Ultraljud av pung och testiklar

Ultraljudsundersökning (US) av pungen ger klinikern viktig och ibland avgörande diagnostisk information. Med införandet av färgdopplerteknik blev det möjligt att undersöka vaskulariseringen och perfusionen i pungen, vilket underlättade diagnosen av sädesledarens torsion, inflammatoriska sjukdomar i pungen, skrottrauma och varicocele.

Blodförsörjningen till testikeln och bitestikeln sker huvudsakligen via testikelartärerna, som utgår från aorta nedanför njurartärernas nivå. Artärerna i sädesledaren och a. cremasterica, som anastomoserar med a. testikelartären, deltar också i blodförsörjningen. Artären i sädesledaren är en gren av a. hypogastria, och a. cremasterica är en gren av a. epigastria inferior. Testikelmembranen får sin blodförsörjning från icke-parenkymativa grenar av testikel- och cremasterartärerna.

Venöst utflöde sker från plexus pampiniformis in i de parade testikelvenerna. Den vänstra testikelvenen mynnar ut i den vänstra njurvenen och den högra ut i den nedre hålvenen i nivå med den första eller andra ländkotan. Förutom plexus pampiniformis finns även en plexus vas deferens och en plexus cremastericus. Alla tre plexus är förbundna med varandra med hjälp av kommunicerande vener. Utflödet från plexus vas deferens och plexus cremastericus kan ske direkt in i systemet med den externa iliacvenen eller genom den djupa nedre epigastriska venen.

Ultraljudsundersökningen börjar med en bedömning av det parenkymösa blodflödet i testikeln och bihanget. För detta används lägena färgdoppler, EDC och riktad EDC. Symmetrin i graden av vaskularisering av både testiklar och bihang jämförs. Det tredimensionella angiografiläget möjliggör en så fullständig presentation som möjligt av testikelns kärlmönster. Det är svårare att visualisera artärerna i bihanget. För detta används EDC-läget. Bihangsartären är uppdelad i två grenar: den främre, som förser bihangshuvudet med blod, och den bakre, som bär på den ökande förekomsten av utplånande sjukdomar i bukaorta och perifera artärer, delvis på grund av den demografiska förändringen, vilket å ena sidan bestämmer en betydande ökning av antalet äldre och senila patienter som lider av vanliga former av kärlsjukdomar ( ateroskleros, hypertoni ) och samtidigt allvarliga samtidiga sjukdomar, och å andra sidan de framgångar som uppnåtts inom rekonstruktiv kärlkirurgi under de senaste decennierna, vilket ger möjlighet att införa effektiva metoder för restaurativ kirurgisk behandling i praktiken, å andra sidan fastställer behovet av att förbättra icke-invasiv diagnostik av perifera kärlskador för att välja patienter och, baserat på prognos, bestämma strikt definierade indikationer för en viss typ av behandling.

Indikationer för förfarandet

1. Svullnad i pungen.
2. Trauma.
3. Inflammation.
4. Smärta.
5. Onedstigen testikel (med en palpaberbar massa i ljumskområdet hos pojkar och ungdomar).
6. Hematospermi.
7. Infertilitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Förberedelse

Ingen förberedelse krävs.

Patientens position

• Patienten ska ligga på rygg. Lyft penis till buken och täck med en handduk. Applicera gelen slumpmässigt på pungen.

[ 6 ]

Välja en sensor

• Använd en 7,5 MHz sektorsond om möjligt, särskilt för barn, eller använd en 5 MHz-sond.

Teknik Ultraljud av pung och testiklar

Ultraljud av pungen börjar med att patienten ligger på rygg med hjälp av en ultraljudssensor med en frekvens på minst 7 MPa. Om det är nödvändigt att visualisera de vidgade venerna i plexus pampiniformis utförs undersökningen även stående.

