Tuberkulos och kroniska icke-specifika lungsjukdomar

I dagliga kliniska aktiviteter möter TB-läkare, pulmonologer ofta problemet med sambandet mellan kroniska icke-specifika lungsjukdomar (CHDL) och tuberkulos. Frekvensen av CSNL hos patienter med pulmonell tuberkulos är från 12-15 till 90% med en tendens att öka i frekvens med destruktiva och kroniska former. I detta kapitel betraktas två sjukdomar: bronkial astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom - i kombination med luftvägarna i tuberkulos.

Tuberkulos förenar ofta XHZL (paratuberkulös process), två sjukdomar kan förekomma hos en patient samtidigt (metatuberkulös process). CSNL utvecklas ibland på grund av tuberkulos efter en kvarvarande förändring (posttuberculous process). Kronisk obstruktiv lungsjukdom bidrar till utvecklingen av obstruktiva störningar eller stärker dem, försvårar mukociliära rubbningsstörningar och gör dem diffusa. Användningen av systemiska glukokortikoider kan leda till utveckling eller förvärring av tuberkulos.

Kronisk obstruktiv lungsjukdom är ett förebyggbart, reagerande tillstånd, kännetecknat av en ofullständigt reversibel begränsning av luftvägs-patensen. Begränsning av luftvägsförmågan, som vanligtvis förekommer, är förknippad med ett onormalt inflammatoriskt respons hos lungorna för exponering för skadliga partiklar eller gaser, särskilt tobaksrök. Även om KOL påverkar lungorna, orsakar denna sjukdom också signifikanta systemiska störningar.

Behandlingen av tuberkulos hos patienter med KOL är mindre gynnsam. Är det först nödvändigt att undersöka närvaron av sputum nontubercular mikroflora och dess resistens mot antibiotika, och för att bestämma andningsfunktionen (spirogram och flödesvolymkurvan) med den uppskattning reversibilitet bronkial obstruktion (inhalerad bronkdilaterare testet i närvaro av obstruktion). I de flesta fall är patienter med COPD rökare. Det är känt att tobaksrök påverkar inte bara personen utan också för mykobakterier, uchaschaya ena sidan fall av mutationer för att producera antibiotikaresistenta former, och å andra sidan - att aktivera sin metabolism och benägenhet att reproducera, dvs. ökar effektiviteten av behandlingen för känsliga stammar. Med åldern, är antalet patienter med lungtuberkulos i kombination med KOL ökar.

Svårighetsgraden av KOL är uppdelad i fyra steg, baserat på kliniska manifestationer och parametrar i spirogrammet.

Behandling av kroniska icke-specifika lungsjukdomar i tuberkulos

Grundläggande terapi stabil KOL måttliga och tunga strömmar är korta holinoblokatory (ipratropiumbromid) och långverkande (tiotropiumbromid); kan användas med en fast sekvens av β ₂ -adrenomimetikami (ipratropiumbromid med fenoterol. Ipratropiumbromid, salbutamol). Leveransform (aerosol dispenseringsinhalator, torrpulverinhalator eller nebulisator) väljer en läkare baserat på tillgängligheten av läkemedlet, patientens förmåga och kapacitet, individuell tolerans. Effekten av dessa läkemedel har visats hos patienter med respiratorisk tuberkulos med bronkial obstruktivt syndrom. Inhalerade glukokortikoider (IGKS) ska endast användas med ett positivt prov (testterapi IGKS under kontroll av spirometri före och efter behandling). Med en ökning i FEV ₁ med 12-15% (inte mindre än 200 ml), lämplig användning av inhalerade kortikosteroider eller fasta kombinationer av inhalerade kortikosteroider och p ₂ -adrenomimetikov långverkande (formoterol med budesonid, salmeterol med flutikason). Den långsam frisättningsteofyllin är det valfria läkemedlet, men på grund av den höga sannolikheten för biverkningar ges preferens till inhalationsmedel. Teofyllins ämnesomsättning störs av rifamyciner. Systemiska glukokortikoider rekommenderade för COPD som en två veckors testbehandling för tuberkulos används med försiktighet och endast mot en fullständig komplex etiotropisk behandling. Mukolytika och mucoregulatorer (ambroxol, acetylcystein) föreskrivs endast i närvaro av svårt att separera sputum.

