Gestos - Behandling

Vid ödem kan behandling utföras på mödravårdscentraler. Gravida kvinnor med gestos, preeklampsi och eklampsi bör läggas in på sjukhus för förlossningskliniker som ligger på tvärvetenskapliga sjukhus med intensivvårdsavdelning och avdelning för omvårdnad av för tidigt födda barn, eller på perinatala centra.

Terapi för gravida kvinnor baseras på behandling av symtom och tecken på sekundära manifestationer av gestos, med målet att minska förekomsten av komplikationer för modern och fostret.

Principerna för gestosbehandling består av att skapa en terapeutisk och skyddande behandling; återställa vitala organs funktion; och snabb och skonsam förlossning.

Skapandet av en terapeutisk och skyddande regim utförs genom att normalisera centralnervsystemets funktion.

Återställande av vitala organs funktion, tillsammans med hypotensiv, infusionstransfusions- (ITT) och avgiftningsbehandling, normalisering av vatten-saltmetabolism, blodets reologiska och koagulationsegenskaper, förbättring av uteroplacentalt blodflöde, inkluderar normalisering av cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper.

Behandling av gestos behöver för närvarande utföras under kontroll av:

• CVP (inom 3–4 cm H2O);
• diures (minst 35 ml/timme);
• Indikatorer för blodkoncentration (hemoglobin inte mindre än 70 g/l, hematokrit inte mindre än 0,25 l/l, antal erytrocyter inte mindre än 2,5×10¹² ^/ l och blodplättar inte mindre än 100× ^10¹ /l);
• biokemiska blodparametrar (totalt protein inte mindre än 60 g/l, alkaliskt fosfatas, ASAT, ALAT, totalt bilirubin, kreatinin inom den fysiologiska normen beroende på bestämningsmetod);
• elektrolyter (K ⁺ högst 5,5 mmol/l, Na ⁺ högst 130–159 mmol/l). Normalisering av centrala nervsystemets funktion uppnås genom sederande och psykotropisk behandling.

Hos patienter med mild till måttlig gestos utan extragenital patologi föredras lugnande medel av vegetabiliskt ursprung (valerianarodstockar med rötter eller valerianarodstockstinktur 3 gånger per dag; moderört - flytande extrakt - 20 droppar 3-4 gånger; pionrotande ört, rotstockar och rötter - tinktur - 1 tesked 3 gånger) i kombination med sömntabletter (nitrazepam 1 tablett till natten) eller lugnande medel (diazepam, oxazepam) i doser beroende på tillståndet.

Vid måttlig gestos och preeklampsi utförs alla initiala manipulationer mot bakgrund av neuroleptoanalgesi med användning av bensodiazepin-lugnande medel, neuroleptika, smärtstillande medel, antihistaminer, barbiturater enligt anvisningarna.

Intubation och artificiell ventilation är indicerat vid eklampsi och dess komplikationer. Under den postoperativa eller postpartala perioden kan modern överföras till självständig andning tidigast 2 timmar efter förlossningen och endast med stabilisering av systoliskt blodtryck (högst 140–150 mm Hg), normalisering av centralt ventryck, hjärtfrekvens och diuresfrekvens (mer än 35 ml/h) mot bakgrund av återhämtning av medvetandet.

Användning av gamma-hydroxismörsyra, kalciumsalt, är kontraindicerat på grund av dess förmåga att orsaka arteriell hypertoni och psykomotorisk agitation.

Antihypertensiv behandling utförs när det systoliska blodtrycket överstiger det initiala blodtrycket före graviditeten med 30 mm Hg och det diastoliska blodtrycket med 15 mm Hg. För närvarande rekommenderas följande:

• kalciumantagonister (magnesiumsulfat upp till 12 g/dag, verapamil 80 mg 3 gånger dagligen, amlodipin 5 mg 1 gång dagligen);
• adrenerga receptorblockerare och stimulantia (klonidin 150 mg 3 gånger per dag, betaxolol 20 mg 1 gång per dag, nebivolol 2,5 mg 2 gånger per dag);
• vasodilatorer (hydralazin 10–25 mg 3 gånger dagligen, natriumnitroprussid 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2 gånger dagligen);
• ganglionblockerare (azametoniumbromid 5 % 0,2–0,75 ml, hexametoniumbensosulfonat 2,5 % 1–1,5 ml).