På grund av de låga blodflödeshastigheterna i normal testikelvävnad bör inga försök göras att detektera lågfrekventa förskjutningar. Testikeln och bitestikeln bör betraktas i longitudinella och tvärgående snitt. Form, storlek och ekogenicitet bör jämföras med motsatt sida. Ett homogent mönster av interna ekon observeras i normalt parenkym. Parenkymet är omgivet av en ekogen kapsel (tunica albuginea). Färgläget bör visa lika perfusion av båda testiklarna. Ett typiskt Doppler-spektrum från testikelartären och intratestikulära artärer visar bifasiskt flöde med en antegrad diastolisk komponent, ett tecken på lågt perifert motstånd. Spektra från de supratecikulära artärerna mellan den ytliga inguinalringen och testikeln innehåller inte denna diastoliska komponent. Spektra från de cremasteriska och efferenta artärerna återspeglar en kärlbädd med högt perifert motstånd.

Det är ibland svårt att upptäcka arteriellt inflöde hos prepubertala pojkar på grund av den lilla testikelvolymen och de mycket låga blodflödeshastigheterna. Dopplerultraljud av en normal bitestikel visar mycket lågt blodflöde, så perfusion bedöms genom att jämföra de två sidorna.

Normal prestanda

Normalt sett är testikeln på ekogrammet en ekopositiv oval formation med tydliga, jämna konturer och en homogen heterogen struktur. Dess volym beror på ålder och är normalt 10-25 cm² ^hos en vuxen. En liten mängd vätska i form av ett tunt lager av anekoiskt innehåll upp till 0,5 cm bestäms alltid runt testikeln. Huvudet på dess bihang visualiseras ovanför testikelns övre pol, och kroppen och svansen är längs den bakre ytan och vid den nedre polen. Huvudet på bihanget är en rundad formation upp till 1,5 cm i diameter. Kroppen har en tjocklek på högst 0,5 cm. Sädessträngen är synlig ovanför bihanget.

1. Den genomsnittliga längden på en testikel hos vuxna är 5 cm.
2. Den genomsnittliga tjockleken på en testikel är 3 cm.
3. Genomsnittlig tvärgående diameter 2 cm.
4. Vertikal diameter 2,5 cm.

Bitestikeln sitter vid testikelns nedre kant och är mer ekogen än testikeln. De två testiklarna är separerade i pungen av en hyperekogen septum. En liten mängd vätska detekteras ofta i pungen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pungens patologi på ultraljud

Ensidig ökning

Unilateral förstoring kan uppstå med:

1. Hydrocele. Vätska i pungen omger testikeln i form av en ekofri zon med varierande tjocklek och placering. Om vätskan uppstår som ett resultat av inflammation eller skada kan en suspension detekteras i den, vilket ger en intern ekostruktur under ultraljudsundersökning. Det är också nödvändigt att noggrant undersöka testikeln för att utesluta en dold malign tumör.
2. Testikeltrauma och torsion.
3. Bråck.
4. Åderbråck.
5. Testikelmassor, dvs. tumör eller inflammation. De flesta testikeltumörer är maligna. Tumörer kan vara hypoekogena eller hyperekogena, och testikeln kan vara normal i storlek eller förstorad. De två testiklarna måste jämföras, eftersom tumören kan ersätta all normal testikelvävnad, och tumören endast detekteras genom skillnaden i ekogenicitet hos de två testiklarna. Ibland har testiklarna samma ekogenicitet, men med lätt kompression kan små tumörer detekteras som inte visualiseras med en normal skanning. Det är svårt att skilja mellan en tumör och inflammatoriska förändringar.

Hypoplasi eller monorkism

Om ultraljudsundersökningen inte upptäcker testikeln i pungen, så finns den inte där. Om en formation upptäcks i ljumskkanalen under klinisk undersökning, så hjälper ultraljudsundersökningen till att fastställa formationens position och storlek, men det är ofta svårt att skilja mellan testikelvävnad och en förstorad lymfkörtel. Om formationen i ljumskkanalen inte upptäcks vid palpation, så är det ingen mening med att utföra en ultraljudsundersökning.

Bitestikel

Inflammation eller cystor kan finnas i bitestiklarna.

