Funnelbröst

Traktbröstet (pectus excavalus) är en utvecklingsfel i form av depression av brystbenet och ribben, åtföljd av olika funktionella störningar i andningsorganen och kardiovaskulära system.

Ett tragtformat bröst beskrevs först av G. Bauhinus år 1600. Utlandet utfördes den första operationen hos en patient med liknande deformitet av A. Tietze 1899 och utförde en resektion av den förändrade nedre delen av båren.

[1], [2], [3], [4],

Orsaker trattkista

Funnelbröstet är som regel en medfödd missbildning. Den detaljerade klassificeringen av de etiopatogenetiska koncepten av trattbröstdeformitet kombinerar fyra huvudgrupper av teorier,

• Den första gruppen av teorier kopplar utvecklingen av trattformad deformitet med ojämn tillväxt av bröstkorgsben och broskformationer, liksom xiphoidprocessen, på grund av den embryonala underlägsenheten hos apofysiella och epifysala tillväxtzoner. Sternum och broskiga delar av revbenen sitter bakom i sin utveckling. Bröstets bildning är ojämn. Det ändrar sin form, volym och storlek, vilket uppenbaras av en minskning av sterno-vertebral avstånd och utplåning av själva bröstet.
• Den andra gruppen representeras av teorier som förklarar bildandet av trattformad deformation genom medfödda förändringar av membranet: förkortning och fördröjning i utvecklingen av dess bakteriella del, närvaron av en förkortad sterno-membranbindning. Ribben har en överdriven snedställd eller snedriktad riktning, vilket medför att positionen hos bröstmusklerna, liksom membranet, särskilt dess främre sektioner på platsen för fastsättning till krökarna, ändras.
• Den tredje gruppen kombinerar teorier som tyder på att traktbröstet är resultatet av bristfällig utveckling av sternum i embryonal period, bindvävsdysplasi, vilket i sin tur leder till anatomiska och topografiska och kliniska och funktionella förändringar, inte bara från bröstet självt utan även respiratoriska och kardiovaskulära system och manifesteras metaboliska störningar hos hela organismen. Vissa författare identifierar tillförlitliga dysplastiska tecken som indikerar sjukdomen medfödda. Dessa inkluderar mongoloid snitt av ögonen, araknodactyly, hög smak, hyperelasticitet i huden, dysplasi av auriklarna, dystostenom, skolios, mitralventil prolapse, navelbråck, sfinktersvaghet. Det noteras också att närvaron av mer än fyra av de angivna tecknen hos patienter är ett ogynnsamt prognostiskt tecken.
• Den fjärde gruppen innehåller eklektiska teorier som förklarar bildandet av en trattformad deformitet av felaktigt läge hos fostret i livmodern under undernäring eller infektiösa processer i mediastinumet.

Det är ingen tvekan om att den här deformiteten hos vissa patienter med ett bröstkorg är en ärftlig defekt. Xak Novak undersökte 3 000 skolbarn och funnit deformitet i 0,4% och bland deras släktingar fann man en bröstkista hos 38% av de undersökta. Den medfödda karaktären hos sjukdomen bekräftas genom att den kombineras med andra medfödda missbildningar.

För närvarande är traktkorgen i de flesta fall förknippad med dyschondroplasi. I de tidiga stadierna av den embryonala perioden (första 8 veckorna) fördröjs utvecklingen av bruskfibrer i revbenen och båren. Som ett resultat, vid tidpunkten för förlossningen förblir embryon brosk, karakteriserad av bräcklighet på grund av överdriven utveckling av mjukvävnadsstrukturer och en kvantitativ brist på broskceller. OA Malakhov och medförfattare (2002) anser att dyshistogenes av hyalinbruskvävnad är en viktig faktor vid bildandet och progressionen av bröstdeformation, vilket leder till ojämn utveckling av bröstelementen på grund av den snabba tillväxten av revben med efterföljande cirkulationsstörningar och respiratorisk biomekanik.