Vid mild gestos används monoterapi (kalciumantagonister, antispasmodika); vid måttlig gestos används komplex terapi i 5–7 dagar, följt av en övergång till monoterapi om det finns en effekt.

Följande kombinationer är mest effektiva:

• kalciumantagonister + klonidin (85 %);
• vasodilatorer + klonidin (82 %).

Vid svåra former av gestos, inklusive preeklampsi och eklampsi, utförs komplex hypotensiv behandling. Vid låga CVP-värden (mindre än 3 cm H2O) bör hypotensiv behandling föregås av ITT. Magnesiumsulfat är det första läkemedlet. Initialdosen är 2,5 g torrsubstans. Den totala dagliga dosen magnesiumsulfat är minst 12 g intravenöst under kontroll av andningsfrekvens, timdiures och knäreflexaktivitet. Kalciumantagonister kan användas samtidigt med magnesiumsulfat: verapamil 80 mg/dag eller amlodipin 5–10 mg/dag. Kalciumantagonister kan kombineras med klonidin i en individuell dos. Om det inte finns någon effekt av hypotensiv behandling används kortverkande ganglieblockerare (azametoniumbromid) eller nitratderivat (natriumnitroprussid).

Infusionstransfusionsbehandling (ITT) används för att normalisera volymen av cirkulerande blod, kolloidosmotiskt tryck i plasma, blodets reologiska och koagulationsegenskaper samt makro- och mikrohemodynamiska parametrar.

• Förutom kristalloider (Mafusol - kaliumklorid + magnesiumklorid + natriumklorid + natriumfumarat, Khlosol - natriumacetat + natriumklorid + kaliumklorid) inkluderar ITT även infucol.
• Förhållandet mellan kolloider och kristalloider, volymen av ITT beror på hematokritvärdet (inte lägre än 0,27 l/l och inte högre än 0,35 l/l), diures (50–100 ml/h), centralt ventryck (inte mindre än 3–4 cm H2O), hemostasparametrar (antitrombin III-nivå inte lägre än 70 %, endogent heparin inte lägre än 0,07 U/ml), arteriellt tryck och plasmaproteininnehåll (inte mindre än 50 g/l).

Om kolloider dominerar i ITT-kompositionen är komplikationer som kolloid nefros och förvärrad hypertoni möjliga; vid en överdos av kristalloider utvecklas hyperhydrering.

Vid ITT är hastigheten för vätsketillförseln och dess förhållande till diuresen viktiga. I början av infusionen är administreringshastigheten för lösningar 2-3 gånger högre än diuresen, därefter, under eller i slutet av vätsketillförseln, bör mängden urin under 1 timme överstiga den administrerade vätskevolymen med 1,5-2 gånger.

För att normalisera diuresen vid mild till måttlig gestos, om sängläge är ineffektivt, använd diuretiska örtteer (enbär, 1 matsked 3 gånger om dagen, mjölonblad, 30 ml 3 gånger om dagen, hästsvansört, orthosiphon stamineus-blad, lingonblad, blå blåklintblommor, björkknoppar) och örtdrivande medel (lespedeza capitata-tinktur, lespedeza bicolor-skott) 1–2 teskedar om dagen.

Om de senare är ineffektiva förskrivs kaliumsparande diuretika (hydroklortiazid + triamteren, 1 tablett i 2-3 dagar).

Saluretika (furosemid) administreras vid måttlig och svår gestos med återställning av centralt ventryck till 3–4 cm H2O, total proteinhalt i blodet på minst 50 g/l, hyperhydrering och diures på mindre än 30 ml/timme.

Om det inte finns någon effekt av administrering av furosemid vid maximal dos (500 mg/dag uppdelat på flera doser) används isolerad ultrafiltrering för dehydrering.

