Primär hyperaldosteronism - Översikt över information

Primär aldosteronism (Conns syndrom) är aldosteronism orsakad av autonom produktion av aldosteron från binjurebarken (på grund av hyperplasi, adenom eller karcinom). Symtom och tecken inkluderar episodisk svaghet, förhöjt blodtryck och hypokalemi. Diagnosen inkluderar bestämning av plasmanivåer av aldosteron och plasmareninaktivitet. Behandlingen beror på orsaken. Tumören avlägsnas om möjligt; vid hyperplasi kan spironolakton eller liknande läkemedel normalisera blodtrycket och orsaka att andra kliniska manifestationer försvinner.

Aldosteron är den mest potenta mineralkortikoiden som produceras av binjurarna. Den reglerar natriumretention och kaliumförlust. I njurarna orsakar aldosteron att natrium överförs från lumen i de distala tubuli till de tubulära cellerna i utbyte mot kalium och väte. Samma effekt observeras i spottkörtlarna, svettkörtlarna, tarmslemhinnans celler och utbytet mellan intracellulär och extracellulär vätska.

Aldosteronsekretion regleras av renin-angiotensinsystemet och, i mindre utsträckning, av ACTH. Renin, ett proteolytiskt enzym, ackumuleras i njurarnas juxtaglomerulära celler. En minskning av blodflödets volym och hastighet i de afferenta njurarteriolerna inducerar reninsekretion. Renin omvandlar hepatiskt angiotensinogen till angiotensin I, vilket omvandlas av angiotensinkonverterande enzym till angiotensin II. Angiotensin II orsakar sekretion av aldosteron och, i mindre utsträckning, sekretion av kortisol och deoxikortikosteron, vilka också har pressoraktivitet. Natrium- och vätskeretention orsakad av ökad aldosteronsekretion ökar cirkulerande blodvolym och minskar reninsekretionen.

Syndromet primär hyperaldosteronism beskrevs av J. Conn (1955) i samband med ett aldosteronproducerande adenom i binjurebarken (aldosterom), vars avlägsnande ledde till patientens fullständiga återhämtning. För närvarande förenar det kollektiva begreppet primär hyperaldosteronism ett antal sjukdomar som liknar varandra i kliniska och biokemiska tecken, men skiljer sig åt i patogenes, vilka baseras på överdriven och oberoende (eller delvis beroende) av renin-angiotensinsystemet produktion av aldosteron från binjurebarken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar primär aldosteronism?

Primär aldosteronism kan orsakas av ett adenom, vanligtvis unilateralt, i cellerna i binjurebarkens glomerulära lager eller, mer sällan, av binjurecancer eller hyperplasi. Vid binjurebarkhyperplasi, som är vanligare hos äldre män, är båda binjurarna hyperaktiva och det finns inget adenom. Den kliniska bilden kan också ses vid kongenital binjurebarkhyperplasi på grund av 11-hydroxylasbrist och vid dominant ärvd dexametason-hämmande hyperaldosteronism.

Orsaker och patogenes av primär hyperaldosteronism

Symtom på primär aldosteronism

Hypernatremi, hypervolemi och hypokalemisk alkalos kan förekomma, vilket orsakar episodisk svaghet, parestesier, övergående förlamning och tetani. Diastolisk hypertoni och hypokalemisk nefropati med polyuri och polydipsi är vanliga. I många fall är mild till måttlig hypertoni den enda manifestationen. Ödem är ovanligt.

Symtom på primär hyperaldosteronism

Kliniskt fall av primär hyperaldosteronism

Patient M., en 43-årig kvinna, lades in på endokrinologiska avdelningen vid Kazans republikanska kliniska sjukhus den 31 januari 2012 med klagomål om huvudvärk, yrsel med förhöjt blodtryck, upp till maximalt 200/100 mm Hg (med ett behagligt blodtryck på 150/90 mm Hg), generaliserad muskelsvaghet, benkramper, allmän svaghet och snabb trötthet.