Tratten bröstet deformation reducerar volymen av bröstkorgen, vilket leder till högt blodtryck i lungkretsloppet, kronisk hypoxemi, funktionella störningar av aktiviteten hos inre organ i brösthålan, ändrar syra-bas-status och vattenhaltig saltutbyte för att bilda en ond cirkel. Å andra sidan, förändringar i muskel fästpunkter involverade i handlingen att andas, vilket får dem att atrofi, förlust av elasticitet, ton och degenerativ degeneration, vilket bekräftas med elektromyografi, respiratoriska och tillbehörs muskler, studerade i vila och under stresstester, samt genom histologisk undersökning i driftstid. Sådana förändringar leder till en minskning av bröstets elasticitet och rörlighet, en minskning av utflykten och utvecklingen av bestående paradoxal andning. Dessutom noteras bronkialkompression, förskjutning av mediastinum och torsion av stora kärl, vilket stör aktiviteten i andningsorganen och lungcirkulationen.

[5], [6], [7]

Symtom trattkista

Funnelkista synlig hos nyfödda i form av en liten depression. Ett karaktäristiskt tecken på spädbarn är ett symptom på "paradoxen vid inandning": när du andas in, och speciellt när du gråter barn eller gråter, ökar bäckens och ribbens depression. GI Bairov visar att i hälften av barnen försvinner deformationen av bröstet och den paradoxala andningen under de första månaderna av livet. Och bara i andra hälften, med deras tillväxt, ökar bäcken depression. Under denna period börjar kantarna på kustbågarna och den furna som bildas under den börjar dyka upp. Rising, revbenen på revbenen pressar rectus abdominis framåt, vilket ger intrycket av dess ökning. Dessa förändringar är felaktiga för symtomen på rickets.

En ökning av påfrestningen under första halvåret kan leda till dysfunktion i bröstkorgens organ, känslighet för andningssjukdomar i övre luftvägarna, kronisk lunginflammation.

Hos vissa barn uppmärksammas stridande andning - svårighet att whistling inhalation åtföljs av stor spänning av andningsmusklerna, returering av jugularhålan, epigastrisk region och interkostalt utrymme, vilket orsakas av den ökande negativa rörelsen i bröstkaviteten. På ett EKG hos spädbarn, finns det i regel inga förändringar.

Funnelbröstet börjar synas särskilt ljust efter 3 års ålder. Vid denna tidpunkt är en gradvis övergång till en fast krökning av sternum och revbenen vanligtvis fullbordad. Utseende och hållning blir typiska för en trattformad bröstkorg.

Thorakkyphos ökar, sällan blir ryggen platt. Det kan vara sidokurvatur i ryggraden. Vid undersökning är det nedslagna axelbandet, utskjutande mage slående. Bröstet är utplattat, i bröstbenet är bestämt trattkista.

Djupets och djupets volym kan variera i olika gränser beroende på svårighetsgraden av patologin och patientens ålder. Djupet av tratten mäts av avståndet från planet som förbinder båda kanterna av indragningen till toppen av tratten. Dessutom kan dess värde bestämmas av mängden innehållande vätska. Volymen av tratten för små deformationer är 10-20 cm ³, och när det uttrycks - 200 cm ³ eller mer hos vuxna.

[8], [9], [10]

Stages

NI Kondratin utvecklade en klassificering av bröstdeformation i trakten, där patienterna konventionellt delas upp i grupper enligt sjukdomens kliniska förlopp, form, typ och svårighetsgrad av deformitet.

Det finns tre grader av deformation av båren, med hänsyn till trattets djup och graden av förskjutning av hjärtat:

• Jag graderar - kraterets djup upp till 2 cm, det finns inget skift av hjärtat;
• II grad - djup deformation upp till 4 cm, förskjutning av hjärtat inom 2-3 cm;
• Grad III - deformationsdjup på mer än 4 cm, hjärtat är förskjutet med mer än 3 cm.

Graden av deformitet av sternum bestämmer sjukdoms kliniska kurs.

I detta avseende isolerade kompenserade, subkompenserade och dekompenserade stadier av sjukdomen.

