Kroniskt trötthetssyndrom

Kroniskt trötthetssyndrom är en sjukdom som kännetecknas av överdriven, invalidiserande trötthet som kvarstår i minst 6 månader och åtföljs av ett flertal led-, infektions- och neuropsykiatriska symtom.

Kroniskt trötthetssyndrom definieras som långvarig, svår, oförmögen trötthet utan uppenbar muskelsvaghet. Det finns inga associerade störningar som kan förklara tröttheten. Depression, ångest och andra psykologiska diagnoser saknas vanligtvis. Behandling är vila och psykologiskt stöd, ofta med antidepressiva medel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Det finns flera varianter av denna definition av kroniskt trötthetssyndrom (CFS), och heterogeniteten hos patienter som uppfyller kriterierna för denna definition är betydande. Prevalensen kan inte fastställas exakt; den varierar från 7 till 38/100 000 personer. Prevalensen kan variera på grund av skillnader i diagnostisk utvärdering, läkare-patient-relation, social acceptans, risk för exponering för ett infektiöst eller giftigt ämne, eller fallfastställelse och definition. Kroniskt trötthetssyndrom är vanligare hos kvinnor. Mottagningsbaserade studier har visat att incidensen är högre bland färgade personer. Samhällsundersökningar indikerar dock högre prevalens bland färgade personer, svarta, latinamerikaner och amerikanska indianer.

Ungefär var femte patient (10–25 %) som söker läkarhjälp klagar över långvarig trötthet. Vanligtvis är trötthetskänslan ett övergående symptom som försvinner spontant eller vid behandling av den underliggande sjukdomen. Hos vissa patienter börjar dock detta besvär kvarstå och har en negativ inverkan på den allmänna hälsan. När tröttheten inte kan förklaras av någon sjukdom antas det att den är förknippad med kroniskt trötthetssyndrom, vars diagnos endast kan ställas efter att andra somatiska och psykiska störningar har uteslutits.

Enligt vissa uppgifter kan förekomsten av kroniskt trötthetssyndrom hos vuxna uppgå till 3 %. Cirka 80 % av alla fall av kroniskt trötthetssyndrom förblir odiagnostiserade. Barn och ungdomar drabbas mycket mer sällan av kroniskt trötthetssyndrom än vuxna. Den högsta incidensen av kroniskt trötthetssyndrom inträffar i aktiv ålder (40–59 år). Kvinnor i alla åldersgrupper är mer mottagliga för kroniskt trötthetssyndrom (60–85 % av alla fall).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Orsaker kroniskt trötthetssyndrom

Ursprungligen föredrogs den infektiösa teorin om utveckling av kroniskt trötthetssyndrom (virusinfektion), men ytterligare studier avslöjade en mängd olika förändringar inom många områden, inklusive hjärnans struktur och funktion, neuroendokrin respons, sömnstruktur, immunförsvar och psykologisk profil. För närvarande är den vanligaste modellen för patogenes vid kroniskt trötthetssyndrom den stressberoende modellen, även om den inte kan förklara alla patologiska förändringar som är karakteristiska för detta syndrom. Baserat på detta postulerar de flesta forskare att kroniskt trötthetssyndrom är ett heterogent syndrom baserat på olika patofysiologiska avvikelser. Vissa av dem kan predisponera för utveckling av kroniskt trötthetssyndrom, andra direkt orsakar sjukdomens utveckling och andra bestämmer dess progression. Riskfaktorer för kroniskt trötthetssyndrom inkluderar kvinnligt kön, genetisk predisposition, vissa personlighetsdrag eller beteendestil, etc.