Sjukdomshistoria. Sjukdomen utvecklades gradvis. Under fem år har patienten noterat förhöjt blodtryck, vilket hon observerats av en terapeut på sin bostadsort och fått blodtryckssänkande behandling (enalapril). För ungefär 3 år sedan började hon uppleva periodisk smärta i benen, kramper och muskelsvaghet, som uppstod utan synliga utlösande faktorer och försvann av sig själv inom 2-3 veckor. Sedan 2009 har hon fått inneliggande behandling 6 gånger på neurologiska avdelningar vid olika vårdinrättningar med diagnosen: Kronisk demyeliniserande polyneuropati, subakut utvecklande generaliserad muskelsvaghet. En av episoderna var med svaghet i nackmusklerna och hängande huvud.

Med infusion av prednisolon och polariserande blandning skedde förbättring inom några dagar. Enligt blodprover är kalium 2,15 mmol/l.

Från 26.12.11 till 25.01.12 genomgick hon slutenvård på Republikanska kliniska sjukhuset, där hon lades in med klagomål om generaliserad muskelsvaghet och återkommande benkramper. En undersökning utfördes, som visade följande: blodprov den 27.12.11: ALAT - 29 U/l, ASAT - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, totalt. Protein 60 g/l, totalt bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kalcium - 2,28 mmol/l.

Urinanalys från 27/12/11; specifik vikt - 1002, protein - spår, leukocyter - 9-10 i synfältet, epitelceller - 20-22 i synfältet.

Hormoner i blodet: fritt T3 - 4,8, fritt T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisol - 362,2 (normalt 230-750 nmol/l).

Ultraljud: Njurar vänster: 97x46 mm, parenkym 15 mm, ökad ekogenicitet, njurbäckenbottenyta - 20 mm. Ökad ekogenicitet. Kaviteten är inte vidgad. Höger 98x40 mm. Parenkym 16 mm, ökad ekogenicitet, njurbäckenbottenyta 17 mm. Ökad ekogenicitet. Kaviteten är inte vidgad. En hyperekogen kant visualiseras runt pyramiderna på båda sidor. Baserat på den fysiska undersökningen och laboratorietestdata rekommenderades ytterligare undersökning för att utesluta endokrin patologi av binjuregenes.

Ultraljud av binjurarna: i projektionen av vänster binjure visualiseras en isoekoisk rund formation på 23x19 mm. I projektionen av höger binjure visualiseras inte patologiska formationer tillförlitligt.

Urin för katekolaminer: Diures - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dag (normalt 30-80 nmol/dag), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normalt 20-240 nmol/dag). Dessa resultat uteslöt förekomsten av feokromocytom som en möjlig orsak till okontrollerad hypertoni. Renin från 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (Nvert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalt: liggande 8-172, sittande 30-355).

CT-skanning från 18.01.12: CT-tecken på en formation i vänster binjure (en isodensformation med oval form som mäter 25*22*18 mm, homogen, med en densitet på 47 HU bestäms i vänster binjures mediala peduncle).

Baserat på anamnes, klinisk bild, laboratorie- och instrumentdata ställdes den kliniska diagnosen: Primär hyperaldosteronism (aldosteronom i vänster binjure), först upptäckt som hypokalemiskt syndrom, neurologiska symtom, sinustakykardi. Hypokalemiska periodiska kramper med generaliserad muskelsvaghet. Hypertoni grad 3, stadium 1. Hjärtsvikt 0. Sinustakykardi. Urinvägsinfektion i resolutionsstadiet.

Hyperaldosteronismsyndrom uppstår med kliniska manifestationer orsakade av tre huvudsakliga symtomkomplex: arteriell hypertoni, som kan ha både ett krisförlopp (upp till 50%) och ihållande; nedsatt neuromuskulär ledning och excitabilitet, vilket är förknippat med hypokalemi (i 35-75% av fallen); nedsatt tubulär njurfunktion (50-70% av fallen).

