Infektiös mononukleos: antikroppar mot Epstein-Barr-virus i blod

Infektiös mononukleos är en vanlig systemisk lymfoproliferativ sjukdom som oftast orsakas av Epstein-Barr-viruset. Toxoplasma gondii och andra virus (CMV, humant immunbristvirus och humant herpesvirus typ 6, vilket är känt som orsaken till plötslig exantem) kan orsaka kliniskt liknande sjukdomar. Samma etiologiska agens kan förmodligen orsaka utvecklingen av kroniskt trötthetssyndrom.

Epstein-Barr-virus är ett herpesvirus som har en tropism för B-lymfocyter och kvarstår i värdceller under lång tid som en latent infektion. Det är utbrett över hela världen. I struktur och storlek är Epstein-Barr-viruset omöjligt att skilja från andra herpesvirus, men skiljer sig avsevärt från dem i antigena egenskaper. Viruset har ett membranantigen (MA - membranantigen), ett nukleärt antigen (EBNA - Epstein-Barris nukleinantigen) och ett antigen av viruskapsiden (VCA - viruskapsidantigen).

Infektion sker när viruset överförs via saliv. När Epstein-Barr-viruset kommer in i kroppen infekterar det faryngealepitelet, vilket orsakar inflammation och feber – typiska kliniska tecken på infektiös mononukleos. Viruset är strikt lymfotropiskt och fäster vid C3α-receptorn i B-lymfocyternas cellmembran. Det orsakar proliferation av polyklonala B-lymfocyter med motsvarande ökning av tonsiller, systemisk lymfadenopati och splenomegali. B-lymfocyter transformeras (förvärvar förmågan att dela sig oändligt), och i avsaknad av ett adekvat cellulärt immunsvar kan denna process utvecklas till en tydligt malign (till exempel vid X-länkat lymfoproliferativt syndrom). Om cellulära immunitetsfaktorer kontrollerar replikationen av Epstein-Barr-viruset i kroppen, försvinner de kliniska symtomen på infektiös mononukleos gradvis.

Liksom andra herpesvirus kan EBV kvarstå som en latent infektion (dess DNA finns i kärnan hos ett litet antal B-lymfocyter). Enstaka asymptomatiska reaktiveringar av infektionen är vanligt, där cirka 20 % av friska unga vuxna utsöndrar EBV i sin saliv. Individer med nedsatt cellulär immunitet (t.ex. AIDS, ataxi-telangiektasi, transplantationspatienter) kan utveckla öppen reaktiv infektion med hårig leukoplaki, interstitiell pneumonit eller monoklonalt B-cellslymfom. EBV har implicerats i etiologin för nasofaryngealt karcinom och Burkitts lymfom.

En av manifestationerna av infektiös mononukleos är uppkomsten av atypiska lymfocyter i det perifera blodet (upp till 10 % av det totala antalet lymfocyter). Atypiska lymfocyter detekteras i blodet från början av perioden med kliniska manifestationer av infektionen. Deras innehåll i blodet når en topp i slutet av den andra eller början av den tredje veckan och kan förbli på denna nivå i upp till 1,5–2 månader, fullständigt försvinnande sker vanligtvis i början av den fjärde månaden från sjukdomsdebut. Förekomsten av atypiska lymfocyter är ett relativt okänsligt tecken på infektion orsakad av Epstein-Barr-viruset, men har en generell specificitet på cirka 95 %.

Spridningen av polyklonala B-lymfocyter vid infektion orsakad av Epstein-Barr-virus genererar ett stort antal olika autoantikroppar i patientens kropp, såsom IgM anti-i (kall agglutinin), reumatoid faktor, antinukleära antikroppar. De flesta av de ovanliga Ig som uppträder vid infektiös mononukleos kallas Paul-Bunnell heterofila antikroppar. Dessa antikroppar tillhör IgM-klassen, de har en affinitet för får- och hästerytrocyter och är inte riktade mot några Epstein-Barr-virusantigener. Heterofila antikroppar är en slumpmässig produkt av B-lymfoidproliferation (orsakad av Epstein-Barr-virus), de uppträder under den första veckan av infektiös mononukleos och försvinner gradvis under återhämtningen, de upptäcks vanligtvis inte efter 3-6 månader.