Läs också: De 10 vanligaste orsakerna till trötthet

Stressberoende hypotes

• Den premorbida anamnesen hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom innehåller vanligtvis tecken på ett stort antal stressiga livshändelser, infektionssjukdomar och operationer. Manifestationen eller förvärringen av kroniskt trötthetssyndrom och samsjuklighet hos vuxna är ofta förknippad med stress- eller konfliktsituationer.
• Psykiska trauman i barndomen (barnmisshandel, grym behandling, vanvård etc.) anses vara en viktig riskfaktor för utveckling av kroniskt trötthetssyndrom. Hög reaktivitet mot negativa psykosociala faktorer är karakteristiskt för hela spektrumet av störningar som är förknippade med psykiska trauman i barndomen. Stress tidigt i livet under den kritiska perioden med ökad hjärnplasticitet påverkar ständigt de hjärnregioner som är involverade i kognitiva-emotionella processer och reglerar det endokrina, autonoma och immunsystemet. Det finns experimentella och kliniska bevis för att psykotraumatiska händelser som upplevs i ung ålder leder till långvariga störningar i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet och en mer uttalad reaktion på stress. Psykiska trauman i barndomen finns dock inte i anamnesen hos alla patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Det är troligt att denna mekanism kan spela en ledande roll i patogenesen hos endast en viss grupp patienter med kroniskt trötthetssyndrom.
• Omfattande studier av neuroendokrin status vid kroniskt trötthetssyndrom har visat signifikanta förändringar i aktiviteten i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet, vilket bekräftar störningen av det fysiologiska svaret på stress. Hypokorticism, som troligen har ett centralt ursprung, upptäcks hos en tredjedel av patienterna med kroniskt trötthetssyndrom. Det är också anmärkningsvärt att en mutation som stör produktionen av ett protein som är nödvändigt för transport av kortisol i blodet hittades i familjer till patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Hos kvinnor (men inte hos män) som lider av kroniskt trötthetssyndrom är morgontoppen av kortisol minskad jämfört med friska kvinnor. Dessa könsskillnader i den cirkadiska rytmen för kortisolproduktion kan förklara den högre risken att utveckla kroniskt trötthetssyndrom hos kvinnor. Låga kortisolnivåer leder till immunmediatorns desinhibering och bestämmer stressresponsen i de suprasegmentala delarna av det autonoma nervsystemet, vilket i sin tur orsakar trötthet, smärtfenomen, kognitiv försämring och affektiva symtom. Intag av serotoninagonister hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom leder till en större ökning av plasmaprolaktinnivåerna jämfört med friska individer. Hos patienter som lider av svår depression är mönstret för neuroendokrina störningar det omvända (hyperkorticism, serotoninmedierad hämning av prolaktin). Däremot noteras minskade kortisolnivåer på morgonen hos individer som lider av kronisk smärta och olika emotionella störningar. För närvarande är dysfunktion i hypotalamus-hypofys-binjureaxeln, det hormonella svaret på stress och serotonins specifika neurotransmittoreffekter de mest reproducerbara förändringarna som ses hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom.
• Patienter med kroniskt trötthetssyndrom kännetecknas av en förvrängd uppfattning av naturliga kroppsliga förnimmelser som smärtsamma symtom. De har också vanligtvis ökad känslighet för fysisk stress (låg tröskel för förändringar i hjärtfrekvens, blodtryck etc.). Ett liknande mönster av försämrad uppfattning kan observeras i relation till stressrelaterade kroppsliga förnimmelser. Man tror att perceptionsstörningar, oavsett etiologin för kroniskt trötthetssyndrom, är grunden för uppkomsten och ihållandet av symtom och deras smärtsamma tolkning.

CNS-störningar. Vissa symtom på kroniskt trötthetssyndrom (trötthet, nedsatt koncentrationsförmåga och minne, huvudvärk) tyder på den patogenetiska möjligheten till CNS-dysfunktion. I vissa fall visar MR ospecifika förändringar i hjärnans subkortikala vita substans, vilka dock inte är associerade med kognitiv nedsättning. Regionala cerebrala perfusionsstörningar (vanligtvis hypoperfusion) är typiska enligt SPECT-skanning. I allmänhet har alla hittills identifierade förändringar ingen klinisk betydelse.

Vegetativ dysfunktion. DH Streeten, GH Anderson (1992) föreslog att en av orsakerna till kronisk trötthet kan vara en oförmåga att upprätthålla blodtrycket i upprätt läge. Kanske har en separat undergrupp av patienter med kroniskt trötthetssyndrom ortostatisk intolerans [det senare förstås som symtom på cerebral hypoperfusion, såsom svaghet, lipotymi, dimsyn, som uppstår i upprätt läge och är associerat med sympatisk aktivering (takykardi, illamående, tremor) och en objektiv ökning av hjärtfrekvensen med mer än 30 slag per minut]. Postural takykardi associerad med ortostatisk intolerans observeras ganska ofta hos individer med kroniskt trötthetssyndrom. Symtom karakteristiska för postural takykardi (yrsel, hjärtklappning, pulsering, minskad tolerans mot fysisk och psykisk stress, lipotymi, bröstsmärta, gastrointestinala symtom, ångeststörningar, etc.) observeras också hos många patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Patogenesen för posturalt takykardisyndrom är fortfarande oklar, men rollen av baroreceptordysfunktion, ökad känslighet hos alfa- och beta-adrenerga receptorer, patologiska förändringar i det venösa systemet, noradrenalinmetabolismstörningar, etc. föreslås. I allmänhet kan kroniskt trötthetssyndrom hos vissa patienter faktiskt vara patogenetiskt orsakat av autonom dysfunktion, vilket manifesterar ortostatisk intolerans.

