Kryptorkidism: en översikt över information

Cryptorchidism (från de grekiska kryptosna - dolda orchis - testikeln) är en medfödd urologisk sjukdom där en eller båda testiklarna inte kom ner i pungen vid födelsetiden.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Hastigheten av denna sjukdom beror på den höga frekvensen av infertila äktenskap hos patienter med olika former av kryptorchidism, vilket är 15-60%. Enligt olika författare uppträder kryptorchidism hos nyfödda fullfödda barn i 3% av fallen, hos prematura barn - upp till 30% av fallen.

Enligt litteraturen uppträder högsidig kryptorchidism i 50% av fallen, bilateral kryptorchidism - i 30% och vänstersidig kryptorchidism - i 20% av fallen.

Äpplighetsprocessen är en fullständigt outforskad aspekt av sexuell differentiering, både med avseende på karaktären hos de krafter som orsakar testikelns rörelse och de hormonella faktorer som reglerar denna process.

Det är accepterat att skilja fem steg med äggmigration:

• Bokmärk gonaden
• Migrering av testikeln från platsen för gonadbildning till ingången till inguinalkanalen;
• bildande av en öppning i inguinalkanalen (vaginal process), genom vilken testikeln lämnar bukhålan;
• passage av testiklar genom inguinalkanalen i pungen;
• utplåning av peritoneumens vaginala process.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Orsaker kryptorkism

Äpplighetsprocessen är en fullständigt outforskad aspekt av sexuell differentiering, både med avseende på karaktären hos de krafter som orsakar testikelns rörelse och de hormonella faktorer som reglerar denna process.

Det är accepterat att skilja fem steg med äggmigration:

• Bokmärk gonaden
• Migrering av testikeln från platsen för gonadbildning till ingången till inguinalkanalen;
• bildande av en öppning i inguinalkanalen (vaginal process), genom vilken testikeln lämnar bukhålan;
• passage av testiklar genom inguinalkanalen i pungen;
• utplåning av peritoneumens vaginala process.

Migreringen av testiklarna från buken till pungen börjar med 6: e veckan av fostrets utveckling. Testiklar når den inre ringen av inguinal kanalen till ca 18-20 veckor, och vid tiden för födelsen av fostret gonader är belägna vid botten av pungen. Om transabdominal migreringsväg är oberoende av testikulära androgennivåer och eventuellt medierad tryck intraabdominellt och parakrin tillväxteffekten av peptider lokal eller testikelursprung, är ägg passage av inguinal kanalen tillräckligt oberoende av koncentrationen av androgener produceras av den fetala testis. Men ledande roll i detta skede hör LH aktiv hypofysen av fostret i den sista trimestern av graviditeten.

Många medfödd anomali associerad med en defekt testosteron biosyntes dysfunktion av Sertoliceller utsöndrar antimyullerov faktorbrist producerar gonadotropiner åtföljs kryptorkism (Kalman syndrom, Klinefelters, Prader-Willis syndrom, Noonan et al.). Dessutom kryptorkism - en av symptomen av en genetisk störning som orsakar multipla missbildningar (syndrom Karneliya de Lange, Smith-skulptera-Opitz et al.). Men hos vissa patienter med kryptorkism inte identifiera primära brott mot gonadotropa och gonadala funktioner, särskilt när det är ensidig formulär. Tydligen kryptorkism - en konsekvens av multifaktoriella sjukdomar där hormonbrist inte alltid spela en viktig roll. En ledande roll i utvecklingen av kryptorkism spela, kanske genetiska sjukdomar som leder till brist på parakrina faktorer som produceras av både testiklarna och vaskulära celler, sädesledaren, inguinal kanalen.

Den huvudsakliga konsekvensen av kryptorchidism är ett brott mot testikelns germinella funktion. Histologisk undersökning i testiklarna avslöjar en minskning av spermatkanalernas diameter, en minskning av antalet spermatogonia och foci av interstitiell fibros. Liknande brott i oscenerade testiklar upptäcktes hos 90% av barnen över 3 år. I litteraturen finns information om strukturella förändringar i Leydig och Sertoli celler i kryptorchidism hos äldre pojkar. Frågan kvarstår om dessa förändringar kommer att bli resultatet av kryptorism eller dess orsak. Åsikter uttrycks att förändringar i testikeln med kryptorchidism är primära. Detta bekräftas av det faktum att patienter med oöppnade testiklar inte genomgår patologiska förändringar i det rörformiga epitelet med ålder. Fertilitetsproblem, även vid tidig reduktion av testiklar, noteras hos 50% av patienterna med bilaterala och hos 20% av patienterna med ensidig kryptorchidism.

