Strålbehandling mot cancer

Strålbehandling för cancer är en behandlingsmetod som använder joniserande strålning. För närvarande behöver ungefär 2/3 av cancerpatienterna denna typ av behandling.

Strålbehandling för cancer ordineras endast med morfologisk verifiering av diagnosen, den kan användas som en oberoende eller kombinerad metod, såväl som i kombination med kemoterapeutiska läkemedel. Beroende på tumörprocessens stadium, neoplasmens strålkänslighet och patientens allmänna tillstånd kan behandlingen vara radikal eller palliativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad är strålbehandling för cancer?

Användningen av joniserande strålning för behandling av maligna neoplasmer baseras på den skadliga effekten på celler och vävnader, vilket leder till deras död vid lämpliga doser.

Strålcellsdöd är främst förknippad med skador på DNA-kärnan, deoxynukleoproteiner och DNA-membrankomplexet, samt grova störningar i proteinernas, cytoplasmans och enzymernas egenskaper. Således uppstår störningar i alla delar av metaboliska processer i bestrålade cancerceller. Morfologiskt kan förändringar i maligna neoplasmer representeras av tre på varandra följande steg:

1. skada på neoplasmen;
2. dess förstörelse (nekros);
3. ersättning av död vävnad.

Tumörcellernas död och deras resorption sker inte omedelbart. Därför kan behandlingens effektivitet bedömas mer exakt först efter att en viss tid har gått sedan den avslutades.

Radiokänslighet är en intern egenskap hos maligna celler. Alla mänskliga organ och vävnader är känsliga för joniserande strålning, men deras känslighet är inte densamma, den förändras beroende på kroppens tillstånd och yttre faktorers inverkan. De mest känsliga för strålning är hematopoetisk vävnad, tarmens körtelapparat, könskörtelns epitel, huden och ögats linspåse. Vidare, vad gäller radiokänslighet, är endotelet, fibrös vävnad, parenkym i inre organ, broskvävnad, muskler och nervvävnad. Några av tumörerna listas i fallande ordning efter radiokänslighet:

• seminom;
• lymfocytiskt lymfom;
• andra lymfom, leukemi, myelom;
• vissa embryonala sarkom, småcellig lungcancer, koriokarcinom;
• Ewings sarkom;
• skivepitelcancer: högdifferentierad, måttligt differentierad;
• adenokarcinom i bröstkörteln och ändtarmen;
• övergångscellscancer;
• hepatom;
• melanom;
• gliom, andra sarkom.

Känsligheten hos en malign tumör för strålning beror på de specifika egenskaperna hos dess ingående celler, såväl som på strålkänsligheten hos den vävnad från vilken tumören härrör. Histologisk struktur är ett indikativt tecken för att förutsäga strålkänslighet. Strålkänsligheten påverkas av tillväxtens natur, storlek och existensens varaktighet. Strålkänsligheten hos celler i olika stadier av cellcykeln är inte densamma. Celler i mitosfasen har den högsta känsligheten. Den största resistensen är i syntesfasen. De mest strålkänsliga tumörerna härrör från vävnad som kännetecknas av en hög celldelningshastighet, med en låg grad av celldifferentiering, exofytisk tillväxt och väl syresatthet. Högt differentierade, stora, långvariga tumörer med ett stort antal anoxiska celler som är resistenta mot strålning är mer resistenta mot joniserande effekter.

För att bestämma mängden absorberad energi introducerades konceptet stråldos. Dos förstås som den mängd energi som absorberas per massenhet av bestrålad substans. För närvarande mäts den absorberade dosen i grått (Gy) enligt det internationella enhetssystemet (SI). En engångsdos är den mängd energi som absorberas under en bestrålning. En tolerant (tolerabel) dosnivå, eller tolerant dos, är en dos där frekvensen av sena komplikationer inte överstiger 5 %. Den toleranta (totala) dosen beror på bestrålningssättet och volymen av bestrålad vävnad. För bindväv antas detta värde vara 60 Gy med en bestrålningsyta på 100 cm2 ^med daglig bestrålning på 2 Gy. Den biologiska effekten av strålning bestäms inte bara av värdet på den totala dosen, utan också av den tid under vilken den absorberas.

Hur utförs strålbehandling vid cancer?

Strålbehandling för cancer är indelad i två huvudgrupper: externa strålmetoder och kontaktbestrålningsmetoder.