• I kompenserat stadium detekteras endast en kosmetisk defekt, det finns inga funktionella störningar eller de är minimala. Som regel motsvarar detta stadium av sjukdomen I-graden av bröstdeformation.
• Det subkompenserade steget för deformation motsvarar II-deformationsgraden. Samtidigt noteras milda funktionsstörningar i hjärtat och lungorna.
•   Vid det dekompenserade steget detekteras III-graden av trattdeformitet med signifikanta funktionsnedsättningar.

Att skilja deformationer i form skiljer de vanliga och platta, och i utseende är de symmetriska och asymmetriska (högersidiga, vänstersidiga).

• Flatkronad bröstkorg är i de flesta fall resultatet av en djupgående bröstkorgs progression.
• Den symmetriska formen av deformation kännetecknas av en enhetlig utveckling av båda halvorna av bröstet,

Vissa författare kompletterar klassificeringen av N.I. Kondrashin, särskilja följande former av sternum med en tragtformad deformation platt, krok och sternum med osteofyt.

Diagnostik trattkista

För att bedöma lungens funktioner utförs en elaktromyografisk studie av respiratoriska (interkostala) och hjälpmedlen (nodativ och trapezoidal).

En elektromyografisk studie avslöjar strukturella förändringar i andningsmusklerna och bröstkorgen hos hälften av patienterna med bröstkorgsdeformitet. Sådana indikatorer är ett argument för dysfunktion av ryggmärgsmotonuroner.

Barn med allvarlig bröstdeformation är astheniska, har en svag muskelsystem och vegetativ vaskulär dystoni, eftersom en kraftig minskning av lungkapaciteten (15-30%) och en uttalad manifestation av hjärt- och lunginsufficiens gör blodutbyte av blod svårt. Ofta klagar patienterna av trötthet och stötande smärta i hjärtat. Minskad utsträckning av bröstet och membranet, dysfunktion av yttre andning leder till en förändring av redoxprocesserna i kroppen. Detta manifesteras i strid mot kolhydrat, protein och vatten-salt-utbyten, såväl som syra-bastillståndet.

För en objektiv bedömning av tillståndet hos de inre organen hos patienter med bröstkorgsdeformitet undersöks funktionen av yttre andning genom en speciell teknik, lungens vitala kapacitet och reservvolymen av inandning och utandning.

Bröstets brist på trampan kännetecknas av otillräcklig expansion av lungorna, vilket minskar "lungmembranen" genom vilken gasutbytet sker. På grund av ofullständig expansion av lungorna ökar det "anatomiska dödutrymmet" och alveolär ventilation minskar. För att kompensera för dessa störningar ökar kroppen lungperfusion, vilket leder till höger ventrikulär hypertrofi. Funktionsstörningar i hjärt- och respiratoriska system hos patienter med bröstkorgsdeformitet leder till vävnadshypoxi, förändringar i enzymatiska och metaboliska processer.

Lungns vitala kapacitet (VC) inom det normala intervallet noterades endast hos 21% av patienterna med bröstdeformation i klass II. En måttlig avvikelse från VC var i 45%, en signifikant minskning med 6%. Hos patienter med III-grad av deformitet observeras normala värden för VC inte. I regel är trattformad deformitet hos bröstet sammankopplat med deformationen av den främre bröstväggen och nedsatt andningsfunktion. Tendensen är enriktad: ju högre grad av deformation, desto mer uttalad är nedsatt ventilation av lungorna.

Under den elektrokardiografiska studien visade de flesta patienterna olika abnormiteter (81-85). I 40% av fallen observerades blockering av höger Guissa-ben, sinusarytmi (10%), avvikelse från hjärtans elektriska axel till höger och vänster (9%), vänster ventrikulär hypertrofi (8%) och andra avvikelser.

En ekkokardiografisk undersökning avslöjade mitralventilens prolaps och ett abnormt arrangemang av ackordet i vänster ventrikel.

Analys av EKG- och EchoCG-data tillåter oss att dra slutsatsen att med ökad grad av deformitet ökar frekvensen av störningar i hjärt-kärlsystemets aktivitet.