Risken att utveckla testikulär neoplasi hos patienter med kryptorchidism är 4-10 gånger högre än hos män i den allmänna befolkningen. Av det totala antalet diagnostiserade seminom finns 50% i oscenerade testiklar. Ägg i bukhålan utsätts mer intensivt för malignitet (30%) än till exempel i inguinalkanalen. Sänkningen av testikeln minskar risken för illamående, men det möjliggör en snabb diagnos av neoplasmen. I 20% av fallen utvecklas tumörer hos patienter med ensidig kryptorchidism i kontralateral testikel. Förutom seminomet har män med kryptorchidism en hög förekomst av gonocyt och karcinom. Det faktum att denna typ av tumör utvecklas kan också bekräfta teorin om primär dysgenes av en oscenerad testikel.

För närvarande föreslår de flesta forskare att patienter med kryptorchidism delas in i två grupper. Den första gruppen innehåller patienter med kort spermatkabel. De främsta orsakerna till sjukdomen är genetiska, hormonella, receptorer och parakrina orsaker. Den andra gruppen omfattar patienter med olika former av ektopi av manlig gonad (inguinal, perineal, femoral, pubic och heterolateral), som bygger på en mekanisk teori om brott mot testikelmigration.

Uppdelningen i olika grupper enligt patogenesen beror på ett fundamentalt annorlunda tillvägagångssätt för taktiken att behandla patienter med denna sjukdom. I den första gruppen, där problemet initieras genom testikelretention (fördröjning av gonaden på väg till migration till pungen) är preoperativ beredning med gonadotropiner nödvändig. Syftet med hormonbehandling är förlängning av den manliga gonadens vaskulära bunt, vilket gör det möjligt att sänka testikeln i pungen med minimal spänning. Spänningen i kärlbunten leder till en minskning av diametern hos de gonadala matningskärlen och följaktligen till en försämring av organets trofism. Fartyg som matar väggarna i huvudkärlen i spermatkabeln, lider också och orsakar ödem i kärlväggen, minskar dess diameter, vilket igen negativt påverkar blodflödet, vilket bidrar till ischemi av testikelvävnad.

För närvarande har den negativa effekten av kortvarig ischemi på testikelvävnad bevisats. Efter tre timmars gonadal ischemi uppträder diffus nekros i testikelvävnaden, när sidokärnan twistas. Efter 6-8 timmar från vridmomentet utsätts nekros för nästan hela gonaden.

Sålunda är en av de viktigaste uppgifterna för kirurgen minimering av ischemi av testikelvävnad under operativ korrigering av kryptorchidism. Följaktligen bör hela arsenalen av kända operativa hjälpmedel användas med hänsyn till patogenesen av sekundär infertilitet associerad med en kränkning av gonadal trofismen.

[13], [14], [15], [16], [17]

Symtom kryptorkism

När man undersöker en patient med en presumptiv diagnos av kryptorchidism måste man komma ihåg att det i vissa fall är möjligt att identifiera barn med falsk kryptorchidism eller med ökad cremasterreflex. I sådana barn är skrotum vanligtvis välutvecklade. När palpation i ljummen, i riktning från ingreppskanalens inre ring till ytterringen, kan gonaden reduceras till pungen. Föräldrar till ett sådant barn konstaterar ofta att testiklarna i ett bad i varmt vatten faller självständigt in i pungen. Symtom på kryptorchidism hos barn med en sann form består i att testikeln inte kan sänkas i pungen. 

I det här fallet är en eller båda halvorna av pungen hypoplastisk och gonaden palperas i inguinal, i lårbenet, pubic, perineal eller i motsatt hälft av pungen. Av särskilt intresse är testikelen palpabel i inguinalområdet, eftersom det i detta fall finns ett behov av differentiell diagnos av gonadens inguinala ektopi med inguinal retention. I någon form av ektopisk gonad är nästan inget behov av hormonell preoperativ förberedelse, eftersom elementen i sädesledare är väl definierade och är av tillräcklig längd för fri förpassas i pungen kirurgiskt.

Men vid inguinal retention ligger gonaden i inguinalkanalen, och testiklarna har inte tillräcklig längd för en fri nedstigning. Det är därför som patienter med ingående retention av gonaden kräver preoperativ hormonbehandling.

