Kryptorkidism - Översiktlig information

Kryptorkism (från grekiskans kryptos - dold, orchis - testikel) är en medfödd urologisk sjukdom där en eller båda testiklarna inte har gått ner i pungen vid födseln.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Relevansen av denna sjukdom beror på den höga frekvensen av infertila äktenskap hos patienter med olika former av kryptorkism, vilket är 15-60%. Enligt olika författare förekommer kryptorkism i 3% av fallen hos nyfödda pojkar som föddes på heltid och upp till 30% hos för tidigt födda barn.

Enligt litteraturen förekommer högersidig kryptorkism i 50 % av fallen, bilateral kryptorkism i 30 % och vänstersidig kryptorkism i 20 % av fallen.

Processen med testikelnedstigning är en i stort sett outforskad aspekt av sexuell differentiering, både med avseende på arten av de krafter som orsakar testikelrörelser och de hormonella faktorer som reglerar denna process.

Det är vanligt att skilja mellan fem stadier av testikelmigration:

• gonad bokmärke;
• testikelns migration från gonadens bildningsplats till ingången till ljumskkanalen;
• bildandet av en öppning i ljumskkanalen (vaginalprocessen) genom vilken testikeln lämnar bukhålan;
• passage av testiklarna genom ljumskkanalen in i pungen;
• utplåning av peritoneums vaginala process.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Orsaker kryptorkidism

Processen med testikelnedstigning är en i stort sett outforskad aspekt av sexuell differentiering, både med avseende på arten av de krafter som orsakar testikelrörelser och de hormonella faktorer som reglerar denna process.

Det är vanligt att skilja mellan fem stadier av testikelmigration:

• gonad bokmärke;
• testikelns migration från gonadens bildningsplats till ingången till ljumskkanalen;
• bildandet av en öppning i ljumskkanalen (vaginalprocessen) genom vilken testikeln lämnar bukhålan;
• passage av testiklarna genom ljumskkanalen in i pungen;
• utplåning av peritoneums vaginala process.

Processen för testiklarnas migration från bukhålan till pungen börjar under den 6:e veckan av fosterutvecklingen. Testiklarna når den inre ringen i ljumskkanalen ungefär vid den 18:e till 20:e veckan, och vid födseln är gonaderna belägna längst ner i pungen. Om den transabdominala vägen för testiklarnas migration inte beror på nivån av androgener, utan möjligen medieras av intraabdominalt tryck och parakrin påverkan av tillväxtpeptider av lokalt eller testikulärt ursprung, beror testikelns passage genom ljumskkanalen i tillräcklig utsträckning på koncentrationen av androgener som produceras av den embryonala testikeln. Den ledande rollen i detta skede tillhör dock LH, som aktivt produceras av fostrets hypofys under graviditetens sista trimester.

Många medfödda missbildningar i samband med en defekt i testosteronbiosyntesen, dysfunktion i Sertoliceller som utsöndrar anti-Müllerian faktor och otillräcklig gonadotropinproduktion åtföljs av kryptorkism (Kallmanns, Klinefelters, Prader-Willis, Noonans syndrom, etc.). Dessutom är kryptorkism ett av symtomen på genetiska sjukdomar som orsakar flera utvecklingsanomalier (Carnelius de Langes, Smith-Lepley-Opitz syndrom, etc.). Emellertid har vissa patienter med kryptorkism inte primära sjukdomar i gonadotropa och gonadala funktioner, särskilt i dess unilaterala form. Tydligen är kryptorkism en konsekvens av multifaktoriella sjukdomar där hormonbrist inte alltid spelar en viktig roll. Den ledande rollen i utvecklingen av kryptorkism spelas förmodligen av genetiska sjukdomar som leder till en brist på parakrina faktorer som produceras av både testiklarna och cellerna i kärlen, vas deferens och ljumskkanalen.

Den huvudsakliga konsekvensen av kryptorkism är en kränkning av testikelns germinala funktion. Histologisk undersökning av testiklarna avslöjar en minskning av diametern på sädeskanalerna, en minskning av antalet spermatogonier och fokus för interstitiell fibros. Liknande störningar i icke-nedstigna testiklar finns hos 90% av barn över 3 år. Litteraturen innehåller information om strukturella förändringar i Leydig- och Sertolicellerna vid kryptorkism hos äldre pojkar. Frågan om dessa förändringar är en konsekvens av kryptorkism eller dess orsak är fortfarande föremål för diskussion. Det finns åsikter om att förändringar i testikeln vid kryptorkism är primära. Detta bekräftas av det faktum att hos patienter med icke-nedstigna testiklar uppstår inte patologiska förändringar i det tubulära epitelet med åldern. Nedsatt fertilitet, även med snabb testikelnedstigning, noteras hos 50% av patienterna med bilateral och 20% av patienterna med unilateral kryptorkism.