Infektioner. Epstein-Barr-virus, herpesvirus typ 6, Coxsackie-virus grupp B, T-cellslymfotropiskt virus typ II, hepatit C-virus, enterovirus, retrovirus etc. ansågs tidigare vara möjliga etiologiska agens för kroniskt trötthetssyndrom. Ytterligare studier har inte gett tillförlitliga bevis för den infektiösa naturen hos kroniskt trötthetssyndrom. Dessutom förbättrar inte behandling som syftar till att undertrycka virusinfektion sjukdomsförloppet. Trots detta fortsätter en heterogen grupp av infektiösa agens att betraktas som en faktor som bidrar till manifestationen eller det kroniska förloppet av kroniskt trötthetssyndrom.

Immunsystemets störningar. Trots ett flertal studier har endast mindre avvikelser i immunstatusen identifierats hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom. Först och främst gäller de en ökning av uttrycket av aktiva markörer på ytan av T-lymfocyter, samt en ökning av koncentrationen av olika autoimmuna antikroppar. Sammanfattningsvis kan dessa resultat konstateras att mild aktivering av immunsystemet är typiskt för patienter med kroniskt trötthetssyndrom, men det är fortfarande okänt om dessa förändringar har någon patogenetisk betydelse.

Psykiska störningar. Eftersom det inte finns några övertygande bevis för en somatisk orsak till kroniskt trötthetssyndrom, postulerar många forskare att det är en primär psykisk sjukdom. Andra tror att kroniskt trötthetssyndrom är en manifestation av andra psykiska sjukdomar, i synnerhet somatiseringsstörning, hypokondri, egentlig eller atypisk depression. Patienter med kroniskt trötthetssyndrom har faktiskt en högre incidens av affektiva störningar än i den allmänna befolkningen eller bland individer med kroniska somatiska sjukdomar. I de flesta fall föregår affektiva störningar eller ångest manifestationen av kroniskt trötthetssyndrom. Å andra sidan kan den höga förekomsten av affektiva störningar vid kroniskt trötthetssyndrom vara en konsekvens av en känslomässig reaktion på invalidiserande trötthet, immunförändringar och CNS-störningar. Det finns andra invändningar mot att identifiera kroniskt trötthetssyndrom med psykiska sjukdomar. För det första, även om vissa manifestationer av kroniskt trötthetssyndrom liknar ospecifika psykiska symtom, är många andra, såsom faryngit, lymfadenopati, artralgi, inte typiska för psykiska störningar. För det andra är ångestdepressiva störningar associerade med central aktivering av hypotalamus-hypofys-binjuresystemet (måttlig hyperkorticism), tvärtom observeras central hämning av detta system oftare vid kroniskt trötthetssyndrom.

[ 19 ], [ 20 ]

Symtom kroniskt trötthetssyndrom

Subjektivt kan patienter formulera huvudklagomålet olika ("Jag känner mig helt utmattad", "Jag saknar ständigt energi", "Jag är helt utmattad", "Jag är utmattad", "normala belastningar tröttar ut mig", etc.). Vid aktiv ifrågasättning är det viktigt att skilja faktisk ökad trötthet från muskelsvaghet eller en känsla av förtvivlan.