Tyvärr bör det noteras att hormonbehandling inte alltid är framgångsrik. Enligt en av versionerna kan orsaken vara en blockad av androgenreceptorer av testiklarna, som kan vara fullständiga eller partiella. Kanske kan detta förklara effekten av hormonbehandling för en viss patientgrupp, en liten effekt hos patienter med partiell blockering av receptorer och en fullständig brist på dynamik - med fullständig blockering. Det bör noteras att hormonbehandling är minst effektiv hos patienter vars testiklar är belägna i bukhålan. Förmodligen beror graden av dysgenes och receptoraktivitet direkt på svårighetsgraden av den patologiska processen.

Det är ofta möjligt att differentiera inguinal ektopi från inguinal retention genom att utföra en palpationstudie. I de fall då den palpabla gonaden i inguinalområdet förskjuts uteslutande längs kanalens gång, upprepas dess anatomiska kurs, i.en. Begränsas av väggarna i inguinalkanalen är det möjligt att med hög grad av tillförlitlighet fastställa testikelretentionen. Och tvärtom betyder gonadförskjutningen i nästan alla riktningar induinal ektopi.

Den allvarligaste gruppen är patienter med bukretention, både ur diagnossynpunkt och ur behandlingssynpunkt. Först och främst är det hos en patient med syndromet i den "icke-palpabla testikeln" nödvändigt att bestämma könidentiteten, med undantag för kromosomkorsets brott. I det här fallet bör först och främst differentialdiagnos utföras med blandad gonadal dysgenes.

Mixed gonaddysgenesi kallas tillstånd där y fenotypiska män eller kvinnor å ena sidan finns det ett ägg, och den andra - salpinx, Streck (bind sladd) och ibland rudimentär livmoder. Tungare (strek) är en tunn, blek, långsträckt formning, oftare oval i form, belägen antingen i en bred ligament eller på bäckens vägg, bestående av en äggstocksstroma.

Vid karyotyping detekteras hos 60% av patienterna med denna anomali 45XO / 46XY mosaik, och hos 40% av manliga patienter, 46XY. Oftast har könsorganen hos en patient med denna anomali en bisexuell struktur. I fall där den manliga fenotypen dominerar, diagnostiseras patienterna med en av formerna av hypospadier och som regel infertilitet.

I sådana fall är patienten tilldelas det kvinnliga könet och utföra operationer med borttagning feminina rudimentära interna könsorgan betydligt mindre, vanligtvis på sociala grunder, vänster manliga golvet. För detta ändamål ger en laparoskopisk hysterektomi, äggledare och Streck och ägg eller tas bort genom att överföra barnet att hormonersättningsterapi i framtiden, eller förpassar pungen, och ett barns föräldrar varnar en hög sannolikhet för malignitet könskörtlar vars frekvens hos patienter med blandad gonaddysgenesi den når 20-30%.

Algoritmen för att undersöka patienter med syndromet i den "icke-palpabla testikeln" innefattar ultraljudsskanning av bukhålan, men denna diagnosmetod tycks inte alltid vara tillförlitlig.

Modern hög medicinsk teknik kan användas för att diagnostisera svåra former av kryptorkism radioisotoper tekniker, angiografi, CT, MRI, och så vidare. Men laparoskopisk studie mest objektiva och tillförlitlig metod för diagnos av sjukdomen vid denna tidpunkt. Det gör att du kan bedöma tillståndet för gonadens kärl, bestämma provikelns lokalisering och utvärdera gonads tillstånd med externa tecken. Med svår dysplasi i testikeln produceras orfifelskulom. I tvivelaktiga fall utförs en biopsi av gonaden.

Hormonbehandling med gonadotropiner tillåter dig inte alltid att få önskat resultat, men vissa patienter uppnår fortfarande förlängning av testiklarna. Det bestämande tecknet på terapins effektivitet är förflyttningen av gonaden till den motsatta ringen av inguinalkanalen under den återdiagnostiska laparoskopi.

Upprepad laparoskopi utförs 1-3 veckor efter hormonbehandlingens gång. I de fall då det är möjligt att uppnå en positiv effekt i större eller mindre utsträckning, omedelbart efter utvärderingen av kärlens längd, passerar gonaderna till den öppna metoden för operativ sänkning av testikeln.

