Tuberkulos: en översikt över information

Tuberculosis - en sjukdom, som uppstår när infektion med mikroorganismer av släktet Mycobacteria, komponenter av komplexa mykobakterier - Mycobacterium komplex tuberculosis. Sammansättningen av detta komplex innefattar flera arter av mykobakterier från Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum (första två typer - de flesta patogener).

En bakteriell utsöndring per år kan infektera ett genomsnitt på cirka 10 personer. Sannolikheten för infektion ökar i följande situationer:

• när i kontakt med en sjuk tuberkulos med en massiv bakteriell frisättning;
• med långvarig kontakt med ett bakteriovirus (hemvist i en familj, i en sluten institution, professionell kontakt etc.);
• i nära kontakt med bakteriovydelitelem (med patienten i samma rum, i ett slutet kollektiv).

Efter infektion med mykobakterier är utvecklingen av en kliniskt uttalad sjukdom möjlig. Sannolikheten för en sjukdom hos en frisk infekterad person under hela livet är ca 10%. Utveckling av tuberkulos beror i första hand på tillståndet för det mänskliga immunsystemet (endogena faktorer), samt av upprepad kontakt med mykobakteriell tuberkulos (exogen superinfektion). Sannolikheten för sjukdomen ökar i följande situationer:

• under de första åren efter infektion:
• under puberteten
• med upprepad infektion med mykobakterier tuberkulos:
• i närvaro av HIV-infektion (sannolikheten ökar till 8-10% per år);
• i närvaro av samtidiga sjukdomar (diabetes mellitus, etc.):
• under behandling med glukokortikoider och immunosuppressiva medel.

Tuberkulos är inte bara en medicinsk-biologisk men också ett socialt problem. Stor betydelse för sjukdomsutvecklingen har psykologisk komfort, socio-politisk stabilitet, materiell levnadsstandard, sanitärkunnighet. Allmän befolkningskultur, bostadsförhållanden, tillgång till kvalificerad sjukvård etc.

Primär infektionens roll, endogen reaktivering och exogen superinfektion

Primär tuberkulosinfektion sker vid primär infektion hos en person. Som regel leder detta till tillräcklig specifik immunitet och leder inte till utvecklingen av sjukdomen.

Med exogen superinfektion är upprepad penetration av mykobakterier av tuberkulos i kroppen och deras multiplikation möjliga.

Med nära och långvarig kontakt med bakterioviruset är mycobacterium tuberculosan upprepade gånger och i stora mängder in i kroppen. I avsaknad av specifik immunitet orsakar tidig massiv superinfektion (eller konstant återinfektion) ofta utvecklingen av akut progressiv generaliserad tuberkulos.

Även i närvaro av specifik immunitet, utvecklad efter föregående primärinfektion, kan sen superinfektion också bidra till utvecklingen av sjukdomen. Dessutom kan exogen superinfektion förvärra och utveckla processen hos en patient med tuberkulos.

Endogen reaktivering av tuberkulos härrör från kvarvarande aktivitet eller förvärrad primär eller sekundär foci i organ. Möjliga orsaker - en minskning av immunitet på grund av förekomst av bakgrund eller förvärring av samtidiga sjukdomar. HIV-infektion, stressiga situationer, undernäring, förändringar i levnadsförhållanden etc. Endogen reaktivering är möjlig hos personer i följande kategorier:

• en infekterad person som aldrig har haft några tecken på aktiv tuberkulos:
• har aktiv tuberkulos och genomgick kliniska bota en person (som en gång smittad, en person behåller kropp Mycobacterium tuberculosis liv, det vill säga inte möjlig biologisk bota);
• hos en patient med minskande aktivitet hos tuberkuloseprocessen.

Sannolikheten för endogen reaktivering hos infekterade individer möjliggör för tuberkulos att bibehålla en infektionsbehållare, även i klinisk botning av alla smittsamma och icke smittsamma patienter.

Tuberkulos: epidemiologi

I hela världen, enligt WHO, påverkar tuberkulos nio miljoner människor varje år och mer än två miljoner människor dör av det, med 95% av TB-patienter som lever i utvecklingsländer. I de utvecklade länderna i Europa har incidensen av tuberkulos under det senaste decenniet ökat med 20-40% (på grund av invandrare), medan bland inhemsk befolkning har förekomsten av denna sjukdom minskat.

