Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund

Mässling, påssjuka och röda hund – dessa tre infektioner har på många sätt liknande epidemiologi och vaccinegenskaper som gör att de kan kombineras, vilket motiverar deras gemensamma presentation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Program för eliminering av mässling

Mässlingseliminering förstås som att uppnå ett tillstånd där det inte sker någon överföring av infektionen och ingen sekundär spridning från ett importerat fall. Strategin för den första etappen av mässlingselimineringen förutsåg en minskning av andelen personer som är mottagliga för mässling till låga nivåer fram till 2005 och att bibehålla denna nivå fram till 2007. I Ryssland översteg täckningen av den första dosen 95 % år 2000, och den andra - först år 2003. År 2005 registrerades endast 454 fall av mässling (0,3 per 100 000 invånare); av 327 mässlingshärdar spred sig 282 inte, och i 45 härdar med spridning fanns det 172 fall. År 2006 noterades en ökning av incidensen (1018 fall - 0,71 per 100 000). År 2007 - en minskning (163 fall - 0,11 per 100 000, varav endast 33 hos barn). I det andra steget förväntar sig EURO/WHO att "förekomsten av mässling i regionen år 2010 eller tidigare inte bör överstiga 1 fall per 1 miljon invånare."

Vikten av fullständig vaccinationstäckning för att upprätthålla elimineringsstatus framgår tydligt av erfarenheterna från USA, där det år 2008 fanns 131 fall av mässling (i slutet av juli), varav endast 8 var icke-bosatta. Av de 95 ovaccinerade fallen över 1 år vaccinerades 63 inte av "filosofiska" och religiösa skäl - oftare i stater med mer liberala synsätt på undantag från vaccination. Bevarandet av ett lager av den vuxna befolkningen som är mottaglig för infektion motiverar införandet av en "sanering" i den ryska kalendern - vaccination av alla personer under 35 år som har fått färre än 2 vaccinationer.

För närvarande ökar rollen för laboratorieverifiering av misstänkta mässlingfall, organisering av serologisk undersökning av patienter med alla exantematösa sjukdomar (det förväntade antalet sådana fall är 2 per 100 tusen av befolkningen) och kontroll över genomförandet av antiepidemiska åtgärder vid utbrott.

Genotypning av "vilda" mässlingvirusstammar har visat att i Ryssland cirkulerar huvudsakligen mässlingvirus av typ D: turkiska (upptäckta i Kazakstan, Uzbekistan) och ukrainska subtyper (upptäckta i Vitryssland och Azerbajdzjan). I Fjärran Östern finns fall orsakade av det kinesiska typ H1-viruset. I Europa minskar incidensen, men det finns fortfarande många fall i ett antal OSS-länder (förutom Vitryssland).

Epidemiska påssjukor

Denna infektion, som anses vara mild, kan orsaka hjärnhinneinflammation, pankreatit, orkit och tros vara ansvarig för 1/4 av alla fall av manlig infertilitet.

I Ryssland har incidensen av epidemiska påssjukefall minskat de senaste åren tack vare intensifierade vaccinationsinsatser: från 98,9 per 100 000 barn år 1998 till 14 år 2001 > 2,12 år 2005 och 1,31 år 2007. Liksom vid mässling inträffar en betydande andel av alla fall av påssjuka hos individer över 15 år (39 % år 2007), vilket indikerar att det fortfarande finns en betydande pool av mottagliga individer som har fått färre än 2 vaccinationer. För att övervinna förskjutningen av incidensen till tonåren (med ett svårare infektionsförlopp) är det viktigt att vaccinera alla barn och ungdomar under 15 år som har vaccinerats färre än 2 gånger. Det är logiskt att använda ett mässling-påssjuke-divaccin när man "sanerar upp" mässling hos personer under 35 år, eftersom personer som inte har vaccinerats mot mässling sannolikt inte heller har vaccinerats mot påssjuka. Detta skulle bidra till att uppnå WHO:s mål att minska påssjukeincidensen till 1 eller färre per 100 000 invånare senast 2010 eller tidigare. Påssjukan eliminerades i Finland 1999, där en tvådosvaccination med ett trivacin hade administrerats sedan 1983. Detta har förhindrat upp till tusen fall av hjärnhinneinflammation och orkit årligen, medan ökningen av typ 1-diabetes hos barn i åldrarna 5-9 har stoppats, vilket också kan kopplas till vaccination.

