Gestos: behandling

Med svullnad kan behandling utföras under förhållanden för kvinnors samråd. Gravida kvinnor med preeklampsi, preeklampsi och eklampsi läggas in på sjukhus på förlossningssjukhus ligger i allmänna sjukhus med en intensivvårdsavdelning och en enhet för vård av för tidigt födda barn, eller perinatal centra.

Behandling av gravida kvinnor är baserad på behandling av symtom och tecken på sekundär manifestationer av gestos, samtidigt som man strävar efter att minska förekomsten av komplikationer från moder och foster.

Principerna för gestos terapi består i upprättandet av en botande och skyddande behandling; återställande av vitala organers funktion snabb och skonsam leverans.

Skapandet av en botande skyddande regim utförs på grund av normalisering av centrala nervsystemet.

Återställa funktionen hos vitala organ tillsammans med antihypertensiv, infusion-transfusion (ITT) och avgiftning terapi, normalisering av vatten-salt metabolism, reologiska och koagulation egenskaper hos blod, förbättring av utero-placenta-blodflödet innefattar normalisering av strukturella och funktionella egenskaper hos cellmembran.

Behandling av gestos är för närvarande nödvändig för att styras:

• CVP (inom 3-4 cm vattenbord);
• diuresi (inte mindre än 35 ml / h);
• koncentrationen av blodparametrar (hemoglobin av minst 70 g / I, är hematokrit mindre än 0,25 l / l, antalet röda blodkroppar i minst 2,5 x 10 ¹² / l, och trombocyter minst 100 x 10 ⁹ / l);
• biokemiska indikatorer på blod (totalt protein inte mindre än 60 g / l, alkaliskt fosfatas, AST, ALT, totalt bilirubin, kreatinin inom den fysiologiska normen beroende på bestämningsmetoden);
• elektrolyter (K ⁺ inte mer än 5,5 mmol / 1, Na ⁺ inte mer än 130-159 mmol / 1). Normalisering av funktionen i centrala nervsystemet sker genom lugnande och psykotrop behandling.

Hos patienter med mild till måttlig preeklampsi utan extragenital preferens ges lugnande medel växtbaserade (valeriana rhizomer med rötter eller rotstockar av valeriana tinktur 3 gånger per dag, Hjärt ört - vätskeextrakt - 20 droppar 3-4 gånger; pion gräs att slå rot, rhizom och rötter - infusions - en tesked tre gånger) i kombination med sömnmedel (nitrazepam en tablett på natten) eller anxiolytika (diazepam, oxazepam) vid doser beroende på tillståndet.

Med måttlig preeklampsi och eklampsi all inledande manipulation utförs på bakgrunden neyroleptoanalgezii använda bensodiazepinanxiolytika, antipsykotika, smärtstillande medel, antihistaminer, barbiturater anges.

Intubation och artificiell ventilation är indikerade för eklampsi och dess komplikationer. I den postoperativa eller postpartum puerperal överföringsperioder spontan andning möjligt inte tidigare än 2 timmar efter leverans, och endast när stabiliseringen av systoliskt blodtryck (som inte är högre än 140-150 mm Hg. V.), Normalisering av CVP, hjärtfrekvens, urinproduktion (mer 35 ml / h) mot bakgrund av medvetenhetens återhämtning.

Användningen av gamma-hydroxismörsyra, kalciumsalt är kontraindicerat på grund av dess förmåga att orsaka arteriell hypertoni och psykomotorisk agitation.

Hypotensiv terapi utförs vid en systolisk blodtrycksnivå som överstiger initialen före graviditeten med 30 mm Hg. Och diastolisk - med 15 mm Hg. Art. För närvarande rekommenderas:

• kalciumantagonister (magnesiumsulfat upp till 12 g / dag, verapamil 80 mg 3 gånger dagligen, amlodipin 5 mg en gång om dagen);
• blockerare och stimulatorer av adrenerge receptorer (klonidin 150 mg 3 gånger om dagen, betaxolol 20 mg en gång om dagen, nebivolol 2,5 mg 2 gånger om dagen);
• vasodilatatorer (hydralazin 10-25 mg 3 gånger dagligen, natriumnitroprussid 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 gånger dagligen);
• ganglionblockerare (azametoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, hexametoniumbensensulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Med mild gestos används monoterapi (kalciumantagonister, antispasmodik), med en genomsnittskomplex terapi i 5-7 dagar med efterföljande övergång till monoterapi i närvaro av effekten.