[18]

Behandling kryptorkism

Medicin för kryptorchidism

Behandling av kryptorchidism utförs med preparat av choriongonadotropin. Trots det faktum att hormonterapi kryptorchidism används allmänt i mer än 30 år, är information om dess effektivitet extremt motsägelsefull. Från endokrinologers synvinkel bestäms effektiviteten av hormonbehandling i den patientgrupp där testiklarna tidigare fanns i pungen. Vid behandling av sann kryptorchidism överstiger effekten inte 5-10%. Effektivitet hänvisar till gonadens rörelse i pungen under påverkan av hormonbehandling, men det ger inte en uppskattning av längden av testikelkärlen.

Det finns olika administrationssätt och frekvens av dosering av humant koriongonadotropin vid behandling av kryptorkism, men inga signifikanta skillnader i resultaten av att tillämpa olika behandlingar inga. Standardschemat för administrering av humana korioniska gonadotropinpreparat: injektioner 2 gånger i veckan i 5 veckor intramuskulärt. Behandlingen ska startas efter att barnet når ett år med följande doser av humankoriongonadotropin: 1,5 2 år 300 enheter för injektion; 2,5 6 år - 500 enheter; 7-12 år gammal 1000 enheter. För behandling av kryptorchidism används även analoger av det luteiniserande hormonavgivande hormonet (LHRH), som administreras i pulserat läge. Effektiviteten av denna behandling skiljer sig inte från effektiviteten av behandlingen med humant choriongonadotropin.

Operationer

Trots den stora kliniska erfarenheten av att behandla en sådan sjukdom som kryptorchidism. Verksamheten bedrivs utan att följa några specifika tidsfrister. De flesta läkare rekommenderar att behandlingen påbörjas så snart som möjligt: W. Issendort och S. Hofman (1975). Och R Petit Jennen (1976 S. Waaler (1076) - på 5 år, och Pugachev AG Feldman AM (1079) - 3 år; NL jackpoten (1970) - 2 år; T Semenova . AN Tulip AP Erokhin, SI Volozhin, A K. Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - i 1: a året, pp Herker (1977) - den 4-5 dag. Liv.

Långsiktiga resultat av operationen visar att infertilitet utvecklas hos 50-60% av patienterna som används för kryptorchidism över 5 år. I den tid av konservativ behandling av kryptorchidism med användning av hormonterapi antogs det allmänt att denna behandling är ganska effektiv utan operation. Men i 90% av fallen åtföljs kryptorchidism inte av infektion av vaginala processen i bukhinnan. I sådana patienter efter testikelns migrering till pungen är det nödvändigt att utföra operationer som förhindrar utveckling av inguinalbråck och dropp.

Kliniker står ofta inför en situation där, efter flera månader efter hormonbehandling, drabbas gonaden igen till näthinnans nivå. Denna omständighet visar återigen behovet av en operation i kryptorchidism i syfte att binda vaginala processen i bukhinnan och utföra orchiopexi.

Alla kända operationer för kryptorchidism är indelade i två grupper: enstegs och tvåstegs. Till en en-steg metoder innefattar operationer som gör det möjligt att identifiera och binda vaginal process bukhinnan från den inre ringen av inguinal kanalen, element mobilisera sädesledare, testikel försämra pungen och utför tillfällig eller permanent fixering av gonaderna. Tvåstegsmetoder kan i sin tur också delas in i två undergrupper:

• operationer med kryptorchidism, utförs med en måttlig brist på längden på gonadens kärl;
• operationer med kryptorchidism, utförs med en uttalad brist på längden på gonadens kärl.

Den första operationen om kryptorchidism gjordes av Koch från München 1820. På inrådan av Cheliusoii öppnade jag pungen, som genomfördes genom tunica vaginalis ligatur och införde Pelota räkna på det faktum att den efterföljande dragning av ligatur kommer att kunna få ner testikeln i pungen. Denna operation resulterade i patientens död som ett resultat av att utveckla peritonit. Den första framgångsrika operationen med kryptorchidism år 1879 gjordes av Annandale till en pojke på tre år med perineal ektopi till höger. Annandale sydde testikeln till botten av pungen med en subkutan katgut sutur.

Av de vanligaste metoderna för behandling av den första gruppen inkluderar Petriwalasky metoder (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Rerrone, Signorelli (1963). Nyligen är den mest använda metoden Schoemaker-Petriwalask, som gör det möjligt att optimalt sänka gonaden i pungen och fixa den i subkutan ficka på botten av pungen.

Intressant är idén om Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, som bygger på fixeringen av den sänkta gonadalen till det intermuskulära septumet. Metoder skiljer sig endast i förhållandet mellan gonaden och septumet. Nackdelen med metoden vid kryptorchidism är omöjligheten att utföra denna intervention som ett resultat av en uttalad brist i längden av spermatkabeln.