Intensifiera kampen mot röda hund

Röda hund hos barn är vanligtvis mild, men det är den främsta orsaken till encefalit. Röda hund är mindre smittsam än mässling, men en patient med röda hund utsöndrar viruset i 7 dagar före och 7–10 dagar efter att utslaget uppträder, liksom vid asymptomatisk röda hund (25–50 % av det totala antalet patienter), vilket avgör svårigheterna att bekämpa det. Barn med medfödd röda hund kan utsöndra viruset i upp till 1–2 år. Röda hund-utbrott inträffar när andelen mottagliga individer i befolkningen är >15 %.

Kongenital rubellasyndrom - CRS - uppstår när sjukdomen uppstår under graviditetens första trimester: i detta fall föds cirka 3/4 av barnen med medfödda defekter i hjärtat, centrala nervsystemet och sinnesorganen. Problemets omfattning illustreras av siffror från USA: under 1960-1964 insjuknade mer än 50 000 gravida kvinnor i röda hund (hälften asymptomatiska), 10 000 av dem hade missfall och dödfödslar, mer än 20 000 barn föddes med medfödd röda hund; år 2000 registrerades, tack vare vaccination, endast 4 fall av medfödd röda hund, varav 3 hos ovaccinerade invandrare. I Ryssland är noggrannheten i registreringen av medfödd röda hund låg (år 2003 fanns det endast 3 fall av medfödd röda hund), men enligt data från ett antal regioner är frekvensen av medfödd röda hund-syndrom 3,5 per 1000 levande födda (med 16,5 % av mottagliga gravida kvinnor), vilket orsakar 15 % av alla medfödda missbildningar; röda hund står för 27–35 % av intrauterin patologi.

År 1998 antog WHO:s regionala kommitté för Europa som ett av sina mål: ”Senast 2010 eller tidigare bör incidensen av röda hund i regionen inte överstiga 1 fall per 1 miljon invånare.”

I Ryssland, som började med massvaccinering först 2002-2003, har den mycket höga incidensen av röda hund (450 000-575 000 fall per år) börjat minska: år 2005 fanns det 144 745 fall av röda hund (100,12 per 100 000 invånare), år 2006 - 133 204 (92,62), år 2007 - 30 934 (21,61). Forskning som genomförts under senare år har visat att endast 50-65 % av flickor i åldern 12-15 år har antikroppar mot röda hund, vilket brådskande väcker frågan om behovet av aktivt förebyggande. Risken för sjukdomen är särskilt hög för vårdpersonal, läkarstudenter, anställda vid förskolor och lärare.

Röda hund utrotades i Finland 1999 med två MMR® II-vaccinationer, vilket förhindrade upp till 50 fall av röda hund årligen. Förekomsten av encefalit hos barn minskade med en tredjedel.

Utöver den dubbla vaccinationen föreskriver den nya ryska kalendern en "upprensning" - vaccination av alla ovaccinerade (och med endast en vaccination) barn och ungdomar under 18 år och kvinnor i åldern 18-25 som inte har haft röda hund, vilket kraftigt kommer att minska förekomsten av röda hund och eliminera medfödd röda hund. Endast de med serologisk bekräftelse av diagnosen bör anses ha haft röda hund, eftersom termen "röda hund" ofta används för att hänvisa till olika sjukdomar.