De mest effektiva är följande kombinationer:

• kalciumantagonister + klonidin (85%);
• vasodilatatorer + klonidin (82%).

I svåra former av gestos, inklusive preeklampsi och eklampsi, utförs komplex antihypertensiv terapi. Vid låga CVP-siffror (mindre än 3 cm H2O) bör antihypertensiv behandling föregås av ITT. Läkemedlet av valet är magnesiumsulfat. Startdosen är 2,5 g torrsubstans. Den totala dagliga dosen av magnesiumsulfat är inte mindre än 12 g intravenöst under kontroll av andningsfrekvensen, timme diuresen och aktivitet av knäreflexer. Samtidigt med magnesiumsulfat kan kalciumantagonister användas: verapamil vid 80 mg / dag eller amlodipin 5-10 mg / dag. Kalciumantagonister kan kombineras med klonidin i en individuell dos. I avsaknad av effekten av antihypertensiv behandling används kortverkande ganglionblockerare (azametoniumbromid) eller nitratderivat (natriumnitroprussid).

Infusion-transfusionsterapi (ITT) används för att normalisera den cirkulerande blodvolymen, kolloidosmotiskt tryck av plasma, och de reologiska egenskaperna för blodkoagulering, makro- och parametrar microhemodynamics.

• Kompositionen tillsammans med kristalloid ITT ( "Mafusol" - + kaliumklorid, magnesiumklorid, natriumklorid + Natriumklorid fumarat + "Chlosol" - Natriumacetat + Natriumklorid + kaliumklorid) inkluderar Infukol.
• Förhållandet av kolloider och kristalloider ITT volym beror på hematokritvärdet (inte lägre än 0,27 liter / liter och högst 0,35 l / l), diures (50-100 ml / timme), centrala ventrycket (minst 3-4 cm vatten ), hemostatiska parametrar (minst 70% antitrombinnivå, endogen heparin inte lägre än 0,07 U / ml), blodtryck, proteininnehåll i plasma (inte mindre än 50 g / l).

Med prevalensen av ITT i kolloider är komplikationer som kolloidal nefros och förvärring av hypertoni möjliga. Vid överdosering av kristalloider utvecklas hyperhydrering.

Vid genomförande av ITT är hastigheten för fluid administrering och dess förhållande till diurese viktiga. I tidiga lösningar, infusionshastighet av administrering 2-3 gånger högre än den diures, därefter på bakgrunden eller i slutet av administration bör mängden urin i fluiden 1 h överstiga volymen av vätska som injiceras i 1,5-2.

För normalisering av diures gestosis mild till måttlig med ingen effekt på bedrest används diuretika fitosbory (enbär frukter 1 matsked tre gånger dagligen, mjölon blad 30 ml 3 gånger per dag, åkerfräken ört orthosiphon staminal blad, cowberry leafs , blåklint blå blommor, björk knoppar) och växtbaserade diuretika (lespedezy CAPITA tinktur lespedezy duotone skott) 1-2 teskedar om dagen.

I avsaknad av effekt från den senare, föreskriva kaliumsparande diuretika (hydroklortiazid + triamteren för 1 tablett i 2-3 dagar).

Saluretika (furosemid) administreras i måttlig till svår gestos med återställande av CVP till 3-4 cm vatten. Innehållet i det totala proteinet i blodet är inte mindre än 50 g / l, hyperhydreringsfenomen, med diuresi mindre än 30 ml / h.

I avsaknad av effekten av furosemidadministrering vid den maximala dosen (500 mg / dag fraktion) i syfte att uttorka, används isolerad ultrafiltrering.

