Testikelcancer

Testikelcancer är den vanligaste solida cancerformen hos män i åldern 15-35 år.

Incidensen är 2,5 till 20 gånger högre hos patienter med kryptorkism, även när den icke-nedstigna testikeln har opererats ned. Cancer kan också utvecklas i en normalt nedstigen testikel. Orsaken till testikelcancer är okänd.

Epidemiologi

Testikelcancer står för 0,5 % av alla maligniteter hos män, förekommer oftast mellan 15 och 44 år och är den vanligaste dödsorsaken bland maligniteter i denna åldersgrupp.

Cirka 90–95 % av primära testikeltumörer är könscellstumörer (icke-seminom och seminom), 5–10 % är icke-germinom (leydigom, sertoliom, gonadoblastom etc.). Testikelcancer, liksom kryptorkism, förekommer något oftare i höger testikel. Primära testikeltumörer är bilaterala i 1–2 % av fallen. Cirka 50 % av patienterna har en historia av uni- eller bilateral kryptorkism. Primära bilaterala tumörer kan uppstå både samtidigt och metakront, men tillhör som regel samma histologiska typ. Av de primära testikeltumörerna är den vanligaste bilaterala seminom, och av de sekundära lymfom.

Det sker för närvarande en stadig ökning av testikelcancerincidensen. Under de senaste 5 åren har den enligt världsstatistik ökat med i genomsnitt 30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker testikelcancer

Faktorer som på ett eller annat sätt leder till testikelatrofi ( kryptorkism, kemiska faktorer, trauma, idiopatisk testikelatrofi, såväl som olika infektionssjukdomar) kan också framkalla testikelcancer. Män med testikelhypotrofi har en ökad risk att utveckla testikelcancer.

I normalt fungerande celler detekteras p53-proteinet praktiskt taget inte. Det är en viktig faktor som påverkar cellproliferation och apoptos. I många maligna neoplasmer detekteras en mutation av p53-genen. Som regel är detektion av en mutant funktionellt inaktiv p53 en indikator på dålig prognos och resistens mot behandlingen. I könscellstumörer i testikeln noteras ökad bildning av normalt p53-protein, vilket kan förklara dessa tumörers unika känslighet för kemo- och strålbehandling.

De flesta testikelcancerformer uppstår i de primordiala könscellerna. Könscellstumörer klassificeras som seminom (40 %) eller icke-seminom (tumörer som innehåller icke-seminomatösa element). Icke-seminom inkluderar teratom, embryonala karcinom, endodermala sinustumörer (gulesäckstumörer) och korikoarcinom. Histologiska kombinationer är vanliga; till exempel kan teratokarcinom inkludera teratom och embryonalt karcinom. Funktionell interstitiell testikelcancer är sällsynt.

Även patienter med till synes lokaliserade tumörer kan ha ockulta regionala eller viscerala metastaser. Risken för metastaser är högst för koriokarcinom och lägst för teratom.

Tumörer som uppstår i bitestikeln, bitestikeln och sädesledaren är vanligtvis godartade fibrom, fibroadenom, adenomatösa tumörer och lipom. Sarkom, oftast rabdomyosarkom, är sällsynta och förekommer oftare hos barn.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskfaktorer

• Kryptorkism är den främsta riskfaktorn för testikelcancer. Om testikeln inte går ner i pungen ökar risken för sjukdomen med 5 gånger jämfört med den allmänna befolkningen. Risken blir betydligt högre (mer än 10 gånger) hos män med bilateral kryptorkism. Kryptorkism är orsaken till 7–10 % av testikeltumörer, oftast seminom. I 5–10 % av fallen uppstår dock tumören i en normalt nedstigen testikel, på motsatt sida.
• Graviditetstoxikos som modern drabbas av på grund av hypersekretion av östrogener eller långvarig användning av östrogener under graviditeten ökar risken för testikelcancer hos söner.
• Överskott av östrogen i miljön på grund av bekämpningsmedelsföroreningar (dioxin, polyklorerade difenoler, fytoöstrogener) leder också till en ökad förekomst av testikelcancer.
• Genetiska riskfaktorer. En studie av familjära fall av testikelcancer bekräftar deras betydelse i etiologin för neoplasmer. Med en familjehistoria av sjukdomen ökar risken att utveckla testikelcancer för fäder och söner till patienter med 2–4 gånger, och för patienters bröder – med 8–10 gånger jämfört med den allmänna manliga befolkningen. Möjligheten till recessiv nedärvning av testikelcancer beaktas också.
• Klinefelters syndrom.
• Kontakt med tenn.
• Infertilitet.

[ 12 ]

Patogenes

Faktorer som på ett eller annat sätt leder till testikelatrofi (kryptorchidism, kemiska faktorer, trauma, idiopatisk testikelatrofi, samt olika infektionssjukdomar) kan också leda till utveckling av testikelcancer. Män med testikelhypotrofi har en ökad risk att utveckla testikelcancer.