Mässling-, påssjuke- och röda hund-vacciner registrerade i Ryssland

Vacciner	Vaccinets sammansättning - innehåll i 1 dos
JVV - levande vaccin mot mässlingkultur, - Microgen, Ryssland	>1000 TCID50-virusstam L16. Innehåller gentamicinsulfat (upp till 10 U/dos) och spår av bovint serum.
Rueax - mässling, sanofi pasteur, Frankrike	1000 TCID50 försvagat mässlingvirus.
Påssjuka - Påssjuka Microgen Ryssland	>20 000 TCID50 av L-3-stamviruset, upp till 25 μg gentamicinsulfat och spår av bovint serum
Röda hund - Institutet för immunologi INK, Kroatien	>1 000 TCID50 av Wistar RA 27/3-stamviruset, högst 0,25 μg neomycinsulfat.
Röda hund, Seruminstitutet, Indien	>1 000 TCID50 av virusstammen RA Wistar 27/3.
Rudivax - rubella sanofi pasteur, Frankrike	>1 000 TCID50 av Wistar RA 27/3M-stamvirus (författarens stam av SA Plotkin), spår av neomycin
Levande torrt divaccin mot påssjuka och mässling, Microgen, Ryssland	20 000 TCID50 av L-3-virus och 1 000 TCID50 av L-16-virus, gentamicinsulfat upp till 25 mcg, spår av bovint serum
Mässling, påssjuka, röda hund - Seruminstitutet, Indien	1000 TCID50 av Edmonton-Zagreb-stammen och röda hund-stammen Wistar RA 27/3-virus, samt 5000 TCID50 av Leningrad-Zagreb-stammen av påssjuka.
MMR® P - mässling, påssjuka, röda hund - Merck, Sharp, Dohme, USA	>10 TCID50 av mässlingvirusstammen Edmonston och röda hundvirusstammen Wistar RA 27/3, samt 2–2 x 10 TCID50 av påssjukevirusstammen Jeryl Lynn
Priorix - mässling, påssjuka, röda hund GlaxoSmithKline, Belgien	>10 TCID50 mässlingvirusstam Schwarz, röda hundvirusstam Wistar RA 27/3 och 103 ' 7 TCID50 påssjukevirusstam RJT 43/85 (härledd från Jeryl Lynn), upp till 25 μg neomycinsulfat.

Vaccinernas egenskaper

För aktivt förebyggande av mässling, påssjuka och röda hund används frystorkade levande försvagade vacciner, inklusive kombinerade. Inhemska mässling- och påssjukevaccinstammar odlas på fibroblaster från japanska vaktelembryoer, utländska - kycklingembryon, röda hund - på diploida celler. Vacciner framställs med ett bifogat lösningsmedel (1 dos 0,5 ml), de förvaras vid en temperatur på 2-8 ° eller i frys, lösningsmedlet förvaras vid en temperatur på 2-25 °, frysning av lösningsmedlet är inte tillåtet.

Normalt humant immunglobulin används för passiv mässlingsprofylax. Det innehåller inte HBsAg och inte heller antikroppar mot HIV och HCV.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tidpunkt och metoder för administrering av mässling-, påssjuke- och röda hund-vacciner

Alla vacciner administreras i en volym av 0,5 ml subkutant under skulderbladet eller i axelns yttre område, monovalenta vacciner administreras samtidigt i olika delar av kroppen; användningen av di- och trivalenta vacciner minskar antalet injektioner. Eftersom vaccinvirus inaktiveras av eter, alkohol och rengöringsmedel är det nödvändigt att förhindra kontakt mellan preparatet och dessa ämnen och låta dem torka före injektion.

I 116 länder med hög förekomst av mässling vaccineras barn vid 9 och till och med 6 månaders ålder för att skydda spädbarn, som är särskilt mottagliga för sjukdomen. Många barn utvecklar eventuellt inte immunitet på grund av att vaccinviruset neutraliseras av moderns antikroppar, så barn vaccineras igen under det andra året.

Eftersom den andra vaccinationen mot dessa infektioner strikt taget inte är en revaccination, utan är avsedd att skydda barn som inte har serokonverterat efter den första vaccinationen, kan intervallet mellan två vaccinationer i princip vara vilket som helst, upp till över 1 månad. Även om det under dessa perioder naturligtvis är hög sannolikhet att den faktor som minskade immunsvaret inte upphör att verka. Därför bör den andra vaccinationen före skolan ges till alla barn, även om den första vaccinationen gavs vid 2-5 års ålder; i praktiken, som anges i SP 3.1.2. 1176-02, bör intervallet mellan två vaccinationer vara minst 6 månader. I olika länder ges den andra vaccinationen vid 3-12 års ålder.