Med utvecklingen av akut njursvikt överförs patienten till en specialiserad nefrologisk avdelning för hemodialys. Normalisering av reologiska och koagulationsegenskaper hos blod bör innefatta en av disaggregeringsmedlen. Tilldela dipyridamol (2 tabletter 3 gånger) eller pentoxifyllin (1 tablett 3 gånger) eller xantinolnikotinat (1 tablett 3 gånger) eller acetylsalicylsyra. Dipiridamol är ett av de mest effektiva läkemedlen, det korrigerar blodflödet i placenta, förhindrar dystrofi i placentan, eliminerar fosterhypoxi. Möjlig användning av antikoagulantia - hepariner med låg molekylvikt (kalcium supraparin, natrium enoxaparin, dalteparin natrium). Disaggregeringsmedel används initialt i form av intravenösa lösningar, i följande tabletter, inte mindre än 1 månad.

Indikationer för användning av lågmolekylära hepariner (nadroparin kalcium, enoxaparin, dalteparinnatrium) - reduktion av endogent heparin till 0,07 till 0,04 U / ml och nedan, antitrombin III till 85,0-60,0% eller därunder, och kronometriska strukturell hypercirkulation enligt tromboelastogram, ökad blodplättsaggregering till 60% och högre. Hepariner med låg molekylvikt användes med möjlighet till dynamisk laboratorieövervakning av blodkoagulationsegenskaper. De ska inte användas för trombocytopeni, svår hypertension (BP 160/100 mm Hg eller högre), eftersom det finns ett hot om blödning.

Normalisering av strukturella och funktionella egenskaper hos cellmembran och cellmetabolismgenomantioxidanter (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) Membran innehållande fleromättade fettsyror (fosfolipider, sojabönolja + triglycerider, triglycerider av omega-3 [20%]).

Korrigering av strukturella och funktionella störningar i cellmembran i gravida kvinnor med mild preeklampsi når inneslutningskomplex behandlingstabletterade läkemedel (Vitamin E 600 mg / dag), och fosfolipider med 2 droppar 3 gånger per dag).

Med moderat till svår grad gestus administreras membranaktiva ämnen intramuskulärt och intravenöst tills effekten erhålls, följt av byte till tabletter, kursen upp till 3-4 veckor.

Hos patienter med måttlig och gestosis närvaro intrauterin fosterutveckling under dräktigheten upp till 30-32 veckor eller mindre administreras sojabönsolja triglycerider + 100 ml 2-3 dagar och "Solcoseril" till 1 ml i 15-20 dagar.

Genomförd komplex behandling av gestos riktas samtidigt vid normalisering av uteroplacental blodcirkulation. Dessutom används beta-adrenomimetika (hexoprenalin) för detta ändamål.

Immunoterapi med allogena lymfocyter hos mannen (immunocytoterapi) och immunoglobulin. Mekanism av terapeutiska effekter immunotsitoterapii allogena lymfocyter är associerad med normaliseringsprocessen av immunigenkänning av alloantigener fetal maternal organism, och förbättring av suppressormekanismer [34]. Immunisering mor allogen lymfocyter make, reaktivera försvagat lokala immunsvaret, aktiverar syntesen av interleukiner och tillväxtfaktorer, placental utsöndring av proteiner som garanterar den normala utvecklingen av graviditeten. Immunocytoterapi utförs en gång i månaden. Den optimala graviditetstiden för immunocytoterapi är 15-20, 20-24, 25-29 och 30-33 veckor.

Kontrollen utförs genom veckovis allmän klinisk studie i 1 månad. Multipliciteten av införandet av lymfocyter beror på den kliniska effekten, proteinuri, hemodynamiska parametrar, kroppsvikt och nivån av placenta proteiner i blodserumet.

Extrakorporeala metoder för avgiftning och uttorkning - plasmaferes och ultrafiltrering - används vid behandling av svåra former av gestos.

Indikationer för plasmaferes:

• svår gestos med gestationsvillkor upp till 34 veckor och ingen effekt av ITT i syfte att förlänga graviditeten;
• komplicerade former av preeklampsi (HELLP-syndrom och OZHGB) för lindring av hemolys, DIC-syndrom, eliminering av hyperbilirubinemi. Indikationer för ultrafiltrering:
• post-eclampsia coma;
• hjärnans ödem;
• okontrollerbart lungödem;
• Anasarka.