I normalt fungerande celler detekteras p53-proteinet praktiskt taget inte. Det är en viktig faktor som påverkar cellproliferation och apoptos. I många maligna neoplasmer detekteras en mutation av p53-genen. Som regel är detektion av en mutant funktionellt inaktiv p53 en indikator på dålig prognos och resistens mot behandlingen. I könscellstumörer i testikeln noteras ökad bildning av normalt p53-protein, vilket kan förklara dessa tumörers unika känslighet för kemo- och strålbehandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom testikelcancer

De flesta patienter uppvisar en testikelcancer som är smärtfri eller ibland milt smärtsam. Hos ett fåtal patienter kan blödning in i cancern orsaka akut lokal smärta. Många upptäcker testikelcancer på egen hand, antingen genom självundersökning eller efter mindre trauma.

Symtom på testikelcancer består av tecken orsakade av primärtumören och metastaser. De tidigaste symtomen på testikelcancer är: förstoring av testikeln, en känsla av tyngd i pungen, en palpabla tumör i motsvarande del av pungen.

Cirka 10 % av patienterna söker läkarvård på grund av akut smärta i testikeln. Det orsakas vanligtvis av blödning eller infarkt i testikeln. Smärta uppstår sällan i sjukdomens inledande skeden och visar sig med en betydande ökning av intratestikulärt tryck, inväxt av pungen eller sädesledaren, vilket motsvarar vanliga former av sjukdomen.

Cirka 10 % av patienterna söker läkarvård med besvär orsakade av metastaser (oftast är det smärta i nedre delen av ryggen på grund av kompression av ryggmärgsrötterna av metastaser i ländryggens lymfkörtlar). Obstruktion av urinutflödet genom urinledarna kan leda till besvär i samband med utveckling av njursvikt. Dessutom kan hosta och andnöd uppstå vid metastaser i lungorna, aptitlöshet, illamående och kräkningar vid metastaser i lymfkörtlarna bakom tolvfingertarmen, bensmärta, besvär i samband med tarmobstruktion, samt svullnad i benen med kompression av den nedre hålvenen.

I sällsynta fall är det första symptomet på en testikeltumör hemospermi. Hos cirka 10 % av patienterna är sjukdomen asymptomatisk. I detta fall upptäcks tumören vanligtvis av en slump av patienten själv, dennes sexpartner eller vid en undersökning för en testikelskada.

Icke-germinogena testikeltumörer kan orsaka symtom på testikelcancer i samband med hormonella obalanser. I ungefär vart tredje fall av dessa neoplasmer uppstår gynekomasti, orsakad av produktionen av en betydande mängd korionhormon från tumörvävnaden.

Dessutom är minskad libido, impotens och feminisering möjliga hos vuxna på grund av hyperöstrogenism, och hos barn maskulinisering (makrogenitosomi, könshår, röstförändring, hirsutism, för tidig utveckling av skelett- och muskelsystemet, frekventa erektioner) på grund av ökad produktion av androgener av tumören.

Formulär

Histologisk klassificering av testikeltumörer

• Könscellstumörer (utvecklas från sädesepitelet).
  • Tumörer med samma histologiska struktur:
    • seminom;
    • spermatocytiskt seminom;
    • embryonal cancer;
    • gulesäckstumör (embryonal karcinom av infantil typ, endodermal sinustumör):
    • polyembryom;
    • koriokarcinom;
    • teratom (mogen, omogen, med malign transformation).
  • Tumörer av mer än en histologisk typ:
    • teratocarcinom (embryonal cancer och teratom);
    • koriokarcinom;
    • andra kombinationer.
• Stromala tumörer i könssträngen.
  • Väl differentierade former:
    • leydigom;
    • sertoliom;
    • granulosacellstumör.
  • Blandade former.
  • Ofullständigt differentierade tumörer
• Tumörer och tumörliknande lesioner som innehåller könsceller och stromala celler från könssträngen.
  • Gonadoblastom.
  • Andra.
• Olika tumörer
  • Karcinoid.
• Tumörer i lymfoid och hematopoetisk vävnad.
• Sekundära tumörer.
• Tumörer i rektala tubuli, testikelns nät, bitestikeln, sädesledaren, kapseln, stödstrukturerna och de rudimentära formationerna.
  • Adenomatös tumör.
  • Mesoteliom.
  • Adenom.
  • Cancer.
  • Melanotisk neuroektodermal tumör.
  • Brennertumör.
  • Mjukvävnadstumörer:
    • embryonal rabdomyosarkom;
    • andra.
• Oklassificerbara tumörer.
• Tumörliknande lesioner.
  • Epidermal (epidermoid) cysta.
  • Ospecifik orkit.
  • Ospecifik granulomatös orkit.
  • Specifik orkit.
  • Malakoplaki.
  • Fibromatös periorkit.
  • Spermatocytgranulom.
  • Lipogranulom.
  • Binjurrester.
• Andra.