Vid en "saneringsvaccination" är det helt logiskt att omvaccinera alla barn som fick den första vaccinationen vid 6 års ålder (främst 2002-2006), samt flickor som vaccinerats under dessa år vid 13 års ålder. Vid vaccinering av tonåringar mot röda hund med en trivacine får skolbarn som vaccinerats två gånger mot mässling en tredje dos mässling- och påssjukevacciner. Detta borde inte vara förvirrande, eftersom det hos de vaccinerade omedelbart neutraliseras av antikroppar.

Kompatibilitet

Vid brott mot vaccinationsschemat bör samtidig vaccination med levande vacciner utföras med andra vacciner vars administrering är indicerad vid tidpunkten, inklusive DPT, ADS eller HBV. Barn som vaccinerats med ett levande vaccin kan vaccineras på nytt med ett annat mono- eller kombinationsvaccin och vice versa. Om det är nödvändigt att utföra ett tuberkulintest bör det utföras före vaccination mot mässling (i extrema fall samtidigt med den) eller 6 veckor efter den, eftersom mässlings- (och eventuellt påssjuke-) vaccinationsprocessen kan orsaka en tillfällig minskning av känsligheten för tuberkulin, vilket ger ett falskt negativt resultat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Effektiviteten av vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund

Skyddstitern för mässlingantikroppar bestäms hos 95–98 % av de vaccinerade redan från början av den andra veckan, vilket gör att vaccinet kan administreras till kontaktpersoner (upp till 72 timmar). Enligt de mest långsiktiga observationerna varar immuniteten mot mässling i mer än 25 år, och endast hos ett mycket litet antal vaccinerade kan den avta.

Immuniteten mot påssjuka efter lyckad vaccination är långvarig, mer än 10 år för de flesta, möjligen livet ut. Ett nyligen inträffat utbrott av påssjuka i England har gjort det möjligt att klargöra vaccinationernas effektivitet: hos barn som fick 1 dos var den 96 % vid 2 års ålder, vilket minskade till 66 % vid 11–12 års ålder; hos dem som fick 2 vaccinationer var effektiviteten vid 5–6 års ålder 99 % och minskade till 85 % vid 11–12 års ålder. Användningen av påssjukevaccination hos kontaktpersoner är mindre tillförlitlig (70 %) än vid mässling.

Specifik immunitet mot röda hund utvecklas senare - efter 15-20 dagar, vilket inte tillåter kontakt; serokonversionsgraden är nästan 100 % och varar i mer än 20 år (Rudivax - 21 år). Återinförande av levande vacciner utförs för att immunisera individer som inte har gett ett immunsvar på den första vaccinationen.

Med införandet av kombinationsvacciner (mässling-påssjuke-divaccin, MM-RII och Priorix) upptäcktes antikroppar mot mässlingvirus hos 95–98 %, motpåssjukevirus hos 96 % och mot röda hund-virus hos 99 % av de vaccinerade. Med hjälp av MMR® II i USA minskade mässlingincidensen med 99,94 % jämfört med toppen och mässlingsöverföringen avbröts i 16 veckor, och i Finland uppnåddes eliminering av alla 3 infektioner vid slutet av 12-årsperioden.

Vaccinationsreaktioner och komplikationer

Alla levande vacciner – både kombinerade och monovacciner – är något reaktogena. Mässlingsvaccination åtföljs av en specifik reaktion hos 5–15 % av barnen från 5–6:e till 15:e dagen: feber (sällan upp till 3°C), katarr ( hosta, lätt konjunktivit, rinnande näsa ), hos 2–5 % – ett lätt blekrosa mässlingliknande utslag mellan 7:e och 12:e dagen.

Reaktioner på påssjukevaccinet är också sällsynta, ibland under perioden från den 4:e till den 12:e dagen sker en ökning av temperaturen och katarr i 1-2 dagar. Mycket sällan sker en ökning av parotis spottkörtlarna (inom en period på upp till 42 dagar).

