes

Sant diabetes insipidus utvecklas på grund av skada på hypotalamus och / eller neurohypophysis, förstörelsen av någon del av det neurosekretoriska systemet bildade supraoptiska och paraventrikulära kärnorna i hypotalamus, ett fibervägs ben och bakre hypofys lober, åtföljas av atrofi dess övriga delar, samt skador på tratten. Kärnorna i hypothalamus, främst i supraoptiska, en minskning av antalet stora cell neuroner och svår glios. Primära tumörer neurosekretorisk systemet för att orsaka 29% av fallen av diabetes insipidus, syfilis - upp till 6%, och kraniala trauman och metastas i olika delar neurosekretorisk systemet - till 2-4%. Tumörer i den främre hypofysen, särskilt stora sådana, bidrar till förekomsten av ödem i tratten och den bakre loben av hypofysen, som i sin tur leder till utveckling av diabetes insipidus. Orsaken till sjukdomen efter kirurgiskt ingrepp suprasellar domän, den skada i hypofysen stjälk och dess fartyg, följt av atrofi och försvinnande av nervceller i stora supraoptiska och / eller atrofi, och paraventrikulära kärnorna i den bakre loben. Dessa fenomen är i vissa fall reversibel. Postnatal skador adenohypofysen (Skien syndrom) på grund av trombos och blödning i hypofysen stjälk och därigenom avbryta neurosekretoriska vägar också leda till diabetes insipidus.

Bland de ärftliga varianterna av diabetes insipidus finns fall med reduktion av nervceller i supraoptiska och mindre ofta i paraventrikulära kärnor. Liknande förändringar observeras i familjefall av sjukdomen. Defekter av vasopressinsyntes i den paraventrikulära kärnan detekteras sällan.

Förvärvat nefrogen diabetes diabetes insipidus kan kombineras med nefroscleros, polycystisk njursjukdom och medfödd hydronekros. I detta fall finns hypotalamus hypertrofi av kärnorna och alla delar av hypofysen och i binjurens bihåla - hyperplasi i glomerulär zonen. Med nefrogen vasopressinresistent diabetes insipidus förändras njurarna sällan. Ibland finns en utvidgning av njurskyddet eller dilatation av uppsamlingsrör. Supraoptiska kärnor är antingen oförändrade eller något hypertrophied. En sällsynt komplikation av sjukdomen är en massiv intrakraniell förkalkning av den vita substansen i hjärnbarken från fronten till occipitalloberna.

Enligt de senaste uppgifterna, är idiopatisk diabetes insipidus ofta associerade med autoimmuna sjukdomar och organspecifika antikroppar och mindre vazopressinsekretiruyuschim oksitotsinsekretiruyuschim celler. Motsvarande strukturer vari den neurosekretoriska systemet detekterade lymfoid infiltrering med bildning av lymfoida folliklar och ibland betydande substitution parenkym dessa strukturer lymfoid vävnad.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Symtom diabetes insipidus

Sjukdomsuppkomsten är vanligtvis akut, plötslig, mindre vanliga symtom på diabetes insipidus verkar gradvis och ökar i intensitet. Förloppet av diabetes insipidus är kroniskt.

Svårighetsgraden av sjukdomen, dvs svårighetsgraden av polyuri och polydipsi, beror på graden av neurosekretorisk insufficiens. Med en ofullständig vasopressinbrist kan kliniska symptom inte vara så tydliga, och dessa former kräver noggrann diagnos. Mängden flytande berusad varierar från 3 till 15 liter, men ibland en smärtsam törst, som inte slipper de sjuka dag eller natt, kräver 20-40 eller mer liter vatten att mätta. Hos barn kan snabb natturinering (nocturia) vara det första tecknet på sjukdomen. Den utsöndrade urinen är missfärgad, innehåller inga patologiska element, den relativa densiteten hos alla delar är mycket låg - 1000-1005.

Polyuri och polydipsi åtföljs av fysisk och mental asteni. Appetit reduceras vanligtvis, och patienter förlorar sig i kroppens massa, ibland med primärhypotalamiska störningar, tvärtom utvecklas fetma.

Brist på vasopressin och polyuri påverkar magsekretion, gallbildning och gastrointestinal motilitet och orsakar utseende av förstoppning, kronisk och hypocid gastrit, kolit. I samband med konstant överbelastning sträcks magen ofta och tappas. Det finns torrhet i huden och slemhinnorna, minskning av saliv och svettning. Hos kvinnor är menstruations- och reproduktionsstörningar möjliga, hos män - en minskning av libido och styrka. Barnen ligger ofta bakom i tillväxt, fysisk och sexuell mognad.