Risken för testikelneoplasi hos patienter med kryptorkism är 4–10 gånger högre än hos män i den allmänna befolkningen. Av alla diagnostiserade testikelseminom finns 50 % i icke-nedstigna testiklar. Testiklar i bukhålan är mer mottagliga för malignitet (30 %) än till exempel de i ljumskkanalen. Att sänka testikeln minskar inte risken för malignitet, men möjliggör snabb diagnos av tumören. I 20 % av fallen utvecklas tumörer hos patienter med unilateral kryptorkism i den kontralaterala testikeln. Förutom seminom har män med kryptorkism en hög incidens av gonocytom och karcinom. Det faktum att denna typ av tumör utvecklas kan också stödja teorin om primär dysgenes av den icke-nedstigna testikeln.

För närvarande föreslår de flesta forskare att patienter med kryptorkism delas in i två grupper. Den första gruppen inkluderar patienter med kort sädesledare. De huvudsakliga orsakerna till sjukdomen inkluderar genetiska, hormonella, receptor- och parakrina orsaker. Den andra gruppen inkluderar patienter med olika former av ektopi i den manliga gonaden (inguinal, perineal, femoral, pubic och heterolateral), vilka är baserade på den mekaniska teorin om testikelmigrationsstörning.

Uppdelningen i grupper med olika patogenes beror på en fundamentalt annorlunda behandlingstaktik för patienter med denna sjukdom. I den första gruppen, där problemet initieras av testikelretention (gonadförsening på väg till migration till pungen), är preoperativ förberedelse med gonadotropiner nödvändig. Syftet med hormonbehandling är att förlänga kärlknippet i den manliga gonaden, vilket gör att testikeln kan sänkas ner i pungen med minimal spänning. Spänning av kärlknippet leder till en minskning av diametern på de kärl som matar gonaden och följaktligen till en försämring av organets trofism. Kärlen som matar väggarna i sädesledarens huvudkärl lider också, vilket orsakar ödem i kärlväggen, vilket minskar dess diameter, vilket återigen påverkar blodflödet negativt och bidrar till ischemi i testikelvävnaden.

Den negativa effekten av kortvarig ischemi på testikelvävnaden har nu bevisats. Efter tre timmar av gonadal ischemi uppstår diffus nekros i testikelvävnaden under torsion av sädesledaren. Efter 6-8 timmar från torsionstillfället genomgår nästan hela gonaden nekros.

Således är en av kirurgens viktigaste uppgifter att minimera testikelvävnadsischemi under kirurgisk korrigering av kryptorkism. Följaktligen bör hela arsenalen av kända kirurgiska tekniker användas med hänsyn till patogenesen av sekundär infertilitet i samband med nedsatt gonadtrofism.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom kryptorkidism

Vid undersökning av en patient med en presumptiv diagnos av kryptorkism är det nödvändigt att komma ihåg att det i vissa fall är möjligt att identifiera barn med falsk kryptorkism eller med en ökad kremasterreflex. Hos sådana barn är pungen vanligtvis välutvecklad. Vid palpering i ljumskområdet, i riktning från den inre ringen av ljumskkanalen till den yttre ringen, kan gonaden sänkas ner i pungen. Föräldrar till ett sådant barn noterar ofta att testiklarna sjunker ner i pungen av sig själva under bad i varmt vatten. Symtom på kryptorkism hos barn med den sanna formen är att testikeln inte kan sänkas ner i pungen.

I detta fall är en eller båda halvorna av pungen hypoplastiska, och gonaden palperas i ljumsk-, lårbens-, blygd-, perinealregionen eller i den motsatta halvan av pungen. Av särskilt intresse är testikeln som palperas i ljumskregionen, eftersom det i detta fall finns ett behov av differentialdiagnos av ljumsk ektopi av gonaden med ljumskretention. Vid alla former av ektopi av gonaden finns det praktiskt taget inget behov av hormonell preoperativ förberedelse, eftersom elementen i sädesledaren är väldefinierade och har tillräcklig längd för att fritt kunna sänkas ner i pungen genom kirurgi.

Vid ljumskretention sitter dock gonaden i ljumskkanalen, och testikelkärlen är inte tillräckligt långa för fri nedstigning. Det är därför patienter med ljumskretention av gonaden behöver preoperativ hormonbehandling.