Diskret plasmaferes och ultrafiltrering utförs av en specialist som har utbildats i avdelningen för extrakorporeala metoder för avgiftning.

Studier av senare år har visat att kalciumhaltiga tillskott kan uppnå en minskning av förekomsten av högt blodtryck, preeklampsi, för tidig födsel. Det är intressant att notera att gravida kvinnor med en transplanterad njure under behandling med glukokortikoider (metylprednisolon) och immunnosupressivnoy cytostatikabehandling (ciklosporin) inte utveckla havandeskapsförgiftning och som hade vattusot inte förvandlas till en svårare form. Dessutom, under förebyggande av glukokortikoid-distress syndrom hos kvinnor med svåra preeklampsi var markant förbättring och möjligheten att förlänga sin graviditet för mer än 2 veckor.

Vid behandling av gestos är behandlingstiden för gravida kvinnor viktig. Med mild gestos är det lämpligt att sjukhusbehandling utförs inom 14 dagar, med i genomsnitt 14-20 dagar. I framtiden vidtas åtgärder för att förhindra återfall av gestos vid en kvinnas samråd. Vid svår gestos utförs sjukhusbehandling före leverans.

Behandling och behandling av gravida kvinnor med HELLP-syndrom och OBZHB:

• intensiv preoperativ förberedelse (ITT);
• brådskande abdominal leverans;
• substitution och hepatoprotektiv terapi;
• förebyggande av massiv blodförlust under operationen och i postpartumperioden;
• antibakteriell terapi.

Behandling av gravida kvinnor och puerperor för dessa komplikationer utförs med ytterligare kontroll var 6: e timme:

• antalet erytrocyter och blodplättar;
• totalt protein;
• bilirubin;
• protrombinindex;
• aPTT;
• blodkoaguleringstid enligt Lee-White;
• nivå av levertransaminaser.

Urgent abdominal leverans utförs mot bakgrund av komplex intensiv behandling.

Infusion-transfusionsterapi komplement hepatoprotectors (10% glukoslösning kombinerades med makrodozami askorbinsyra - upp till 10 g / d) ersättningsterapi [färsk frusen plasma inte är mindre än 20 ml / (kghsut), transfusion av blodplättskoncentrat (minst 2 doser) med trombocyttal mindre än 50 x 10 ⁹ / l]. I frånvaro av blodplätts godtagbar administrering minst 4 doser av plasma rik på blodplättar, som kan skördas från donator reserven på olika typer av centrifuger i den mjuka sedimenteläge. Med en ökning av systoliskt blodtryck över 140 mm Hg. Art. Visar uppförandet av relativ kontrollerad hypotension.

Denna komplexa terapi utförs mot bakgrund av administrering av glukokortikoider (prednisolon minst 500 mg / dag intravenöst).

Postoperativt amid grundlig kliniska och laboratorieövervakning fortsatte påfyllning av plasma koaguleringsfaktorer [12-15 ml färsk frusen plasma / (kghsut)], leverskyddande terapi (glutaminsyra) mot massiv antibiotikabehandling, plasmaferes utföres på indikationer och ultrafiltrering.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktik för hantering av graviditet och förlossning

Med effektiviteten av pågående gestosterapi fortsätter graviditeten fram till den tid som garanterar födseln av ett livskraftigt foster, eller före arbetets början.

För närvarande, med svåra former av gestos, utförs mer aktiv taktik för graviditetshantering. Indikationen för tidig leverans tjänar inte bara förgiftning och dess komplikationer, men allvarlig grad av preeklampsi och preeklampsi med ingen effekt från behandling för 3-12 h, och den genomsnittliga svårighetsgraden av havandeskapsförgiftning i avsaknad av effekten av behandlingen inom 5-6 dagar.