De vanligaste formerna av testikeltumörer

• Seminom. Seminom står för 35 % av testikelns könscellstumörer. Tre histologiska varianter har beskrivits, även om prognosen för tumörer i samma stadium inte beror på den histologiska varianten. Klassiskt seminom detekteras i 85 % av alla fall av seminom. Det förekommer oftast vid 30-40 års ålder. Vid seminom detekteras utsöndring av koriongonadotropin i 10-15 % av fallen. Anaplastiskt seminom är mindre differentierat jämfört med klassiskt seminom och står för 5-10 % av seminom. Men som redan nämnts är prognosen för anaplastiskt eller klassiskt seminom i samma stadium densamma. Spermatocytseminom diagnostiseras i 5-10 % av fallen. I mer än 50 % av fallen uppstår spermatocytseminom vid en ålder av över 50 år.
• Embryonal testikelcancer står för nästan 20 % av testikelcancertumörer i könsceller. Den kännetecknas av uttalad polymorfism av celler och oklara gränser mellan dem. Mitoser och jätteceller är vanliga. De kan vara arrangerade i ark eller bilda acinära, rörformiga eller papillära strukturer. Omfattande områden med blödning och nekros kan förekomma.
• Teratom. Teratom står för 5 % av alla könscellstumörer i testikeln. Det kan förekomma hos både barn och vuxna och kan vara moget eller omoget. Denna tumör består av derivat av två eller tre könslager. Makroskopiskt har den håligheter av varierande storlek fyllda med gelatinöst eller slemhinneinnehåll. Mogna cystiska teratom (dermoidcystor), typiska för äggstockarna, är extremt sällsynta i testikeln.
• Koriokarcinom i testiklarna. Koriokarcinom är extremt sällsynt i sin rena form (mindre än 1 % av fallen). Denna tumör är vanligtvis liten och belägen i testikelns tjocklek. En blödning är ofta synlig i mitten av tumören när den skärs. Koriokarcinom är en aggressiv tumör som är benägen för tidig hematogen metastasering. Omfattande spridning är möjlig även med en liten primärtumör.
• Gulesäckstumör kallas ibland endodermal sinustumör eller embryonal karcinom av omogen typ. Det är den vanligaste testikelcancertumören hos barn. Hos vuxna finns den vanligtvis i blandade könscellstumörer. Tumören utsöndrar AFP.
• Polyembryom är en annan extremt sällsynt testikeltumör. Den innehåller embryoidkroppar som liknar ett två veckor gammalt embryo.
• Blandade könscellstumörer står för 40 % av testikelcancertumörer. I de flesta fall (25 % av testikelcancertumörer) är de en kombination av teratom och embryonal cancer (teratocarcinom). Upp till 6 % av testikelcancertumörer är blandade tumörer som innehåller inslag av seminom. Dessa tumörer behandlas som icke-seminomatösa tumörer.
• Intratubulära könscellstumörer. I en studie, hos patienter med unilateral testikelkönscellstumör, hittades intratubulära könscellstumörer (carcinom in situ) i den andra testikeln i 5 % av fallen. Detta är mer än dubbelt så högt som incidensen av bilaterala lesioner vid primära testikeltumörer. Det kliniska förloppet av intratubulära testikelkönscellstumörer har inte studerats. Vissa patienter utvecklar invasiva könscellstumörer.

Den viktigaste kliniska skillnaden är uppdelningen av alla testikeltumörer i könsceller i seminom och icke-seminom, vilket avsevärt påverkar valet av behandlingsmetod. Ytterligare uppdelning av icke-seminom testikeltumörer spelar ingen större roll.

WHO-klassificeringen (1977), som i detalj undersökte de olika histologiska varianterna av testikelns könscellstumörer, tog inte hänsyn till deras ursprungs enhetlighet och möjligheten till ytterligare differentiering till andra morfologiska typer i karcinogenesprocessen.

En ny histologisk klassificering som föreslogs 1992 bygger på idén om ett enda ursprung för alla könscellstumörer i testikeln från carcinoma in situ. Alla könscellstumörer, med undantag för spermacytom, föreslås kallas gonocytom. De senare delas in i seminom (klassiskt och anaplastiskt, kännetecknat av ett mer aggressivt förlopp), teratogent gonocytom och anaplastisk könscellstumör, som har egenskaper av både seminom och teratogent gonocytom.

Stamcellen vid teratogent gonocytom är pluripotent och kan differentieras till olika typer av teratom (mogna och omogna), epiblastom (enligt den gamla klassificeringen - embryonal cancer) och extraembryonala element, vilka inkluderar gulesäckstumör och koriokarcinom.

[ 20 ], [ 21 ]

Internationell klassificering av könscellstumörer

[ 22 ], [ 23 ]

Icke-seminomatösa könscellstumörer

• God prognos (om alla tecken är närvarande):
  • AFP-nivå i blodserum mindre än 1000 ng/ml;
  • serumnivå av humant koriongonadotropin lägre än 5000 mIU/ml;
  • serum LDH-aktivitet mindre än 675 U/l;
  • avsaknad av extragonadal mediastinal tumör;
  • frånvaro av metastaser i lever, ben, hjärna.
• Måttlig prognos (om alla tecken är närvarande):
  • AFP-nivå i blodserum 1000-10 000 ng/ml;
  • serumkoriongonadotropinnivå 5000–50 000 mIU/ml;
  • LDH-aktivitet i blodserum 675–4500 U/l;
  • avsaknad av extragonadal mediastinal tumör;
  • frånvaro av metastaser i lever, ben, hjärna.
• Dålig prognos (om minst ett tecken föreligger):
  • serum-AFP-nivå över 10 000 ng/ml;
  • serumnivå av beta-humant koriongonadotropin högre än 50 000 mIU/ml;
  • LDH-aktiviteten i blodserum är mer än 4500 U/l;
  • närvaro av extragonadal tumör i mediastinum;
  • förekomsten av metastaser i lever, ben och hjärna.