Förutom den kliniska undersökningsmetoden, använd radiologisk - den mest exakta.

Enligt röntgenundersökningen bedömer graden av traktdeformitet och graden av kyphos av bröstkorgsryggen. Och även metoden bidrar till att avslöja arten av förändringar i bröstorganen. Röntgenundersökning utförs i två standardprojektioner: anteroposterior och lateral. För bättre kontrast av bröstbenet är en tråd eller en remsa av radiopaque material fixerad i mittlinjen. Graden av deformation bedöms av Gizycka indexet (Gizicka, 1962). Det bestäms på de laterala röntgenbilderna av förhållandet mellan den minsta storleken på det retrosternala utrymmet (från bakre ytan av sternum till den främre ytan av ryggraden) till den största. Kvoten erhållen genom att dividera 0,8-1 (norm-1) karakteriserar deformationen av 1: a graden. Från 0,7 till 0,5 - II grad, mindre än 0,5 - III grad.

Gizycka Index, hittills, förblir den enklaste radiologiska indikatorn för att bestämma graden av bröstdeformation och att bestämma om det kirurgiska ingreppet. I vissa patienter på den laterala röntgenbilden avslöjar exostostillväxten på sternumets inre vägg, dess förtjockning, som signifikant minskar retrosternalutrymmet. I dessa fall föreligger en skillnad mellan storleken på deformationen och funktionsnedsättningen.

För att bedöma de kvantitativa förhållandena i andningsförmågan hos olika delar av lungorna, VN Stepnov och V.A. Mikhailov använde metoden för radiopneumografi.

En röntgenundersökning utvärderar graden av kyphos av bröstkorgsröret före och efter kirurgisk korrigering. 66% av patienterna med bröstkorgsdeformitet har cyphotisk deformitet av grad II och kyphosklass 34 är noterad i 34%.

Den första rapporten om studien av bröstkorgs och bröstkavitetsstruktur hos patienter med bröstkorgsdeformitet med röntgenberäknad tomografi uppträdde 1979 (Soteropoulos G "Cigtay O., Schellinger P.). Denna metod har stort värde för bröstkirurgi, särskilt när det är nödvändigt att visualisera organen i bröstkaviteten.

Ultraljudsundersökning med metoden för polypositionsskanning i längd- och tvärplanen används i stor utsträckning för att bedöma tillståndet för inte bara bröstkavitets inre strukturer utan också som ett sätt att bedöma bröstkorgs ben- och broskstrukturer både före och efter kirurgiska ingrepp.

En av de viktigaste preoperativa undersökningarna av patienter med nedsänkta bröst är psykologisk undersökning, eftersom, enligt olika författare, förekommer 78,4-100% av patienterna av ett inferioritetskomplex. Speciellt med ålder är det stigande ränta som negativt påverkar barnets utveckling och tillväxt. Apati, blyghet och alienation i relationer med kamrater, negativism och likgiltighet gentemot föräldrar. Kombinationen av ett patologiskt psykologiskt tillstånd och fysisk och funktionell insufficiens tillåter inte barn att leda ett fullvärdigt socialt liv.

[11]

Behandling trattkista

Konservativ behandling av traktkista

Fysioterapi, andningsövningar, bröstmassage, fysioterapi, hyperbirisk syrebildning, terapeutisk simning, lindrar inte patienten från bröstdeformation, men konservativa åtgärder måste genomföras. För att förhindra progression av deformitet, stärka barnets muskelram och fysiska utveckling, förhindra utvecklingen av ryggradsmässigheter, normalisera hållning, öka lungkapaciteten.

[12], [13], [14]

Kirurgisk behandling av traktbröstet

[15], [16], [17], [18]

Indikationer för kirurgi

De flesta ortopedier som är involverade i thorakoplasti för trattformad deformitet hos bröstkorgen följer anvisningarna för kirurgisk bakning som föreslås av G. A. Bairov (1982). Det finns funktionella, ortopediska och kosmetiska indikationer för kirurgisk ingrepp.