I Ryssland, i början av 20-talet, var dödsfallet från tuberkulos ungefär på samma nivå som de europeiska länderna. Därefter observerades en gradvis minskning av dödligheten. Men under det senaste århundradet har vi noterat fyra perioder, som kännetecknas av en kraftig ökning av dödligheten och försämringen av den epidemiologiska situationen i första världskriget, inbördeskriget, industrialisering (30-talet av XX-talet), Stora fosterländska kriget den fjärde perioden började med Sovjetunionen och utvecklas mot bakgrund av den ekonomiska krisen. Från 1991 till 2000 ökade incidensen av tuberkulos från 34 till 85,2 fall per 100 000 personer (i USA är denna siffra 7). Under denna period ökade mortaliteten också från 7,4 till 20,1 fall per 100 000 personer. En av anledningarna till den kraftiga försämringen av den epidemiologiska situationen i landet anses vara migration av människor från de forna Sovjetrepublikerna. Utbredningen av tuberkulos bland invandrare är 6-20 gånger högre än den bland inhemska befolkningen. För närvarande värdet av TB dödligheten i de utvecklade länderna i Europa lägre med 10-20 gånger än i Ryssland, Tyskland - 40 gånger i USA - 50 gånger.

Symtom på tuberkulos

Man bör komma ihåg att de flesta av TB specialister inom intensiv terapi tuberkulos förstår intensiv kemoterapi ordningar sjukdomar, är en sådan behandling inte tre, fem eller flera anti-TB läkemedel samtidigt. För närvarande finns det ingen tydlig definition av begreppet intensivvård för tuberkulos. Enligt populärt nuförtiden yttrande anestesiolog måste först utföra korrigering och behandla sådana komplikationer tuberkulos, såsom andnings och hjärtsvikt, pulmonell blödning, PON, och behärska de metoder för intensiv preoperativ förberedelse och metoder för övervakning av en patient som lider av tuberkulos, under den tidiga postoperativa perioden. Utnämningen av kemoterapeutiska läkemedel i vårt land produceras traditionellt av phthisiatristen.

Kliniska former av pulmonell tuberkulos

Det finns flera former av tuberkulos, de kännetecknas av olika komplikationer, så läkaren i intensivvården måste ha minimal information om olika kliniska former av tuberkulos. Men traditionellt behandlas komplikationer av narkosläkare och återupplivare. Det bör noteras att beskrivningen av vissa kliniska former minskas (på grund av deras låga betydelse för den intensiva terapeuten).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Disseminerad tuberkulos i lungorna

För denna form av sjukdomen som kännetecknas av bildandet av multipla foci av tuberkulos produktiv inflammation i lungorna, vilka bildas som ett resultat av hematogen, limfogematogennoy eller lymphogenic spridning av Mycobacterium tuberculosis. Med hematogen spridning finns foci i båda lungorna. Vid ineffektiv behandling (eller otillräcklig) behandling blir sjukdomen kronisk spridad lungtubberkulos med efterföljande utveckling av skleros, massiv fibros och emfysem.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Fokal lungtubberkulos

Fokal lungtubberkulos kännetecknas av utseendet på några få foci med en storlek på 2-10 mm. Ett särdrag hos denna sjukdomsform anses vara ett litet antal kliniska symptom. Fokal tuberkulos anses vara en liten form av tuberkulos. Som ett resultat av behandlingen upplöses foci eller omvandlas till ärr. När de gamla foci förvärras, noteras de för förkalkning.

[18], [19], [20]

Infiltrativ pulmonell tuberkulos

Bildandet av fallöst foci, som sträcker sig till segment (eller lobar) i lungan, uppträder med infiltrativ tuberkulos. Ofta noteras tendensen av denna form av sjukdomen till akut och progressiv kurs. Med adekvat behandling kan infiltrater återfalla med restaurering av lungvävnadens struktur. Ibland, trots korrekt behandling, finns det en bildning av bindvävstätningar vid infiltreringsstället.