1. Epididymitis. Ultraljudsundersökning visar en förstorad och hypoekogen epididymis på den drabbade sidan. Om det finns samtidig orkit kommer testikeln också att vara relativt hypoekogen. Vid kronisk epididymitis kan både hypo- och hyperekogena strukturella förändringar detekteras.
2. Cystor i bitestiklarna. Cystor kan vara enstaka eller flera, de är associerade med bitestiklarna. Testiklarna är oförändrade. Bitestiklar måste differentieras från mer avlånga strukturer vid varicocele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akut skrotumsyndrom

De vanligaste sjukdomarna att misstänka vid akut skrotal smärta är testikeltorsion och epididymitis. Det är viktigt att ställa en snabb diagnos, eftersom den torserade testikeln genomgår irreversibla förändringar inom 4–6 timmar. Den metod som föredras i akuta situationer är Doppler-ultraljud.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Skada

Om testikeln är skadad kan den vara förstorad eller ha normal storlek. Om det finns överskott av vätska i pungen måste testikeln undersökas noggrant i olika plan för att utesluta skador. En skadad testikel kan ha en ojämn ekostruktur, särskilt om det finns ett hematom eller en abscess bildas. Blod i pungen kommer att se ut som en flytande struktur, ofta ojämn på grund av förekomsten av blodproppar.

Testikeltorsion

Det är ganska svårt att diagnostisera torsion baserat på ultraljudsdata, men om normal blodtillförsel till testikeln avbryts, kommer en minskning av ekogeniciteten hos den drabbade testikeln jämfört med den kontralaterala testikeln att konstateras i det akuta stadiet. Vätska (hydrocele) kan visualiseras i skrothålan.

Det viktigaste ultraljudssymptomet under de första timmarna efter att torsionen uppstått är avsaknaden eller minskningen av perfusion på den drabbade sidan jämfört med motsatt sida.

Graden av hypoperfusion på den drabbade sidan beror på torsionens varaktighet och omfattning. Vid subtotal torsion (mindre än 360°) kan kvarvarande perfusion detekteras i den drabbade testikeln. I mindre allvarliga fall föregår venös obstruktion arteriell obstruktion, så arteriella spektra kan registreras från den drabbade testikeln när venösa spektra inte kan registreras. I dessa fall är det viktigt att misstänka testikeltorsion, och akut kirurgiskt ingrepp rekommenderas för att undvika hemorragisk vävnadsinfarkt. När torsionen fortsätter noteras ökat blodflöde i peritestikulär vävnad och skrotumhud, vilket inte bör förväxlas med testikelperfusion.

I B-läge noteras förändringar 6-8 timmar efter de kliniska manifestationerna. Testikeln förstoras, dess parenkym blir inhomogent. Skrotumhuden på den drabbade sidan förtjockar, hydrocele kan utvecklas. Vid spontan uppvridning kan det ischemiska intervallet ersättas av en kompensatorisk ökning av testikelperfusionen; i sådana fall är torsion svår att skilja från epididymoorkit. Vid torsion av testikeln eller bihanget uppstår också plötslig akut smärta i testikeln. Vid ultraljud ser bihanget vanligtvis mer ekogent ut än testikelns eller bihangets parenkym. Med hjälp av ultraljudsdopplerografi är det möjligt att upptäcka reaktiv inflammation i angränsande strukturer i testikeln och bihanget i form av ökat blodflöde.

Bråck

Omentum, mesenterium eller tarmslingor som prolapserar genom bråcköppningen in i skrothålan orsakar vanligtvis bildandet av en liten hydrocele. Tarmslingor kommer att bestämmas med ultraljudsundersökning som en blandad ekogen struktur mot bakgrund av anekoisk vätska. Om det finns tätt innehåll i tarmen kommer även hyperekoiska zoner att bestämmas.