Den främsta fördelen med denna teknik är den direkta riktningen av testikelns kärlbunt utan konstgjorda kinks. Denna teknik möjliggör att minimera graden av ischemi hos gonaden, som orsakas av spermatorns böjning.

Metoden för Kitli-Bail-Torek-Herzen hänvisas till den första undergruppen av tvåstegsteknologier. Det första steget i metoden är baserad på åtmin kryptorkism ligering vaginal process bukhinnan, mobilisering av vaskulär bunt och fastställande av gonaderna till bred höfter samband med skapandet av den femorala-scrotal anastomos. Tre månader senare utförs separeringen av den femorala skrotanastomosen, separation av gonaden och skärning av den från en bred ligament med nedsänkning i pungen. Nackdelar med metoden:

• fall med uttalad brist i längden av spermatkabeln, när denna teknik inte är möjlig;
• böjning av spermatkabeln vid näthinnans yttre ring (kan bidra till störning av hemodynamik i gonaden);
• cikatricial process som uppträder perifokalno inom implantatets område, med hög grad av sannolikhet leder till irreversibla förändringar i gonaden.

Den andra undergruppen innehåller operationer med kryptorchidism, där en uttalad brist i spermatlängden inte tillåter att gonaden reduceras till pungen. I dessa fall genomförs en gradvis minskning. Under det första skedet bearbetas vaginala processen i peritoneum och testikeln fixeras vid punkten för maximal nedstigning. Därefter producerar kryptorchidism efter 3-6 månader efter operationens första steg en gonadal urladdning från de omgivande vävnaderna och dess reduktion i pungen. Nackdelen med metoden är en uttalad cikatricial process som bildas runt den sänkade gonaden efter operationens första steg vilket kan påverka organfunktionen negativt i framtiden.

Denna grupp bör innehålla kirurgi för kryptorkism "lång slinga flöde" utformas och genomföras av R. Fowler och FD Stephens 1963. Principen för operationen är skärningspunkten mellan testikulära fartyg samtidigt som de kollaterala grenar av kärlen och vas deferens.

Frekvensen av fertilitetsminskning hos patienter med kryptorchidism beror inte alltid på graden av gonadal dysgenes. Ofta kan orsaken till infertilitet vara en patogenetiskt orättvist metod för operationen av kryptorchidism, vilket leder till ischemi av testikelvävnad.

För operationen med kryptorchidism med användning av principen om tillfällig fixering av testikeln avses den metod som Mikster (1924) utvecklar. Operationen startas från samma snitt som vid bråckreparation. Aponeurosen hos den yttre sneda muskeln är stratifierad. Dissektera den främre väggen av inguinalkanalen och genomföra dess revidering. Oftast ligger testikeln längs ljumskanalen eller nära sin yttre ring. I vissa fall, med inguinal retention av testikeln kan den vandra, medan i bukhålan, sedan i inguinalkanalen. Därför är det inte alltid möjligt att bestämbart bestämma gonaden i inguinalkanalen. I de fall där testikeln är belägen i bukhålan, avlägsnas den tidigare, sedan utsöndras en hernialsäck.

Vid användning av mikrokirurgiska instrument och optisk förstoring isoleras den vaginala processen optimalt med användning av en öppen metod. Det är möjligt att använda växtberedning av vävnader. Den tilldelade hernialsäcken är sydd och bandad vid innerkanten av inguinalkanalen, varefter de börjar mobilisera elementen i spermatkabeln.

En viktig punkt i drift när kryptorkism downmix ägg - maximala urvalselement sädesledare dissektion med fibersträngar, kompletterande fartyg, som avsevärt kan öka längden av det neurovaskulära knippet. Om nödvändigt utförs mobilisering zabrjayusnno tills det ögonblick då testikeln inte når pungen. Ibland är testiklen trots den preoperativa hormonella beredningen fortfarande kort. I denna situation dissekeras de nedre epigastriska kärlen. Detta alternativ föreslogs av Prentiss (1995). Principen för denna manipulering är att minska avståndet från testikelns början till pungen genom att minska vinkeln i schematiska triangeln. Ägg kan också utföras på kortare sätt, vilket sparar de epigastriska kärlen. För detta ändamål skapar en krökt klämma av typen Billroth helt en öppning i ingående kanalens bakväg. Klämman bärs under de epigastriska kärlen, beslagtagna av skalen eller av jägartrådsresterna och styrs genom den nyformade öppningen i ingående kanalens bakvägg.