• Funktionella indikationer beror på dysfunktion hos de inre organen i bröstkaviteten.
• Ortopediska indikationer orsakas av behovet av att ändra ryggradens brutna hållning och krökning.
• Kosmetiska indikationer är förknippade med förekomsten av en fysisk defekt som bryter mot kroppens estetik.

Tillämpa moderna metoder för undersökning och fästa stor vikt vid patientens psykologiska status. AV Vinogradov (2005) föreslog indikationer och kontraindikationer för kirurgisk behandling av barn med bröstdeformationer, inklusive posttraumatiska och medfödda defekter.

[19], [20], [21], [22], [23]

Absoluta indikationer för operation

• Traktorbröstdeformation av III och IV grad,
• Medfödda och förvärvade deformiteter i bröstet, som inte orsakar funktionsstörningar i andnings- och kardiovaskulära system, men orsakar störningar i patientens psykiska status.
• Polens syndrom, åtföljt av bröstkorg i bröstbenet och brosk och en minskning på grund av dess ram- och skyddsegenskaper.
• Bröstkorgar med bröstbenet hos barn i alla åldersgrupper.

[24], [25]

Relativa indikationer för operation

• Bröstdeformationer utan brister i bröstbenets ben- och broskskelett, vilket inte orsakar funktionella eller psykiska störningar.
• Förvärvade bröstdeformiteter efter skador, inflammatoriska sjukdomar och kirurgiska ingrepp.

Trots enkelheten och klarheten i indikationerna för kirurgisk behandling av traktbröstet anser många ortopediska kirurger deformation av II-III-graden med närvaro av funktionsstörningar som huvudindikation för operation.

[26], [27], [28], [29]

Kontraindikationer för kirurgisk behandling

• Svår samtidig patologi hos centrala nervsystemet, hjärt- och respiratoriska system.
• Mental retardation måttlig, svår och djup.

Det finns inga tydliga rekommendationer om ålder av patienter som behöver thorakoplasti för trattformad deformation av bröstcellen. I grund och botten tillhandahåller ortopedister data om kirurgiska ingrepp hos ungdomar, med hänvisning till detta faktum av att små barn inte avslöjar funktionella abnormiteter. Traktkistan har allvarliga funktionsnedsättningar vid pubertalet och ungdomar, eftersom barnets kropps långa kompensationsförmåga under lång tid upprätthåller andnings- och kardiovaskulära funktioner som är nära normala. Denna omständighet leder ofta till en felaktig slutsats om avvisning av operation hos småbarn.

Eftersom kirurgisk behandling av patienter med trastbröstdeformitet förbättrades, har klassificeringar av kirurgiska behandlingsmetoder som hittills använts föreslagits.

En lämplig för praktisk tillämpning av operationer för bröstkroppsdeformation föreslogs av V.I., Geraskin et al. 1986), som delar metoderna för torakoplasti och fixering av sterno-ribkomplexet i följande grupper.

1. Radikal kirurgi (thorakoplasti):

Enligt förfarandet för mobilisering av sternum-ribben komplexet:

• subnaskulatorresektion av deformerad ryggbrusk, tvärgående sternotomin;
• dubbelkondrotomi, tvärgående sternotomi;
• lateral krondrotomi, T-formad sternotomi
• kombinationer och andra sällsynta modifieringar.

Enligt stabiliseringsmetoden för sternumfirekomplexet;

• med hjälp av yttre sternum traction;
• med användning av inre metallklämmor;
• med användning av bentransplantat;
• utan användning av speciella fixatorer av sternokomplexet.

2. Operationer med rotation av sternokoralkomplexet med 180:

• fri revolution av bröstkorgskomplexet:
• en reversering av kolostrumskomplexet med bevarande av den övre vaskulära pedikelen;
• kup av medulärkomplexet samtidigt som man behåller samband med bukmusklerna.

3. Palliativ kirurgi:

Det finns tre vanligaste sätt att mobilisera sterno-costalkomplexet med en traktkista.