Seminom

• God prognos: inga metastaser till lever, skelett eller hjärna.
• Måttlig prognos: förekomst av metastaser i lever, ben, hjärna.

På grund av framväxten av nya cytostatika och utvecklingen av nya polykemoterapiregimer har överlevnadsgraden för testikeltumörer ökat statistiskt signifikant. Femårsöverlevnaden har ökat från 78 % 1974–1976 till 91 % 1990–1995.

Diagnostik testikelcancer

Under undersökning konstateras ofta asymmetri i pungen. Ibland syns inte den andra testikeln på grund av en kraftig förstoring av den andra som är påverkad av tumören. Vid ljumskretention ser testikeltumören ut som en tät eller sfärisk utbuktning i ljumskregionen. Tumörer definieras som regel som täta formationer med en slät, ojämn yta.

Vid sekundär hydrocele har tumören en mjuk, elastisk konsistens vid palpering. Det är också nödvändigt att palpera sädesledaren; ibland är det möjligt att fastställa tumörens övergång från testikeln till sädesledaren. Oftast är testikeltumörer smärtfria vid palpering.

Laboratoriediagnostik av testikelcancer

För närvarande har tre huvudindikatorer praktisk betydelse vid diagnos av testikelcancertumörer: AFP, beta-hCG och LDH.

Att bestämma nivån av tumörmarkörer gör det möjligt för oss att förutsäga den histologiska strukturen hos könscellstumören.

Grupper av testikeltumörer beroende på koncentrationen av markörer.

• En grupp tumörer som inte producerar AFP och beta-subenheten av hCG. Dessa inkluderar seminom, mogna teratom och rena embryonala karcinom. Embryonala cancerceller kan innehålla jättelika syncytiotrofoblastceller, som producerar obetydliga mängder hCG.
• En grupp markörproducerande tumörer. Dessa inkluderar cirka 80 % av könscellstumörer (gulesäckstumörer som producerar AFP, koriokarcinom som utsöndrar hCG, blandtumörer som producerar AFP och/eller hCG).

Med tanke på de betydande skillnaderna i behandlingsmetoden för seminom och icke-seminomatösa testikeltumörer är bestämning av AFP- och hCG-nivåer av stor praktisk betydelse. Tumörmarkörer är ofta mer vägledande än rutinmässig histologisk undersökning av tumören.

En ökning av AFP-nivån i serum hos en patient med seminom utan levermetastaser bör betraktas som ett tecken på förekomst av gulesäckselement i tumören. En ökning av hCG-koncentrationen detekteras hos 15 % av patienter med seminom på grund av förekomsten av icke-seminomatösa element i tumören eller, mycket mer sällan, förekomsten av jättelika syncytiotrofoblastceller.

Om hCG-nivån vid seminom i stadium I-II inte överstiger 1,5 gånger den övre normgränsen, bör behandlingsmetoden inte ändras. Om serum-hCG-nivån däremot ökar med en liten primärtumör eller med ett antal gigantiska syncytiotrofoblastceller i tumören som inte kan jämföras med dess nivå, bör sjukdomen bedömas som en tumör med blandad struktur och behandlingsregimen bör ändras.

Dessutom tillåter en ökning av nivån av AFP och hCG i närvaro av oförändrade testiklar att man misstänker en extragonadal könscellstumör i de tidiga stadierna.

Bestämning av koncentrationen av tumörmarkörer i blodserum före och 5-6 dagar efter avlägsnande av primärtumören möjliggör klargörande av sjukdomens kliniskt etablerade stadium, vilket minskar felfrekvensen med 35 %.

Nivån av tumörmarkörer bestäms hos alla patienter med könscellstumörer under behandling och observation med vissa intervall beroende på sjukdomens omfattning. Efter radikal borttagning av tumören bör nivån av markörer minska till normala värden i enlighet med deras halveringstider (AFP mindre än 5 dagar, hCG - 1-2 dagar).

Om koncentrationen av AFP och hCG förblir förhöjd och halveringstiden för markörerna ökar efter att den primära tumören avlägsnats, även i avsaknad av radiologiska data som indikerar spridning av processen, bör förekomsten av fjärrmetastaser övervägas och lämplig behandling utföras.

En ökning av koncentrationen av AFP och hCG kan indikera sjukdomsprogression 1–6 månader före det kliniska tecknet på ett återfall och fungerar som grund för att påbörja behandling. Den diagnostiska sensitiviteten för AFP och hCG vid återfall av könscellstumörer är 86 % med en specificitet på 100 %.