När det initiala akuta infektionsstadiet blir latent, uppträder Epstein-Barr-virusgenom (unika antigener) i stora mängder i alla celler, och det nukleära antigenet frigörs i omgivningen. Som svar på antigenet syntetiseras specifika antikroppar - värdefulla markörer för sjukdomsstadiet. Strax efter infektion detekterar B-lymfocyter ett tidigt antigen (EA), ett protein som är nödvändigt för replikationen av Epstein-Barr-viruset (och inte en strukturell viruskomponent). Antikroppar av IgM- och IgG-klasserna syntetiseras i patientens kropp mot det tidiga antigenet. Tillsammans med det kompletta Epstein-Barr-virusvirionet uppträder virala kapsidantigener (VCA) och membranantigen (MA). När den infektionsmässiga processen avtar undviker en liten andel av Epstein-Barr-virusinfekterade B-lymfocyter immunförstörelse och behåller virusgenomet i latent form. Epstein-Barr-virusets nukleära antigen (EBNA) ansvarar för dess duplicering och överlevnad.

Laboratorietester kan detektera antikroppar mot olika antigener.

Av de serologiska metoderna för att diagnostisera infektiös mononukleos är den vanligaste Paul-Bunnell-reaktionen (agglutination), som syftar till att identifiera heterofila antikroppar i serumet. En titer av heterofila antikroppar på 1:224 eller högre i patientens blodserum erkänns som diagnostiskt signifikant, vilket bekräftar diagnosen infektiös mononukleos. Heterofil agglutination är positiv hos 60 % av ungdomarna efter 2 veckor och hos 90 % efter 4 veckor från sjukdomens början. För att diagnostisera infektiös mononukleos är det därför nödvändigt att genomföra flera studier: under den första veckan av sjukdomen (reaktionen kan vara negativ) och efter 1-2 veckor (reaktionen kan bli positiv). Halten av heterofila antikroppar minskar i slutet av den akuta perioden av den infektiösa processen, men deras titer kan bestämmas inom 9 månader efter att kliniska symtom debuterat. Paul-Bunnell-reaktionen kan gå från positiv till negativ, även mot bakgrund av kvarvarande hematologiska och kliniska symtom hos patienten. Metodens känslighet hos vuxna är 98 %, specificiteten - 99 %. Hos barn med infektiös mononukleos under 2 år detekteras heterofila antikroppar endast hos 30 % av patienterna, vid 2–4 års ålder - hos 75 %, över 4 år - mer än 90 %. Metodens känslighet hos barn är mindre än 70 %, specificiteten - 20 %. En minskning och sedan en upprepad ökning av titern av heterofila antikroppar kan uppstå som svar på en annan infektion (oftast vid virusinfektioner i övre luftvägarna). Paul-Bunnell-reaktionen är ospecifik för Epstein-Barr-viruset. Titern av heterofila antikroppar korsreagerar inte och korrelerar inte med specifika antikroppar mot Epstein-Barr-viruset, det finns inte heller någon korrelation med sjukdomens svårighetsgrad. Testet är värdelöst för att diagnostisera kronisk infektiös mononukleos (det är positivt i genomsnitt endast hos 10 % av patienterna).

Titrar på 1:56 och lägre kan hittas hos friska personer och hos patienter med andra sjukdomar (reumatoid artrit, röda hund). Falskt positiva testresultat är mycket sällsynta.

För närvarande används "single spot"-metoden (slide agglutination) för att bestämma antikroppar mot röda blodkroppar från får; den används initialt som ett screeningtest. Känslighetsmässigt är den jämförbar med Paul-Bunnell-reaktionen. Slide-tester kan vara falskt positiva i cirka 2 % av studierna (vid leukemi, malignt lymfom, malaria, röda hund, viral hepatit, pankreatisk cancer) och falskt negativa hos vuxna - i 5–7 % av fallen.

Det bör noteras att utbudet av diagnostiska testsystem som produceras av företag baserat på bestämning av antikroppstitrar är mycket brett, därför är det nödvändigt att fokusera på den diagnostiska antikroppstiter som anges i instruktionerna för testsystemen.