De flesta patienter bedömer sitt premorbida fysiska tillstånd som utmärkt eller gott. Känslan av extrem trötthet uppstår plötsligt och är vanligtvis förknippad med influensaliknande symtom. Sjukdomen kan föregås av luftvägsinfektioner, såsom bronkit eller vaccination. Mer sällan har sjukdomen en gradvis debut och börjar ibland smygande under många månader. När sjukdomen väl har börjat märker patienterna att fysisk eller mental ansträngning leder till en ökad känsla av trötthet. Många patienter upplever att även minimal fysisk ansträngning leder till betydande trötthet och en ökning av andra symtom. Långvarig vila eller avhållsamhet från fysisk aktivitet kan minska svårighetsgraden av många symtom på sjukdomen.

Det ofta observerade smärtsyndromet kännetecknas av diffusitet, osäkerhet och en tendens att smärtupplevelserna migrerar. Förutom muskel- och ledvärk klagar patienterna på huvudvärk, halsont, ömma lymfkörtlar och buksmärtor (ofta i samband med ett samsjukligt tillstånd - irritabel tarm). Bröstsmärtor är också typiska för denna patientkategori, av vilka vissa klagar på "smärtsam" takykardi. Vissa patienter klagar på smärta på ovanliga ställen [ögon, ben, hud (smärta vid minsta beröring av huden), perineum och könsorgan].

Förändringar i immunförsvaret inkluderar ömma lymfkörtlar, återkommande episoder av halsont, återkommande influensaliknande symtom, allmän sjukdomskänsla, överkänslighet mot tidigare vältolererade livsmedel och/eller läkemedel.

Utöver de 8 huvudsymptomen som har status som diagnostiska kriterier kan patienter ha många andra störningar, vars frekvens varierar kraftigt. Oftast noterar patienter med kroniskt trötthetssyndrom minskad aptit upp till anorexi eller ökad aptit, viktfluktuationer, illamående, svettningar, yrsel, dålig tolerans mot alkohol och droger som påverkar centrala nervsystemet. Förekomsten av autonom dysfunktion hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom har inte studerats; autonoma störningar har dock beskrivits både i individuella kliniska observationer och i epidemiologiska studier. De vanligaste symtomen är ortostatisk hypotoni och takykardi, svettningar, blekhet, tröga pupillreaktioner, förstoppning, frekvent urinering och andningsstörningar (en känsla av andnöd, hinder i luftvägarna eller smärta vid andning).

Ungefär 85 % av patienterna klagar över nedsatt koncentrationsförmåga och minnessvårigheter, men rutinmässig neuropsykologisk undersökning visar vanligtvis inga minnesstörningar. Djupgående undersökningar avslöjar dock ofta mindre men tydliga minnes- och informationsassimileringsstörningar. I allmänhet har patienter med kroniskt trötthetssyndrom normala kognitiva och intellektuella förmågor.

Sömnstörningar representeras av svårigheter att somna, avbruten nattsömn och dagsömnighet, medan resultaten av polysomnografi är ganska varierande. Oftast beskrivs "alfaintrång" (påläggning) under långsam sömn och en minskning av sömnens varaktighet i stadium IV. Dessa fynd är dock instabila och har inget diagnostiskt värde, dessutom korrelerar inte sömnstörningar med sjukdomens svårighetsgrad. I allmänhet bör trötthet kliniskt särskiljas från dåsighet och man bör beakta att dåsighet både kan följa kroniskt trötthetssyndrom och vara ett symptom på andra sjukdomar som utesluter diagnosen kronisk trötthet (till exempel sömnapnésyndrom).

Nästan alla patienter med kroniskt trötthetssyndrom utvecklar social missanpassning. Ungefär en tredjedel av patienterna kan inte arbeta och en annan tredjedel föredrar deltidsyrkesarbete. Sjukdomens genomsnittliga varaktighet är 5–7 år, men symtomen kan kvarstå i mer än 20 år. Sjukdomen fortskrider ofta i vågor, med perioder av exacerbation (försämring) omväxlande med perioder av relativt god hälsa. De flesta patienter upplever partiell eller fullständig remission, men sjukdomen återkommer ofta.