Tyvärr bör det noteras att hormonbehandling inte alltid är framgångsrik. Enligt en version kan orsaken vara blockaden av androgenreceptorer i testikelkärlen, vilken kan vara fullständig eller partiell. Kanske kan detta förklara effektiviteten av hormonbehandling för en viss patientgrupp, en obetydlig effekt hos patienter med partiell receptorblockad och en fullständig brist på dynamik - med deras fullständiga blockad. Det bör noteras att hormonbehandling är minst effektiv hos patienter vars testiklar är belägna i bukhålan. Förmodligen beror graden av dysgenes och receptoraktivitet direkt på svårighetsgraden av den patologiska processen.

Ofta är det möjligt att skilja inguinal ektopi från inguinal retention genom att utföra en palpatorisk undersökning. I de fall där gonaden som palperas i inguinalregionen förskjuts uteslutande längs kanalen och upprepar sitt anatomiska förlopp, dvs. begränsas av inguinalkanalens väggar, är det möjligt att med hög grad av säkerhet konstatera testikelretention. Och tvärtom tyder gonadens förskjutbarhet i nästan alla riktningar på inguinal ektopi.

Den allvarligaste gruppen är patienter med bukretention, både ur diagnostiskt och behandlingsperspektiv. Först och främst är det nödvändigt att fastställa könet på en patient med syndromet "icke-palpabel testikel", exklusive kromosomala könsrubbningar. I detta fall bör differentialdiagnostik utföras primärt vid blandad gonadal dysgenes.

Blandad gonadal dysgenes är ett tillstånd där fenotypiska män eller kvinnor har en testikel på ena sidan och en äggledare, ett ligament (bindvävssträng) och ibland en rudimentär livmoder på den andra. Strängen (ligamentet) är en tunn, blek, långsträckt struktur, ofta oval i formen, belägen antingen i det breda ligamentet eller på bäckenväggen, bestående av äggstocksstroma.

Karyotypning avslöjar 45XO/46XY-mosaik hos 60 % av patienterna med denna anomali och 46XY hos 40 % av patienterna med den manliga typen. Oftast har könsorganen hos en patient med denna anomali en bisexuell struktur. I fall där den manliga fenotypen dominerar diagnostiseras patienterna med en av formerna av hypospadi och som regel infertilitet.

I sådana fall tilldelas patienten kvinnligt kön och feminiserande operationer utförs med avlägsnande av rudimentära inre könsorgan. Mycket mer sällan, vanligtvis av sociala skäl, lämnas könet manligt. För detta ändamål utförs ett laparoskopiskt avlägsnande av livmodern, äggledaren och pungen, och testikeln antingen avlägsnas, varvid barnet överförs till hormonbehandling i framtiden, eller sänks ner i pungen, och barnets föräldrar varnas för den höga sannolikheten för gonadal malignitet, vars frekvens hos patienter med blandad gonadal dysgenes når 20-30%.

Undersökningsalgoritmen för patienter med syndromet "icke-palpabel testikel" inkluderar ultraljudsskanning av bukhålan, men denna diagnostiska metod är tyvärr inte alltid tillförlitlig.

Modern högmedicinsk teknik möjliggör användning av radioisotopmetoder, angiografi, datortomografi, MR, etc. för att diagnostisera allvarliga former av kryptorkism. Laparoskopisk undersökning är dock den mest objektiva och tillförlitliga metoden för att diagnostisera denna sjukdom för närvarande. Den gör det möjligt att bedöma gonadkärlens tillstånd, noggrant bestämma testikelns placering och bedöma gonadens tillstånd utifrån externa tecken. Vid svår testikeldysplasi utförs orchifunikulektomi. I tveksamma fall utförs en gonadalbiopsi.

Hormonbehandling med gonadotropiner ger inte alltid önskat resultat, men hos vissa patienter är det fortfarande möjligt att uppnå förlängning av testikelkärlen. Det avgörande tecknet på behandlingens effektivitet är förskjutningen av gonaden till den motsatta ringen i ljumskkanalen under upprepad diagnostisk laparoskopi.

Upprepad laparoskopi utförs 1-3 veckor efter hormonbehandling. I de fall där en positiv effekt uppnås i större eller mindre utsträckning, används omedelbart efter bedömning av gonadkärlens längd en öppen metod för kirurgisk sänkning av testikeln.