Vid akut njursvikt överförs patienten till en specialiserad nefrologisk avdelning för hemodialys. Normalisering av blodets reologiska och koagulationsegenskaper bör inkludera en av de lösande medlen. Dipyridamol (2 tabletter 3 gånger) eller pentoxifyllin (1 tablett 3 gånger), eller xantinolnikotinat (1 tablett 3 gånger) eller acetylsalicylsyra förskrivs. Dipyridamol är ett av de mest effektiva läkemedlen, det korrigerar placentans blodflöde, förhindrar placentadystrofi och eliminerar fosterhypoxi. Det är möjligt att använda antikoagulantia - lågmolekylära hepariner (kalciumnadroparin, natriumenoxaparin, natriumdalteparin). Läkemedlen används initialt i form av intravenösa lösningar, sedan - tabletter, i minst 1 månad.

Indikationer för användning av lågmolekylära hepariner (kalciumnadroparin, natriumenoxaparin, natriumdalteparin) är en minskning av nivån av endogent heparin till 0,07–0,04 U/ml och lägre, antitrombin III till 85,0–60,0 % och lägre, kronometrisk och strukturell hypercirkulation enligt tromboelastogramdata, en ökning av trombocytaggregation till 60 % och högre. Lågmolekylära hepariner används när dynamisk laboratorieövervakning av blodets koagulationsegenskaper är möjlig. De bör inte användas vid trombocytopeni, svår hypertoni (BT 160/100 mm Hg och högre), eftersom det finns risk för blödning.

Normalisering av cellmembranens strukturella och funktionella egenskaper och cellmetabolism utförs av antioxidanter (vitamin E, actovegin, solkoseryl), membranstabilisatorer som innehåller fleromättade fettsyror (fosfolipider, sojabönolja + triglycerider, omega-3-triglycerider [20%]).

Korrigering av strukturella och funktionella störningar i cellmembranen hos gravida kvinnor med mild gestos uppnås genom att inkludera tabletter (vitamin E upp till 600 mg/dag) i behandlingskomplexet, såväl som fosfolipider (2 droppar 3 gånger om dagen).

Vid måttlig och svår gestos administreras membranaktiva substanser intramuskulärt och intravenöst tills effekten uppnås, följt av en övergång till tabletter, kuren varar upp till 3–4 veckor.

Hos patienter med måttlig gestos och intrauterin tillväxthämning hos fostret vid en dräktighetsperiod på upp till 30–32 veckor eller mindre administreras sojabönolja + triglycerider med 100 ml varannan–var tredje dag och Solcoseryl med 1 ml i 15–20 dagar.

Den komplexa behandlingen av gestos syftar till att normalisera den uteroplacenta cirkulationen. Dessutom används beta-adrenomimetika (hexoprenalin) för detta ändamål.

Immunterapi med makens allogena lymfocyter (immunocytoterapi) och immunglobulin. Mekanismen för den terapeutiska effekten av immunocytoterapi med allogena lymfocyter är förknippad med normaliseringen av processerna för immunigenkänning av fosteralloantigener av moderns kropp och förstärkningen av suppressormekanismer [34]. Immunisering av modern med makens allogena lymfocyter, vilket återaktiverar det försvagade lokala immunsvaret, aktiverar syntesen av interleukiner och tillväxtfaktorer, utsöndringen av placentaproteiner, vilket säkerställer graviditetens normala utveckling. Immunocytoterapi utförs en gång i månaden. De optimala graviditetsperioderna för immunocytoterapi är vecka 15-20, 20-24, 25-29 och 30-33.

Övervakning utförs genom veckovis allmän klinisk undersökning i 1 månad. Frekvensen av lymfocyttillförsel beror på den kliniska effekten, proteinuri, hemodynamiska parametrar, kroppsvikt och nivån av placentaproteiner i blodserumet.

Extrakorporeala metoder för avgiftning och uttorkning - plasmaferes och ultrafiltrering - används vid behandling av allvarliga former av gestos.

Indikationer för plasmaferes:

• svår gestos med graviditetsperioder upp till 34 veckor och ingen effekt av ITT i syfte att förlänga graviditeten;
• komplicerade former av gestos (HELLP-syndrom och akut mag-tarmkanalsjukdom) för att stoppa hemolys, disseminerad intravaskulär koagulation och eliminera hyperbilirubinemi. Indikationer för ultrafiltrering:
• posteklamptisk koma;
• hjärnödem;
• svårbehandlat lungödem;
• anasarka.