Om heterofila antikroppar inte detekteras och den kliniska bilden av sjukdomen motsvarar infektiös mononukleos, är det nödvändigt att undersöka blodserumet för specifika antikroppar av IgM- och IgG-klasserna. För att detektera specifika antikroppar mot Epstein-Barr-virus används indirekta immunofluorescensmetoder (möjliggör detektion av antikroppar mot EA- och VCA-antigener), antikomplementimmunofluorescens (detekterar antikroppar mot EA-, VCA- och EBNA-antigener) och ELISA.

Antikroppar mot EA-antigen D-komponenten (anti-EA-D) uppträder även under den latenta perioden av primärinfektion och försvinner snabbt vid tillfrisknande.

Antikroppar mot EA-antigen R-komponenten (anti-EA-R) kan detekteras 3–4 veckor efter sjukdomens kliniska manifestationer. De kvarstår i blodserumet i ungefär ett år och detekteras ofta vid atypisk eller långvarig infektiös mononukleos. Dessa antikroppar finns vanligtvis vid Burkitts lymfom.

Antikroppar mot VCA-klass IgM (anti-VCA IgM) uppträder mycket tidigt, vanligtvis före kliniska symtom, och de detekteras vid sjukdomsdebuten i 100 % av fallen. Höga titrar uppträder 1–6 veckor efter infektionsdebut, de börjar minska från den 3:e veckan och försvinner vanligtvis efter 1–6 månader. Anti-VCA IgM finns nästan alltid i serum under aktiv infektion, så metoden för deras detektion är mycket känslig och specifik för en akut episod av infektiös mononukleos.

Antikroppar mot VCA-klass IgG (anti-VCA IgG) kan uppträda tidigt (vid 1-4 veckor), deras antal når en topp under den andra månaden av sjukdomen. Vid sjukdomsdebuten detekteras de i 100 % av fallen. Endast 20 % av patienterna uppvisar en fyrfaldig ökning av titern vid undersökning av parade sera. Titern minskar under återhämtningen, men är detekterbar i flera år efter infektionen, så den är värdelös för att diagnostisera infektiös mononukleos. Närvaron av anti-VCA IgG indikerar tillståndet efter infektionen och immuniteten.

Antikroppar mot EBNA (anti-EBNA) uppträder sist av alla och är sällan närvarande i sjukdomens akuta fas. Deras innehåll ökar under återhämtningsperioden (inom 3–12 månader) och kan finnas kvar i blodet i många år efter sjukdomen. Avsaknad av anti-EBNA i närvaro av anti-VCA IgM och anti-EA IgM indikerar en pågående infektion. Detektion av anti-EBNA efter en tidigare negativ reaktion indikerar en befintlig infektion. Med hjälp av ELISA-metoden är det möjligt att samtidigt bestämma närvaron av anti-EBNA-klasserna IgM och IgG. Om mängden anti-EBNA IgM är större än anti-EBNA IgG, bör en akut infektion diskuteras, med motsatt förhållande – en tidigare drabbad infektion.

Förekomsten av ett eller flera av följande tecken indikerar akut primärinfektion:

• anti-VCA IgG (upptäcks tidigt, och senare minskar halten);
• hög titer (mer än 1:320) eller 4-faldig ökning av anti-VCA IgG-titer under sjukdomsförloppet;
• övergående ökning av anti-EA-D-titer (1:10 eller mer);
• tidig anti-VCA IgG utan anti-EBNA, och senare uppkomsten av anti-EBNA.

Akut eller primär infektion orsakad av Epstein-Barr-viruset utesluts om titrarna av anti-VCA IgG och anti-EBNA i blodserumet inte förändras vid dynamiska studier (under den akuta perioden och under återhämtning).

Den ihållande närvaron av tidigt antigen och anti-VCA IgG i höga titrar indikerar en kronisk infektionsfas.

Detektion av antikroppar mot Epstein-Barr-viruset används för att diagnostisera infektiös mononukleos och kroniska infektioner orsakade av Epstein-Barr-viruset.

Antikroppar mot Epstein-Barr-viruset kan detekteras vid följande sjukdomar: sekundära immunbristtillstånd, inklusive HIV-infektion, nasofaryngealt karcinom, Burkitts lymfom, CMV-infektion, syfilis, borrelia, brucellos etc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]