Normala markörnivåer tillåter inte att definitivt utesluta sjukdomsprogression. En återkommande tumör kan förvärva nya biologiska egenskaper, till exempel bli markörnegativ. Falskt negativa resultat av en studie av tumörmarkörkoncentrationen i blodserum kan erhållas med en liten tumörstorlek eller närvaron av ett moget teratom.

I sällsynta fall beror falskt positiva resultat vid bestämning av nivån av AFP och hCG på lys av tumörceller som svar på intensiv kemoterapi. En ökning av koncentrationen av AFP, som inte är associerad med sjukdomsprogression, kan också bero på leversvikt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Instrumentell diagnostik av testikelcancer

För att verifiera diagnosen "testikelcancer" i komplexa diagnostiska fall utförs aspirationsbiopsi med cytologisk undersökning av punktionen, även om detta medför risk för implantationsmetastaser. Vid tveksamhet om den fastställda diagnosens riktighet utförs en explorativ operation med akut histologisk undersökning.

De viktigaste metoderna för att diagnostisera testikeltumörmetastaser inkluderar lungröntgen, ultraljud, datortomografi av bukhålan, retroperitonealrummet och bröstkorgen.

Vid planering av retroperitoneal lymfadenektomi hos patienter med stora kvarvarande tumörmassor som involverar huvudkärlen utförs angiografiska studier (aortografi, nedre en- och tvåprojektions-kavografi).

Differentiell diagnos

Hydrocele kan komplicera diagnosen testikelcancer. Diafanoskopi och ultraljud hjälper till att skilja hydrocele från en tumör.

På senare tid har stora förhoppningar riktats mot PET, vilket möjliggör en hög grad av tillförlitlighet vid differentiering av livskraftiga tumörer från sklerotisk vävnad.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandling testikelcancer

Radikal inguinal orkiektomi, hörnstenen i behandlingen, ger viktig histopatologisk information, särskilt andelen histologiska typer och förekomsten av intratumoral vaskulär eller lymfatisk invasion. Vissa patienter kan vara kandidater för sparande (partiell) orkiektomi. Information som erhålls under operationen hjälper till att planera vidare behandling och kan noggrant förutsäga risken för ockulta lymfkörtelmetastaser. Den hjälper således till att identifiera vilka lågriskpatienter med normala radiografiska och serologiska fynd, särskilt de med icke-seminom, som kan vara kandidater för övervakning med frekventa serologiska markörer, lungröntgen och datortomografi.

Seminom återkommer hos cirka 15 % av dessa patienter och kan vanligtvis botas med strålbehandling om de är små eller kemoterapi om de är stora. Icke-seminomåterfall behandlas snabbt med kemoterapi, även om fördröjd retroperitoneal lymfkörteldissektion kan vara en lämplig metod för vissa.

Standardbehandling för seminom efter unilateral orkiektomi är strålbehandling, vanligtvis 20–40 Gy (högre doser används för patienter med lymfkörtelpositiv sjukdom) av de para-aorta områdena upp till diafragman, vanligtvis exklusive det ipsilaterala ilioinguinala området. Ibland bestrålas även mediastinum och vänster supraklavikulära område, beroende på kliniskt stadium. För icke-seminom anser många att retroperitoneal lymfkörteldissektion är standardbehandling; för tidiga tumörer är plexussparande dissektion möjlig. Alternativ inkluderar observation för tumörer i stadium I utan faktorer som förutsäger återfall.

Vid tidpunkten för orkiektomi har upp till 30 % av patienter med icke-seminom mikroskopiska retroperitoneala lymfkörtelmetastaser. Retroperitoneala lymfkörtlar av medelstorlek kan kräva retroperitoneal lymfkörteldissektion och kemoterapi (t.ex. bleomycin, etoposid, cisplatin), men den optimala sekvensen har inte fastställts.

Laparoskopisk lymfkörteldissektion studeras. Den vanligaste biverkningen av lymfkörteldissektion är försämrad ejakulation. Om tumörvolymen är liten och sparsam dissektion är möjlig, bevaras ejakulation vanligtvis. Fertiliteten är ofta nedsatt, men ingen risk för fostret har identifierats vid pågående graviditeter.

En kosmetisk testikelprotes kan implanteras under orkiektomi, men dessa är inte allmänt tillgängliga på grund av de kända problemen med silikonbröstimplantat. Emellertid har ett saltlösningsbaserat implantat utvecklats.

Lymfkörtelinvolvering större än 0,1 cm, metastaser till lymfkörtlar ovanför diafragman eller visceral metastasering kräver initial platinabaserad kombinationskemoterapi följt av kirurgi för de återstående lymfkörtlarna. Denna behandling kontrollerar vanligtvis tumörtillväxt på lång sikt.

Behandling av seminomtumörer i stadium I

Ungefär 15–20 % av patienter med seminom i stadium I har redan metastaser, oftast i det retroperitoneala utrymmet, vilket är orsaken till återfall av sjukdomen.