Ytterligare symtom som ses hos patienter med kroniskt trötthetssyndrom

• Irritabel tarm (buksmärta, illamående, diarré eller uppblåsthet).
• Frossa och svettningar på natten.
• En känsla av dimma, tomhet i huvudet.
• Bröstsmärta.
• Andningssvårigheter.
• Kronisk hosta.
• Synstörningar (sudmig syn, intolerans mot starkt ljus, ögonsmärta, torra ögon).
• Matallergier, överkänslighet mot alkohol, lukter, kemikalier, mediciner, buller.
• Svårigheter att upprätthålla en upprätt position (ortostatisk instabilitet, oregelbunden hjärtrytm, yrsel, ostadighet, svimning).
• Psykiska problem (depression, irritabilitet, humörsvängningar, ångest, panikattacker).
• Smärta i nedre halvan av ansiktet.
• Ökning eller minskning av kroppsvikt

Känslan av överdriven trötthet, liksom kroniskt trötthetssyndrom i sig, är samsjuklig med många funktionella sjukdomar, såsom fibromyalgi, irritabel tarm, posttraumatiskt stressyndrom, dysfunktion i käkleden, kronisk bäckensmärta, etc.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostiska kriterier

Kroniskt trötthetssyndrom har beskrivits många gånger under olika namn; sökandet efter en term som bäst skulle återspegla sjukdomens essens fortsätter än idag. Följande termer användes oftast i litteraturen: "benign myalgisk encefalomyelit" (1956), "myalgisk encefalopati", "kronisk mononukleos" (kronisk infektion med Epstein-Barr-virus) (1985), "kroniskt trötthetssyndrom" (1988), "postviralt trötthetssyndrom". I ICD-9 (1975) nämndes inte kroniskt trötthetssyndrom, men det fanns en term "benign myalgisk encefalomyelit" (323.9). I ICD-10 (1992) introducerades en ny kategori - postviralt trötthetssyndrom (G93).

Termen och definitionen av kroniskt trötthetssyndrom presenterades först av amerikanska forskare 1988, som föreslog en viral etiologi för syndromet. Epstein-Barr-viruset ansågs vara den huvudsakliga orsaken. År 1994 reviderades definitionen av kroniskt trötthetssyndrom och i sin uppdaterade version fick det internationell status. Enligt 1994 års definition kräver diagnosen ihållande (eller remission) av oförklarlig trötthet som inte lindras av vila och avsevärt begränsar den dagliga aktiviteten i minst 6 månader. Dessutom måste 4 eller fler av följande 8 symtom föreligga.

• Nedsatt minne eller koncentration.
• Faryngit.
• Smärta vid palpering av cervikala eller axillära lymfkörtlar.
• Muskelsmärta eller stelhet.
• Ledvärk (utan rodnad eller svullnad).
• En ny huvudvärk eller en förändring i dess egenskaper (typ, svårighetsgrad).
• Sömn som inte ger en känsla av återhämtning (fräschör, kraft).
• Förvärrad trötthet till utmattningsgraden efter fysisk eller mental ansträngning, som varar i mer än 24 timmar.

År 2003 rekommenderade International Chronic Fatigue Syndrome Study Group användning av standardiserade skalor för att bedöma kärnsymptomen vid kroniskt trötthetssyndrom (nedsatt daglig funktion, trötthet och associerat symtomkomplex).

Tillstånd som utesluter diagnosen kroniskt trötthetssyndrom är följande:

• Förekomst av aktuella somatiska sjukdomar som kan förklara den kroniska trötthetens ihållande, såsom svår anemi, hypotyreos, sömnapnésyndrom, narkolepsi, cancer, kronisk hepatit B eller C, okontrollerad diabetes mellitus, hjärtsvikt och andra allvarliga hjärt-kärlsjukdomar, kronisk njursvikt, inflammatoriska och dysimmuna sjukdomar, sjukdomar i nervsystemet, svår fetma etc., samt intag av läkemedel vars biverkningar inkluderar en känsla av allmän svaghet.
• Psykisk sjukdom (inklusive historia).
  • Egentlig depression med psykotiska eller melankoliska symtom.
  • Bipolär affektiv sjukdom.
  • Psykotiska tillstånd (schizofreni).
  • Demens.
  • Anorexia nervosa eller bulimi.
• Drog- eller alkoholmissbruk inom 2 år före trötthetsdebut och under en tid efter.
• Svår fetma (kroppsmasseindex på 45 eller mer).