Patienten rekommenderades kirurgisk behandling för att avlägsna den hormonproducerande tumören i binjuren - laparoskopisk vänster adrenalektomi. Operationen utfördes - laparoskopisk vänster adrenalektomi - på bukkirurgiavdelningen vid Republikanska kliniska sjukhuset. Den postoperativa perioden var händelselös. På den fjärde dagen efter operationen (11.02.12) var kaliumnivån i blodet 4,5 mmol/l. Blodtrycket var 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundär aldosteronism

Sekundär aldosteronism är ökad binjureproduktion av aldosteron som svar på icke-hypofysiska, extraadrenala stimuli, inklusive njurartärstenos och hypovolemi. Symtomen liknar de vid primär aldosteronism. Behandling innebär att den bakomliggande orsaken korrigeras.

Sekundär aldosteronism orsakas av minskat renalt blodflöde, vilket stimulerar renin-angiotensin-mekanismen med resulterande hypersekretion av aldosteron. Orsaker till minskat renalt blodflöde inkluderar obstruktiva sjukdomar i njurartären (t.ex. aterom, stenos), renal vasokonstriktion (vid malign hypertoni) och sjukdomar associerade med ödem (t.ex. hjärtsvikt, cirros med ascites, nefrotiskt syndrom). Sekretionen kan vara normal vid hjärtsvikt, men leverblodflödet och aldosteronmetabolismen är minskade, så cirkulerande hormonnivåer är höga.

Diagnos av primär aldosteronism

Diagnosen misstänks hos patienter med hypertoni och hypokalemi. Laboratorietestning består av plasmaaldosteron och plasmareninaktivitet (PRA). Tester bör utföras efter att patienten har slutat ta läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet (t.ex. tiaziddiuretika, ACE-hämmare, angiotensinantagonister, blockerare) i 4 till 6 veckor. PRA mäts vanligtvis på morgonen med patienten i ryggläge. Vanligtvis har patienter med primär aldosteronism plasmaaldosteronnivåer större än 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) och låga PRA-nivåer, med ett plasmaaldosteron (i nanogram/dl) till PRA (i nanogram/(ml-timme))-förhållande större än 20.

Låga nivåer av PRA och aldosteron indikerar överskott av nonaldosteronmineralokortikoid (t.ex. på grund av lakritsintag, Cushings syndrom, Liddles syndrom). Höga nivåer av PRA och aldosteron indikerar sekundär hyperaldosteronism. Hos barn skiljer sig Bartters syndrom från primär hyperaldosteronism genom avsaknaden av hypertoni och förhöjt renin.

Patienter med bilddiagnostiska fynd som tyder på primär hyperaldosteronism bör genomgå datortomografi eller magnetresonanstomografi (CT eller MRI) för att fastställa om orsaken är en tumör eller hyperplasi. Aldosteronnivåer mätta på morgonen när patienten vaknar och 2–4 timmar senare stående kan också hjälpa till vid differentiering: nivåerna är låga vid adenom och höga vid hyperplasi. I tveksamma fall utförs bilateral binjurevenskateterisering för att mäta kortisol- och aldosteronnivåerna. Unilateralt överskott tyder på tumör, bilateralt överskott tyder på hyperplasi.

Diagnos av primär hyperaldosteronism

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av primär aldosteronism

Tumörer kan avlägsnas laparoskopiskt. Efter borttagning av adenom sjunker blodtrycket hos alla patienter; fullständig remission sker hos 50–70 %. Vid adrenal hyperplasi förblir 70 % hypertensiva efter bilateral adrenalektomi; därför rekommenderas inte kirurgisk behandling. Hyperaldosteronism hos dessa patienter kan kontrolleras med spironolakton, med början med 300 mg oralt en gång dagligen och nedtrappning till en underhållsdos, vanligtvis cirka 100 mg en gång dagligen, under 1 månad; eller med amilorid (5–10 mg) eller andra K-sparande diuretika. Ungefär hälften av dessa patienter behöver ytterligare blodtryckssänkande behandling.

Behandling av primär hyperaldosteronism