Fallös lunginflammation

Fallös lunginflammation anses vara den allvarligaste typen av tuberkulos. Denna sjukdom kännetecknas av akut, progressiv och hög dödlighet, och når 100% i frånvaro av behandling. I lungorna bestäms zoner av fallös nekros med lobulär eller multipel lobulär lesion. Distinguish lobar och lobular caseous lunginflammation. Med effektiv behandling på plats av lunginflammation bildas fibro-cavernös lungtubberkulos.

[21], [22], [23], [24], [25]

Tuberkulos i lungorna

Tuberkulom i lungan är ett kapselformigt fokus med en diameter på mer än 1 cm. För denna sjukdomsform karakteriseras av asymptomatisk (eller malosimptomnoe) kronisk kurs. Bland alla patienter med avrundade lungskador upptäcks tuberkulom diagnostiseras något mindre ofta än perifer cancer. Denna form av sjukdomen anses inte som dödsorsaken hos patienter från tuberkulos.

Cavernous tuberkulos

Cavernous pulmonary tuberculosis detekteras av närvaron av ett luftrum i lungan, med inflammatoriska och fibrotiska väggförändringar frånvarande. Kliniska symptom är vanligtvis dåligt uttryckta.

[26], [27], [28], [29],

Fibro-cavernous tuberkulos

Fibro-cavernous tuberculosis kännetecknas av närvaron i lungorna i kamrar med uttalad fibros inte bara av väggen utan även omgivande vävnader, liksom bildandet av många foci av sådd. För fibro-cavernous tuberkulos, en typiskt förlängd (med blöder eller kontinuerlig) framskridande kurs. Denna kliniska form av sjukdomen (och komplikationer) är en av de främsta orsakerna till död hos patienter som lider av lungtubberkulos.

[30], [31], [32], [33]

Cirrotisk tuberkulos i lungorna

Med cirrhotisk pulmonell tuberkulos noteras massiv fibros av lungorna och pleura och närvaron av aktiva och helande tuberkulosfoci. Cirros är resultatet av deformerande skleros i lungorna och pleura. Pneumogen cirros uppstår som regel som ett resultat av fibro-cavernous tuberkulos. Patienter som lider av denna kliniska form av sjukdomen dör normalt från lung-hjärtsvikt, lungblödning och amyloidos av inre organ.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Tuberkulös pleurisy och pleural empyema

Tuberkulös pleurisy - inflammation i pleura med efterföljande utsöndring i pleurhålan. Det kan uppstå som en komplikation av lungtubberkulos eller tuberkulos hos andra organ. Sjukdomen innefattar tre kliniska former av fibrinöst (torrt) pleurisy, exudativt pleurisy och tuberculosis empyema. Ibland fortsätter tuberkulös pleurisy som en oberoende sjukdom (utan symtom på tuberkulos hos andra organ), i vilket fall pleurisy är det första tecknet på tuberkulosinfektion. Med pleural tuberkulos detekteras serös fibrinös eller hemorragisk pleurala effusion. Vid destruktiva former av lungt tuberkulos perforerar hålan i pleurhålan, där hålrummets innehåll inträder. Sedan blir pleurhålan smittad och, som en konsekvens, bildas empyemet. Hos patienter med pleural empyema diagnostiseras ofta pulmonell hjärtsjukdom, andningssvikt, amyloidos av interna organ.

I utvecklade länder anses tuberkulär empyema vara en casuistisk form av pleura. Oftast är denna sjukdom registrerad i utvecklingsländer. Så en kinesisk studie ägnades åt analysen av pleurala effusioner och empyema av pleura hos patienter (behandlade 175 fall), medgav till ICU. Resultatet var att endast tre patienter (av 175) befanns ha tuberkulos-mykobakterier vid en mikrobiologisk studie.

De listade sjukdomarna ligger långt ifrån en komplett lista över kliniska former av pulmonell tuberkulos. Ibland diagnostiseras tuberkulos av bronkialrör, luftstrupen, struphuvud, tuberkulös lymfadenit och andra tillstånd, vilket ofta kräver en professionell intervention hos en intensiv terapeut.

