Diagnos av gestos

Diagnos av gestos kan göras på grundval av en kombination av kliniska och laboratoriekriterier.

Diagnos av preeklinisk gestos vid början av graviditetens andra trimester utförs på grundval av följande förändringar i laboratorieindikatorer:

• test med inverting (tre gånger mätningen av blodtryck med ett 5-minutersintervall i stället för en kvinna på hennes sida, på ryggen och igen på hennes sida). Testet anses positivt när det diastoliska trycket förändras med mer än 20 MMHg;
• kränkningar av uteroplacentalt blodflöde (ingen minskning av SDS i livmoderns artärer och spiralartärer i myometrium under 14-16 veckor);
• minskningen av antalet blodplättar som utvecklas när graviditeten fortskrider (mindre än 160-10 ⁹ / l);
• hyperkoagulering i hemostascellens och plasma-länkarna (ökning av trombocytaggregation till 76%, minskning av APTT mindre än 20 sekunder, hyperfibrinogenemi upp till 4,5 g / l);
• minskning av graden av antikoagulantia (endogen heparin upp till 0,07 enheter ml, antitrombin III upp till 63%);
• lymfopeni (18% eller mindre);
• aktivering av lipidperoxidation;
• minskning av blodets antioxidantaktivitet.

Kriteriet för gestos är proteinuria med mer än 0,3 g / l, hypertoni - vid artärtrycket över 135/85 mm Hg. Och med hypotension, en ökning av systoliskt blodtryck på mer än 30 mm Hg. Art. Från den initiala och diastoliska - 15 mm Hg. Artikel. Svullnad bör övervägas endast om de inte försvinner efter en sömn.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Särskilda metoder för forskning inom gestos

Krävs undersökningsmetoder innefattar mätning av kroppsvikt, blodtryck i båda armarna, pulsfrekvens, diures, Clinical blod och urinanalys, daglig urinprotein, biokemisk analys av blod (totalt protein, albumin, urea, glukos, elektrolyter, kreatinin, restkväve, kolesterol, direkt och indirekt bilirubin, alaninaminotransferas (ALT), aspartataminotransferas (ASAT), alkaliskt fosfatas, triglycerider).

Som ytterligare metoder för undersökning gäller:

• daglig övervakning av arteriellt tryck, EKG, CTG;
• dopplerometri av moder och fetisk hemodynamik;
• undersökning av fundus
• urinanalys enligt Nechiporenko, urinanalys enligt Zimnitsky, Rebergs test, bakteriekultur av urin;
• Ultraljud av moderns och fostrets vitala organ
• hemostasiogram [tromboelastografi, aktiverad partiell tromboplastintid (APTT), och antalet av trombocytaggregation, fibrinogennedbrytningsprodukter, koncentrationen av endogent heparin, antitrombin III];
• definition av lupus antikoagulant
• definitionen av antikroppar mot choriongonadotropin;
• mätning av centralt venetryck (CVP).

Diagnos av gestos i I och II trimester före manifestationen av kliniska tecken utförs på grundval av följande förändringar:

• progressiv minskning av antalet blodplättar (upp till 160 × 10 ⁹ / l eller mindre) när graviditeten fortskrider
• hyperkoagulation i hemostascellens cellulära och plasma länkar:
  • öka blodplättsaggregeringen upp till 76%;
  • minskning av APTT mindre än 20 s;
  • hyperfibrinogenemi upp till 4,5 g / 1;
• minskning av antikoagulationsnivån:
  • endogent heparin upp till 0,07 U / ml;
  • antitrombin III upp till 63%;
• lymfopeni (18% eller mindre);
• aktivering av lipidperoxidation (över norm, beroende på bestämningsmetoden);
• minskning av blodets antioxidantaktivitet (under norm, beroende på bestämningsmetoden);
• kränkningar av blodflödet i kärl i utero-placenta sängen. Närvaron av 2-3 av ovanstående tecken indikerar en hög sannolikhet för gestos efter 20 veckors graviditet.

Gestos kan uppstå som en ökning av blodtrycket i form av monosymptom, och även i kombination med proteinuri och / eller ödem som uppträder efter 20 veckors graviditet.

Persistent ödem är ett tidigt symptom på gestos. Det finns följande typer av ödem.