• Subparticular resektion av brosk i revbenen, tvärgående sternotomi.
• Sidokondrotomi, T-formad sternotomi.
• Dubbel (parasgernadia och lateral) kondrotomi, tvärgående sternotomi.

[30], [31], [32], [33]

Postoperativa komplikationer av traktbröstet

De mest frekventa komplikationer efter thoracoplasty - hemothorax (20,2%), hudsår varbildning (7,8%), pneumothorax (6,2%), subkutan hematom (: i, 7%), postoperativ lunginflammation (0,6%), pleurisy (0,9%). Tillsammans med de komplikationer som räknas utan statistiska uppdateringar, isolerat mediastinit, blodförgiftning, osteomyelit bröstbenet, fixativ migration, sekundär blödning, hudnekros, intestinal pares, hemoperikardium, perikardit, myokardit, keloid ärr.

I den tidiga postoperativa perioden övervakas vid tidig upptäckt av komplikationer hemodynamik, andning, diurese och patientens allmänna tillstånd. Vanligtvis, efter att patientens självständiga andning har återställts, överförs patienten till intensivvården, där symtomatisk behandling av traktkorgen utförs i 3-5 dagar. Från den första dagen föreskrevs antibakteriell behandling. Många kirurger anser att det retrosternala utrymmet med aktivt Redon sug i 3 dagar är obligatoriskt. Bröstkaviteten dräneras med ett polyetenrör. Efter att patienten har överförts till en specialiserad avdelning, föreskrivs ett komplex av terapeutiska övningar och andningsövningar för att förbättra funktionen av kardiorespiratoriska systemet. Under samma tidsperiod har A.F., Krasnov och V.N. Stepnov enligt en speciellt föreslagen metod, applicera hyperbarisk syrebildning i kombination med fysioterapi och elektrisk stimulering av andningsmusklerna.

Patienter som har bröstkorg bör ligga i dispensaren under lång tid. Barn efter kirurgiska ingrepp bör hänvisas till hälsofrämjande behandling i ett sanatorium.

[34], [35], [36], [37], [38], [39],

Effekten av behandlingstrattets bröstkorg

Traktbröstet efter operationen utvärderas i följande skala: Bra, tillfredsställande och otillfredsställande.

• Ett bra resultat är frånvaron av klagomål om en kosmetisk defekt, Gizyckoi (IG) -indexet är 1,0, den fullständiga restaureringen av den anatomiska formen av den främre bröstväggen.
• Tillfredsställande resultat - klagomål om resterande deformiteter i den främre bröstväggen (lindriga depression eller bultning av båren, lokal retryckning av revbenen), IG är 0,8.
• Otillfredsställande resultat - Klagomål om kosmetisk defekt, återkommande deformitet till initialvärdet, IG mindre än 0,7,

Den mest effektiva och objektiva bedömningen av olika kirurgiska ingrepp för trattbröstdeformitet tillhandahålls av Yu.I. Pozdnikin och I.A. Komolkin.

Författarna i många år i eliminering av trattbröstdeformitet använde fyra olika kirurgiska metoder:

• thorakoplastik av GI Bairova;
• thorakoplasti av N.I. Kondrashin;
• thorakoplastik enligt Paltia;
• tunnelkondrotomi (Pozdnikin Yu.I. Och Komolkin IA).

På grund av den signifikanta effekten och patognomoniciteten bör bröstkörtelns rekonstruktiva kombinerade muskuloskeletala plaster inkluderas i tabellen över avlägsna resultat av kirurgisk behandling av patienter med bröstkorgsdeformitet enligt A.F. Krasnov och V.N. Stepnova.

Rekonstruktiv behandling av traktkistan är ett brådskande problem med ortopedi och bröstkirurgi. Utländska och inhemska kirurger har föreslagit ett betydande antal ganska effektiva metoder för kirurgisk korrigering, som kombinerar senansmuskulär plast, bentransplantation, fixering av sternokorbitalkomplexet med metallplattor. Funnelbröstet ska behandlas med den metod som är optimal, med hänsyn till patientens fysiologiska tillstånd.