För närvarande har indikationerna för kejsarsnitt utvidgats:

• eclampsia och dess komplikationer;
• komplikationer av preeklampsi:. Koma, hjärnblödning, akut njursvikt, HELLP-syndrom, OZHGB, näthinneavlossning och blödning i hennes tidig lösgöring av normalt belägen placenta, etc;
• svår gestos och preeklampsi med en obehandlad livmoderhals och förekomsten av indikationer för tidig leverans;
• kombination av gestos med annan obstetrisk patologi
• långvarig gestos (mer än 3 veckor).

Kejsarsnitt i gestos utförs mot bakgrund av epiduralanestesi. Efter extraktion av fostret för blödande profylax är det lämpligt att injicera 20 000 enheter aprotinin intravenöst bolus följt av 5 IE oxytocin. Intraoperativ blodförlust kompenseras med färskfryst plasma, en lösning av hydroxietylstärkelse (6 eller 10%) och kristalloider.

Om det är möjligt att utföra arbete genom den naturliga födelsekanalen, administreras en prostaglandingel för att förbättra livmoderns funktionella tillstånd och förbereda livmoderhalsen för livmoderhinnan eller för den bakre vaginala valvet. Med den beredda livmoderhalsen avlivas livmodern med efterföljande induktion.

För vaginal förlossning kanalen i det första stadiet av förlossningsarbetet, tillsammans med användningen av klassiska metoder (tidig öppning av membranen, adekvat antihypertensiv terapi, ITT högst 500 ml) utfördes stegvis långvarig analgesi, inklusive epidural.

I den andra fasen av arbetet, den mest optimala fortsättningen av epiduralanestesi.

Vid administrering av arbetskraft hos gravida kvinnor med gestos är det nödvändigt att förebygga blödning under andra perioden, lämplig ersättning av blodförlust under tredje och tidiga postpartumperioden.

I postpartumperioden utförs ITT i sin helhet i minst 3-5 dagar, beroende på regressionen av symtomen på den patologiska processen under kontroll av kliniska och laboratoriedata.

De vanligaste misstagen vid behandling av svåra former av gestos:

• underskattning av tillståndets svårighetsgrad
• otillräcklig behandling och / eller dess otydliga beteende
• okontrollerad ITT, vilken främjar hyperhydrering;
• Felaktig leverans taktik - Förvaltning av födseln genom naturliga födelsemärken i svåra former av gestos och deras komplikationer;
• otillräcklig profylax av blödning.

Obstetrisk taktik. Om det finns en effekt av pågående gestotterapi fortsätter graviditeten fram till den tid som garanterar födseln av ett livskraftigt foster eller före arbetets början.

För närvarande, med måttliga och svåra former av gestos, genomförs en aktiv taktik för graviditetshantering. Indikationen för tidig leverans är inte bara förgiftning och dess komplikationer, men allvarlig (utan effekt från behandling under 3-6 timmar) och måttlig (i avsaknad av effekten av behandlingen inom 5-6 dagar) bildar gestosis.

Indikationer för kejsarsnitt för gestos är:

1. Eclampsia och dess komplikationer.
2. Komplikationer av preeklampsi (koma, hjärnblödning, OPN, HELLP-syndromet, OZHGB, näthinneavlossning, blödning i den abruptio placentae, placentofetal fel).
3. Gestosis svår, preeklampsi med en obehandlad livmoderhals.
4. Kombination av gestos med annan obstetrisk patologi.

Vid svåra former av gestos utförs cesarean endast under endotrakeal anestesi. Användningen av epiduralanestesi är endast tillåten för milda och måttliga svåra former av gestos.

Om det är möjligt att arbeta genom den naturliga födelsekanalen för framställning av livmoderhalsen, bör prostaglandininnehållande geler (cerviprost) användas. Med den beredda livmoderhalsen utförs en amniotomi följt av induktion.

Vid leverans genom den naturliga födelsekanalen genomförs en gradvis förlängd analgesi, inklusive epiduralanestesi.

De vanligaste misstagen vid behandling av gestos är:

• underskattning av historia och kliniska metoder för forskning;
• Felaktig tolkning av laboratorieinstrumentets metoder för forskning.
• otillräcklig behandling och dess oändliga början;
• okontrollerad ITT, vilken främjar hyperhydrering;
• fel taktik för leverans
• otillräcklig profylax av blödning.