[ 18 ]

Behandling kryptorkidism

Läkemedelsbehandling av kryptorkism

Behandling av kryptorkism utförs med koriongonadotropinpreparat. Trots att hormonbehandling av kryptorkism har använts i stor utsträckning i mer än 30 år är informationen om dess effektivitet extremt motsägelsefull. Ur endokrinologers synvinkel bestäms effektiviteten av hormonbehandling i den patientgrupp där testiklarna tidigare var belägna i pungen. Vid behandling av äkta kryptorkism överstiger effektiviteten inte 5-10%. Effektivitet innebär att gonaden flyttas in i pungen under inverkan av hormonbehandling, men samtidigt bedöms inte längden på testikelkärlen.

Det finns olika doseringsregimer och administreringsfrekvenser för humant koriongonadotropin vid behandling av kryptorkism, men det finns inga tillförlitliga skillnader i resultaten av att använda olika behandlingsregimer. Standardregimen för administrering av humant koriongonadotropinpreparat: injektioner 2 gånger i veckan i 5 veckor intramuskulärt. Behandlingen bör påbörjas efter att barnet fyllt ett år, med följande doser av humant koriongonadotropin: 1,5 2 år 300 IE per injektion; 2,5 6 år - 500 IE; 7-12 år 1000 IE. Analoger av luteiniserande hormonfrisättande hormon (LHRH), administrerade i pulserat läge, används också för att behandla kryptorkism. Effektiviteten av denna behandling skiljer sig inte från effektiviteten av behandling med humant koriongonadotropin.

Operationer

Trots den stora kliniska erfarenheten av behandling av en sjukdom som kryptorkism utförs operationer utan att följa någon specifik tidsram. De flesta kliniker rekommenderar att behandlingen påbörjas så tidigt som möjligt: W. Issеndort och S. Hofman (1975). R. Petit och Jennen (1976, C. Waaler (1976) - vid 5 år; AG Pugachev och AM Feldman (1979) - vid 3 år; NL Kush (1970) - vid 2 år; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - under det första levnadsåret; C. Herker (1977) - på den 4:e-5:e levnadsdagen.

Fjärrresultat från operationen visar att infertilitet utvecklas hos 50–60 % av patienter som opererats för kryptorkism vid över 5 års ålder. I en tid med konservativ behandling av kryptorkism med hormonbehandling trodde man att denna behandling var ganska effektiv utan kirurgi. I 90 % av fallen åtföljs dock inte kryptorkism av överväxt av peritoneums vaginala process. Hos sådana patienter, efter att testikeln har flyttat in i pungen, är det nödvändigt att utföra operationer för att förhindra utveckling av ljumskbråck och hydrocele.

Läkare stöter ofta på situationer där gonaden, efter flera månaders hormonbehandling, återigen dras upp till ljumskkanalens nivå. Denna omständighet vittnar återigen om behovet av kirurgi för kryptorkism för att ligera peritoneums vaginala process och utföra orkiopexi.

Alla kända operationer för kryptorkism är indelade i två grupper: enstegs- och tvåstegsmetoder. Enstegsmetoder inkluderar operationer som möjliggör isolering och ligering av peritoneums vaginala process vid ljumskkanalens inre ring, mobilisering av sädesledarens element, nedsänkning av testikeln i pungen och utförande av tillfällig eller permanent fixering av gonaden. Tvåstegsmetoder kan i sin tur också delas in i två undergrupper:

• operationer för kryptorkism, utförda med måttlig brist på gonadkärlens längd;
• operationer för kryptorkism, utförda vid allvarlig brist på längden på gonadkärlen.

Den första operationen för kryptorkism utfördes av Koch från München år 1820. På inrådan av Cheliusoii öppnade han pungen, förde en ligatur genom slidhinnan och applicerade en pellet i hopp om att efterföljande dragning på ligaturen skulle sänka ner testikeln i pungen. Denna operation resulterade i patientens död till följd av peritonit. Den första framgångsrika operationen för kryptorkism utfördes 1879 av Annandale på en treårig pojke med perineal ektopi till höger. Annandale sydde fast testikeln till botten av pungen med en subkutan katgutsutur.

Bland de vanligaste behandlingsmetoderna inkluderar den första gruppen metoderna från Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), P. Errone, Signorelli (1963). Nyligen är den mest använda metoden Schoemaker-Petriwalasky-metoden, som gör att gonaden optimalt kan sänkas ner i pungen och fixeras i en subkutan ficka längst ner i pungen.

Idén bakom Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli förblir intressant, baserad på fixering av den sänkta gonaden till det interskrotala septumet. Metoderna skiljer sig endast från varandra i gonadens förhållande till septumet. Nackdelen med metoden vid kryptorkism är omöjligheten att utföra detta ingrepp på grund av den uttalade bristen i sädesledarens längd.