Reaktioner på röda hund-vaccinet hos barn är inte allvarliga och är sällsynta - kortvarig subfebril temperatur, hyperemi vid injektionsstället, mer sällan lymfadenit. Hos 2 % av ungdomar, hos 6 % av personer under 25 år och hos 25 % av kvinnor över 25 år, från den 5:e till den 12:e dagen efter vaccinationen, observeras en ökning av occipitala, cervikala och parotis lymfkörtlar, kortvariga utslag, ledvärk och artrit (vanligtvis knä- och handledsleder ), som försvinner inom 2–4 veckor. Efter vaccination i postpartumperioden, samt 7 dagar efter menstruationscykelns början, observeras komplikationer mer sällan.

Data om vaccination mot röda hund av gravida kvinnor (mer än 1 000 kvinnor som inte var medvetna om dess närvaro) visade att infektion av fostret förekommer ofta (upp till 10 %), men inga utvecklingsstörningar hos fostret har någonsin upptäckts.

Allergiska reaktioner

Hos barn med allergier kan allergiska utslag förekomma både under de första dagarna efter vaccination och under vaccinreaktionens topp; deras frekvens överstiger inte 1:30 000, mindre vanliga är urtikaria, angioödem, lymfadenopati och hemorragisk vaskulit. De är förknippade med en allergi mot neomycin eller andra komponenter i vaccinet. Utländska vacciner som tillverkas på kultur av kycklingembryon är praktiskt taget utan ovalbumin, så de medför en minimal risk för att utveckla en reaktion, och endast hos barn som reagerar på det enligt den omedelbara typen. Därför är en allergi mot kycklingprotein inte en kontraindikation för vaccination med trivaciner. Hudtester före vaccination krävs inte heller. Reaktioner är ännu mindre vanliga vid användning av ZIV och ZPV, som framställs på kultur av japanska vaktelembryofibroblaster, även om korsreaktioner är möjliga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kramper

Om temperaturen stiger över 39,5° (mer än 4 dagar - 1:14 000) kan feberkramper utvecklas hos mottagliga barn, vanligtvis i 1–2 minuter (enstaka eller upprepade). Prognosen är gynnsam; paracetamol bör förskrivas till barn med motsvarande anamnes från och med den 5:e dagen efter vaccination. Risken att utveckla kramper hos barn med en personlig, och särskilt familjär, historia av afebrila kramper är extremt låg, så de är en kontraindikation.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

CNS-lesioner

Gångstörningar eller nystagmus i flera dagar efter det trivalenta vaccinet förekommer med en frekvens av 1:17 000. Ihållande allvarliga CNS-lesioner efter mässlingvaccination är mycket sällsynta (1:1 000 000); incidensen av encefalit hos vaccinerade individer är ännu lägre än i den allmänna befolkningen. Mässlingvaccination minskar incidensen av subakut skleroserande panencefalit (SSPE), så utrotning av mässling kommer förmodligen också att eliminera SSPE.

Vid användning av påssjukevacciner från L-3-stammen, såväl som Jeryl Lynn och RIT 4385, registreras serös hjärnhinneinflammation extremt sällan (1:150 000 -1:1 000 000). Även om Urabe- och Leningrad-Zagreb-stammarna oftare orsakar hjärnhinneinflammation, anser experter och WHO att det är möjligt att fortsätta använda dem; Urabe-stammen har inte registrerats i Ryssland.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Magont

Buksmärtor (pankreatit) är extremt ovanliga efter påssjukevaccinet. Orkit är sällsynt (1:200 000) och uppstår upp till 42 dagar efter vaccinationen med gynnsamt resultat.

Trombocytopeni

Trombocytopeni efter användning av det trivalenta vaccinet på dag 17-20 observeras sällan (1:22 300, enligt en studie), det är vanligtvis förknippat med påverkan av röda hund-komponenten. Emellertid har isolerade fall av trombocytopeni med fullständig återhämtning beskrivits efter användning av det monovalenta mässlingsvaccinet.

Kontraindikationer för vaccination mot mässling, röda hund och påssjuka

Kontraindikationer för vaccination mot mässling, röda hund och påssjuka är följande:

• immunbristtillstånd (primära och som en följd av immunsuppression), leukemi, lymfom, andra maligna sjukdomar åtföljda av en minskning av cellulär immunitet;
• allvarliga former av allergiska reaktioner mot aminoglykosider, äggvita;
• för påssjukevaccin - anafylaktisk reaktion på mässlingsvaccin och vice versa (vanligt kultursubstrat);
• graviditet (på grund av den teoretiska risken för fostret).