Central nervsystemet Tuberkulos

[40], [41], [42], [43], [44]

Tuberkulös meningit

Fall av tuberkulös meningit i de utvecklade länderna registreras sällan. Till exempel i USA registreras inte mer än 300-400 fall per år. I avsaknad av adekvat behandling dör de flesta patienter i 3-8 veckor. Mot bakgrund av behandlingen är dödligheten 7-65%. Tuberkulös meningit diagnostiseras hos både barn och vuxna. I regel uppstår sjukdomen hos patienter med pulmonell tuberkulos eller tuberkulos hos andra organ. Men det finns nämnder av hjärnhinneinflammation som den enda kliniska manifestationen av tuberkuloseprocessen. Ofta sprids den inflammatoriska processen från membranen inte bara till hjärnämnet (meningoencefalit), men också till ryggmärgsämnet (ryggmärgsformen av hjärnhinneinflammation).

Subfebril temperatur och generell sjukdom är de första symptomen på tuberkulös meningit. Då uppmärksammas hypertermi (upp till 38-39 ° C), en ökning av intensiteten i huvudvärk (på grund av hydrocephalusbildning), kräkningar. Vissa patienter utvecklar meningeal symtom. Ibland börjar sjukdomen akut - med hög feber och uppkomsten av meningealsymptom. En sådan klinisk bild, som regel, observeras hos barn. I avsaknad av adekvat behandling förekommer sopor och koma, varefter patienter vanligtvis dör.

Vid utförande av ett blodprov noteras leukocytos med ett skift-shift-skifte, ibland är antalet vita blodkroppar normalt. Karakteriserad av lymfopeni och ökad ESR.

Diagnosen av tuberkulös meningit är av stor betydelse vid studien av CSF. Cytosis uppvisar (ett ökat innehåll av cellelement) med en dominans av lymfocyter (100-500 celler / l), öka proteinhalten i 6-10 g / l (på bekostnad av grova fraktioner). En minskning av mängden klorider och glukos registreras. Vid tuberkulös meningit noteras anfall av fibrin (i form av ett nät eller en sillben) i en CSF konfiskerad i ett provrör efter 24 timmar. Om lumbalpunktion utfördes före början av en specifik terapi, vätskan ibland detektera Mycobacterium tuberculosis (mindre än 20% av fallen) Immunoanalys av CSF-anti-TB identifierar antikroppar (90%).

Tuberkulös meningit kräver långvarig behandling i 9-12 månader. Förutom specifik anti-tuberkulosbehandling föreskrivs glukokortikoidläkemedel. Man tror att man tar glukokortikoider i en månad och sedan gradvis minskar dosen av droger kan minska sannolikheten för att utveckla avlägsna neurologiska komplikationer och deras antal. Särskilt god effekt av dessa läkemedel är registrerad hos barn. Om det finns tecken på hydrocephalus, föreskrivs uttorkningsterapi, görs lumbar punkteringar för att avlägsna 10-20 ml CSF. Vid svår intrakraniell hypertension rekommenderas kirurgisk dekompression. Neurologiska komplikationer uppträder hos 50% av de överlevande patienterna.

Hjärn Tuberkulos

Tuberkulos i hjärnan diagnostiseras oftast hos barn och unga patienter (upp till 20 år). Sjukdomen utvecklas hos patienter med tuberkulos av olika organ eller med tuberkulos av de intrathoraciska lymfkörtlarna, men hos vissa patienter uppstår hjärntubberkulomet som den enda kliniska formen. Lokalisering av tuberkulos är olika - de finns i något område i hjärnan. För denna sjukdom kännetecknas av en vågig kurs med remissions av tuberkulom uppträder mot bakgrund av lång subfebril tillstånd. Markera huvudvärk, illamående och kräkningar, bestämmer ofta meningeal symtom. Allvarlighet och närvaro av neurologiska symptom beror på lokalisering av tuberkulom

På konventionella röntgenbilder bestäms tuberkulom, huvudsakligen genom avsättning av kalciumsalter i den. Därför anses huvudmetoden för att diagnostisera tuberkulos dator och magnetisk resonansbildning.