Kardiovaskulär system, lungor, lever vanligtvis inte. I svåra former den sanna diabetes insipidus (ärftlig, postinfectious, idiopatisk) för polyuri, 40-50 eller flera liter, njurarna till följd av överspänning bli okänsligt för den utvändigt inmatade vasopressin och fullständigt förlora förmågan att koncentrera urinen. Således är nefrogena kopplad till den primära hypotalaminsjukdomen.

Karakteristiska mentala och känslomässiga störningar - huvudvärk, sömnlöshet, känslomässig obalans upp till psykoser, nedsatt mental aktivitet. Barn - irritabilitet, tårförmåga.

I de fall där den energi som förloras i urinen vätskan inte kompenseras (reducerad känslighet "törst" center, brist på vatten, som har utfört dehydratiseringen av testet med den "torra diet"), det finns symptom på uttorkning: plötslig svaghet, huvudvärk, illamående, kräkningar (förvärrar uttorkning), feber, blodkoncentration (med en ökning i natriumnivå av erytrocyter, hemoglobin, rest kväve), kramper, psykomotorisk excitation, takykardi, hypotension, kollaps. Dessa symptom på hyperosmolär dehydrering är särskilt karakteristiska för medfödda nefrogena diabetes insipidus hos barn. Tillsammans med detta med nefrogen diabetes insipidus kan sensitiviteten för vasopressin delvis behållas.

Under dehydrering, trots minskningen av volymen cirkulerande blod och minskningen av glomerulär filtrering, bevaras polyurien, urinkoncentrationen och dess osmolaritet ökar nästan inte (relativ densitet 1000-1010).

Icke-diabetes mellitus efter operation på hypofysen eller hypotalamus kan vara övergående eller permanent. Efter olycksfall är sjukdomsförloppet oförutsägbart, eftersom spontana återhämtningar observeras efter några (upp till 10) år efter skadan.

Icke-diabetes hos vissa patienter kombineras med socker. Detta beror på att angränsande lokaliserings hypotalamiska centra som reglerar volymen av vatten och ett kolhydrat, och strukturella och funktionella närhets hypotalamiska kärnor neuroner som producerar vasopressin och pankreatiska B-celler.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostik diabetes insipidus

I typiska fall är diagnosen inte svårt och bygger på att identifiera polyuri, polydipsi, plasma hyperosmolaritet (större än 290 mOsm / kg), hypernatremi (större än 155 meq / l), gipoosmolyarnosti urin (100-200 mOsm / kg) med en låg relativ densitet. Samtidig bestämning av plasmaosmolalitet och urin ger tillförlitlig information om störningar i vatten homeostas. För att belysa vilken typ av sjukdom noggrant analysera historien och resultaten av röntgen, oftalmologiska och neurologiska undersökningar. Om nödvändigt, tillgripa beräknad tomografi. Avgörande vid diagnos kan vara definitionen av basal och stimulerad nivåer av vasopressin i plasma, men denna studie är otillgängliga för klinisk praxis.

[32], [33], [34],

Differentiell diagnos

Diabetes insipidus differentierar med ett antal sjukdomar associerade med polyuri och polydipsi: diabetisk, psykogen polydipsi, polyuri kompensations stadium i azotemicheskoy kronisk glomerulonefrit och nefroskleros.

Vazopressinrezistentny diabetes insipidus (medfödd och förvärvad) är differentierad med polyuri som uppträder i primär aldosteronism, hyperparatyroidism med nefrokalcinos, syndrom av adsorption i tarmen.