• Kirurgisk behandling av testikelcancer. Retroperitoneal lymfadenektomi är inte indicerad för seminom i stadium I på grund av den höga risken (9,5 %) för retroperitonealt återfall.
• Strålbehandling
  • Eftersom seminomceller har unik strålkänslighet indikeras adjuvant strålbehandling av de para-aorta zonerna upp till en total dos på 20 Gy, vilket möjliggör en minskning av återfallsfrekvensen till 1-2 %.
  • Efter strålbehandling är återfall möjligt främst utanför det bestrålade området (i de supradiafragmatiska lymfkörtlarna eller lungorna). Adjuvant strålbehandling av de para-aorta zonerna är en standardbehandling för patienter med testikelseminom i stadium I, såväl som T1-T3 och opåverkade lymfkörtlar. Incidensen av återfall i iliaca lymfkörtlarna är 2 % när endast de para-aorta zonerna bestrålas. Adjuvant strålbehandling av den supradiafragmatiska lymfkörtelzonen är inte indicerad för seminom i stadium I.
  • Måttliga gastrointestinala komplikationer förekommer hos 60 % av patienterna. Femårig återfallsfri överlevnad är cirka 80 %. I en multifaktoriell prognosanalys är de viktigaste faktorerna för återfall en tumörstorlek på mer än 4 cm och invasion av testikelmembranen. Återfallsfrekvensen är 15–20 %. Oftast sker återfall i subdiafragmatiska lymfkörtlar. Hos 70 % av patienterna med återfall kan endast strålbehandling utföras. Efter strålbehandling utvecklar endast 20 % av patienterna därefter ett återfall som kräver kemoterapi. Den totala cancerspecifika överlevnaden för seminom i stadium I är 97–100 %. Även om 70 % av återfallen inträffar under de första 2 åren efter orkiektomi, fick 7 % av patienterna återfall 6 år efter diagnos.
• Kemoterapi
  • Inga signifikanta skillnader hittades mellan karboplatin-kemoterapi och strålbehandling vad gäller återfallsfrekvens, tid till återfall och överlevnad vid en median uppföljningstid på 3 år.
  • Adjuvant kemoterapi med karboplatin är således ett alternativ till strålbehandling vid seminom i stadium I vad gäller överlevnad. Två kurer med karboplatin kan minska återfallsfrekvensen.

Behandling av seminomtumörer i stadium IIA och IIB

• Strålbehandling är standardbehandlingsalternativet för seminom i stadium IIA och IV (stråldos på 30 respektive 36 Gy). Bestrålningszonen, jämfört med standardzonen för stadium I, inkluderar den ipsilaterala iliacazonen. För stadium IIB inkluderar bestrålningszonen området kring den metastatiska lymfkörteln med en säkerhetszon på 1,0–1,5 cm. Denna teknik möjliggör en 6-årig återfallsfri överlevnad på 95 respektive 89 % för stadium IIA respektive IIB. Den totala överlevnaden når 100 %.
• Kemoterapi
  • I stadium IIB kan kemoterapi administreras enligt den tredje kuren av BEP eller den fjärde kuren av EB hos patienter med god prognos som ett alternativ till strålbehandling om patienten vägrar den.
  • Platinainnehållande salvage-kemoterapiregimer kan vara effektiva hos 50 % av patienter som får återfall eller inte svarar på första linjens kemoterapi.
  • Huvudsakliga kemoterapiregimer:
    • 4 kurer av PEI VIP-regimen, inklusive cisplatin, etoposid och ifosfamid.
    • 4 kurer med VelP, inklusive vinblastin, ifosfamid och cisplatin.

PEI-behandling var tredje vecka

Förberedelse	Dos	Dag	Kursens längd
Cisplatin	20 mg/ m²	1-5	21 dagar
Etoposid	75–100 mg/ m²	1-5
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1-5

VelP-behandling var tredje vecka

Förberedelse	Dos	Dag	Kursens längd
Vinblastin	0,11 mg/kg	1-2	21 dagar
Ifosfamid	1,2 g/ m²	1-5
Cisalatin	20 mg/ m²	1-5

Vidare hantering

Patienter som behandlas med kemoterapi eller strålbehandling för testikelseminom i stadium I kräver långtidsuppföljning.

Dynamisk observation av testikelseminom stadium I efter kemoterapi eller strålbehandling

Förfarande	År
	1	2	3	4-5
Klinisk undersökning	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året
Röntgen av bröstkorgen	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året
Forskning om markörer	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året
CT-skanning av bukhålan	1 gång	1 gång	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna
Ultraljud av bukhålan	1 gång*	1 gång*	1 gång	Enligt avläsningarna

* Möjligen istället för abdominell datortomografi

Dynamisk observation av testikelseminom stadium I med noggrann observationstaktik

Förfarande	År
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersökning	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Röntgen av bröstkorgen	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Forskning om markörer	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
CT-skanning av bukhålan	4 gånger	4 gånger	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna
Ultraljud av bukhålan		1 gång	1 gång	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna

Dynamisk observation av seminom i stadium IIA-IIB efter strålbehandling.