• Dold ödem (patologisk viktökning på 500 g och mer i 1 vecka, positivt symptom på ringen, nocturi, lägre diuret under 900-1000 ml med en vattenbelastning på 1400-1500 ml).
• Explicit (synligt) ödem:
  • Jag grad - ödem i nedre och övre extremiteterna;
  • II grad - svullnad av nedre och övre extremiteter, bukväggen;
  • III grad - ödem i nedre och övre extremiteter, bukvägg och ansikte;
  • IV grad - anasarca.

I 88-90% av fallen blir ödem av gravida gestus.

Organisationen av gestos bedömer svårighetsgraden hos gestos som liknar skalan.

För att bedöma graden av gestos används Goecke-skalan i GM-modifieringen. Savelieva et al.

När det gäller svårighetsgrad är gestosen uppdelad i lätt (upp till 7 poäng), medium (8-11 poäng) och tung (12 poäng eller mer).

Skalan för att bedöma svårighetsgraden av nefropati är ganska bekväm. Det tar emellertid inte hänsyn till blodtrycket före graviditeten, vilket är mycket viktigt för diagnosen hypertensiva tillstånd. Därför är fördelningen av 3 grader av svårighetsgrad av arteriell hypertension baserad på graden av ökning av blodtrycket under graviditeten, jämfört med det före graviditeten.

Följande kriterier anses vara objektiva kriterier för graden av gestos:

• systoliskt blodtryck 160 mm Hg. Art. Och över, diastolisk 110 mm Hg. Art. Och högre;
• proteinuri upp till 5 g / dag eller mer;
• oliguri (volym urin per dag <400 ml);
• hypokinetiskt förråds central hemodynamik (Guo) med ökad OPSS uttryckta humana njurblodflöde, blodflöde störning i de bilaterala livmoderartärer, ökning av pulseringsindex i den inre halsartären> 2,0, bakåtflöde av blod i artärerna suprapubiska;
• frånvaro av normalisering eller försämring av hemodynamiska parametrar mot bakgrund av intensiv behandling av gestos;
• trombocytopeni (100 x 10 ⁹ / l);
• gipokoagulyatsiya;
• ökad aktivitet av hepatiska enzymer;
• hyperbilirubinemi.

Med tanke på hur allvarliga komplikationer som innebär hypertension under graviditet, är det absolut nödvändigt att använda ambulatorisk blodtrycksövervakning för att säkerställa snabb och korrekt diagnos av högt blodtryck under graviditeten, och förutsägelse av havandeskapsförgiftning, samt indikationer och förberedelser för att hålla blodtryckssänkande behandling. 24-timmarsövervakningen med 24-30 minuters mellanrum mellan mätningarna reproducerar tillräckligt med den dagliga dynamiken i artärtrycket. Dessutom tillåter ambulatorisk blodtrycksmätning för att identifiera fall av överdiagnostik, vilket är mycket viktigt eftersom utnämningen av blodtryckssänkande behandling kan orsaka iatrogena komplikationer.

I studien av moders hemodynamik identifieras fyra större patogenetiska varianter av cirkulationssystemstörningar.