Den grundläggande fördelen med dessa tekniker är den direkta orienteringen av testikelns kärlknippe utan artificiellt skapade knäckningar. Denna teknik gör det möjligt att minimera graden av ischemi i gonaden orsakad av knäckningar av sädesledaren.

Den första undergruppen av tvåstegstekniker inkluderar Keatley-Baile-Torek-Gertsen-metoden. Det första steget i metoden för kryptorkism baseras på ligering av peritoneums vaginala process, mobilisering av kärlknippet och fixering av gonaden till lårets breda ligament med skapandet av en femoroskrotal anastomos. Efter tre månader delas femoroskrotal anastomosen, gonaden isoleras och avskärs från det breda ligamentet med nedsänkning i pungen. Nackdelar med metoden:

• fall med en uttalad brist i sädesledarens längd, när denna teknik inte är genomförbar;
• knäckning av spermasträngen vid nivån av den yttre ringen i ljumskkanalen (kan bidra till en kränkning av hemodynamiken i gonaden);
• Den ärrbildning som sker perifokalt i området för testikelimplantation leder högst sannolikt till irreversibla förändringar i gonaden.

Den andra undergruppen omfattar operationer för kryptorkism, där en uttalad brist i sädesledarens längd inte tillåter att gonaden sänks ner i pungen. I dessa fall utförs en stegvis sänkning. Under det första steget behandlas peritoneums vaginala process och testikeln fixeras vid den maximala sänkpunkten. Därefter, 3-6 månader efter det första steget av operationen för kryptorkism, isoleras gonaden från den omgivande vävnaden och sänks ner i pungen. Nackdelen med denna metod är den uttalade ärrprocessen som bildas runt den sänkta gonaden efter det första steget av operationen, vilket kan påverka organets funktion negativt på lång sikt.

Samma grupp bör inkludera operationen för kryptorkism "lång slinga av kanalen" som utvecklades och implementerades av R. Fowler och FD Stephens 1963. Principen för operationen består i att korsa testikelns kärl samtidigt som man bevarar kollaterala grenar och kärl i sädesledaren.

Förekomsten av minskad fertilitet hos patienter med kryptorkism beror inte alltid på graden av gonadal dysgenes. Ofta kan orsaken till infertilitet vara en patogenetiskt oberättigad metod för kryptorkismkirurgi, vilket leder till testikelvävnadsischemi.

Metoden som utvecklades av Mixter (1924) är relaterad till operation för kryptorkism med principen om temporär fixering av testikeln. Operationen börjar från samma snitt som för herniotomi. Aponeurosen i den yttre sneda muskeln exponeras lager för lager. Ljumskkanalens främre vägg dissekeras och dess revision utförs. Oftast är testikeln belägen längs ljumskkanalen eller vid dess yttre ring. I vissa fall, vid ljumskretention av testikeln, kan den vandra, antingen i bukhålan eller i ljumskkanalen. Det är därför det inte alltid är möjligt att palpera gonaden i ljumskkanalen. I de fall där testikeln är belägen i bukhålan tas den först ut, sedan isoleras bråcksäcken.

Vid användning av mikrokirurgiska instrument och optisk förstoring isoleras vaginalprocessen optimalt med en öppen metod. Det är möjligt att använda vävnadshydropreparation. Den isolerade hernialpåsen sys och ligeras vid den inre ringen av ljumskkanalen, varefter man börjar mobilisera sädesledarens element.

En viktig punkt i operationen för kryptorkism av testikelhärkomst är maximal isolering av sädesledarens element med dissektion av de fibrösa trådarna som medföljer kärlen, vilket möjliggör en avsevärd ökning av längden på kärl-nervknippet. Vid behov utförs mobilisering retroperitonealt tills testikeln når pungen. Ibland, trots preoperativ hormonell förberedelse, förblir testikelkärlen fortfarande korta. I denna situation utförs dissektion av de nedre epigastriska kärlen. Denna typ av intervention föreslogs av Prentiss (1995). Principen för denna manipulation är att minska avståndet från början av testikelkärlen till pungen genom att minska vinkeln i schemat för den kirurgiska spermatriangeln. Testikeln kan också föras en kortare väg, vilket bevarar de epigastriska kärlen. För detta ändamål skapas en öppning i den bakre väggen av ljumskkanalen med hjälp av en böjd Bilroth-klämma på ett trubbigt sätt. Klämman förs under de epigastriska kärlen, grips av membranen eller av resterna av Hunters sträng och förs genom den nybildade öppningen i den bakre väggen av ljumskkanalen.