Vid dilatation av venerna som dränerar testikeln och bitestikeln, kommer ekografi att avslöja flera, slingrande, rörformiga, lågekostrukturer längs periferin av testikeldelen, vilken ofta är minskad i storlek jämfört med en normal testikel. Varicocele är vanligare på vänster sida: varicocele åtföljs ofta av infertilitet. Det är nödvändigt att undersöka testikeln för att utesluta en tumör: varicocele måste också differentieras från spermatocele. Valsalva-manövern framkallar dilatation av testikelvenerna.

Med en ökning av vätskeinnehållet i membranen utvecklas hydrocele i testikelmembranen, vars diagnostiska noggrannhet med ultraljud närmar sig 100%.

Testikeltumörer står för cirka 2 % av alla neoplasmer som finns hos män. Som regel är de maligna. I små tumörer är testikeln inte förstorad, endast ett litet område observeras i den, något annorlunda i akustiska egenskaper från resten av parenkymet. I stora tumörer förstoras testikeln: ojämnheter i dess kontur noteras. Testikelns inre struktur blir heterogen. I grund och botten kännetecknas testikeltumörer av en heterogen struktur, främst med minskad ekogenicitet. Ekodopplerografi fastställer patologisk ökning av blodflödet i heterogena områden. Noggrannheten i diagnosen av testikeltumörer är 84,6 %. Ekografi möjliggör också detektion av metastaser av testikelcancer i regionala lymfkörtlar (bäcken, paraaorta, parakaval). När urinledaren komprimeras av förstorade lymfkörtlar observeras utvidgning av njurbäckenet och bläckbägaren.

Fokala förkalkningar definieras som hyperekoga områden med posterior akustisk skuggning, medan intratumoral nekros uppträder hypoekog. Dopplerultraljud är en ytterligare teknik vid diagnos av testikeltumörer, eftersom även om förekomsten av lokal hyperperfusion på grund av utvecklingen av ett patologiskt vaskulärt nätverk bekräftar misstanken om en tumör, utesluter dess frånvaro inte tumörprocessen.

Ekografi möjliggör diagnostisering av pungbråck, vilket också manifesterar sig som en förstorad pung. Samtidigt avslöjar scanogram i den förstorade pungen många amorfa ekostrukturer, ibland med gasformigt innehåll, typiskt för tarmen.

Ultraljud hjälper till att diagnostisera inflammatoriska processer i testikeln och dess bihang, cystor, varicocele, skador på pungen; det gör det möjligt att upptäcka testikeln vid kryptorkism.

Varicocele

Undersökningen utförs med patienten liggande på rygg och stående. I det senare fallet skapas ett ökat hydrostatiskt tryck, vilket expanderar de förändrade venösa strukturerna, vilket underlättar deras visualisering. Vid B-mode-ultraljud identifieras varicocele som dilaterade vener i piriform plexus, liknande vermiforma anekoiska strukturer. Med en ökning av det intraabdominella trycket under Valsalvamanövern kan omvänt blodflöde detekteras i testikelvenen och venerna i piriform plexus, vilket manifesteras av färginversion i färgläget och en riktningsförändring i förhållande till spektrumets bas. Dilaterade förändrade vener bevaras under behandlingen, men med ultraljudsdopplerografi detekteras inte blodflödet ens under Valsalvamanövern.

De dilaterade venösa plexusen är belägna utanför testikeln, men en stor varicocele kan också påverka de intratestikulära venerna. Differentialdiagnos av idiopatisk varicocele från symtomatisk varicocele baseras på ultraljudsundersökning av bukhålan med sökande efter njur- och mediastinumformationer.

Epididymitis

B-modebilder av epididymitis visar ett förstorat bihang med ett heterogent mönster av interna ekon. När inflammationen sprider sig till testikeln (epididymorchitis) blir även de peritestikulära strukturerna inhomogena. Dopplerultraljud visar en signifikant ökning av perfusionen i de drabbade områdena jämfört med motsatt sida.