Behandling - endast kirurgisk. Kirurgisk ingrepp utförs mot bakgrund av att man tar antituberkulösa läkemedel under hela preoperativ och postoperativ period.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Kardiovaskulär tuberkulos

[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Tuberkulös perikardit

I länder med lågt antal tuberkulos anses denna kliniska form vara en allvarlig, men sällsynt, komplikation som uppträder oftare hos äldre och hos patienter med HIV-infektion. I Ryssland registreras tuberkulös perikardit ganska ofta enligt patoanatomiska data, har 1,1-15,8% av patienterna som dog av lungtubberkulos hjärtat medverkan i den patologiska processen. Ibland är perikardit det första kliniska tecknet på tuberkulos. Men som regel diagnostiseras perikardit i kombination med tuberkulos hos andra organ. Ofta noteras nederlag pleura och peritoneum (poliserosit).

Karakteristisk subakutisk början av sjukdomen, maskerad av kliniska symtom på tuberkulos med feber, andfåddhet och viktminskning. I vissa fall debuterar sjukdomen skarpt och åtföljs av smärta bakom brystbenet och hjärtsviktens friktionsbuller. Nästan alltid finns det en perikardiell effusion, i allvarliga fall utvecklas en hjärtkampanj. Vid undersökning av exudat (huvudsakligen hemorragisk natur) innehåller det ett stort antal leukocyter och lymfocyter och i 30% av fallen - mycobacterium tuberculosis. En biopsi kan fastställa en diagnos av tuberkulös perikardit i 60% av fallen.

För att fastställa en noggrann diagnos är röntgendiagnostik, CT och ultraljud av stor vikt.

Den huvudsakliga behandlingsmetoden - kemoterapi, men ibland utesluter kirurgi och punktering.

Förutom perikardiet inbegriper tuberkulos ofta medverkan i myokard-, endokardium-, epikardium-, aorta- och kransartärernas patologiska process.

Osteoartikulär tuberkulos

Osteoartikulär tuberkulos är en sjukdom som påverkar alla delar av skelettet. De vanligaste lokaliseringarna är rygg-, höft-, knä-, armbågs- och axelskåren, samt benens och benens ben. Förekommer som ett resultat av lymfohematogen infektionsspridning. Processen kan spridas till omgivande ben och mjuka vävnader och orsaka utveckling av abscesser och fistlar.

De huvudsakliga behandlingsmetoderna är specifika kemoterapi och kirurgiska ingrepp som syftar till att avlägsna infektionsfokus och återställa funktionerna i ben och leder.

Urologisk tuberkulos

Som ett resultat av hematogen eller lymfohematogen spridning av infektion, njurar, urinrör eller blåsan påverkas. Njurarnas tuberkulos (ofta kombinerad med tuberkulos hos andra organ) är ett tecken på en generaliserad tuberkulosinfektion. När njurvävnaden förstörs bildas en grotta som är öppen i bäckenet. Runt grotten uppträder nya kaviteter av sönderdelning, följt av bildandet av poly-cavernous tuberkulos. I framtiden sträcker sig processen ofta till bäckenet, urinröret och blåsan. Behandlingsspecifik kemoterapi och kirurgiska ingrepp.

Abdominal tuberkulos

I många årtionden diagnostiserades sjukdomen ganska sällan, så vissa experter hänvisar buk tuberkulos (tillsammans med fallös lunginflammation) för att återlämna former. Under de senaste 10-15 åren har dock en kraftig ökning av förekomsten av denna patologi noterats. I första hand uppträder mesenteriska lymfkörtlar och bildandet av tuberkulös mesidenit. Det registreras ofta spridningen av processen till andra grupper av lymfkörtlar i bukhålan, såväl som i bukhinnan, tarmen och bäckenorganen. I kroniska former noteras ofta förkalkning av lymfkörtlar. Som regel är tuberkulös peritonit, som ibland uppstår som en oberoende sjukdom, en komplikation av generaliserad tuberkulos eller tuberkulos i bukorganen. Tuberkulos i tarmen utvecklas ibland också som en självständig sjukdom, men det förekommer huvudsakligen i utvecklingen av tuberkulos av intra-abdominala lymfkörtlar eller andra organ. Tuberkulösa sår i tarmen kan orsaka perforering av dess väggar.