Principen för fixering av den reducerade testikeln i pungen enligt Mikster består av att applicera en suturligatur som förs ut genom pungens hud och fixeras på lårets hud. Fixeringsligaturen utförs i området där proteinhöljet övergår till testikelns rätta hölje, vid den nedre polen. Valet av distal fixeringspunkt bestäms genom en preliminär "provtagning" för att förhindra uttalad spänning av sädesledarens element. Därefter sys ljumskkanalen uppifrån och ner. Ljumskkanalens yttre ring ska inte komprimera sädesledarens element. För detta ändamål appliceras den sista suturen på ljumskkanalens främre vägg under kontroll av fingertoppen. Såret sys tätt i lager. Fixeringsligaturen och hudsuturerna avlägsnas vid

Dag 7 efter operationen. Keetley-Torek kryptorkismoperation skiljer sig från denna teknik genom att testikeln fixeras vid lårets breda fascia genom att skapa en femoroskrotal anastomos. Efter behandling av peritoneums vaginala process och mobilisering av gonaden appliceras en leashligatur på resterna av Hunters strängen. Pungen dissekeras vid den lägsta punkten, vilket gör ett 2-3 cm långt snitt. En Bilroth-klämma förs genom snittet, ligaturen greppas och testikeln tas ut. "Prova-på"-metoden bestämmer fixeringsnivån av gonaden till lårets inre yta. Därefter görs ett tvärgående snitt på låret, liknande snittet på pungen.

Enligt Keetley-tekniken avlägsnas inte testikeln från pungen, utan fixeras med separata suturer till resterna av Hunters strängen vid lårets breda fascia. Kanterna på skrotumhudssnittet sys fast vid kanterna på lårets hudsnitt, vilket bildar en femoroskrotal anastomos. Enligt Torek-metoden skapas en bädd för testikeln på pungen och sedan fixeras gonaden vid lårets breda fascia, varefter en femoroskrotal anastomos appliceras. Såret i ljumskområdet sys fast med den metod som beskrivs ovan.

Efter 6–8 veckor separeras anastomosen och testikeln placeras i pungen.

Fowlermetoden (1972) anses vara ett av försöken att överge metoderna för stel fixering av gonaden vid låret. Principen för operationen vid kryptorkism är att föra en fixeringsligatur genom den nedre delen av pungen och applicera en perineal sutur bakom pungen så att det inte finns någon uttalad dragkraft på testikelkärlen vid bindning. Vid fixering enligt Fowler dras testikeln alltid lätt mot pungens bakre yta, utan att ge en karakteristisk utskjutning av dess konturer. Fixeringsligaturen och hudsuturerna avlägsnas på den sjunde dagen.

Principen för fixering av gonaden enligt Bevan-metoden (1899) är att båda ändarna av fixeringsligaturen förs ut genom pungens hud och binds fast på ett rör. Röret och tråden avlägsnas på den sjunde dagen.

Att fixeringsligaturen passerar genom pungens hud är ett kännetecken för orchiopexi enligt Sokolovmetoden. Ligaturen dras sedan upp och knyts på en rulle, och trådens ändar knyts till en gummiände som är fäst vid en skena på motsatt lår. Ligaturen och hudsuturerna avlägsnas på den sjunde dagen.

I de fall där det inte är möjligt att sänka ner testikeln i pungen i ett steg används principen för stegvis gonadöverföring. Under det första steget fixeras testikeln under huden, i blygdområdet, vid ljumskligamentet eller i den övre delen av pungen. Ett obligatoriskt villkor är minimal spänning av testikelkärlen för att förhindra testikelvävnadsischemi. Ett försök att flytta gonaden in i pungen utförs efter 6–12 månader.

Operationer för kryptorkism med principen om permanent fixering. Schoemaker- (1931) och Petriwalsky- (1931) operationen har blivit utbredd över hela världen för sin ursprungliga metod att fixera gonaden i pungen. Till skillnad från många av ovanstående metoder möjliggör denna teknik en "varsam" dragkraft av gonaden.