Principen för fixering av den sänkta testikeln i skrotet enligt Miexter består i införandet av en piercingligatur som härrör från skrotets hud och fixeras till lårets hud. Fixeringsligaturen utförs i området för övergången av magen till testikeln vid den nedre polen. Valet av den distala fixeringspunkten bestäms av en preliminär "montering" för att förhindra den uttalade spänningen av elementen i spermatkabeln. Sedan är inguinalkanalen sys från toppen nedåt. Den yttre ringen på inguinalkanalen ska inte pressa in spermatorkabelens element. För detta ändamål läggs den sista sömmen på den främre väggen av inguinalkanalen under kontrollen av fingertoppen. Såret sutureras skikt för bit tätt. Fästligaturen och hudsömmen avlägsnas

7: e dagen efter operationen. Operation med kryptorchidism Keetley-Torek skiljer sig från denna teknik genom att fixera testikeln till lårets breda fascia genom att skapa en femoral-scrotalanastomos. Efter behandling av peritoneumens vaginala process och mobilisering av gonaden appliceras en ligaturbindning för resterna av jägarens sträng. Skrotumet dissekeras på den lägsta platsen, vilket gör ett 2-3 cm långt snitt. En klämma av typen Billroth passerar genom snittet, en ligatur grips och ägget tas ut. Metoden för "montering" bestämmer nivån av fixering av gonaden till lårets inre yta. Då utförs en tvärgående snitt som liknar snittet på pungen på lårbenet.

Enligt Keetley-tekniken avlägsnas testikeln inte från pungen, men förseglas av separata suturer för resterna av jägertråden till lårets breda fascia. Kanten på skrotets hud sys med kanterna på skuren av lårskinnet, som bildar en femoral-scrotal anastomos. Enligt Torek-metoden skapas en testikelbädd på pungen och sedan är gonaden fixerad till lårets breda fascia, varefter en femoral-scrotalanastomos appliceras. Såret i ljumskområdet är suturerat enligt den ovan beskrivna metoden.

Efter 6-8 veckor utförs den anastomotiska separationen, testikeln nedsänktes i skrotan.

Metoden för Fowler (1972) anses vara en av försök att överge metoderna för rigid fixering av gonaden till låret. Principen för drift när kryptorkism är att genomföra fixering genom ligaturer nedre delen av pungen och overlay grensömmen bakom pungen, så att när man binder inte uttrycktes dragkraft för testikel fartyg. Vid fixering på Fowler är testikeln alltid något dragit mot den bakre ytan av pungen, vilket inte ger ett karakteristiskt utskjutande av dess konturer. Fixeringsligaturen och kutan suturer tas bort på 7: e dagen.

Principen att fixera gonaden enligt Bevan (1899) är att båda ändarna av fixeringsligaturen avlägsnas genom skrotets hud och binds upp på röret. Röret och tråden tas bort på 7: e dagen.

Perforeringen av fixeringsligaturen genom skrotets hud är ett särdrag hos orkopexi enligt Sokolovs metod. Sedan är ligaturen åtdragen och knuten på plåten, och trådens ändar är bundna till gummidet som är fäst vid längden på motsatt lår. Ligatur och kutan suturer tas bort på 7: e dagen.

I de fall då det inte går att minska testikeln till pungen i ett steg används principen för gonadens iscensatta rörelse. Under det första steget fixeras testikeln under huden, i pubicområdet, till inguinalbanden eller den övre delen av pungen. Ett obligatoriskt tillstånd är en minimal spänning av testikelkärlen för att förhindra ischemi hos testikelvävnaden. Försök att flytta gonaden i pungen utförs efter 6-12 månader.

Operationer med kryptorchidism med principen om permanent fixering. Operationen av Schoemaker (1931) och Petriwalsky (1931) användes allmänt över hela världen för det ursprungliga sättet att fixera gonaden i pungen. Till skillnad från många av ovanstående metoder, tillåter denna teknik dig att utföra "mild" dragning av gonaden.

Operationen med kryptorchidism utförs från inguinal åtkomst, inguinskanalen öppnas, peritoneumets vaginala process behandlas och elementen i spermatkabeln mobiliseras enligt den ovan beskrivna tekniken. Metoden att fixera gonaden i pungen är fundamentalt annorlunda. För detta ändamål bärs indexpalei till botten av pungen och skapar en tunnel genom vilken i framtiden en gonad utförs. I mittvärdet av pungen produceras ett tvärgående snitt på ca 10 mm i längden på fingertoppens höjd. Skärets djup får inte överstiga tjockleken på själva skrotets hud. Sedan, med hjälp av en "mygg" -typ böjd i sagittalplanet, skapas ett hålrum mellan huden och köttets skal av skalet. Den bildade håligheten ska motsvara volymen av den reducerade gonaden.