Diskret plasmaferes och ultrafiltrering utförs av en specialist som har genomgått utbildning inom avdelningen för extrakorporeala avgiftningsmetoder.

Nyligen genomförda studier har visat att kalciumtillskott kan minska förekomsten av hypertoni, havandeskapsförgiftning och för tidig födsel. Det är intressant att notera att gravida kvinnor med en transplanterad njure inte utvecklade gestos medan de fick glukokortikoid (metylprednisolon) och immunsuppressiv behandling med cytostatika (ciklosporin), och den befintliga vattusoten utvecklades inte till en allvarligare form. Dessutom noterades en förbättring av deras tillstånd och möjligheten att förlänga graviditeten med mer än 2 veckor vid förebyggande av distresssyndrom med glukokortikoider hos kvinnor med svår gestos.

Vid behandling av gestos är behandlingstiden hos gravida kvinnor av stor betydelse. Vid mild gestos rekommenderas inneliggande behandling i 14 dagar, vid måttlig - 14-20 dagar. Därefter vidtas åtgärder för att förhindra återfall av gestos under kvinnokonsultation. Vid svår gestos utförs inneliggande behandling fram till förlossningen.

Behandling av gravida kvinnor med HELLP-syndrom och AFGB:

• intensiv preoperativ förberedelse (IPT);
• akut abdominal förlossning;
• ersättnings- och leverbeskyddande behandling;
• förebyggande av massiv blodförlust under operation och i postpartumperioden;
• antibakteriell behandling.

Behandling av gravida kvinnor och kvinnor i förlossning med ovanstående komplikationer utförs med ytterligare övervakning var 6:e timme:

• antalet röda blodkroppar och blodplättar;
• totalt protein;
• bilirubin;
• protrombinindex;
• APTT;
• Lee-White blodkoagulationstid;
• levertransaminasnivåer.

Akut abdominell förlossning utförs mot bakgrund av komplex intensivbehandling.

Infusions-transfusionsbehandling kompletteras med leverprotektorer (10 % glukoslösning i kombination med makrodoser av askorbinsyra - upp till 10 g/dag), ersättningsterapi [färskfryst plasma minst 20 ml/(kg x dag), transfusion av trombocytkoncentrat (minst 2 doser) om trombocytnivån är mindre än 50x10 ⁹ /l]. I avsaknad av trombocytkoncentrat är det tillåtet att administrera minst 4 doser trombocytrik plasma, som kan framställas från reservdonatorer på olika typer av centrifuger i mjuksedimentationsläge. Om det systoliska blodtrycket stiger över 140 mm Hg indikeras relativ kontrollerad hypotoni.

Den specificerade komplexa terapin utförs mot bakgrund av administrering av glukokortikoider (prednisolon minst 500 mg/dag intravenöst).

Under den postoperativa perioden, mot bakgrund av noggrann klinisk och laboratorieövervakning, fortsätter påfyllning av plasmakoagulationsfaktorer [färskfryst plasma 12–15 ml/(kg x dag)], hepatoprotektiv behandling (glutaminsyra) mot bakgrund av massiv antibakteriell behandling; plasmaferes och ultrafiltrering utförs enligt anvisningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktik för hantering av graviditet och förlossning

Om behandlingen för gestos är effektiv fortsätter graviditeten tills den tidpunkt som garanterar födelsen av ett livsdugligt foster, eller tills förlossningen inträffar.

För närvarande används mer aktiva taktiker för graviditetshantering vid svåra former av gestos. Indikationer för tidig förlossning inkluderar inte bara eklampsi och dess komplikationer, utan även svår gestos och preeklampsi utan effekt av behandling inom 3–12 timmar, samt måttlig gestos utan effekt av behandling inom 5–6 dagar.

För närvarande har indikationerna för kejsarsnitt utökats:

• eklampsi och dess komplikationer;
• komplikationer av gestos: koma, hjärnblödning, akut njursvikt, HELLP-syndrom, akut njursvikt, näthinneavlossning och blödning i den, för tidig avlossning av en normalt placerad placenta, etc.;
• svår gestos och preeklampsi med en oförberedd livmoderhals och indikationer för tidig förlossning;
• kombination av gestos med annan obstetrisk patologi;
• långvarig gestos (mer än 3 veckor).