Operationen för kryptorkism utförs genom ljumskmetoden, ljumskkanalen öppnas, peritoneums vaginala process behandlas och sädesledarens delar mobiliseras med hjälp av den teknik som beskrivs ovan. Metoden för att fixera gonaden i pungen är fundamentalt annorlunda. För detta ändamål förs pekfingret till botten av pungen, vilket skapar en tunnel genom vilken gonaden sedan förs. I den mellersta tredjedelen av pungen, i höjd med fingertoppen, görs ett tvärgående snitt på cirka 10 mm i längd. Snittets djup bör inte överstiga tjockleken på själva pungens hud. Sedan, med hjälp av en myggklämma böjd i sagittalplanet, skapas ett hålrum mellan huden och pungens köttiga membran. Volymen av det bildade hålrummet bör motsvara volymen av den gonad som förs ner.

Sedan förs en myggliknande klämma från såret i pungen till det inguinala operationssåret med hjälp av ett finger. Gördelarnas membran greppas och förs ut genom pungsnittet, så att öppningen i dartos fritt passerar sädesledarens delar. Denna teknik möjliggör skapandet av en ytterligare kvarhållningsmekanism för testikeln, som fungerar som en dämpare med måttlig spänning på gonaden. Testikeln fixeras med två eller tre suturer för resterna av slidutskottet till dartos.

Nästa steg är att ta bort hydatiderna och placera testikeln i vaginalsäcken, som är fastsydd till sädesledaren. Gornaden doppas i den formade bädden; pungens hud sys fast med en nod- eller kontinuerlig sutur. Såret i ljumskregionen sys fast lager för lager. Vid bildandet av den yttre ringen av ljumskkanalen är det nödvändigt att komma ihåg eventuell kompression av sädesledarens element.

Kirurgi för kryptorkism Ombredanna

Ljumskkanalens främre vägg öppnas genom ett snitt i ljumskområdet och sädesledaren mobiliseras. Pekfingret förs genom sårets nedre hörn in i pungen och huden på motsatt sida dras genom dess septum. Huden skärs sedan av och pungenskiljeväggen skärs av ovanför fingertoppen. Testikeln förs ut genom snittet med hjälp av en ligatur som tidigare sytts genom resterna av Hunters sträng. Snittet i septum sys fast vid sädesledaren och testikeln doppas i pungen. Ljumskkanalen sys som vid herniotomi. Pungskiljeväggen sys hårt.

Kirurgi för kryptorkism Chukhrienko-Lyulko

Ett snitt görs som vid herniotomi. Efter mobilisering av sädesledaren dissekeras den vaginala processen tvärs. Den proximala delen av processen som leder till bukhålan sys med en väsksömsutur och knyts med en kontinuerlig lavsansutur. Därefter görs ett ytligt hudsnitt upp till 6 cm långt på den främre ytan av motsvarande halva av pungen. Dartosen separeras trubbigt från pungens hud. I pungens övre hörn görs ett snitt i dartosen, genom vilket testikeln förs. Dartosen sys med lavsansutur. Dessutom fixeras dartosen med en lavsansutur till pungens motsatta vägg, med början från sädesledaren och till pungens botten. Testikeln fixeras till den täta väggen som bildas med de fria ändarna av trådarna med vilka den distala delen av den vaginala processen sys. Ljumskkanalen och punghålan sys. Som ett resultat är testikeln fixerad i den nedersta delen av pungen mellan dess hud och dartosens dubbelvägg.

Kirurgi för kryptorkism Vermuten

Bädden för testikeln skapas inte genom att pungen expanderar, utan med hjälp av en klämma. Trådarna med vilka resterna av Hunter's strängen sys fast förs ut genom den formade bädden i pungen med hjälp av raka nålar och knyts. Elastisk dragkraft etableras på den inre ytan av motsatt lår, som vid Gross-operationen, eller på sidan av operationen, som vid Sokolov-orchiopexi. Testikeln fixeras i den nedersta delen av pungen mellan det köttiga membranet och pungens hud.

För närvarande blir operationer för kryptorkism - funikulopexi - alltmer utbredda.

Sänkning av testikeln i pungen med bildandet av en ny arteriovenös pedikel (testikelautotransplantation enligt Kirpatovsky). Det utförs genom att testikelns vaskulära pedikel skärs av, men till skillnad från Fowler och Stephens metod bildas en ny vaskulär pedikel. För detta ansluts kärlen till en ny blodförsörjningskälla, vilket vanligtvis är de nedre epigastriska kärlen, varigenom den nybildade vaskulära pedikeln förlängs. Den enda skillnaden mellan denna operation och en typisk transplantation för kryptorkism är att sädesledaren inte skärs av och vaso-vasala anastomoser inte bildas, eftersom dess längd är tillräcklig för att sänka testikeln. Transplantation av testikeln på en arteriovenös pedikel används vid de svåraste formerna av kryptorkism vid tillstånd med hög bukretention. När testikeln är belägen vid njurens nedre pol på en kort huvudvaskulär pedikel, eller istället för ett huvudkärl, finns det endast ett arteriellt nätverk.