1. Extern strålbehandling för cancer:
   • statisk - genom öppna fält, genom ett blykabrutnät, genom ett blykilfilter, genom blyfilterblock;
   • rörlig - roterande, pendelande, tangentiell, roterande-konvergent, roterande med kontrollerad hastighet.
2. Kontaktstrålbehandling för cancer:
   • intrakavitär;
   • interstitial;
   • radiokirurgisk;
   • ansökan;
   • närfokuserad röntgenbehandling;
   • metod för selektiv ackumulering av isotoper i vävnader.
3. Kombinerad strålbehandling för cancer är en kombination av en av metoderna för extern och kontaktbestrålning.
4. Kombinerade metoder för behandling av maligna neoplasmer:
   • strålbehandling för cancer och kirurgi;
   • strålbehandling för cancer och kemoterapi, hormonbehandling.

Strålbehandling för cancer och dess effektivitet kan ökas genom att öka tumörens strålkänslighet och försvaga reaktionerna hos normala vävnader. Skillnaderna i strålkänsligheten hos tumörer och normala vävnader kallas det radioterapeutiska intervallet (ju högre det terapeutiska intervallet, desto större stråldos kan tillföras tumören). För att öka den senare finns det flera sätt att selektivt hantera vävnadens strålkänslighet.

• Variationer i dos, rytm och tidpunkt för bestrålning.
• Användningen av den radiomodifierande effekten av syre - genom att selektivt öka neoplasmens radiokänslighet genom dess syresättning och genom att minska radiokänsligheten hos normala vävnader genom att skapa kortvarig hypoxi i dem.
• Radiosensibilisering av tumörer med hjälp av vissa kemoterapiläkemedel.

Många antitumörläkemedel verkar på delande celler i en viss fas av cellcykeln. Förutom den direkta toxiska effekten på DNA, saktar de ner reparationsprocesserna och fördröjer cellens passage genom en viss fas. I mitosfasen, som är mest känslig för strålning, fördröjs cellen av vinkaalkaloider och taxaner. Hydroxyurea hämmar cykeln i G1-fasen, som är mer känslig för denna typ av behandling jämfört med syntesfasen, och 5-fluorouracil hämmar S-fasen. Som ett resultat går ett större antal celler in i mitosfasen samtidigt, och på grund av detta ökar den skadliga effekten av radioaktiv strålning. Läkemedel som platina hämmar, i kombination med joniserande strålning, processerna för att återställa skador på maligna celler.

• Selektiv lokal hypertermi av tumören orsakar störningar i återhämtningsprocesserna efter strålbehandling. Kombinationen av radioaktiv bestrålning med hypertermi förbättrar behandlingsresultaten jämfört med den oberoende effekten av var och en av dessa metoder på tumören. Denna kombination används vid behandling av patienter med melanom, ändtarmscancer, bröstcancer, huvud- och halstumörer, skelett- och mjukdelssarkom.
• Skapande av kortvarig artificiell hyperglykemi. En minskning av pH-värdet i tumörceller leder till en ökning av deras strålkänslighet på grund av störningar i återhämtningsprocesserna efter strålning i en sur miljö. Därför orsakar hyperglykemi en signifikant ökning av den antitumöriska effekten av joniserande strålning.

Användningen av icke-joniserande strålning (laserstrålning, ultraljud, magnetiska och elektriska fält) spelar en viktig roll för att öka effektiviteten av en sådan behandlingsmetod som strålbehandling för cancer.

I onkologisk praxis används strålbehandling för cancer inte bara som en oberoende metod för radikal, palliativ behandling, utan också mycket oftare som en del av kombinerad och komplex behandling (olika kombinationer med kemoterapi, immunterapi, kirurgisk och hormonell behandling).

Strålbehandling för cancer, ensamt eller i kombination med kemoterapi, används oftast för cancer på följande platser:

• cervix;
• läder;
• struphuvud;
• övre matstrupen;
• maligna neoplasmer i munhålan och svalget;
• icke-Hodgkins lymfom och lymfogranulomatos;
• inoperabel lungcancer;
• Ewings sarkom och retikulosarkom.

Beroende på appliceringssekvensen av joniserande strålning och kirurgiska ingrepp görs en åtskillnad mellan pre-, post- och intraoperativa behandlingsmetoder.

Preoperativ strålbehandling för cancer

Beroende på vilka syften det är förskrivet för finns det tre huvudformer:

• bestrålning av opererbara former av maligna neoplasmer;
• bestrålning av inoperabla eller tvivelaktigt opererbara tumörer;
• bestrålning med fördröjd selektiv kirurgi.