Därefter, på tappen bärs klämtyp "mosquito" från såret skrotal incision i ljumsken, infångnings slida gonaderna och utmata den till utsidan via skrotal incision, så att hålet i de köttiga skalelementen passerar fritt sädesledare. Denna metod gör det möjligt att skapa ytterligare en mekanism för att hålla kvar ägg dämpas vid en måttlig spänning gonader. Egg fixa två eller tre stygn för resterna av processus vaginalis till köttiga skalet.

Nästa steg är att avlägsna hydatiderna och placera testikeln i vaginalsäcken, som sutureras till spermatkabeln. Gonadu är nedsänkt i den formade bädden, såren av skrot sutureras med en nodulär eller kontinuerlig sutur. Såret i ljummen sutureras skikt för skikt. När du formar den yttre ringen på inguinalkanalen, är det nödvändigt att komma ihåg den möjliga komprimeringen av spermatkoordens element.

Operation med kryptorchidism Ombredanna

En snitt i inguinalområdet öppnar den främre väggen av inguinalkanalen och mobiliserar spermatkabeln. Pekfingret passerar genom sårets nedre hörn i pungen och genom septumet drar huden på motsatt sida. Därefter dissekeras huden och en septum av pungen skärs över fingertoppen. För ligaturen, förstickad genom resterna av jägarens sträng, tas testikeln ut genom snittet utåt. Snittet i septum sutureras till spermatkabeln och testikeln är nedsänkt i pungen. Den inguinala kanalen sutureras, som vid bråckreparation. Skrotets sår är tätt stängt.

Operation med kryptorchidism Chukhrienko-Lyul'ko

Gör ett snitt, som vid bråckreparation. Efter mobilisering av spermatkabeln dissekeras den vaginala processen i tvärriktningen. Den proximala delen av appendaget som leder till bukhålan sys med en suturerad sutur och är bunden med en kontinuerlig lavsan sutur. Sedan på den främre ytan av motsvarande hälft av pungen gör en ytlig kutan snitt upp till 6 cm lång. Från skrotets hud är det köttiga skalet helt avskilt. I det övre hörnet av pungen i det köttiga skalet gör ett snitt genom vilket testikeln bärs. Såret av det köttiga skalet sys med lavsan suturer. Dessutom fixeras det köttiga membranet med en lavsan sutur mot motsatt vägg av pungen, från spermatkabeln och till botten av pungen. Till den täta väggen som bildas på detta sätt fixeras testikeln med de fria ändarna av trådarna, med vilka den distala delen av den vaginala processen sys. Ingångskanalen och såret i pungen sutureras. Som ett resultat fixeras testiklarna i den lägsta delen av pungen mellan hennes hud och det köttiga skalets dubbelvägg.

Operation med Vermuth cryptorchidism

Bädden för testikeln skapas inte genom att expandera pungen, utan med hjälp av en klämma. De trådar som resterna av jägaren trängs med, med hjälp av raka nålar genom skottets formade bädd, avlägsnas och binds. Justera det elastiska draget mot den motsatta lårens inre yta, som vid operationen på Gross, eller på sidan av operationen, som i orchio-terapi med Sokolov. Testikeln är fixerad i den lägsta delen av pungen mellan det köttiga membranet och skrotets hud.

För närvarande blir operationer med kryptorchidism - funiculopexia - vanligare.

Ejaculation av testikeln i pungen med bildandet av en ny arteriovenös stjälk (autotransplantation av testikeln enligt Kirpatovsky). Det genomförs genom att korsa testikelvaskulär pedikel, men, till skillnad från metoden för Fowler och Stephens, bildas en ny vaskulär pedikel. För att göra detta är kärlen anslutna till en ny blodtillförselkälla, som vanligtvis väljs av de nedre epigastriska kärlen, på grund av vilken förlängningen av den nybildade vaskulära pedikelen äger rum. En typisk transplantation av denna operation med kryptorkism skiljer sig endast som inte skär sädesledaren och inte utförs bildandet av vaso-vazalnyh anastomoser eftersom dess längd är tillräcklig för att få ner ägg. Transplantation av testis på arteriovenös stjälk används i de mest allvarliga formerna av kryptorchidism vid tillstånd av hög bukretention. När testikeln är belägen vid njurens nedre pol på en kort trunk vaskulär pedikel eller i stället för huvudfartyget finns det bara ett arteriellt nätverk.