För att fastställa diagnosen är laparoskopi med biopsi av platser som är misstänkta för tuberkulos av stor betydelse.

Behandling - lång (upp till 12 månader) kemoterapi. Operativ behandling utförs vanligtvis vid utveckling av sådana komplikationer av buk tuberkulos, som intestinalt obstruktion, perforering av tuberkulösa sår.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Andra kliniska former av tuberkulos

Andra kliniska former av sjukdomen, till exempel tuberkulos av könsorganen, huden, ögonen, är av mindre betydelse för den intensiva terapeuten.

Klassificering av tuberkulos

• Lung tuberkulos
  • Disseminerad tuberkulos i lungorna
  • Fokal lungtubberkulos
  • Infiltrativ pulmonell tuberkulos
  • Fallös lunginflammation
  • Tuberkulom i lungorna
  • Cavernous tuberculosis
  • Fibrous-cavernös tuberkulos
  • Cirrotisk tuberkulos i lungorna
  • Tuberkulös pleurisy och pleural empyema
  • Tuberkulos av bronkierna
  • Trakealtubberkulos
  • Laryngeal tuberkulos
  • Tuberkulös lymfadenit
• Central tuberkulos
  • Tuberkulös meningit
    • Tuberkulös meningoencefalit
    • Spinalform av tuberkulös meningit
  • Tuberkulom i hjärnan
• Kardiovaskulär tuberkulos
  • Tuberkulös perikardit
• Osteoartikulär tuberkulos
• Urologisk tuberkulos
• Buk tuberkulos
  • Andra kliniska former av tuberkulos
    • Tuberkulos av könsorganen
    • Hud tuberkulos
    • Tuberkulos av ögat

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74],

Behandling av tuberkulos

Den huvudsakliga metoden för behandling av tuberkulos av olika lokaliseringar anses vara kemoterapi. Dess terapeutiska effekt beror på antibakteriell verkan och syftar till att undertrycka reproduktion av mykobakterier eller deras förstörelse (bakteriostatisk och bakteriedödande effekt). Rifampicin, streptomycin, isoniazid, pyrazinamid och ethambutol är de viktigaste antituberkulösa läkemedlen.

Reservdroger används vid behandling av läkemedelsresistenta former av tuberkulos. Dessa inkluderar kanamycin, kapreomycin, amikacin, cykloserin, fluorokinoloner, etionamid, prothionamide, rifabutin, aminosalicylsyra (PAS) Flera läkemedel (t ex rifampicin, fluorokinoloner, etambutol, cykloserin och protionamid) har samma aktivitet mot intracellulärt och extracellulärt belägen Mycobacterium tuberculosis . Kapreomycin och aminoglykosider har en mindre uttalad effekt på Mycobacterium lokaliserade intracellulärt. En relativt liten bakteriostatisk aktivitet är besad av pyrazinamid. Emellertid förbättrar läkemedlet effekten av många läkemedel penetrerar väl in i cellerna och ger en signifikant effekt i surt medium caseation.

Standardbehandlingsregimen är den gemensamma administreringen av rifampicin, isoniazid, pyrazinamid och ethambutol (eller streptomycin). I vårt land med väl utvecklade TB-tjänster bestäms ordningen, metoder och varaktighet av kemoterapi av fisioterapeut.

Det är intressant att veta att den första randomiserade försöken i världen utfördes i fisiologi. 1944 mottog USA streptomycin. 1947-1948 i Storbritannien utfördes den första studien med deltagande av patienter med tuberkulos. Kontrollgruppen bestod av patienter som observerade bäddstöd, huvudgruppen - patienter som dessutom fick streptomycin. Studien använde emellertid en otillräcklig mängd läkemedel, och dess effektivitet har ännu inte visat sig påvisligt. På grund av den lilla mängd streptomycin var studien etiskt acceptabel.

Som studier har visat kan användningen av streptomycin vid behandling av lungtubberkulos minska lethaliteten från 26,9% i kontrollgruppen till 7,3% hos gruppen patienter som använde streptomycin. Faktum är att detta uttalande kan betraktas som födelsedagen för inte bara bevisbaserad medicin utan även modern kemoterapi för tuberkulos.