Den nya definitionen specificerar även sjukdomar och tillstånd som inte utesluter diagnosen kroniskt trötthetssyndrom:

• Sjukdomstillstånd som diagnostiseras enbart utifrån kliniska kriterier och som inte kan bekräftas med laboratorietester.
  • Fibromyalgi.
  • Ångeststörningar.
  • Somatoforma störningar.
  • Icke-melankolisk depression.
  • Neurasteni.
• Sjukdomar associerade med kronisk trötthet, men vars framgångsrika behandling lett till en förbättring av alla symtom (behandlingens tillräcklighet måste verifieras). Till exempel måste framgången med ersättningsbehandling för hypotyreos verifieras genom en normal nivå av sköldkörtelhormoner, tillräckligheten av behandling för bronkialastma - genom att bedöma andningsfunktionen, etc.
• Sjukdomar förknippade med kronisk trötthet och orsakade av en specifik patogen, såsom borrelia, syfilis, om de behandlades adekvat innan symtomen på kronisk trötthet uppstod.
• Isolerade och oförklarade parakliniska avvikelser (laboratorieförändringar, neuroavbildningsfynd) som är otillräckliga för att säkert bekräfta eller utesluta en sjukdom. Till exempel kan dessa fynd inkludera förhöjda antinukleära antikroppstitrar i avsaknad av ytterligare laboratorie- eller kliniska bevis för att tillförlitligt diagnostisera en bindvävssjukdom.

Oförklarlig kronisk trötthet som inte helt uppfyller diagnoskriterierna kan klassificeras som idiopatisk kronisk trötthet.

År 2007 publicerade det brittiska National Institute for Health and Care Excellence (NICE) mindre stränga kriterier för kroniskt trötthetssyndrom, vilka rekommenderas för användning av olika yrkesverksamma.

• Förekomst av ny, ihållande eller återkommande trötthet (mer än 4 månader hos vuxna och 3 månader hos barn) som:
  • kan inte förklaras av någon annan sjukdom;
  • begränsar aktivitetsnivåerna avsevärt;
  • kännetecknas av sjukdomskänsla eller förvärrad trötthet efter all ansträngning (fysisk eller mental) följt av extremt långsam återhämtning (minst 24 timmar, men vanligtvis flera dagar).
• Förekomst av ett eller flera symtom från följande lista: sömnstörningar, muskel- eller ledvärk med polysegmental lokalisering utan tecken på inflammation, huvudvärk, ömhet i lymfkörtlarna utan patologisk förstoring, faryngit, kognitiv dysfunktion, försämring av symtom vid fysisk eller psykisk stress, allmän sjukdomskänsla, yrsel och/eller illamående, hjärtklappning i frånvaro av organisk hjärtpatologi.

Samtidigt rekommenderas att ompröva diagnosen om följande symtom saknas: sjukdomskänsla eller trötthet efter fysisk eller mental ansträngning, kognitiva svårigheter, sömnstörningar, kronisk smärta.

NICE-kriterierna för kroniskt trötthetssyndrom har utsatts för avsevärd kritik från experter, så de flesta forskare och kliniker fortsätter att använda de internationella kriterierna från 1994.

Tillsammans med kroniskt trötthetssyndrom finns det även sekundära former av detta syndrom vid ett antal neurologiska sjukdomar. Kronisk trötthet observeras vid multipel skleros, Parkinsons sjukdom, motorneuronsjukdomar, kronisk cerebral ischemi, stroke, postpoliosyndrom, etc. Grunden för sekundära former av kronisk trötthet är direkta skador på centrala nervsystemet och effekterna av andra faktorer som är indirekt relaterade till huvudsjukdomen, till exempel depression som uppstod som en reaktion på en neurologisk sjukdom.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostik kroniskt trötthetssyndrom

Det finns inga specifika parakliniska tester för att bekräfta den kliniska diagnosen kroniskt trötthetssyndrom. Samtidigt är undersökning obligatorisk för att utesluta sjukdomar, vars en av manifestationerna kan vara kronisk trötthet. Klinisk bedömning av patienter med det främsta klagomålet om kronisk trötthet inkluderar följande aktiviteter.

• En detaljerad sjukdomshistoria, inklusive läkemedel som patienten använder som kan orsaka trötthet.
• En omfattande undersökning av patientens somatiska och neurologiska status. Ytlig palpation av de somatiska musklerna hos 70 % av patienter med kroniskt trötthetssyndrom med lätt tryck avslöjar smärtsamma punkter lokaliserade i olika muskler, ofta motsvarar deras placering den vid fibromyalgi.
• Screeningstudie av kognitiv och mental status.
• Genomföra en uppsättning screeninglaboratorietester:
  • allmänt blodprov (inklusive leukocytantal och ESR-bestämning);
  • biokemiskt blodprov (kalcium och andra elektrolyter, glukos, protein, albumin, globulin, kreatinin, ALT och ASAT, alkaliskt fosfatas);
  • bedömningar av sköldkörtelfunktionen (sköldkörtelhormoner);
  • urinanalys (protein, glukos, cellulär sammansättning).

