Orsaker till protein i urinen

Mer än tvåhundra proteiner av olika ursprung har hittats i urinen hos friska personer: vissa filtreras från blodplasma, andra har renalt ursprung eller utsöndras av urinvägarnas epitel. Med moderna forskningsmetoder finns normalt mer än 30 serumproteiner i urinen. Protein i urinen, vars orsaker kan identifieras med hjälp av ett urintest, kan vara ett resultat av olika vävnadsproteiners förmåga att passera genom glomerulus (från bukspottkörteln, hjärtat, levern, blodgruppsantigener A och B, transplantationsantigener etc.).

Vissa proteiner kommer in i urinen som ett resultat av normal tubulär sekretion eller naturliga processer för njurvävnadsförnyelse: lösligt glomerulärt basalmembranantigen, urokallikrein, erytropoietin. Proteiner av renalt ursprung inkluderar även den kvantitativt dominerande proteinkomponenten i normal urin - Tamm-Horsfall-mukoprotein (normalt 30-50 mg/dag i urin), syntetiserat av epitelceller i den ascendens av Henles slinga och det initiala segmentet av de distala veckade tubuli med undantag för makula densa.

Enligt de patogenetiska utvecklingsmekanismerna särskiljs glomerulär, tubulär och blandad proteinuri. Glomerulär proteinuri utvecklas som ett resultat av strukturell skada på glomerulära kapillärer. Patologiska immunreaktioner (humorala, cellulära), degenerativa och skleroserande processer leder till en kränkning av den selektiva permeabiliteten hos det glomerulära filtret. Tubulär proteinuri uppstår som ett resultat av en kränkning av den tubulära absorptionen (sjukdom i njurtubuli) av flera normalt filtrerade proteiner (hos en frisk person reabsorberas och kataboliseras de därefter av epitelcellerna i de proximala tubuli). Dessutom utsöndras vissa proteiner i urinen av de tubulära cellerna. Proteinuri kan uppstå på grund av överdriven bildning av vissa proteiner (koncentrationen av det filtrerade proteinet i blodplasman överstiger tubulernas förmåga att reabsorbera det, vilket observeras vid paraproteinemi - myelomsjukdom, lättkedjesjukdom). Å andra sidan kan proteinuri vid paraproteinemi i vissa fall vara förknippad med skador på glomeruli (till exempel på grund av utveckling av amyloidos).

Tubulär proteinuri kännetecknas av nedsatt proteinreabsorption i de proximala njurtubuli och övervägande utsöndring av lågmolekylära proteiner (molekylvikt upp till 40 000) i urinen. Normalt reabsorberas lågmolekylära proteiner som filtreras från blodplasman nästan fullständigt i de proximala tubuli. Vid tubulär skada minskar reabsorptionen av lågmolekylära proteiner i de proximala njurtubuli, vilket leder till ökad utsöndring i urinen. Tubulär proteinuri överstiger vanligtvis inte 2 g/1,73 m2 ^/ dag.

Ökad utsöndring av lågmolekylära proteiner observeras också vid glomerulonefrit (blandad typ av proteinuri), eftersom albumin vid hög filtreringsbelastning minskar den tubulära reabsorptionen av lågmolekylära proteiner och konkurrerar om gemensamma transportmekanismer. Som en indikator på tubulär proteinuri är de vanligaste metoderna bestämning av beta2 mikroglobulin (molmassa 11 800), retinolbindande protein (molmassa 21 000), _a1- mikroglobulin (molmassa 27 000), cystatin C (molmassa 13 000) i urin, samt undersökning av aktiviteten hos urinenzymer av renalt ursprung. Ökad albuminuri med normal utsöndring av beta2 mikroglobulin är karakteristiskt för glomerulär proteinuri, och övervägande utsöndring av beta2 mikroglobulin är karakteristiskt för tubulär proteinuri. Utsöndring av _beta2 -mikroglobulin med urin är dock möjlig inte bara vid skador på njurtubuli vid olika njursjukdomar, utan även vid onkologisk patologi, myelom, lymfogranulomatos, Crohns sjukdom, hepatit, etc.