• Hyperkinetisk typ av CMG, oavsett värdena för OPSS och eukinetisk typ med normala värden för OPSS. Med denna typ registreras måttliga kränkningar av cerebral (9%), njure (9%), utero-placenta-foster (7,2%) och intraluminal (i 69,4%) cirkulation. I 11% noteras intrauterin retardation av fostrets utveckling. Hos 91% av patienterna upptäcks milt gestos kliniskt. Behandlad behandling av gestos är effektiv i de flesta fall. Prognosen för moder och foster är gynnsam.
• Eukinetisk typ av CMG med förhöjda OPSS-värden och hypokinetisk typ av CMG med normala OPSS-värden. I denna typ registreras blodflödesstörningar av övervägande grad II i njurartärsystemet, utero-placental-fetalt och intraplacental blodflöde. Vanliga måttliga former av gestos. Intrauterin fosterutvecklingsfördröjning avslöjas i 30%, dekompenserad placentainsufficiens - i 4,3% preeklampsi - i 1,8%. Behandlad behandling av gestos är effektiv i 36%.
• Hypokinetisk typ av CMG med en ökning av OPSS. Avvikelser av njur-, utero-placenta och intraplacentala blodflöden övervägande av II och III-graden avslöjas i 100%. I 42% bestäms en bilateral störning av blodflödet i livmodernärer. För denna typ av typiska måttlig och allvarlig form av preeklampsi, intrauterin tillväxthämning hos 56%, dekompenserad placentofetal underlåtenhet att 7%, 9,4% preeklampsi. Förbättringar av hemodynamiska och kliniska index mot bakgrunden av pågående behandling noteras inte och hälften av gravida kvinnor ser försämring. Prognos för mor och foster ogynnsam, eftersom det för en viss typ av anmärkning hemodynamiska största mängden av svår preeklampsi, placenta insufficiens dekompenserad och perinatal och tidig leverans förluster.
• Uttryckta störningar i cerebral hemodynamik (ökning av pulserande index i den inre halshinnan mer än 2,0 och / eller retrograd blodflöde i suprapubiska artärer). Med denna typ avslöjas formerna för gestos med en snabb ökning av den kliniska bilden (inom 2-3 dagar). Oavsett indexen för centrala, renala, utero-placenta och intraplacentala hemodynamik utvecklar en typ av 100% preeklampsi. Den maximala perioden från registrering av patologiska värden av blodflöde i de inre halspulsåderna till utvecklingen av den kliniska bilden av preeklampsi överskrider inte 48 timmar.

Differentiell diagnos av gestos

Förhöjt blodtryck under graviditet kan orsakas av hypertoni föregående graviditet (vanligen hypertoni), diabetes, njursjukdom, hypotyreos, fetma, arteriell hypertension som inträffar under graviditet (hypertoni av graviditeten) och preeklampsi. Trots de vanliga manifestationerna är dessa olika sjukdomar. Deras patogenes, behandling och prognos för moder och foster varierar. Det är dock viktigt att komma ihåg att dessa sjukdomar kan kombineras.

Klassiska komplikationer av gestos:

• akut njurinsufficiens
• kardiopulmonell insufficiens
• HELLP-syndrom och akut fet hepatos av gravida kvinnor (OZHGB);
• hjärnödem och blödning i den;
• cerebral koma.
• avlägsnande av näthinnan;
• för tidig avlägsnande av den normalt placerade placentan.

För närvarande förvärvar HELLP-syndrom och OZHGB ökande betydelse.

Frågan om huruvida HELLP-syndromet bör behandlas som en självständig sjukdom eller som en av de komplikationer av graviditet, har länge varit kontroversiell. För första gången HELLP-syndromet beskrevs av JA Pritchard 1954. År 1982 Weinstein föreslog begreppet «HELLP-syndromet" för att definiera en speciell grupp av gravida kvinnor med havandeskapsförgiftning som har markerat hemolys, hyperfermentemia och minskat antal blodplättar. Många läkare anser HELLP-syndrom som en komplikation av gestos.

HELLP-syndrom: hemolys H (hemolys), ökad aktivitet av leverenzymer EL (förhöjd lever enzimes), lågt blodplätttal LP (lågt antal blodplättar). Med svår gestos och eclampsia utvecklas den i 4-12% och kännetecknas av hög maternal (upp till 75%) och perinatal dödlighet. HELLP-syndrom utvecklas under tredje trimestern av graviditeten från 33: e till 39: e veckan, oftare vid en period av 35 veckor. HELLP-syndrom i 30% av fallen detekteras i postpartumperioden. Den kliniska bilden präglas av en aggressiv kurs och en snabb ökning av symtomen. De första manifestationerna är ospecificerade och inkluderar huvudvärk, trötthet, kräkningar, buksmärtor, oftare lokaliserade i rätt hypokondrium eller diffus. Då är det kräkningar, färgat blod, blödningar på injektionsstället, ökning av gulsot och leverfel, konvulsioner, uttalad koma. Observera ofta en leverbrott med blödning i bukhålan. I postpartumperioden kan en kraftig uterinblödning uppstå på grund av ett brott mot koagulationssystemet. HELLP-syndrom kan manifesteras av kliniken av total för tidig avlägsnande av den normalt placerade placentan, åtföljd av massiv koagulopatisk blödning och snabb bildning av hepatiskt njursvikt.