Förfarande	År
	1	2	3	4-5	6-10
Klinisk undersökning	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Röntgen av bröstkorgen	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Forskning om markörer	6 gånger	4 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
CT-skanning av buken och bäckenet	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna
CT-skanning av bröstet	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna

Behandling av icke-seminomatösa tumörer i stadium I

Hos patienter med icke-seminomatösa testikeltumörer i stadium I finns subkliniska metastaser i 30 % av fallen och återfall kan utvecklas efter orkiektomi.

Med hjälp av ett antal prognostiska egenskaper kan patienter delas in efter riskgraden för att utveckla metastaser. Den huvudsakliga indikatorn på återfall hos patienter i stadium I är vaskulär invasion av tumörceller i den primära tumören. Lågriskgruppen inkluderar patienter utan vaskulär invasion och tumörtillväxt in i testikelns vaginala tunika. I gruppen patienter med vaskulär invasion, med en proliferationsnivå på mer än 70 % och en tumörcellulär sammansättning på mer än 50 % embryonal karcinom i tumören, är risken för att utveckla metastatiska lesioner 64 % (högriskgrupp).

• Kemoterapi
  • Om noggrann dynamisk observation hos lågriskpatienter är omöjlig, är nervsparande retroperitoneal lymfadenektomi eller 2 kurer kemoterapi enligt BEP-regimen (cisplatin, etoposid, bleomycin) indicerat. Om metastatisk lymfkörtelpåverkan upptäcks under retroperitoneal lymfadenektomi, är patienten indicerad för 2 kurer adjuvant kemoterapi enligt BEP-regimen (cisplatin, etoposid, bleomycin).
  • Patienter med dålig prognos är indicerade för aktiv behandling av testikelcancer: 2 kurer neoadjuvant kemoterapi enligt BEP-regimen (cisplatin, etoposid, bleomycin)
• Kirurgisk behandling av testikelcancer. Om kemoterapi är omöjlig eller patienten vägrar den, är nervsparande retroperitoneal lymfadenektomi eller dynamisk observation med kirurgisk behandling av testikelcancer vid återfall indicerat.

80 % av återfallen upptäcks under det första observationsåret, 12 % under det andra året och 6 % under det tredje året. Frekvensen av återfall minskar till 1 % under det fjärde och femte året, ibland inträffar de senare. Hos en tredjedel av patienterna med återfall är nivån av serologiska markörer normal. 60 % av återfallen inträffar i det retroperitoneala utrymmet.

Behandling av icke-seminomatösa tumörer i stadium II

Tre kemoterapikurer enligt BEP-regimen (cisplatin, etoposid, bleomycin) är indicerade.

Patienter med icke-seminomatösa tumörer i stadium IIA och IIB och förhöjda serologiska markörer bör behandlas för testikelcancer enligt prognosgrupper. Patienter i grupperna med måttlig och god prognos rekommenderas att genomgå 3 eller 4 kurer neoadjuvant kemoterapi enligt BEP-regimen, följt av resektion av den kvarvarande tumören. Cirka 30 % av patienterna misslyckas med att uppnå fullständig tumörregression under kemoterapi, så retroperitoneal lymfadenektomi är indicerad för dem.

Patienter som vägrade kemoterapi i det första skedet är indicerade för nervsparande retroperitoneal lymfadenektomi följt av 2 kurer adjuvant kemoterapi enligt BEP-regimen om metastatiska lesioner i lymfkörtlarna detekteras.

• Kemoterapi. I det första steget administreras kemoterapi till patienter i enlighet med prognosgrupperna enligt IGCCCG-klassificeringen, den 3:e eller 4:e kuren enligt BEP-schemat. Denna behandling är mer effektiv jämfört med PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin) hos patienter med utbredda former av sjukdomen. Tredagarsbehandlingen har liknande effektivitet, men är förknippad med högre toxicitet.

Schema VER var tredje vecka

Förberedelse	Dos	Dag	Kursens längd
Cisplatin	20 mg/ m²	1-5	21 dagar
Etoposid	100 mg/ m²	1-5
Bleomycin	30 mg/ m²	1-8-15

Kemoterapi beroende på sjukdomens prognos.

• Grupp med god prognos. Standardbehandling anses vara 3 kurer enligt BEP-schemat eller 4 kurer RE (om bleomycin är kontraindicerat). Läkemedlen används var 22:a dag utan att dosen minskas. Uppskjutning av starten av nästa kur är endast möjlig vid feber, antalet neutrofiler i blodet mindre än 1000 i 1 ml, trombocyter mindre än 100 000 i 1 ml den första dagen av motsvarande kur. Granulocytkolonistimulerande faktor förskrivs inte i profylaktiskt syfte. Vid infektiösa komplikationer under kemoterapi rekommenderas det dock att granulocytkolonistimulerande faktor förskrivs profylaktiskt under efterföljande behandlingar.
• Grupp med måttlig prognos. Standardbehandling anses vara 4 kurer enligt VER-schemat.
• Grupp med dålig prognos. Fyra kemoterapikurer ordineras enligt BEP-schemat. Schemat för den fjärde kuren PEI (cisplatin, etoposid, ifosfamid) har samma effektivitet, men signifikant högre toxicitet. Femårig återfallsfri överlevnad är 45-50%. Förbättring av resultat vid förskrivning av läkemedel i höga doser har ännu inte bevisats.