Dessutom finns det en hög sannolikhet att få felaktiga testresultat på grund av preanalytiska faktorers inverkan på innehållet av detta protein.

Protein i urinen (patologisk proteinuri) kan vara av flera typer: prerenal, renal och postrenal.

• Prerenal, eller "överbelastnings"-proteinuri är inte förknippad med njurskador, utan uppstår som ett resultat av ett antal sjukdomar eller patologiska tillstånd som åtföljs av ökad syntes av lågmolekylära proteiner (med en molekylvikt på 20 000-40 000), vilka cirkulerar i blodet och filtreras av normala glomeruli, men inte reabsorberas fullständigt (på grund av deras höga koncentration i plasma). Oftast representeras överbelastningsproteinuri av lätta kedjor av Ig (Bence Jones-protein), myoglobin, hemoglobin, lysozym och observeras vid myelom, Waldestrom-makroglobulinemi, intravaskulär hemolys, rabdomyolys, monocytisk leukemi och vissa andra sjukdomar.
• Renal proteinuri orsakas av skador på glomeruli och/eller tubuli i njurarna. Beroende på lokaliseringen av den patologiska processen i nefronet förändras naturligt sammansättningen och mängden proteiner i urinen. Vid övervägande skada på njurarnas glomeruli påverkas huvudsakligen filtreringsprocessen, vilket leder till glomerulär proteinuri, som kan vara förknippad med förlust av polyanjonskiktet eller med en kränkning av integriteten hos de glomerulära basalmembranen. I det första fallet passerar lågmolekylära proteiner genom den oladdade barriären, inklusive albumin (3,6 nm), transferrin (4 nm), men inte IgG (5,5 nm); i det andra fallet kommer även stormolekylära proteiner in i urinen. Den skadade glomerulära barriärens förmåga att passera proteinmolekyler med olika molekylvikter in i urinen förändras beroende på skadans grad och art. Beroende på urinproteinernas sammansättning urskiljs tre typer av proteinuri: högselektiv, selektiv och icke-selektiv. Vid den högselektiva typen detekteras lågmolekylära proteinfraktioner (upp till 70 000, främst albumin) i urinen. Vid selektiv proteinuri detekteras proteiner i urinen både vid den högselektiva typen och med en molekylvikt på upp till 150 000, vid icke-selektiv proteinuri - med en molekylvikt på 830 000-930 000. För att karakterisera proteinurins selektivitet bestäms selektivitetsindexet, vilket beräknas som förhållandet mellan clearance av högmolekylära proteiner (oftast IgG) och lågmolekylära (albumin eller transferrin). Ett lågt värde på detta förhållande (<0,1) indikerar en filterdefekt i samband med en kränkning av dess förmåga att hålla kvar laddade molekyler (selektiv proteinuri). Tvärtom indikerar en ökning av indexet >0,1 en icke-selektiv karaktär hos proteinuri. Således återspeglar proteinurins selektivitetsindex graden av permeabilitet hos den glomerulära filtreringsbarriären för makromolekyler. Detta är av stor diagnostisk betydelse, eftersom selektiv proteinuri är karakteristiskt för patienter med minimal förändring i sjukdomen och tyder på hög känslighet för glukokortikosteroidbehandling. Samtidigt är icke-selektiv proteinuri associerad med allvarligare förändringar i basalmembranet och förekommer i olika morfologiska varianter av primär kronisk glomerulonefrit (membranös nefropati, membranös-proliferativ glomerulonefrit, fokal segmental glomeruloskleros), sekundär glomerulonefrit och indikerar som regel resistens mot glukokortikosteroider.
• Postrenal proteinuri orsakas av att inflammatoriskt exsudat, rikt på protein, kommer in i urinen vid sjukdomar i urinvägarna (cystit, prostatit).