Psykogen polydipsi - idiopatisk eller i samband med psykisk sjukdom - kännetecknas av en primär törst. Det orsakas av funktionella eller organiska störningar i mitten av törst, vilket resulterar i okontrollerat intag av stora mängder vätska. Ökad cirkulerande vätska reducerar dess osmotiska tryck och minskar vasopressin-receptorer genom osmoregulatory systemet. Så (sekundärt) finns en polyuria med en låg relativ densitet av urin. Osmolariteten hos plasman och nivån i natrium är normalt eller något reducerad. Begränsa vätskeintag och dehydrering stimulera endogent vasopressin hos patienter med psykogen polydipsi, till skillnad från patienter med diabetes insipidus, inte bryter det allmänna tillståndet, är mängden urin minskas i motsvarande, och dess relativa densitet och osmolaritet är normaliserade. Emellertid, under förlängda polyuri njurar progressivt förlora förmågan att svara på vasopressin maximal ökning i urin osmolalitet (mOsm till 900-1200 / kg), och även när en primär polydipsi normalisering relativ densitet kan inte förekomma. Hos patienter med diabetes insipidus på att minska mängden vätska som mottagits försämrade allmäntillstånd, blir törst smärtsam, utvecklar uttorkning, och mängden urin, dess osmolaritet och den relativa densiteten förändras inte signifikant. I detta sammanhang bör uttorkning differential diagnostiskt test xerophagy utföras i en sjukhusmiljö, och dess varaktighet bör inte överstiga högst 6-8 timmar med bra uthållighetstester - .. 14 timmar att genomföra testet urin samlades varje timme. Dess relativa densitet och volym mäts i varje timme och kroppsvikt - efter varje liter av den extraherade urinen. Frånvaron av betydande dynamik relativ densitet i två efterföljande portioner vid 2% förlust av kroppsvikt indikerar frånvaro av stimulering av endogen vasopressin.

För differentialdiagnosen med psykogen polydipsi används ibland ett prov med en intravenös injektion av 2,5% natriumkloridlösning (50 ml injiceras i 45 minuter). Hos patienter med psykisk polydipsi stimulerar en ökning av den osmotiska koncentrationen i plasman snabbt frisättningen av endogent vasopressin, mängden urin som frigörs minskar och dess relativa densitet ökar. I diabetes insipidus förändras volymen och koncentrationen av urin inte signifikant. Det bör noteras att barn är mycket svåra att tolerera testet med saltbelastning.

Introduktionen av vasopressindroger med sann diabetes insipidus minskar polyuri och följaktligen polydipsi; Medan psykogent polydipsi i samband med införandet av vasopressin kan uppstå huvudvärk och symtom på vattenförgiftning. Med nefrogen diabetes insipidus är administreringen av vasopressin-läkemedel ineffektivt. För diagnostiska ändamål används för närvarande den undertryckande effekten av den syntetiska analogen av vasopressin på faktor VIII av blodkoagulering. Hos patienter med latenta former av nefrogen diabetes insipidus och hos familjer med risk för sjukdom finns ingen undertryckande effekt.

I fall av diabetes är polyuria inte lika stor som i icke-socker och urin är hypertensiv. I blodet - hyperglykemi. När det kombineras socker och diabetes insipidus ökar glukosuri ökad koncentration av urin, men även med högt sockerinnehåll minskar dess relativa densitet (1012-1020).

När kompensations azotemicheskoy polyuri urinproduktion är mindre än 3-4 liter. Gipoizostenuriya observerats med fluktuationer i den relativa densiteten av 1005-1012. De ökade blodnivåer av kreatinin, urea och kvarvarande kväve i urinen - erytrocyter, protein cylindrar. Ett antal sjukdomar med degenerativa förändringar i njure och vazopressinrezistentnoy polyuri och polydipsi (primär aldosteronism, hyperparatyroidism syndrom för nedsatt adsorption i tarmen, Fanconis nefronoftiz, tubulopati) bör skiljas från diabetes insipidus.

Vid primär aldosteronism noteras hypokalemi, vilket orsakar dystrofi av epitelet hos renal tubulär, polyuri (2-4 liter), hypoisostenuri.

Hyperparathyroidism med hyperkalcemi och nefrokalcinos, som hämmar vasopressinbindning av de rörformiga receptorerna, orsakar mild polyuri och hypoisostenuri.

När syndromet för nedsatt adsorption i tarmen ( "sprue") - försvagande diarré, malabsorption av elektrolyter i tarmen, protein, vitaminer, gipoizostenuriya, måttlig polyuri.

Nefronoftiz Fanconi - medfödd sjukdom hos barn - i ett tidigt skede präglas av polyuri och polydipsi endast senare förenade genom reduktion av kalcium och fosfor i ökningen blodet, anemi, osteopati, proteinuri och njursvikt.

Behandling diabetes insipidus

Behandling av diabetes insipidus är i första hand etiologisk. Symtomatiska former kräver eliminering av den underliggande sjukdomen.

Med tumörer i hypofysen - kirurgisk ingrepp eller strålbehandling, införandet av radioaktivt yttrium, kryostruktion. I sjukdomens inflammatoriska natur - antibiotika, specifika antiinflammatoriska läkemedel, dehydrering. Med hemoblastos - terapi med cytostatika.