I KOL exacerbation används β ₂ -adrenomimetiki eller kombinerad kortverkande läkemedel (doserings aerosolinhalator med ett distansorgan eller en nebulisator). En kort kurs av systemiska steroider (till exempel prednisolon med 30 mg per dag inom 14 dagar) utförs endast hos de vidhäftande patienterna som får en fullständig komplex behandling och som inte har kontraindikationer mot kortikosteroidbehandling. I allvarliga fall rekommenderas icke-invasiv mekanisk ventilation, överföring av patienten till intensivvården, användningen av syrgasbehandling med lågt flöde.

Antibiotikabehandling ges till patienter med KOL, förekomsten av symtom på bakteriell infektion (ökning av slem upphostningar ändra färger - gul eller grön utseende eller förstärkning feber). Läkemedlen val är aminopenicilliner med β-laktamasinhibitorer, nya makrolider (azitromycin, klaritromycin), "andnings" fluorokinoloner (levofloxacin. Moxifloxacin, gemifloxacin). Det bör noteras att många fluorokinoloner är effektiva mot mykobakteri-tuberkulos och kan inkluderas i behandlingsregimer för resistenta former av tuberkulos.

Bronkial astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i andningsorganen, där många celler och cellulära element deltar. Kronisk inflammation är förknippad med bronkial hyperreaktivitet, vilket leder till upprepade episoder av väsande andning, andfåddhet, bröstsmärta och hosta, särskilt på natten eller tidigt på morgonen. Detta är vanligtvis förknippat med diffus men varierande bronkial obstruktion, som ofta är reversibel både spontant och under påverkan av behandlingen. Patienter med bronkial astma har en högre sannolikhet att utveckla allergiska reaktioner mot mediciner.

Enligt federala protokoll har bronchial astma fyra grader av svårighetsgrad.

Steg 1 - beredningar "på begäran".

Patienter med kortsiktiga dagtidssymptom, som uppkommer ibland (≤2 per vecka på eftermiddagen). Nocturnal symtom är närvarande.

• Snabbverkande inandad β ₂ -adrenomimetisk för symptomavlastning (<2 per vecka på eftermiddagen).
• När symtomen ökar och / eller periodiskt ökar deras svårighetsgrad - regelbunden konstant terapi (steg 2 eller högre).

Steg 2. En av drogerna med konstant terapi + terapi

• Lågdoser av IGSC som initial konstant terapi vid vilken ålder som helst.
• Alternativ konstant terapi med leukotrienantagonister om patienter inte kan / vill inte använda IGKS.

Steg 3. En eller två droger för konstant terapi + "on demand" preparat.

• För vuxna - en kombination av låga doser av inhalerade kortikosteroider med inhalerad β ₂ -adrenomimetikom långverkande samma inhalator (salmeterol + flutikason eller budesonid + formoterol) eller i separata inhalatorer
• Inhalerad beta _2- adrenomimetik långtidsverkande (salmeterol eller formoterol) ska inte användas som monoterapi.
• För barn - ökade doser av IGKS till medium.

Ytterligare steg 3 - alternativ för vuxna.

• Öka doserna av IGKS i genomsnitt.
• Lågdoser av IGKS i kombination med leukotrienantagonister.
• Låga doser av teofyllin med fördröjd frisättning.

Steg 4. Två (alltid) ett läkemedel eller mer för konstant terapi + ett preparat «på efterfrågan».

• Medium eller hög dos inhalerade kortikosteroider i kombination med inhalerad β ₂ -adrenomimetikom förlängd verkan.
• Medium eller höga doser av IGKS i kombination med en leukotrienantagonist.
• Låga doser av teofyllin med fördröjd frisättning utöver mediet eller höga doser av inhalerade kortikosteroider i kombination med inhalerad β ₂ -adrenomimetikom förlängd verkan.

Steg 5. Ytterligare läkemedel med konstant terapi + terapi "på begäran".

• Att tillsätta oral glukokortikoider till andra läkemedel med konstant terapi kan vara effektiva, men signifikanta biverkningar är möjliga.
• Att tillsätta anti-IgE-terapi till andra läkemedel med konstant terapi förbättrar kontrollerbarheten av atopisk bronkialastma i fall då kontroll inte har uppnåtts.

Behandling av bronchial astma hos patienter med tuberkulos utförs enligt samma principer, men med hänsyn till ett antal funktioner. Utnämningen av systemiska glukokortikoider och IGKS bör åtföljas av ett kontrollerat intag av antiträkulösa läkemedel. Upplösningen av teofyllinpreparat med användning av anti-tuberkulosläkemedel (särskilt rifampicin) är lägre, halveringstiden är längre, vilket kräver en lägre dos teofyllinläkemedel, särskilt hos äldre patienter.