Operation i kryptorchidism reduceras i detta fall till skärningspunkten i testikelartären och venen, och vasdeferenserna mobiliserar hela vägen till ingången till det lilla bäckenet. Ägen avlägsnas från bukhålan genom en artificiellt skapad öppning i regionen med den mediala inguinal fossa och nedsänktes i pungen genom inloppsöppningen av inguinalkanalen. I inguinalkanalen utmärks de nedre epigastriska kärlen - artären och venen, som är korsad, och deras centrala ändar transponeras i inguinalkanalen. Blodtillförseln i den försämrade testikeln återställs genom att man kopplar testikelartären och venen med de nedre epigastriska kärlen med hjälp av mikrokirurgiska tekniker.

Användningen av mikrokirurgiska tekniker gör det möjligt för testikeln att sänkas in i pungen genom autotransplantation i fall då den otillräckliga längden av testikelns vaskulära pedikel utesluter möjligheten av orkididoxi. Mer föredraget är föreningen av testikelartären och venen med den nedre epigastriska artären och venen. A. Haertig et al. (1983) rekommenderar att man begränsar tillämpningen av arteriell anastomos, med tanke på tillräcklig venös utflöde genom v. Deferentialis. TI Shioshvili anser att detta är en tvångsåtgärd, till exempel vid en anomali av v. Testikulär, eftersom i detta fall kan periorit utvecklas under den postoperativa perioden.

Van Kote (1988) anser att autotransplantation av testikeln lovar endast hos 20% av patienterna med bukcryptorchidism. Optimal ålder betraktas som två år, men denna operation med kryptorchidism har hittills framgångsrikt utförts endast hos två pojkar vid 2 års ålder. Mikrokirurgisk autotransplantation av testikeln, som ligger i bukhålan före två års ålder, hämmas av testikelkärlens lilla storlek med en diameter av 0,4 till 0,6 mm.

Dessutom är det nödvändigt att komma ihåg de anatomiska egenskaperna hos trofisk testis. Uppenbarligen, avgår ingen tillfällighet testieular artär från njurartären till vänster och på den högra sidan av den abdominala aortan, och direkt innan den strömmar in i gonad testikel artär har en slingrande kurs. Den långa huvudvägen och multipelkrympningen av fartyget är en typ av spjäll som möjliggör upprätthållandet av den optimala temperaturregimen hos gonaden. För närvarande är det inte känt hur den artificiella förändringen i blodflödet påverkar gonadens funktionella betydelse.

Under senare år har det förekommit verk där endoskopiska metoder för orchiopexi beskrivs. Operationen utförs genom laparoskopisk metod hos barn med bukform av kryptorchidism.

Ofta använder den endoskopiska metoden av orchiopexy av Fowler-Stephens. Utför det med en hög abdominal testikel och frånvaron eller inferioriteten av kontralaterala testikeln. Dessa operationer i kryptorchidism utförs i två steg. En anatomisk förutsättning för framgången med orkpexia i kryptorchidism enligt Fowler-Stephens är den långa slingan av vas deferens och en kort kärlbunt.

Efter testet för laparoskopi bestäms lokaliseringen av testikeln och dess tillstånd av hemostatiska klämmor, som ligerar de inre familjekärlen på avstånd. Detta avslutar operationens första etapp. JA Pascuale et al (1989) i experimentet visade att när de spermatiska blodkärlens klädsel sätts i testikeln i den första timmen reduceras med 80%, men vid den 30: e dagen normaliseras det. Sex månader efter laparoskopisk klippning av kärlen genomgår patienten andra etappen av orchiopexi. Fröskålar ligeras och separeras från klämmorna proximalt. Sedan extraheras en bred manschett från testikelns peritoneum och vasdeferenserna och detta komplex reduceras till skrotet efter mobilisering. En viktig aspekt är den breda fördelningen av peritoneumets parathesiska blad. För det första tillåter den här metoden att utesluta gonadens torsion i processen att återföra den till pungen; För det andra förblir sannolikheten för blodtillförsel till gonaden på den enda artären hos vasdeferenserna. Med testikelns atrofi belägen i bukhålan utförs laparoskopisk orkektomi.

Att förebygga barns födelse med kryptorchidism förblir tonvikten på uteslutande av störare från gravida kvinnor och utvecklingen av strikta indikationer på hormonbehandling under graviditeten.