Ytterligare studier inkluderar vanligtvis bestämning av C-reaktivt protein (en inflammationsmarkör), reumatoid faktor och CPK-aktivitet (ett muskelenzym). Bestämning av ferritin är lämpligt för barn och ungdomar, såväl som för vuxna om andra tester bekräftar järnbrist. Specifika tester som bekräftar infektionssjukdomar (Lyme-sjukdom, viral hepatit, HIV, mononukleos, toxoplasmos, cytomegalovirusinfektion), samt en serologisk panel av tester för Epstein-Barr-virus, enterovirus, retrovirus, herpesvirus typ 6 och Candida albicans utförs endast om det finns en historia av en infektionssjukdom. Däremot anses MR av hjärnan och undersökning av hjärt-kärlsystemet vara rutinmetoder om kroniskt trötthetssyndrom misstänks. Polysomnografi bör utföras för att utesluta sömnapné.

Dessutom är det lämpligt att använda speciella frågeformulär som hjälper till att bedöma sjukdomens svårighetsgrad och övervaka dess förlopp. Följande används oftast.

• Multidimensionell trötthetsinventering (MFI) bedömer generell trötthet, fysisk trötthet, mental trötthet samt motivations- och aktivitetsreduktion. Trötthet definieras som allvarlig om den allmänna trötthetsskalans poäng är 13 poäng eller mer (eller om den aktivitetsreducerade skalans poäng är 10 poäng eller mer).
• SF-36 livskvalitetsfrågeformulär (Medical outcomes survey short form-36) för bedömning av funktionella aktivitetsnedsättningar i 8 kategorier (begränsning av fysisk aktivitet, begränsning av vanlig rollaktivitet på grund av hälsoproblem, begränsning av vanlig rollaktivitet på grund av emotionella problem, fysisk smärta, allmän hälsobedömning, vitalitetsbedömning, social funktion och allmän psykisk hälsa). Den ideala normen är 100 poäng. Patienter med kroniskt trötthetssyndrom kännetecknas av en minskning av funktionell aktivitet (70 poäng eller mindre), social funktion (75 poäng eller mindre) och en minskning av den emotionella skalan (65 poäng eller mindre).
• CDC:s symptominventering är ett verktyg för att identifiera och bedöma varaktigheten och svårighetsgraden av utmattningsrelaterade symptomkomplex (i minimerad form representerar den en sammanfattande bedömning av svårighetsgraden av de 8 symptom som är kriterier för kroniskt trötthetssyndrom).
• Vid behov används även McGill Pain Score och Sleep Answer Questionnaire.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentiell diagnos

Kroniskt trötthetssyndrom är en uteslutningsdiagnos, vilket innebär att dess fastställande kräver en grundlig differentialdiagnos för att utesluta många allvarliga och till och med livshotande sjukdomar (kronisk hjärtsjukdom, anemi, sköldkörtelsjukdom, tumörer, kroniska infektioner, endokrina sjukdomar, bindvävssjukdomar, inflammatorisk tarmsjukdom, psykiska störningar, etc.).

Dessutom bör man komma ihåg att känslan av trötthet kan vara en biverkning av vissa läkemedel (muskelavslappnande medel, smärtstillande medel, betablockerare, bensodiazepiner, antihistaminer och antiinflammatoriska läkemedel, interferon beta).

Behandling kroniskt trötthetssyndrom

Eftersom orsakerna till och patogenesen för kroniskt trötthetssyndrom fortfarande är okända finns det inga välgrundade behandlingsrekommendationer. Kontrollerade studier har genomförts om effekten av vissa läkemedel, kosttillskott, beteendeterapi, fysisk träning etc. I de flesta fall var resultaten negativa eller inte övertygande. De mest uppmuntrande resultaten erhölls med avseende på komplex icke-läkemedelsbehandling.