Vaccinationer ges efter akut sjukdom eller förvärring av en kronisk sjukdom. Kvinnor som vaccineras bör varnas för vikten av att undvika graviditet i 3 månader (i fallet med Rudivax - 2 månader); graviditet under denna period kräver dock inte abort. Amning är inte en kontraindikation för vaccination.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vaccination av barn mot mässling, röda hund och påssjuka med kronisk patologi

Immunbrister

Levande vacciner är kontraindicerade för barn med primära former. Barn infekterade med HIV (med symtom och asymptomatiskt förlopp), men utan uttalad immunsuppression (enligt CD4-lymfocytindex) vaccineras vid över 12 månaders ålder. Efter immunsuppression med läkemedel eller strålbehandling administreras levande vacciner tidigast 3 månader, efter användning av kortikosteroider i höga doser (mer än 2 mg/kg/dag eller 20 mg/dag i 14 dagar eller mer) - tidigast 1 månad efter avslutad behandling.

Tuberkulos

Även om mässling ofta framkallar en förvärring av tuberkulosinfektion, har en sådan effekt av vaccination inte noterats; administrering av mässling och andra vacciner kräver inte ett preliminärt tuberkulintest.

Patienter som får blodprodukter

Patienter som får blodprodukter vaccineras mot mässling, röda hund och påssjuka tidigast 3 månader senare. Om blodprodukter administreras mindre än 2 veckor efter dessa vacciner bör vaccinationen upprepas.

Postexponeringsprofylax mot mässling, påssjuka och röda hund

Kontaktpersoner över 12 månader som inte har haft mässling och inte har vaccinerats vaccineras under de första 3 dagarna efter kontakt. Postexponeringsvaccination är också möjlig för barn i åldern 6-12 månader. Ett alternativ till detta, för personer med kontraindikationer för vaccination, är administrering av 1 eller 2 doser (1,5 eller 3,0 ml) normalt humant immunglobulin beroende på hur lång tid som gått sedan kontakt (mest effektivt när det administreras före den 6:e dagen).

Postexponeringsprofylax mot påssjuka är mindre effektivt, men administrering av ZPV till personer som har haft kontakt med påssjukeutbrott, som inte tidigare har vaccinerats och inte har drabbats av denna infektion är reglerat senast den 7:e dagen från det att den första patienten i utbrottet upptäcktes. Samtidigt kommer uppenbarligen vissa barn att vaccineras inom 72 timmar efter infektion, vilket är mest gynnsamt. För att förebygga sjukdomen garanterar administrering av normalt humant immunglobulin vid kontakt inte förebyggande av sjukdomen.

Alla som inte är immuna mot röda hund, förutom gravida kvinnor, ska vaccineras mot röda hund i centrum av röda hundinfektion, eftersom vaccination under de första tre dagarna från kontakten minskar risken för att utveckla kliniskt uttryckta former av sjukdomen. Med tanke på patienternas tidiga smittsamhet (se ovan) är det dock osannolikt att denna rekommendation är effektiv.

Vid kontakt mellan en gravid kvinna och en röda hundsjuka bör hennes känslighet fastställas serologiskt. Vid förekomst av IgG-antikroppar anses kvinnan vara immun. I avsaknad av antikroppar upprepas analysen efter 4-5 veckor: om resultatet är positivt föreslås avbrytande av graviditeten; om det andra provet inte innehåller antikroppar tas analysen efter 1 månad - tolkningen är densamma.

Användning av humant immunglobulin för postexponeringsprofylax mot röda hund under graviditet rekommenderas inte och ges endast när kvinnan inte vill avbryta graviditeten. Begränsade observationer tyder på att administrering av en 16 % lösning av humant immunglobulin i en dos av 0,55 ml/kg kan förhindra infektion eller modifiera sjukdomsförloppet. En viss andel gravida kvinnor som får läkemedlet kan dock förbli oskyddade, och deras barn kan ha kongenitalt röda hundsyndrom.