Kejsarsnitt vid gestos utförs under epiduralanestesi. Efter att fostret har extraherats, för att förhindra blödning, är det lämpligt att administrera 20 000 IE aprotinin intravenöst som en bolusdos följt av 5 IE oxytocin. Intraoperativ blodförlust kompenseras med färskfryst plasma, hydroxietylstärkelselösning (6 eller 10 %) och kristalloider.

Om det är möjligt att förlossa barnet genom den naturliga förlossningskanalen, injiceras först en prostaglandingel i livmoderhalskanalen eller i den bakre vaginala fornixen för att förbättra livmoderns funktionella tillstånd och förbereda livmoderhalsen. Med livmoderhalsen förberedd utförs en amniotomi med efterföljande igångsättning av förlossningen.

Under vaginal förlossning i förlossningsstadiet, tillsammans med användning av klassiska metoder (tidig bristning av fostersäcken, adekvat hypotensiv behandling, ITT högst 500 ml), administreras stegvis långvarig smärtlindring, inklusive epiduralanestesi.

I förlossningens andra skede är fortsatt epiduralanestesi mest optimal.

Vid hantering av förlossning hos gravida kvinnor med gestos är det nödvändigt att förhindra blödning under den andra perioden och på ett adekvat sätt återställa blodförlusten under den tredje och tidiga perioden efter förlossningen.

Under postpartumperioden utförs ITT i sin helhet i minst 3–5 dagar, beroende på regressionen av symtom på den patologiska processen under kontroll av kliniska och laboratoriedata.

De vanligaste misstagen vid behandling av svåra former av gestos:

• underskattning av tillståndets svårighetsgrad;
• otillräcklig behandling och/eller dess för tidiga implementering;
• okontrollerad ITT, vilket främjar hyperhydrering;
• felaktig förlossningstaktik - förlossning genom den naturliga födelsekanalen vid svåra former av gestos och deras komplikationer;
• otillräcklig förebyggande av blödning.

Obstetrisk taktik. Om behandlingen av gestos är effektiv fortsätter graviditeten tills den period som garanterar födelsen av ett livskraftigt foster eller tills förlossningen börjar.

För närvarande används aktiva graviditetsbehandlingsmetoder för måttliga och svåra former av gestos. Indikationer för tidig förlossning inkluderar inte bara eklampsi och dess komplikationer, utan även svåra former (utan effekt av behandling inom 3–6 timmar) och måttliga (utan effekt av behandling inom 5–6 dagar) former av gestos.

Indikationer för kejsarsnitt vid gestos är:

1. Eklampsi och dess komplikationer.
2. Komplikationer av gestos (koma, hjärnblödning, akut njursvikt, HELLP-syndrom, akut livmoderinsufficiens, näthinneavlossning, näthinneblödning, för tidig avlossning av en normalt placerad placenta, fetoplacental insufficiens).
3. Svår gestos, preeklampsi med en oförberedd livmoderhals.
4. Kombination av gestos med annan obstetrisk patologi.

Vid svåra former av gestos utförs kejsarsnitt endast under endotrakeal anestesi. Användning av epidural anestesi är endast tillåten vid milda och måttliga former av gestos.

Om det är möjligt att förlossa barnet genom den naturliga förlossningskanalen bör prostaglandininnehållande geler (cerviprost) användas för att förbereda livmoderhalsen. När livmoderhalsen är förberedd utförs fostervatten med efterföljande igångsättning av förlossningen.

Under vaginal förlossning administreras gradvis långvarig smärtlindring, inklusive epiduralanestesi.

De vanligaste misstagen vid behandling av gestos är:

• underskattning av anamnesdata och kliniska forskningsmetoder;
• felaktig tolkning av laboratorie- och instrumentella forskningsmetoder;
• otillräcklig behandling och dess för tidiga initiering;
• okontrollerad ITT, vilket främjar hyperhydrering;
• felaktig leveranstaktik;
• otillräcklig förebyggande av blödning.