Kirurgisk behandling av testikelcancer

Vid fullständig remission av icke-seminomatösa tumörer efter kemoterapi är borttagning av kvarvarande tumörer inte indicerat. Vid kvarvarande massor större än 1 cm i transversalstorlek vid datortomografi och normalisering av markörnivåer indiceras kirurgisk behandling av testikelcancer. Vid slutet av initial kemoterapi innehåller endast 10 % av kvarvarande massor livskraftiga tumörceller, 50 % moget teratom och 40 % nekrotiska massor. Därför anses borttagning av kvarvarande massor efter initial kemoterapi vara obligatoriskt för icke-seminomatösa tumörer.

Efter avslutade två kemoterapikurer är en upprepad bedömning av de upptäckta formationerna och nivån av serologiska markörer nödvändig. Om markörnivån är normal och tumörmanifestationerna stabiliseras eller regresserar, måste kemoterapi slutföras (3:e eller 4:e kuren, beroende på processens initiala skede). Om markörnivån är normaliserad, men metastaser fortskrider, är det nödvändigt att avlägsna kvarvarande formationer efter att den initiala kemoterapin har avslutats. "Salvage"-kemoterapi är endast indicerad om det finns en bevisad ökning av markörnivån efter avslutade två kemoterapikurer.

Slutlig kemoterapi (2 kurer med platinainnehållande läkemedel) är indicerad efter kirurgisk behandling av testikelcancer om livskraftiga tumörceller eller mogna teratom detekteras under en planerad patomorfologisk undersökning.

”Salvage”-kemoterapi utförs vid tumörresistens mot första linjens behandling eller återfall efter ”salvage”-kirurgi (4 kurer enligt PEI/VIP-schemat).

Vidare hantering

Avsaknaden av vaskulär invasion har ett negativt prediktivt värde på cirka 80 %, vilket gör att patienter i stadium I kan hållas under noggrann observation.

Patienter som vägrade kemoterapi i det första skedet, efter nervsparande retroperitoneal lymfadenektomi med efterföljande 2 kurer adjuvant kemoterapi enligt BEP-regimen, om metastatiska lesioner i lymfkörtlarna detekteras, indikeras dynamisk observation.

Dynamisk observation av icke-seminomatösa testikeltumörer stadium I efter retroperitoneal lymfadenektomi eller adjuvant kemoterapi

Förfarande	År
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersökning	6 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Röntgen av bröstkorgen	6 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Forskning om markörer	6 gånger	3 gånger	2 gånger om året	En gång om året
CT-skanning av bukhålan	2 gånger	1 gång	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna
Ultraljud av bukhålan*	2 gånger	2 gånger	2 gånger om året	En gång om året

* Möjligen istället för abdominell datortomografi

Dynamisk observation av icke-seminomatösa tumörer i stadium IIA-IIB efter retroperitoneal lymfadenektomi eller kemoterapi

Förfarande	År
	1	2	3-5	6-10
Klinisk undersökning	1 gång på 2 månader	4 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Röntgen av bröstkorgen	1 gång på 2 månader	4 gånger	2 gånger om året	En gång om året
Forskning om markörer	1 gång på 2 månader	4 gånger	2 gånger om året	En gång om året
CT-skanning av bukhålan	2 gånger	2 gånger	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna
Ultraljud av bukhålan*	2 gånger	2 gånger	Enligt avläsningarna	Enligt avläsningarna

*- Möjligen istället för datortomografi av bukhålan.

Prognos

Testikelcancer har en varierande prognos, vilken beror på tumörens histologiska struktur och omfattning. 5-årsöverlevnaden är högre än 95 % för patienter med seminom eller icke-seminom lokaliserat till testikeln, eller med icke-seminom och små metastaser i retroperitonealrummet. 5-årsöverlevnaden för patienter med omfattande retroperitoneala metastaser, med lung- eller andra viscerala metastaser varierar från 48 % (för vissa icke-seminom) till mer än 80 %, beroende på metastasernas area, volym och histologiska struktur. Men även patienter med avancerad sjukdom kan botas om de söker behandling.

För prognos och standardisering av behandlingsmetoder finns det flera klassificeringar beroende på sjukdomens spridningsgrad (Europeiska organisationen för forskning och behandling av blåscancer, etc.).

År 1995 föreslogs en ny klassificering av den internationella gruppen för könsceller, som delade in disseminerade testikeltumörer i prognostiska grupper, vilka erkänns av de flesta större centra som behandlar disseminerade testikeltumörer. I IGCCCG-klassificeringen används koncentrationen av tumörmarkörer i blodserumet som en prognostisk faktor för testikeltumörer i könsceller.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]