Vid bestrålning av zoner med klinisk och subklinisk tumörspridning före operation uppnås dödlig skada främst på de mest maligna prolifererande cellerna, varav de flesta är belägna i välsyresatta perifera områden av tumören, i dess tillväxtzoner både i primärfokus och metastaser. Dödlig och subletal skada uppstår också på icke-reproducerande komplex av cancerceller, vilket minskar deras förmåga att inympas vid penetration i sår, blod och lymfkärl. Tumörcellernas död som ett resultat av joniserande exponering leder till en minskning av tumörens storlek och dess avgränsning från omgivande normala vävnader på grund av proliferation av bindvävselement.

De angivna förändringarna i tumörer realiseras endast när den optimala fokala stråldosen används under den preoperativa perioden:

• dosen måste vara tillräcklig för att orsaka död hos de flesta tumörcellerna;
• bör inte orsaka märkbara förändringar i normala vävnader som leder till störningar i läkningsprocesserna för postoperativa sår och en ökning av postoperativ mortalitet.

För närvarande används två metoder för preoperativ extern strålbestrålning oftast:

• daglig bestrålning av primärtumören och regionala områden med en dos på 2 Gy upp till en total fokal dos på 40–45 Gy under 4–4,5 veckors behandling;
• bestrålning av liknande volymer med en dos på 4–5 Gy i 4–5 dagar upp till en total fokal dos på 20–25 Gy.

Vid den första metoden utförs operationen vanligtvis 2–3 veckor efter avslutad bestrålning, och vid den andra metoden 1–3 dagar senare. Den senare metoden kan endast rekommenderas för behandling av patienter med opererbara maligna tumörer.

Postoperativ strålbehandling för cancer

Det är föreskrivet för följande ändamål:

• "sterilisering" av det kirurgiska fältet från maligna celler och deras komplex som spridits under det kirurgiska ingreppet;
• fullständigt avlägsnande av återstående malign vävnad efter ofullständigt avlägsnande av tumören och metastaser.

Postoperativ strålbehandling för cancer används ofta för cancer i bröst, matstrupe, sköldkörtel, livmoder, äggledare, vulva, äggstock, njure, urinblåsa, hud och läpp, och för vanligare huvud- och halscancer, spottkörteltumörer, kolorektal cancer och endokrina tumörer. Även om många av dessa tumörer inte är strålkänsliga, kan denna typ av behandling förstöra eventuell kvarvarande tumör efter operationen. Organbevarande kirurgi används i allt större utsträckning, särskilt för bröst-, spottkörtel- och ändtarmscancer, vilka kräver radikal postoperativ joniserande behandling.

Det är lämpligt att påbörja behandling tidigast 2-3 veckor efter operationen, det vill säga efter att såret har läkt och inflammatoriska förändringar i normala vävnader har avtagit.

För att uppnå en terapeutisk effekt är det nödvändigt att administrera höga doser - minst 50-60 Gy, och det är lämpligt att öka den fokala dosen till området med den oborttagna tumören eller metastaserna till 65-70 Gy.

Under den postoperativa perioden är det nödvändigt att bestråla områden med regional tumörmetastasering där kirurgi inte utförts (till exempel supraklavikulära och parasternala lymfkörtlar vid bröstcancer, iliaca och paraaorta lymfkörtlar vid livmodercancer, paraaorta lymfkörtlar vid testikelseminom). Stråldoserna kan ligga inom 45-50 Gy. För att bevara normala vävnader bör bestrålning efter operation utföras med den klassiska dosfraktioneringsmetoden - 2 Gy per dag eller i medelstora fraktioner (3,0-3,5 Gy) med tillägg av en daglig dos i 2-3 fraktioner med ett intervall på 4-5 timmar mellan dem.

Intraoperativ strålbehandling för cancer

Under senare år har intresset för användning av fjärrstyrd megavoltsbestrålning och intravävnadsbestrålning av en tumör eller dess bädd ökat igen. Fördelarna med detta bestrålningsalternativ inkluderar möjligheten att visualisera tumören och bestrålningsfältet, avlägsna normala vävnader från bestrålningszonen och implementera funktionerna hos den fysiska fördelningen av snabba elektroner i vävnader.

Denna strålbehandling för cancer används för följande ändamål:

• bestrålning av tumören innan den avlägsnas;
• bestrålning av tumörbädden efter radikal kirurgi eller bestrålning av kvarvarande tumörvävnad efter icke-radikal kirurgi;
• bestrålning av en icke-resektabel tumör.