Dopplerspektrumet på den drabbade sidan genomgår också karakteristiska förändringar. Normalt sett bestäms endast ett litet diastoliskt blodflöde i bihanget. Under den inflammatoriska processen minskar det vaskulära motståndet i bihanget, vilket leder till en signifikant ökning av det diastoliska blodflödet. Jämfört med den opåverkade sidan är motståndsindexet lägre.

Eftersom det finns individuella skillnader i resistensindex bör resultaten jämföras med motsatt sida, inte med standardvärden. När komplikationer utvecklas (abscess, hemorragisk infarkt) är inflammation svår att skilja från traumatiska förändringar eller tumörer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kritisk bedömning

En erfaren specialist (som har utfört mer än 500 ultraljuds-Doppler-sonografier av njurartärerna) kan, genom att undersöka en patient på fastande mage, identifiera upp till 90 % av alla njurartärer. Denna siffra inkluderar alla njurarnas terminala artärer, men deras visualisering är en svag punkt vid ultraljuds-Doppler-sonografi. Artären i njuränden, som förgrenar sig på en låg nivå från höftpulsådern, är nästan alltid osynlig.

Med hjälp av direkta och indirekta kriterier diagnostiseras njurartärstenos med en sensitivitet och specificitet på 85-90 %. Om njurartärstenos diagnostiseras med dubbelsidig scanning eller misstänks kliniskt, bör digital subtraktionsangiografi utföras. Ett resistansindexvärde på mindre än 0,80 i den icke-stenotiska kontralaterala njuren anses vara ett gynnsamt prognostiskt tecken. I sådana fall finns det hopp om att behandling av stenosen förbättrar njurfunktionen och stabiliserar blodtrycket.

Andra kontrollmetoder, utöver digital subtraktionsangiografi, särskilt efter perkutan endoluminal angioplastik, är Dopplerultraljud och MRA. De senares möjligheter är dock begränsade i närvaro av ett kärlklips eller stent, eftersom de producerar signalhålrum i magnetfältet. I dessa fall kan MRA endast ge indirekt information om restenos baserat på olika kontrasttider för båda njurarna. I vissa fall är Dopplerultraljud överlägset angiografi. Förutom möjligheten att mäta blodflödesvolymen är det möjligt att fastställa orsaken till stenosen, till exempel kompression av ett hematom. Om blodflödesvolymen är känd kan den hemodynamiska betydelsen av stenosen bestämmas med bättre kvalitet än med angiografi. I dessa fall kan Dopplerultraljud användas för att utvärdera måttliga till svåra stenoser med goda blodflödesegenskaper. Prospektiva och randomiserade studier har visat att regelbundet Dopplerultraljud med 6 månaders intervall med profylaktisk dilatation av mer än 50 % av stenoserna leder till en signifikant minskning av incidensen av stentocklusion och behandlingskostnader.

Hos patienter med erektil dysfunktion är Doppler-ultraljud överlägset traditionellt Doppler-ultraljud eftersom det kan utvärdera penisens morfologi och kvantifiera blodflödeshastigheten. Doppler-ultraljud möjliggör en korrekt diagnos av arteriell dysfunktion, men att diagnostisera venös insufficiens är svårt på grund av avsaknaden av normala värden för slutdiastolisk hastighet och resistansindex. Om venöst utflöde misstänks som orsak till erektil dysfunktion bör ultraljud kompletteras med kavernosometri och kavernosografi.

Det finns en viss debatt om etiologin för erektil dysfunktion och behandlingsmetoder. De flesta patienter svarar bra på intrakavernös autoinjektionsbehandling eller orala läkemedel.

På grund av teknikens icke-invasivitet och enkelhet ersätter ultraljudsdopplerografi radionuklidmetoden vid differentialdiagnos av akut skrotumsyndrom och anses vara den metod som valts. Ultraljudsdopplerografi ger dock inte alltid likvärdiga data. Ultraljudsdopplerografi är överlägsen B-metoden vid testikeltrauma och vid diagnos av varicocele. Traditionellt ultraljud eller MR bör användas för att diagnostisera tumörer och bestämma den icke-nedstigna testikelns lokalisation.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]