I detta fall reduceras operationen för kryptorkism till skärningspunkten mellan testikelartären och venen, och sädesledaren mobiliseras längs hela sin längd till ingången till det lilla bäckenet. Testikeln avlägsnas från bukhålan genom en artificiellt skapad öppning i området kring den mediala ljumskgropen och nedsänks i pungen genom den ytliga öppningen i ljumskkanalen. I ljumskkanalen isoleras de nedre epigastriska kärlen - en artär och ven, som korsas, och deras centrala ändar förs in i ljumskkanalen. Blodtillförseln i den nedre testikeln återställs genom att testikelartären och venen förbinds med de nedre epigastriska kärlen med hjälp av mikrokirurgiska tekniker.

Användningen av mikrokirurgiska tekniker gör det möjligt att sänka testikeln ner i pungen genom autotransplantation i fall där den otillräckliga längden på testikelns vaskulära pedikel utesluter möjligheten till orkidopexi. Det är mer att föredra att ansluta testikelartären och -venen till den nedre epigastriska artären respektive venen. A. Haertig et al. (1983) rekommenderar att begränsa proceduren till att anlägga en arteriell anastomos, eftersom venöst utflöde genom v. deferentialis anses vara tillräckligt. TI Shioshvili anser att detta är en forcerad åtgärd, till exempel vid anomali i v. testicularis, eftersom periorchit kan utvecklas under den postoperativa perioden.

Van Kote (1988) anser att autotransplantation av testikeln endast är lovande hos 20 % av patienterna med kryptorkism i buken. Den optimala åldern anses vara två år, men en sådan operation för kryptorkism har hittills endast utförts framgångsrikt på två pojkar i åldern 2 år. Mikrokirurgisk autotransplantation av testikeln som är belägen i bukhålan upp till två års ålder är svår på grund av testikelkärlens lilla storlek med en diameter på 0,4 till 0,6 mm.

Dessutom är det nödvändigt att komma ihåg testikeltrofismens anatomiska särdrag. Tydligen är det ingen slump att testikelartären avgår från njurartären till vänster och från bukaortan till höger, och omedelbart innan den går in i gonaden har testikelartären ett slingrande förlopp. Den långa huvudvägen och kärlets multipla slingrande form är en slags dämpare som gör det möjligt att bibehålla gonadens optimala temperaturregime. För närvarande är det okänt hur artificiella förändringar i blodflödet påverkar gonadens funktionella betydelse.

Under senare år har arbeten publicerats som beskriver endoskopiska metoder för orchiopexi. Operationen utförs laparoskopiskt hos barn med abdominell kryptorkism.

Den vanligaste endoskopiska metoden är orkiopexi enligt Fowler-Stephens. Den utförs när testikeln är belägen högt upp i bukhålan och den kontralaterala testikeln saknas eller är ofullständig. Dessa operationer för kryptorkism utförs i två steg. Den anatomiska förutsättningen för att orkiopexi vid kryptorkism enligt Fowler-Stephens ska lyckas är en lång sädesledare och ett kort kärlbunt.

Efter att testikelns lokalisering och tillstånd fastställts under laparoskopi installeras hemostatiska klämmor som ligerar de inre spermakärlen på avstånd. Detta fullbordar operationens första steg. JA Pascuale et al. (1989) fann i ett experiment att vid ligering av spermakärlen minskar blodflödet till testikeln med 80 % under den första timmen, men normaliseras vid den 30:e dagen. Sex månader efter laparoskopisk klippning av kärlen genomgår patienten det andra steget av orchiopexi. Spermakärlen ligeras och separeras proximalt från klämmorna. Därefter isoleras en bred manschett från testikelns peritoneum och sädesledaren, och detta komplex sänks ner i pungen efter mobilisering. En viktig aspekt är den breda isoleringen av peritoneums paratestikulära ark. För det första tillåter denna teknik oss att utesluta torsion av gonaden i processen att sänka den ner i pungen; för det andra bevaras möjligheten till blodtillförsel till gonaden via den enda artären i sädesledaren. Vid atrofi av testikeln i bukhålan utförs laparoskopisk orkiektomi.

Förebyggande av barns födelse med kryptorkism är fortsatt inriktat på att utesluta störande ämnen från gravida kvinnors kost och utveckla strikta indikationer för användning av hormonbehandling under graviditet.