En engångsdos strålning till tumörbädden eller operationssåret är 15–20 Gy (en dos på 13 + 1 Gy motsvarar en dos på 40 Gy som ges 5 gånger i veckan vid 2 Gy), vilket inte påverkar förloppet av den postoperativa perioden och orsakar död hos de flesta subkliniska metastaser och strålkänsliga tumörceller som kan spridas under operation.

Vid radikal behandling är huvudmålet att fullständigt förstöra tumören och bota sjukdomen. Radikal strålbehandling för cancer består av terapeutiska joniserande effekter på tumörens kliniska spridningszon och profylaktisk bestrålning av zoner med möjlig subklinisk skada. Strålbehandling för cancer, som huvudsakligen utförs i radikalt syfte, används i följande fall:

• bröstcancer;
• cancer i munhålan och läpparna, svalget, struphuvudet;
• cancer i kvinnliga könsorgan;
• hudcancer;
• lymfom;
• primära hjärntumörer;
• prostatacancer;
• inoperabla sarkom.

Fullständigt avlägsnande av tumören är oftast möjligt i sjukdomens tidiga stadier, med små tumörstorlekar och hög strålkänslighet, utan metastaser eller med enskilda metastaser i de närmaste regionala lymfkörtlarna.

Palliativ strålbehandling för cancer används för att maximalt minska biologisk aktivitet, hämma tillväxt och minska tumörens storlek.

Strålbehandling för cancer, utförd främst för palliativa ändamål, används i följande fall:

• metastaser till ben och hjärna;
• kronisk blödning;
• matstrupscancer;
• lungcancer;
• för att minska ökat intrakraniellt tryck.

Samtidigt minskar svåra kliniska symtom.

1. Smärta (bensmärta på grund av metastaser från bröst-, bronkial- eller prostatacancer svarar bra på korta kurer).
2. Obstruktion (vid esofagusstenos, lungatelektas eller kompression av vena cava superior, lungcancer, kompression av urinledaren vid livmoderhals- eller urinblåsecancer, har palliativ strålbehandling ofta en positiv effekt).
3. Blödning (orsakar stor oro och observeras vanligtvis vid avancerad cancer i livmoderhalsen och livmodern, urinblåsan, svalget, bronkerna och munhålan).
4. Sårbildning (strålbehandling kan minska sårbildning på bröstväggen vid bröstcancer, på perineum vid ändtarmscancer, eliminera obehaglig lukt och därmed förbättra livskvaliteten).
5. Patologisk fraktur (bestrålning av stora foci i stödjande ben, både metastatiska och primära vid Ewings sarkom och myelom, kan förhindra fraktur; om en fraktur föreligger bör behandling föregås av fixation av det drabbade benet).
6. Lindring av neurologiska störningar (metastaser av bröstcancer till retrobulbärvävnaden eller näthinnan regredierar under inverkan av denna typ av behandling, som vanligtvis också bevarar synen).
7. Lindring av systemiska symtom (myasthenia gravis på grund av en tumör i tymuskörteln svarar bra på bestrålning av körteln).

När är strålbehandling kontraindicerad vid cancer?

Strålbehandling för cancer utförs inte vid allvarligt allmäntillstånd, anemi (hemoglobin under 40 %), leukopeni (mindre än 3–109/l), trombocytopeni (mindre än 109/l), kakexi eller interkurrenta sjukdomar med feber. Strålbehandling för cancer är kontraindicerad vid aktiv lungtuberkulos, akut hjärtinfarkt, akut och kronisk lever- och njursvikt, graviditet och svåra reaktioner. På grund av risken för blödning eller perforation utförs denna typ av behandling inte för sönderfallande tumörer; den förskrivs inte vid multipla metastaser, serösa utgjutningar i håligheten och svåra inflammatoriska reaktioner.

Strålbehandling för cancer kan åtföljas av både påtvingade, oundvikliga eller acceptabla, och oacceptabla oväntade förändringar i friska organ och vävnader. Dessa förändringar beror på skador på celler, organ, vävnader och kroppssystem, vars omfattning huvudsakligen beror på dosen.

Beroende på förloppets svårighetsgrad och den tid det tar att läka, delas skador in i reaktioner och komplikationer.

Reaktioner är förändringar som sker i organ och vävnader i slutet av kuren, som går över av sig själva eller under påverkan av lämplig behandling. De kan vara lokala och allmänna.

Komplikationer är ihållande, svåra att eliminera eller permanenta störningar orsakade av vävnadsnekros och deras ersättning med bindväv, försvinner inte av sig själva och kräver långvarig behandling.