Laboratorieegenskaperna hos HELLP-syndromet är:

• ökning av transaminasnivåerna (AST> 200 U / l, ALT> 70 U / l, LDH> 600 U / l);
• Trombocytopeni (<100 × 10 ⁹ / l); en minskning av graden av antitrombin III under 70%;
• intravaskulär hemolys och ökade bilirubinnivåer, ökad protrombintid och APTT;
• minskning av nivån av fibrinogen - det blir lägre än nödvändigt under graviditeten;
• ökning av innehållet i kvävehaltiga slagg i blodet;
• sänker blodsockernivån ner till hypoglykemi.

Inte alla tecken på HELLP-syndrom kan observeras. I frånvaro av hemolytiskt syndrom kallas symptomkomplexet som NELLP-syndromet. Om det inte finns någon eller liten uttryckt trombocytopeni kallas sjukdomen HEL-syndrom.

Akut fetthetos av gravida kvinnor (OZHGB) är sällsynt, förekommer med en frekvens av 1 till 13 tusen födslar, men en farlig komplikation av graviditet utvecklas ofta i primordial. Maternal mortalitet med det är 60-85%, fostret dör ännu oftare. I sjukdomens kliniska lopp finns tre steg.

• Först - dozheltushnaya börjar oftast på 30-34: e graviditetsveckan. Det finns otydliga tecken på gestos. Typiska symtom som illamående, kräkningar, anorexi, buksmärta, svaghet, trötthet, klåda, halsbränna, som initialt kort sikt intermittent, och sedan blir smärtsamt, inte behandlingsbar och slutar med kräkningar "kaffesump". Patologisk grundval av detta symptom är erozirovanie eller sårbildning i slemhinnan i matstrupen med utvecklingen av disseminerad intravaskulär koagulation syndrom (DIC).
• Den andra (efter 1-2 veckor från sjukdomsuppkomsten) är icteric. Gulsot är vanligtvis intensivt, men kan vara mildt. Vid den här tiden växande svaghet, värre halsbränna, illamående och kräkningar (ofta blodig), takykardi 120-140 per minut, en brännande känsla i bröstet, buksmärtor, feber, oligoanuria, perifert ödem, vätskeansamling i serösa håligheter, växande leversvikt symptom. Njursvikt utvecklar varierande svårighetsgrad till följd av njurskada. Kliniska tecken kombineras med en snabb minskning av levern.
• Den tredje (1-2 veckor efter början av gulsot) kännetecknas av svår fulminant leverinsufficiens och akut njursvikt. Medvetenhet hos patienter kvarstår länge, fram till sjukdomens slutstadium. Ett allvarligt DVS-syndrom utvecklas med den starkaste blödningen från livmodern, andra organ och vävnader. OZHGB är ofta komplicerat genom sårbildning av slemhinnorna i matstrupen, magen och tarmarna. Det finns massiva blödningar i hjärnan, bukspottkörteln, vilket accelererar det dödliga resultatet av sjukdomen. Med OZGBB utvecklas ofta en hepatisk koma med nedsatt hjärnfunktion från mindre sjukdomsbesvär till sin djupa förlust med inhibering av reflexer. I motsats till den vanliga leverkomen i denna patologi utvecklas inte alkalos men metabolisk acidos. Sjukdomens varaktighet är från flera dagar till 7-8 veckor.

När biokemiskt blodprov avslöjade:

• Hyperbilirubinemi på grund av direkt fraktion;
• hypoproteinemi (<60 g / 1); hypofibrinogenemi (<2 g / 1);
• outtryckt trombocytopeni; en liten ökning av transaminasnivåerna, en kraftig minskning av nivån av antitrombin III;
• ökad serumurinsyrahalt, leukocytos (upp till 20 000-30 000), metabolisk acidos.

Med leverns ultraljud avslöjs en ökad ekogenitet, och med beräknad tomografi, en minskning av den radiografiska densiteten.

Morfologiska tecken på OZHGB är mycket specifika och kännetecknas av det faktum att i den centrolobulära delen av organet uppvisar de en uttalad fettdystrofi av hepatocyter i frånvaro av nekros. Leverceller i organets centrala lobar ser svullna ut och har ett skumutseende på grund av ackumuleringen i cytoplasman hos de minsta droppdropparna.

En leverbiopsi är vanligtvis omöjlig på grund av svåra blödningsstörningar.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]