Läkemedelsbehandling av kroniskt trötthetssyndrom

Det finns isolerade studier som visar en viss positiv effekt av intravenöst immunglobulin (jämfört med placebo), men effektiviteten av denna behandlingsmetod kan ännu inte anses bevisad. De flesta andra läkemedel (glukokortikoider, interferoner, antivirala medel etc.) har visat sig ineffektiva i förhållande till både själva trötthetskänslan och andra symtom på kroniskt trötthetssyndrom.

Antidepressiva medel används ofta i klinisk praxis och gör det möjligt att framgångsrikt lindra vissa symtom på kroniskt trötthetssyndrom (förbättrar sömnen och minskar smärta, vilket positivt påverkar samsjuklighet, särskilt fibromyalgi). Vissa öppna studier har fastställt en positiv effekt av reversibla MAO-hämmare, särskilt hos patienter med kliniskt signifikanta vegetativa symtom. Det bör dock beaktas att de flesta patienter med kroniskt trötthetssyndrom tolererar läkemedel som påverkar centrala nervsystemet dåligt, så behandling bör påbörjas med låga doser. Företräde bör ges till antidepressiva medel med ett gynnsamt tolererbarhetsspektrum. Dessutom kan officiella örtberedningar med betydligt färre biverkningar övervägas som en alternativ behandling för personer som har haft negativa erfarenheter av att använda antidepressiva medel. De flesta officiella komplexa örtberedningar är baserade på valeriana. Kontrollerade randomiserade studier visar att effekterna av valeriana på sömn inkluderar förbättrad sömnkvalitet, ökad sömntid och minskad tid för att somna. Den hypnotiska effekten av valeriana på sömn är mer uttalad hos individer med sömnlöshet än hos friska individer. Dessa egenskaper gör att valeriana kan användas hos individer med kroniskt trötthetssyndrom, vars kärna i den kliniska bilden är sömnlöshet. Oftare används inte ett enkelt valerianaextrakt, utan komplexa örtpreparat (novo-passit), där en harmonisk kombination av örtextrakt ger en komplex psykotropisk (lugnande, lugnande, mild antidepressiv) och "organotropisk" (kramplösande, smärtstillande, antiallergisk, vegetativt stabiliserande) effekt.

Det finns bevis för att vissa patienter har upplevt en positiv effekt när de ordinerats amfetamin och dess analoger, såväl som modafinil.

Dessutom används paracetamol eller andra NSAID-preparat, vilka är särskilt indicerade för patienter med muskuloskeletala besvär (muskelsmärta eller stelhet).

Sömnstörningar kan ibland kräva användning av sömntabletter. Som regel bör man börja med antihistaminer (doxylamin) och endast om det inte finns någon effekt, förskriva receptbelagda sömntabletter i minimala doser.

Vissa patienter använder alternativa behandlingar – vitaminer i stora doser, örtmedicin, specialdieter etc. Effektiviteten av dessa åtgärder har inte bevisats.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Läkemedelsfri behandling av kroniskt trötthetssyndrom

Kognitiv beteendeterapi används ofta för att behandla onormal perception och förvrängd tolkning av kroppsliga förnimmelser (dvs. faktorer som spelar en betydande roll för att upprätthålla symtomen på kroniskt trötthetssyndrom). Kognitiv beteendeterapi kan också vara användbar för att lära patienten mer effektiva copingstrategier, vilket i sin tur kan leda till ökad anpassningsförmåga. Kontrollerade studier har visat att 70 % av patienterna rapporterar en positiv effekt. En kombination av ett graderat träningsprogram med kognitiv beteendeterapi kan vara till hjälp.

Djupandningstekniker, muskelavslappningstekniker, massage, kinesioterapi och yoga betraktas som ytterligare insatser (främst för att eliminera samsjuklighet med ångest).

Prognos

Långtidsobservation av patienter med kroniskt trötthetssyndrom har visat att förbättring sker i cirka 17–64 % av fallen, medan försämring sker i 10–20 %. Sannolikheten för fullständig återhämtning överstiger inte 10 %. 8–30 % av patienterna återgår till sin tidigare yrkesverksamhet fullt ut. Hög ålder, lång sjukdomstid, svår trötthet och samsjuklighet är riskfaktorer för en ogynnsam prognos. Tvärtom är fullständig återhämtning vanligare hos barn och ungdomar.