Oavsett typ av primärprocess kräver alla former av sjukdomen med otillräcklig vasopressinproduktion substitutionsbehandling. Fram till nyligen var det vanligaste läkemedlet adiurecrinpulver för intranasal användning, innehållande vasopressoraktiviteten hos extraktet från den bakre loben av hypofysen hos nötkreatur och grisar. Inhalation 0,03-0,05 g adiurecrine efter 15-20 minuter ger antidiuretisk effekt som varar 6-8 timmar. Med god känslighet och portabilitet 2-3-faldigt inhalationsläkemedel under dagen för att minska mängden urin 1,5-3 l och eliminerar törst Barn får drogen som en salva, men effektiviteten är låg. Vid inflammatoriska processer i nässlemhinnan försämras absorptionen av adiurekrin, och läkemedlets effektivitet minskas kraftigt.

Subkutan pituitrina (vattenlösligt extrakt av den bakre loben av hypofysen slaktdjur, innefattande vasopressin och oxytocin) tyngre tolereras, kräver systematisk injektion (2-3 gånger dagligen under 1 ml - 5 U), orsakar ofta allergiska reaktioner och symptom på en överdos. När kroppen är överdriven och adiurecrine och pituitrina visas vattenförgiftning symptom: huvudvärk, buksmärtor, diarré, vätskeretention.

Under de senaste åren används istället för adiurekrin en syntetisk analog av vasopressin, adiuretin, oftare, ett läkemedel med en uttalad antidiuretisk effekt och helt utan vasopressoregenskaper. Enligt klinisk tolerans och effektivitet överskrider den betydligt adiurekrin. Det administreras intranasalt - 1-4 droppar i varje näsborre 2-3 gånger om dagen. Det rekommenderas att använda minimalt effektiva doser, eftersom överdosering orsakar vätskeretention och hyponatremi, dvs imiterar syndromet om olämplig produktion av vasopressin.

I utlandet används den intranasala syntetiska analogen av vasopressin (1-desamino-8D-argininvasopressin - DDAVP) framgångsrikt. Det finns emellertid isolerade rapporter om risken för allergiska reaktioner när DDAPV tas. Det rapporteras om effektiv administrering av detta läkemedel eller hydroklortiazid i kombination med indometacin, vilket blockerar syntesen av prostaglandiner hos barn med nefrogen diabetes insipidus. Syntetiska analoger av vasopressin kan förbättra tillståndet hos patienter med nefrogen diabetes, i vilken känslighet för vasopressin är delvis bevarad.

Paradoxal symptomatisk effekt för diabetes insipidus, nefrogen hypotalamus och ge diuretika tiazid grupp (t ex hydroklortiazid - 100 mg dagligen), vilket minskar glomerulär filtrering och natriumutsöndring i urin utgångs minskning med 50-60%. I detta fall är kalium utsöndring förstärks och därför behovet av att ständigt övervaka nivån i blodet. Effekten av tiazidläkemedel observeras inte hos alla patienter och försvagas över tiden.

Oralt hypoglykemiskt läkemedelsklorpropamid är också effektivt hos ett antal patienter med diabetes insipidus, särskilt i kombination med diabetes mellitus, i en daglig dos på 250 mg 2-3 gånger om dagen. Mekanismen för dess antidiuretiska verkan är inte fullständigt upplyst. Det antas att klorpropamid endast är effektivt om kroppen har åtminstone en minimal mängd av sin egen vasopressin, vilken effekt den potentierar. Stimulering av syntesen av endogen vasopressin och en ökning i renal tubulans känslighet för det utesluts inte. Den terapeutiska effekten manifesteras efter 3: e-4: e behandlingsdagen. För att undvika hypoglykemi och hyponatremi vid applicering av klorpropamid är det nödvändigt att övervaka nivån av glukos och natrium i blodet.

Prognos

Möjligheten att arbeta för patienter med diabetes insipidus beror på graden av kompensation för förvirrad vattenmetabolism och i symptomatiska former - på arten och den underliggande sjukdomen. Användningen av adiuretin gör det möjligt för många patienter att helt återställa vattenhomostas och arbetsförmåga.

För närvarande är det inte känt hur man förhindrar "idiopatisk" diabetes insipidus. Förebyggande av symtomatiska dess former bygger på tidig diagnos och behandling av akuta och kroniska infektioner, skallskador, inklusive stam- och intrauterin, hjärna och hypofystumörer (se. Orsak).

[35], [36], [37],